DES TRÉSENTATIONS DU FOETUS ADMISES PAR LES AUTEURS

§ 1. — Presque tous les points de la surface du fœtus, nous dit-on, peuvent se présenter au détroit supérieur ; mais il y en a quelques-uns qui, par leur fréquence et par les modifications qu'ils apportent dans le mécanisme de l'accouchement, peuvent être considérés comme les types auxquels on doit rapporter tous les autres, et qu'on appelle pour cela les présentations.

D'abord très nombreuses, ces présentations ont été enfin réduites à cinq. Ce sont celles du sommet, du siège, des deux côtés du tronc et de la face.

Les auteurs admettent-ils ces présentations seulement pour le moment du travail, ^ou pensent-ils qu'elles aient lieu pendant la grossesse? La plupart d'entre eux admettent que le fœtus, dès le septième mois environ, prend une attitude qu'il gardera presque toujours jusqu'à la fin de la grossesse, et lorsque pendant le travail la présentation est changée , on appelle la dernière une présentation secondaire, une version spontanée, etc.

Nous croyons donc pouvoir dire : « Les auteurs admettent que le sommet, le siège, les deux côtés du tronc, et la face, peuvent se présenter au détroit supérieur pendant la durée de la grossesse, ou, tout au moins, au commencement du travail. »

Cette question, au point de vue de l'accouchement physiologique, est d'un intérêt capital, et l'on en comprendra bientôt le motif. Aussi sommes-nous obligé de nous demander si, en effet, ces présentations sont réelles, et s'il est possible de les constater pendant la grossesse par les moyens que les auteurs

ont eus jusqu'ici à leur disposition. Nous verrons ensuite les avantages et les inconvénients qu'elles peuvent offrir pour la mère et pour l'enfant, afin de savoir quelles sont celles que nous devrons excepter et celles que nous devrons éloigner de l'accouchement physiologique.

§ 2. — L'autopsie des femmes mortes avant leur délivrance, et d'autres moyens d'investigation, ont pu donner une idée des présentations et des positions que prend le fœtus dans le sein de la mère ; mais c'est surtout par le toucher et l'auscultation qu'on les a constatées et qu'on les constate encore. Aussi c'est sur ces moyens que nous allons nous arrêter tout d'abord.

L'auscultation est certainement un moyen précieux pour reconnaître les présentations et les positions du fœtus; mais il s'en faut de beaucoup qu'il puisse être toujours employé avec autant de précision qu'on pourrait le croire quand on n'a pas fait surtout une étude approfondie de ce moyen d'exploration.

Les principaux préceptes de l'auscultation se réduisent à ceci: 1" Cherchez le point de l'abdomen auquel correspond le maximum d'intensité des bruits du cœur de l'enfant, et là est la partie postérieure ou latérale du thorax. 2« Partant de ce point comme centre, suivez la ligne sur laquelle ces bruits se prolongent le plus loin, et cette ligne vous donnera la direction du tronc. Avec ces éléments, on pourrait reconnaître les présentations et les positions de l'enfant.

Nous sommes loin d'ôter à l'auscultation la valeur intrinsèque qu'elle peut avoir, et, comme on le verra plus loin, nous cherchons même à l'accroître ; mais nous devons cependant renfermer ce moyen d'investigation dans ses vraies limites. Ainsi, il n'est pas toujours possible de préciser le siège du summum d'intensité des bruits du cœur du fœtus, lorsqu'il y a beaucoup d'eaux amniotiques ou beaucoup d'embonpoint, lorsque le dos del'enfant n'est pas franchement en avant ou sur les côtés ; et là où cette détermination est impossible, il est impossible aussi d'indiquer

la position et quelquefois la présentation elle-même. N'y a-t-il pas des cas où les plus capables pour l'auscultation n'ont pas pu constater l'existence des bruits cardiaques, malgré la présence d'un enfant vivant? Cela suffit, ce nous semble, pour juger de la valeur de l'auscultation.' Aussi ses plus babiles défenseurs conviennent-ils qu'elle est insuffisante pour reconnaître les présentations de la face et celles du tronc, le dos restant en arrière. Il peut se faire que nous n'ayons pas encore acquis une habitude suffisante de l'auscultation, et les praticiens savent qu'elle est difficile à atteindre; mais il nous est parfois arrivé de constater le summum d'intensité au niveau de l'ombilic, et de n'avoir pas pu préciser si c'était une présentation du siège ou une présentation du sommet dans laquelle la tête était élevée par un défaut de conformation du détroit, ou parce qu'elle était logée dans une des fosses iliaques. Il en serait de même où l'hydropisie de la tête ou toute autre cause élèverait le thorax de l'enfant dans les présentations du sommet ou l'abaisserait dans les présentations du siège, et nous disons avec bon nombre de praticiens fort habiles, que lorsque le tronc de l'enfant n'est pas franchement en avant ou sur les côtés, l'auscultation est assez souvent incapable de donner la présentation.

Les positions peuvent être aussi déterminées par ce moyen de diagnostic; mais encore ici, d'un aveu presque général, on ne sait où est le cœur que lorsque le dos de l'enfant est en contact presque direct avec les parois utéro-abdominales qu'on explore; souvent, même dans les présentations du sommet, on ne peut pas dire si ce sont des occipito-antèrieures, postérieures ou transverses.

§ 3. — Le toucher est d'un immense secours en obstétrique. Malheureusement, au point de vue des présentations et des positions, il n'acquiert toute sa valeur que lorsque le col est déjà dilaté et les membranes rompues : oi-, nous sommes intéressés à reconnaître la prèscnlalion et la position avant le travail, et

dans ce cas il peut nous rendre peu de services. Le toucher, cependant, permet de reconnaître une présentation du sommet même à travers le segment inférieur de l'utérus, et l'absence de la tumeur céphalique fait supposer une tout autre présentation, mais lacpielle ? Et n'est-il pas arrivé que la tumeur fœtale étant élevée, on n'a pas pu l'explorer sur une assez large étendue pour dire si c'était le sacrum ou le sommet? N'a-t-on pas pris quelquefois môme, après la rupture des membranes, la face pour le siège, et vice versa, le menton pour les genoux ou les coudes, et ces dernières parties pour la saillie de Tépaule ?

Dans les présentations du sommet, lorsque la poche est rompue, que la dilatation du col est complète, et que la tête est dans Texcavation, n'arrive-t-il pas de trouver une bosse san- 'guine qui masque les fontanelles et les suiures au point de ne pas permettre la reconnaissance de la position, si on ne Ta pas constatée préalablement? N'arrive-t-il pas que les sutures, par un m.anque d'ossification, peuvent simuler une fontanelle; que lafontanelle antérieure, par une ossification avancée, peut simuler la postérieure, et celle-ci, par un manque d'ossification, peut simuler la précédente? De pareilles incertitudes nous sont arrivées, et elles ont dû arriver aussi à tous ceux qui n'ont pas fait seulement d'obstétrique dans les livres.

§ 4. — Nous ne voulons pas dire, d'après tout ce qui précède, que le toucher et l'auscultation ne permettent pas de reconnaître les diverses présentations et les diverses positions du fœtus. Chacun de ces moyens, pris isolément, a sa valeur réelle, et pris collectivement, ils permettent de reconnaître le plus souvent ces diverses attitudes du fœtus; mais cela n'est pas donné au commun des accoucheurs, et les plus habiles euxmêmes, quelquefois, ne peuvent pas préciser avant le travail quelle est la présentation et quelle est la position de l'enfant. Nous en appelons aux praticiens : combien de fois est-on obligé de rectifier un diagnostic, et de reconnaître une présentation

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OU une position autres que celles qu'on avait cru trouver tout d'abord, et sans qu'il se soit opéré de changement dans Tattitude du fœtus. S'ils sont de bonne foi, ils doivent même dire que quelquefois c'est le travail avancé ou flni qui, seul, éclaircit les doutes.

Si ces cinq présentations ne sont pas toujours possibles à reconnaître, sont-elles au moins réelles, et peut-on dire qu'elles existent pendant la grossesse ?

§ 5. — Pour mieux résoudre cette question , nous allons passer en revue ces présentations l'une après l'autre, en commençant par celles du tronc.

Le grand diamètre de la matrice, qui est presque toujours plus ou moins oblique au terme de la grossesse, a une longueur de 32 à 38 centimètres. Son plus grand diamètre transverse, qui est au niveau de Tombilic, a une longueur de 20 à 25 centimètres. Le diamètre transverse au niveau du grand bassin est environ de 15 centimètres.

Si l'on examine le fœtus, on trouve que le diamètre sincipito-fessier offre 28 à 30 centimètres. Voilà des dimensions exactes, il s'agit maintenant de voir avec ces éléments si les présentations du tronc sont rationnellement possibles. Dans ces présentations, le fœtus serait couché plus ou moins horizontalement, c'est-à-dire que son diamètre de 30 centimètres devrait se loger dans un diamètre de 15, ce qui est difficile à admettre. Le fœtus pourrait-il être même suspendu transversalement au niveau de l'ombilic, que là, non plus, il ne trourait que 0™,22, c'est-à-dire un espace insuffisant. Il est donc impossible que le fœtus puisse rester horizontalement et être à Taise dans l'utérus, ou en d'autres termes, il est impossible qu'il y ait de véritables présentations du tronc pendant la grossesse. 11 n'est pas extraordinaire que le toucher ne donne rien ici : c'est qu'en effet , il n'y a rien sur le détroit supérieur, la tête est dans une des fosses ilia({ues et le siège dans

un des hypochonclres. Une forte obliquité ou un développement extraordinaire de l'utérus pourraient seuls, tout en rendant le grand diamètre utérin horizontal, favoriser les présentations du tronc ; mais là encore la tête serait plus rapprochée du détroit que te tronc. Et si le déiroit supérieur est assez spacieux poiir que le sommet puisse s'y loger, on ne comprend guère qu'il glisse de ce détroit pour se porter dans la fosse iliaque. Nous avons même vu des cas où le diamètre transversal de l'utérus était très spacieux, et cependant il y avait une présentation du sommet pendant la grossesse.

En supposant que la présentation du tronc fût possible, on ne comprend pas comment le fœtus pourrait prendre la position dorso-postérieure, c'est-à-dire offrir une partie dure et saillante contre une partie également dure et saillante, comme est la colonne vertébrale, s'il n'était pas forcé à la prendre parles contractions utérines, comme nous le dirons plus loin.

Dans ces présentations, il est vrai, on sent quelquefois par le toucher, au détroit supérieur, une petite tumeur mobile qu'on reconnaît plus tard pendant le travail pour avoir été la main ou le coude ; mais qu'on n'oublie pas que si c'eût été le tronc qui se fût présenté, la main n'eût pas été aussi libre, et Ton aurait senti immédiatement derrière elle une autre partie du tronc. Si l'on sent le membre supérieur flottant, c'est précisément que le bras défléchi descend jusqu'au détroit, et si l'on a senti quelquefois l'épaule pendantla grossesse, elle était très élevée, ou bien l'utérus élait fortement dévié ou contracté.

§ 6. ^ — Nous voyons venir une objection formidable en apparence : c'est que les présentations du tronc, cependant, ont lieu pendant le travail, et alors même que les eaux s'étant écoulées, les diamètres de l'utérus ont diminué, tandis que ceux du fœtus sont restés les mêmes.

Nous dirons tout d'abord, ici, que pendant le travail même le tronc conserve une certaine obhquité, comme l'avaient déjà

observé quelques praticiens. A plus forte raison, l'obliquité alors sera prononcée pendant la grossesse.

Quand on examine cette présentation à son vrai début, à moins de déprimer fortement le périnée, on ne trouve rien au toucber, ou Ton trouve une petite tumeur difficile à déterminer. La dilatation du col s'avance, les contractions utérines se font déplus en plus fortes, le toucher peut alors constater un peu plus nettement les parties sans pouvoir dire toujours cependant si c'est l'épaule. Le diagnostic entre la main et le pied est souvent même difficile avant la rupture delà poche des eaux. Cette poche rompue, l'utérus diminue de capacité, c'est-à-dire que son fond s'abaisse, et cet abaissement pousse en bas le siège de Fenfant. C'est aussi pendant ce temps que l'épaule ou le tronc se présentent au détroit supérieur et qu'ils sont accessibles au toucher. Mais la force même qui abaisse le siège et le tronc de l'enfant tend à en relever la tête ; aussi l'épaule rarement reste -t-elle au centre du détroit supérieur, c'est-à-dire que les contractions utérines forcent le fœtus à se recourber sur lui-même, à se pelotonner et à s'accommoder en un mot aux petits diamètres de la cavité qui le contient.

Ceci prouve que la présentation du tronc n'est pas mathématiquement impossible, malgré la diversité des dimensions que nous avons constatée ; mais peut-on dire sérieusement que ces présentations sont assez aisées pour que le fœtus puisse les garder? S'il est vrai que ces présentations existent pendant la grossesse, elles ne sont pas naturelles, mais forcées, et, par conséquent, peu favorables à la mère et à l'enfant.

Concluons donc que les véritables présentations du tronc n'existent que par la force du travail ; tout au plus si, pendant la grossesse, elles existent avec un déplacement extraordinaire de la matrice, ou avec un grand développement transversal de ce viscère.

Lorsque, par une cause quelconque, comme nous l'avons

dit, la tête est arrêtée au détroit ou sur Fun de ses bords, elle tend d'autant plus à s'en éloigner que la matrice abaisse le siège et le tronc, et comme les présentations du sommet en première position sont les plus fréquentes, elles rendent aussi plus fréquentes celles du côté droit du fœtus, la tête à gaucbe ; c'est-àdire que les présentations du tronc ne sont que des présentations de la tête, dont le sommet, au lieu de reposer sur l'aire du détroit, repose sur l'un de ses bords, ou franchement dans l'une des fosses iliaques.

§ 7. — Que dirons-nous maintenant des présentations de la face ? Non-seulement on ne les a pas constatées d'une manière franche avant la dilatation du col , mais il faut être habile pour le faire quelquefois avant la rupture des membranes. Ce que l'on trouve le plus souvent dans ces cas, c'est d'abord le front, puis à mesure que les contractions avancent, on sent le nez et le menton, c'est-à-dire qu'on assiste en quelque sorte à l'extension de la tête ; on a très rarement constaté le nez ou le menton avant le front. La présentation forcée de la face avait déjà frappé quelques accoucheurs, qui l'avaient considérée comme secondaire. Il suffit de voir, en effet, la fréquence des mento-postérieures droites pour comprendre que la première position de la face n'est qu'une dégénération de la première du sommet.

Peut-on dire cependant qu'elle est naturelle? Peut-on croire que le fœtus placé tout à l'aise dans la cavité amniotique, pouvant exécuter des mouvements dans plusieurs sens, et surtout des mouvements de flexion qui sont le plus naturels, reste avec le cou étendu pour gêner la circulation de la tête, et fatiguer les muscles de la région antérieure du cou ? Qu'on trouve à l'autopsie un enfant en présentation de la face, cela se conçoit ; mais que celui-ci persiste à rester dans cette attitude pendant qu'il est vivant, cela n'est guère conciliable avec les idées que nous avons de son organisation, et la présentation de la

face, selon nous, ne peutpasexisterpenclantlagTossesse. Ilnous est arrivé très souvent de pousser la tête du fœtus dans le sens de la flexion et de l'extension, comme nous le dirons en parlant du ballottement, et toujours elle est revenue sur elle-même par un mouvement actif; et si la présentation de la face existait, elle ne serait que momentanée, et aussitôt rectifiée par le fœlus lui-même. Lorsqu'elle a lieu, elle est forcée, elle est le résultat des contractions utérines sur le tronc fœtal pendant que le front ou le sinciput appuient sur le pubis ou dans la fosse iliaque. Ces contractions forcent alors le fœtus à faire un mouvement d'extension du cou, et comme ces contractions se suivent, elles empêchent le fœtus de la rectifier par la flexion. Une fois la face engagée dans l'aire dudétroit, cette rectification devient difficile, et très souvent même impossible. Nous expliquons la présentation directe du nez et du menton au détroit supérieur par une extension de la tête faite plus loin du bord du détroit, la fosse iliaque, par exemple, ou une autre partie du grand bassin.

§ 8. — Nous venons de voir que les présentations du tronc et de la face doivent être difficilement admises au nombre des présentations de la grossesse. Il n'en est pas de même de celles du siège et du sommet. Nous acceptons ces présentations, non-seulement parce que nousles avons vérifiées un très grand nombre defois pendant lagrossesse, mais parcequ'ellessontrationnelles. Le grand diamètre du fœtus, en eftét, est dans chacune d'elles parallèle au grand diamètre de la matrice. L'une et l'autre de ces présentations étant aisées au produit, il s'y maintient. Nous voyons dans les grossesses doubles les pieds d'un fœtus correspondre le plus souvent à la tête de l'autre, parce que, de cette manière, les deux produits sont commodément placés. La présentation du sommet et celle du siège, cependant, n'ontpas pour nous la même importance ; car nous reconnaissons que la présentation du sommet est seule normale, parce qu'elle seule con-

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duit à raccouchement physiologique, tandis que la présentation du siège est anormale, et, comme nous le verrons plus loin, se rapproche beaucoup de celles de la face et du tronc qui sont accidentelles ou secondaires.

Nous venons de voir que les présentations du tronc et delà l'ace, qui, d'ailleurs, ne peuvent pas être bien constatées, ne doivent guère être admises pendant la grossesse ; mais comme ces présentations ont heu pendant l'accouchement, nous allons voir si elles conduisent, ainsi que celles du siège, à des résultats qui doivent les faire respecter ou bannir, si c'est possible, de la pratique des accouchements.

§ 9. — Quand on examine collectivement les présentations du siège, du tronc et de la face, on voit qu'ehes se trouvent souvent dans des grossesses où la mère ou l'enfant offrent quelque chose d'anormal dans la structure des parties . C'est un vice de conformation du bassin, c'est une hydropisie amniotique, c'est une inclinaison exagérée de l'utérus, c'est une hydrocéphale, etc. : c'est-à-dire des cas où le sommet ne peut guère bien reposer sur le détroit ; et quand on examine bien chacune de ces présentations, on s'aperçoit, comme nous l'avons dit, qu'elles sont le résultat d'une présentation manquée du sommet.

L'influence que ces présentations ont sur la grossesse et sur l'accouchement est la même à divers degrés. C'est-à-dire que, dans toutes, le terme de la grossesse arrive sans que le segment inférieur de l'utérus et le col soient aussi dilatés que dans les présentations du sommet. Dans toutes, il faut un long travail pour effacer et dilater le col, qui est alors ordinairement très long; dans toutes aussi, les divers temps de l'accouchement sont plus prolongés, et le travail, par conséquent, plus pénible pour la mère et pour l'enfant. Les eaux s'écoulent le plus souvent avant que la partie fœtale puisse boucher l'orifice utérin ; de là, la compression du fœtus, le décollement du placenta ou la gêne de la circulation dans les parois utérines, et

conséquemment, dans le placenta lui-même. Dans toutes, on est exposé à une procidence du cordon; enfin, les résultais sont, à divers degrés, toujours assez graves pour que la santé et même la vie de la mère ou de l'enfant, ou de l'un et de Fautre à la fois, puissent être compromises.

Ce que nous disons d'une manière collective devient encore plus manifeste par les détails.

§10. — Dans des cas où le fœtus était mort ou peu développé, on a vu les présentations du tronc s'effectuer par les seuls efforts delà nature. Cependant, on est d'un commun avis pour intervenir dès que ces présenta tionssont constatées, et l'on conseille pour cela la version pelvienne. On a été même quelquefois assez heureux pour faire Isl réduction cèjphuYique avant la rupture des membranes, et comme celle-ci est toujours inoffensive pour la mère et pour l'enfant, nous nous étonnons qu'on l'ait bien moins vulgarisée que la version pelvienne, qui donne cependant un enfant mort sur sept.

Dans les présentations de la face, quand même on admettrait leur existence pendant la grossesse, on ne peut pas nier que, pendant le travail, l'extension est de plus en plus forcée. Dans le cas le plus favorable, le cou de l'enfant finit par se placer derrière les pubis, où il est comprimé pendant tout le temps de la flexion expulsive; aussi voit-on souvent la circulation de la tête interrompue, et si les enfants survivent, ils conservent une semi-paralysie des muscles antérieurs du cou qui leur fait porter la tête en arrière pendant plusieurs jours. Lorsque la rotation du menton se fait en arrière, c'est un des cas les plus graves de l'obstétrique, et qui exige, le plus souvent, le sacrifice du fœtus. Les accidents sont bien plus graves ici que dans les présentations du sommet, et cependant les diamètres qu'offre la face au bassin sont un peu moindres que ceux du sommet.

^11. — La présentation même du bassin que nous avons vu

pouvoir exister pendant la grossesse, est accompagnée de beaucoup d'accidents.

Ici, les membres se présentent fléchis au détroit supérieur oudéflécbis. Dans le premier cas, le siège appuie sur la partie du segment inférieur de l'utérus qui répond à Taire du détroit, et les pieds sont ordinairement logés dans une fosse iliaque. Dans le second, les membres, au contraire, appuient sur ce segment, et le siège correspond le plus souvent à une des fosses iliaques, ou bien il repose sur le bord des pubis. Dans ces cas la femme éprouve souvent à chaque mouvement actif de l'enfant des douleurs qui correspondent au sacrum ou dans le basventre, et qui lui font croire quelquefois qu'elle va accoucher bientôt. Nous sommes même porté à croire que, si dans les accouchements avant terme et dans les avortements spontanés, la présentation des pieds est relativement plus fréquente que cellede latête,c'estqueces accouchements ont été précisément provoqués par les mouvements actifs du fœtus qui ont réveillé les contractions utérines. Cela est si vrai, que dans les relevés d'accouchements prématurés, lorsque l'enfant était mort avant le travail, la proportion des présentations de la tête se rapproche de celle où elle est lorsque l'enfant est vivant.

Quand les pieds se présentent les premiers, on voit s'engager successivement le siège, l'abdomen, et comme le fœtus ressemble alors à un cône de plus en plus grand, les parties sont d'autant plus comprimées qu'elles se présentent les dernières; de là, la compression du cordon, le redressement fréquent des membres supérieurs, et enfin la difficulté de la sortie de la tête ; de là, un travail long et pénible pour la mère et pour l'enfant. Si, dans ces cas surtout, on abandonne le travail à la nature, comme on le conseille, on a souvent à déplorer la perte de l'enfant. Aussi a-ton un cas de mort sur quinze, ce qui est énorme.

ARTICLE III