ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Si l’on considère l’ulcération primitive comme un caractère pathognomonique du cancroïde, la division de cette affection en trois grandes classes deviendrait impossible : en effet, au point de vue anatomo-pathologique, le cancroïde, dont les éléments sont des cytoblastions ou des glandes, ne débute jamais par une ulcération; l’épithélioma seul présenterait ce caractère: nous vèrrons de même que l’ulcération, dans ce dernier, pourrait être considérée comme un phénomène non primordial. Dès lors, quelle que soit la manière dont débute la lésion, le cancroïde peut se diviser en trois grandes classes :

1° Cancroïde à éléments épithéliaux ,

2° Cancroïde à éléments glandulaires,

3° Cancroïde à éléments cytoblastions (1)

(1) A la rigueur, certaiues tumeurs fibro-plastiques , qui out pour poiut de

A. Cancroïde à éléments épithéliaux .

La symptomatologie nous a fait voir la disposition de la surface du cancroïde, soit pour rulcération et les croûtes qui la recouvrent, soit pour la manière dont la peau vient se terminer sur le pourtour

de la surface ulcérée.

L’altération profonde occupe une étendue qui dépasse peu les limites de l’induration; elle comprend deux parties différentes: 1° la couche épithéliale, dont l’épaisseur et l’étendue sont variables; 2° les parties environnantes (peau, glandes, muscles, tissu osseux), qui offrent des lésions différentes, suivant chacune d’elles, et suivant la distance qui les sépare de l’épithélium altéré.

1° Quand on examine la surface de section d’un cancroïde que l’on vient d’enlever, il serait très-difficile de pouvoir dire, d’une manière certaine, sans le secours du microscope, dans quelle classe on doit le ranger. En effet les tissus sont tellement gonflés de suc, la vascularisation est en général si prononcée, que la texture est à peine visible. Le cancroïde glandulaire a, la plupart du temps, une forme si spéciale, qu’il serait toujours facile de le distinguer; mais la difficulté devient plus grande pour le cancroïde à cytoblastions. Eh bien ! abandonnons le tissu malade à lui-même pendant douze à vingt-quatre heures, et nous verrons les formes particulières se dessiner nettement.

départ le tissu conjonctif des lèvres, pourraient être prises pour des eancroïdes lorsque l’origine n’est pas trop éloignée de la peau, et que l’ulcération se manifeste rapidement; mais il vaut mieux faire pour la lèvre ce que l’on fait pour les tissus morbides en général, et mettre ce genre de tumeur dans une classe tout a fait à part. Ce n’est pas qu’on ne puisse trouver, au milieu des éléments prédominants d’une tumeur, d’autres éléments appartenant au tissu conjonctif; l’hypergénèse ne porte jamais sur un seul tissu à la fois : ce qu’il importe de distinguer, c’est celui qui surtout est la cause de la lésion.

L epithelium se groupe sous une forme particulière, à laquelle on a donné le nom de papillaire ; c’est une série de cônes, de tubes, de cylindres juxtaposés. Le tube touche le tube ; ils se pressent les uns contre les autres, en quantités plus ou moins considérables, suivant l’étendue de la lésion; ces cylindres, ou plutôt ces papilles, ne sont nullement les papilles de la peau; si c’étaient ces dernières, il faudrait que ces papilles fussent renversées! (1) C’est en général au centre du cancroïde que ces tubes papilliformes présentent le plus de longueur, parfois ils peuvent mesurer jusqu’à 1 ou 2 centimètres d’étendue; leur largeur est variable, de meme que leur longueur; ordinairement elle ne dépasse guère 2 ou 3 millimètres ; la base est tournée du côté de l’ulcération ; leur sommet plonge dans la couche intermédiaire à la lésion et au tissu sain ; sa plus grande longueur se remarque habituellement au centre du cancroïde, et va en diminuant jusqu’à la périphérie, où elle présente toujours au moins 3 ou 4 millimètres. Quant à la largeur, elle est presque invariablement la même soit au centre, soit à la circonférence.

Toutes ces papilles, quoique juxtaposées, ne sont pas toujours parallèles entre elles; elles s’entre-croisent souvent, de sorte qu’il y en à dans la même tumeur de verticales, d’horizontales, d’obliques; mais leur sommet se dirige invariablement du côté des tissus sains.

(t) Ces papilles pathologiques sont essentiellement formées par l’hypergénèse de l’épithélium qui entoure les papilles normales. Ces cellules épithéliales, par leur prolifération exagérée, forment peu à peu, en s’unissant entre elles, des cônes dont la base est tournée vers l’ulcération , le sommet vers la profondeur des tissus. Ces cônes ou ces papilles pathologiques augmentent sans cesse en longueur et en largeur, et finissent par étoujfer, en quelque sorte, les papilles normales. Après un certain temps, celles-ci ne sont plus constituées que par les vaisseaux, les filets nerveux, et quelques linéaments de fibres conjonctives; plus tard elles peuvent disparaître entièrement par suite des progrès de la maladie. Nous avons dessiné, pl. i,fig. 8, un beau type de cette atrophie papillaire, suite de la formation de cônes épithéliaux pathologiques.

Cependant on pourrait leur trouver une sorte de régularité dans leur direction générale : elles se dirigent toujours dont le même sens que les espaces du corps muqueux interpapillaire, qui a été primitivement atteint, que ce soit la peau, que ce soit une muqueuse sur laquelle ait débuté l’ulcération .

Entre elles, que trouvons-nous? Des vaisseaux, des capillaires qui s’insinuent, qui se subdivisent , viennent ramper en général à la périphérie des cylindres, et pénètrent quelquefois jusque dans leur intérieur. Une trame conjonctive d’un tissu dont l’évolution est plus ou moins complète accompagne la plupart du temps les capillaires, et leur compose une sorte de squelette.

D’autres fois, au milieu d’espaces papilliformes, on rencontre des amas d’une substance jaunâtre plus ou moins cohérente, graisseuse, qui souvent reconnaît comme origine la dégénérescence d’éléments ou de tissus circonscrits par l’altération ; ils se rapprochent par leur nature de la zone intermédiaire dont nous nous occuperons plus loin.

D’autres fois encore, mais ceci est plus rare, à la place d’amas graisseux, il peut s’accumuler des amas de pigments.

La matière qui constitue ces papilles a une cohésion assez marquée; elle varie de consistance et d’aspect, suivant le moment où l’on examine la tumeur.

Aussitôt après son ablation, la cohésion est très-grande; on n’écrase pas facilement cette matière, qui, douze ou vingt-quatre heures après, se réduira facilement en pulpe, et donnera au toucher une sensation onctueuse et même suifeuse. La couleur, qui est d’un gris rosé, deviendra nettement blanchâtre.

Enfin, nous le répétons, la disposition papilliforme se prononcera pendant une certaine période, de plus en plus à mesure que les sucs s’évaporent ou seront absorbés par un reste de vitalité des éléments.

Tout autour, les tissus ne sont pas dans une intégrité absolue :

la peau, la muqueuse, le tissu conjonctif, tout est frappé dans une certaine étendue.

Peau. Si l’on sectionne la tumeur perpendiculairement au plan qui forme l’ulcération, une chose tout d’abord frappe le regard, c’est l’amincissement considérable de la peau qui entoure cette ulcération, amincissement poussé à un tel point que le tégument n’est formé à ce niveau que par la couche épidermique seule , tout le reste ayant été détruit par la maladie.

Sous cette zone épidermique et plus en dehors, on voit le derme formant une seconde zone située en retrait de la première, et terminée par un rebord coupé en biseau du côté de la tumeur. Plus en dehors encore, mais dans une étendue très-limitée, sur le pourtour de l’ulcération , le derme est fortement épaissi , et ce n’est qu’à mesure qu’on s’éloigne du centre de la lésion, qu’on le voit peu à peu reprendre son épaisseur normale.

L’épiderme qui forme, ainsi que nous venons de le voir, la zone la plus rapprochée de la partie malade, est loin d’avoir conservé luimême les caractères qu’il présente à l’état normal. Il est considérablement aminci et offre aux regards une teinte jaune pâle, presque blanchâtre, telle que celle qu’il présenterait s’il avait longtemps macéré dans un liquide; de plus, il a perdu ses adhérences avec les parties sous-jacentes, et un faible tiraillement suffit pour le détacher dans une certaine étendue.

Le derme lui-même, au voisinage de la tumeur, a changé d’aspect; il offre le plus souvent une apparence fibroïde, quelquefois il présente une surface de section tout à fait vitriforme, ainsi que cela se voit ordinairement dans les cancers du sein. Si l’on étudie d’une manière plus intime les parties dont se compose le derme ainsi altéré, on voit que les glandules annexées aux bulbes pilifères offrent des culs-de-sac notablement hypertrophiés. Ces culs-de-sac et les bulbes eux-mêmes sont distendus par une matière blanchâtre, demisolide, caséeuse, qui se rapproche de l’épithélium. Plus loin, la peau

1861.— Lortet.

reprend son aspect normal, tout en conservant une vascularisation beaucoup plus marquée que dans les parties complètement saines.

Muqueuse. La muqueuse labiale, qui, dans un très-grand nombre de cas, sert de base à la lésion , présente les mêmes altérations que la peau. Ici seulement, au lieu de trouver l’hypertrophie des bulbes pilifères et des glandes qui y sont annexées, nous trouverons l’hypertrophie des glandes de la muqueuse.

Au-dessus du cancroïde, entre la peau et la muqueuse, on voit une zone particulière importante : elle présente un aspect jaunâtre, une consistance comme graisseuse et très-granuleuse. Ces caractères se perdent à mesure qu’on approche des tissus sains. C’est dans cette zone sillonnée de vaisseaux très-nombreux que viennent plonger les sommets des papilles, et nous pensons que c’est à ce niveau que va se passer la destruction des parties normales, qui peu à peu seront remplacées par la trame pathologique. A la lèvre, deux tissus surtout , le tissu conjonctif et le tissu musculaire , forment cette couche jaunâtre.

Tissu conjonctif. Le tissu conjonctif paraît aussi être animé d’une activité nutritive plus considérable qu’à l’état normal , et forme souvent la plus grande partie de la tumeur.

Y a-t-il alors seulement hyperplasie, ou formation nouvelle d’éléments conjonctifs? On pourrait admettre l’augmentation dans l’activité nutritive : 1° à cause de la grande quantité de fibres élastiques qu’on trouve dans ces tumeurs; 2° parce que la fibre élastique peut être considérée comme un type plus parfait que la fibre conjonctive simple. Quoi qu’il en soit, cette hypothèse peut être contestée, parce que la fibre élastique est la forme du tissu conjonctif qui résiste le mieux soit aux réactifs, soit aux influences morbides, et alors cette prétendue hyperplasie ne pourrait être qu’apparente.

Le tissu conjonctif résiste toujours beaucoup mieux que les autres tissus : 1° à cause de sa nature (la pathologie est là pour le prouver);

2° parce qu'il accompagne toujours les vaisseaux, qui, eux, ne se détruisent pas, et qu’il leur sert en quelque sorte de squelette, ce que l’on peut facilement constater, puisque l’on trouve souvent entre les papilles pathologiques une trame conjonctive qui accompagne les vaisseaux.

Tissu musculaire . De tous les tissus voisins de la tumeur, le tissu musculaire paraît le plus facilement altérable. Deux causes peuvent, selon nous, produire ces altérations : le repos et la suractivité formatrice, qui elle-même est le résultat de la lésion voisine.

1° Le repos des fibres musculaires au voisinage de la tumeur est la cause de leur altération graisseuse consécutive, aussi bien aux lèvres qu’à toute autre partie du corps. Quand on examine ces fibres au microscope, on voit des granulations graisseuses réfractant fortement la lumière, et situées soit dans l’intérieur même des fibres musculaires primitives (et c’est la forme la plus fréquente) (Virchow, Pathologie cellulaire , p. 66), soit entre ces fibres. À mesure qu’on les examine à un point plus rapproché de la lésion, le nombre de ces globules graisseux augmente considérablement , et quelquefois les fibres ont entièrement disparu, pour être remplacées par ces granulations disposées en séries linéaires (M. Virchow en a figuré un bel exemple dans sa Pathologie cellulaire, p. 189).

2° Nous avons dit que la seconde altération spéciale des fibres musculairesétaitprobablementliée à la suractivité formatrice, résultant ellemême de la lésion voisine; cependant, si cette vitalité exagérée n est pas assez puissante pour donner lieu à une formation nouvelle de fibres musculaires striées (impuissance qui est due peut-être à la nature complexe du tissu), elle porte son activité tout entière sur ce qui reste de l’élément celluleux dans la fibre musculaire, c est-àdire sur le noyau du sarcolemmer 11 y a déjà plusieurs années, M. Kolliker les avait observés dans un cas de cancer du grand pectoral, mais il ne se prononça pas sur leur nature et leur provenance (Hist. hum., p. 222). M. Heurtaux , dans son excellente thèse, a

étudié avec soin cette altération des fibres musculaires dans les cancroïdes des lèvres ; il arrive à cette conclusion, qu’il y a là hétérotopie , c’est-à-dire que ces noyaux ne sont autre chose que des noyaux d’épithélium infiltrés entre les fibres. Cette opinion n’est évidemment pas admissible ; si M. Heurtaux avait suivi attentivement les fibres musculaires depuis les parties saines jusqu’aux parties les plus altérées, il aurait vu que ces prétendus noyaux d’épithélium ne sont que les noyaux du sarcolemme augmentés en nombre . En d’autres termes, il n’y a là qu’hypergénèse d’éléments normaux. Si ces noyaux des fibres altérées diffèrent un peu de ceux des fibres musculaires saines, ce n’est que par des contours mieux marqués et par une tendance très-grande à la prolifération (voir planche i). Les derniers travaux de M. Virchow confirment du reste entièrement cette manière de voir.

A mesure que les noyaux du sarcolemme se multiplient, les stries longitudinales des faisceaux musculaires disparaissent peu à peu; au bout d’un certain temps, les stries transversales même des fibres primitives ne peuvent plus s’apercevoir. Des granulations simples et des granulations graisseuses se forment à l’intérieur du sarcolemme, qui lui-même ne tarde pas à se résorber complètement : les noyaux alors sont mis en liberté.

L’altération une fois arrivée à ce point, deux phénomènes peuvent se présenter : 1° ces noyaux disparaissent complètement ou bien restent perdus au milieu de l’altération qui a progressé; 2° ces noyaux peuvent à leur tour subir l’incitation morbide, deviennent le centre de formations de cellules particulières qui peuvent se multiplier comme les autres cellules, et qui, lorsque la maladie suit une marche envahissante, viennent s’ajouter aux autres éléments déjà existants de la tumeur.

B. Cancroïde à éléments glandulaires.

Aux lèvres , l’hyperplasie glandulaire est une lésion assez fré-

quente; elle peut être consécutive, elle peut être primitive. Celle qui est consécutive, et que l’on trouve tout autour des lésions cancéreuses, présente différents caractères qu’il est bon de connaître.

Au moment où un cancroïde se développe, quand il est dans sa première période d’accroissement, les tissus environnants ne sont pas dévorés, pour ainsi dire, dès qu’il apparaît au milieu d’eux. Dans le plus grand nombre des cas, tout autour de la lésion principale, il se fait un travail particulier; au moment de l’altération, il se passe un mouvement hyperplasique. Mais cette activité nutritive est d’une nature complexe ; elle n’entraîne pas seulement cet accroissement, et cette augmentation en nombre qui se fait d’une manière continue, elle présente des manières d’être spéciales, qui constituent la lésion elle-même.

Tout autour et à une certaine distance , on voit un mouvement toujours hyperplasique , mais d’une nature différente , en ce sens que cette hyperplasie suit son évolution normale et qu’elle tend à se rapprocher de l’hypertrophie pure.

Deux cas peuvent se présenter dans l’hyperplasie consécutive : ou bien elle se forme au voisinage de la partie malade, ou bien elle se produit dans l’organe lui-même. Exemple : un cancroïde papillaire se développe sur la lèvre inférieure; au voisinage des papilles pathologiques, et dans une étendue variable, on trouve une hyperplasie qui porte en partie sur les glandules. En arrière , dans la muqueuse, nous trouvons des nodosités dans une étendue variable, nodosités qui ressemblent à des grains de millet , à des grains de blé, et qui jouissent elles-mêmes d’une certaine sensi bililé. Si nous faisons des incisions à leur niveau , nous voyons qu’elles forment de petits amas lobulés, entourés d’une membrane fibreuse d un gris rosé et fortement granuleuse à l’intérieur (acini). Elles laissent voir souvent à l’œil nu, et d’une manière fort nette, un conduit excréteur. Au microscope, c’est la même texture que celle de 1 hyperplasie

primitive, dont nous parlerons plus loin.

Mais bientôt la lésion va s’étendre jusqu’à elles, et alors elles vont

subir de profondes métamorphoses. Nous sommes à côté d’un territoire pathologique où l’activité formatrice est à son degré le plus élevé; tant que ces glandules ont été à une certaine distance*, elles ont profité du mouvement des matériaux charriés par de nombreux capillaires, elles se sont accrues, et rien ne gênait leur développement. Mais l’espace leur est bientôt disputé par la marche envahissante de la maladie. Les papilles se rapprochent, les compriment, et nous savons quelle est l’influence de la compression sur les hypertrophies, surtout quand à côté se trouvent des tissus qui demandent non-seulement aux vaisseaux, mais encore aux territoires voisins, les éléments nécessaires à leur développement. Celles-là s’atrophient et disparaissent. D’autres fois c’est avant que la lésion soit arrivée sur les limites de leur territoire que ces glandes subissent des changements. Nous venons de voir qu’elles ont été atteintes d’une simple hyperplasie, les parties qui les constituaient étant restées dans leurs rapports normaux et leur développement ayant suivi sa phase naturelle. Ces glandes se sont accrues d’abord , mais bientôt elles ont subi l’influence de l’état général, on pourrait presque dire de la contagion ; leur coloration gris rosé va faire place à un aspect grisâtre vitriforme. Les granulations de la partie moyenne, les acini, tenderont à se fusionner, et ne sont plus visibles que sur les bords; leurs éléments subiront les effets de la dégénérescence et présenteront l’aspect et le volume qu’on trouve dans ces mêmes glandes devenues cancéreuses. Elles se développeront en envahissant les tissus, et finiront par se perdre au milieu de l’altération papilliforme.

En avant, nous assistons à d’autres modifications des glandes. La nature glandulaire n’est plus la même à ce niveau; là on trouve des glandes sudoripares. Nous n’avons jamais pu suivre la marche de l’altération épithéliale qu’elles subissent, mais nous sommes porté à croire qu’elles disparaissent , sans présenter de lésion préalable et sans laisser de traces.

On trouve encore à ce niveau des glandes sébacées et des follicules pileux.

Si l’on part des parties saines pour se rapprocher du cancroïde, les modifications deviennent de plus en plus évidentes. Chez l’homme, où les* bulbes pilifères sont très-abondants, cette étude est facile, surtout quand les sujets sont bruns; alors ces observations peuvent se faire même à l’œil nu. On les voit peu à peu augmenter de volume; le bulbe, dont les contours sont à peine visibles autour de la naissance du poil, qu’on distingue à travers ses parois, devient bientôt d’un aspect blanchâtre. Mais, à mesure que l’altération progresse, la ligne noire du poil s’efface, et le follicule représente un cylindre dont l’extrémité arrondie plonge au milieu des parties sous-jacentes. De son ouverture s’échappe le poil, qui, au bout d’un certain temps, ne tient plus que par la pression qu’exerce sur lui la matière contenue dans le bulbe; il se laisse alors arracher avec la plus grande facilité. Qu’est cette matière blanchâtre qui distend les follicules et les glandes sébacées ? C’est de la matière épithéliale ; cette hypergénèse ne s’arrête pas, une fois qu’elle a commencé; elle augmente, et bientôt la quantité d’épithélium est telle que la membrane d’enveloppe se résorbe et disparaît (Robin). Cette matière épithéliale éparse vient alors se mêler à l’épithélium du cancroïde.

Cette hypergénèse consécutive est-elle simplement hyperplastique d’abord , se change-elle ensuite en hétéroplasie ? Nous l’ignorons. Le plus souvent, nous avons trouvé à l’épithélium qui en est le produit des caractères anatomiques tout à fait analogues à ceux de l’épithélium du cancroïde voisin. M. Ch. Robin va même plus loin ; il admet que beaucoup de cancroïdes de la face , du cuir chevelu, etc. , commencent par l’hypertrophie des glandes sébacées avec hypergénèse épithéliale, résorption de la paroi glandulaire, et infiltration de cellules dans les tissus avoisinants. II range dans la même catégorie certains cas d’hypertrophie des glandes du col utérin.