FLIJENCE DE LA GROSSESSE SUR L ACCOUCHEMENT

La manière de compter la durée de la grossesse par lunes a dû certainement commencer avec les siècles, et dernièrement • encore on s'est demandé sérieusement si elle était exacte; mais on n'a pas tardé à avoir la preuve du contraire. On a alors compté la grossesse par jours, ce qui a donné une moyenne de deux cent soixante-dix jours, c'est-à-dire une durée de neuf mois, non de vingt-huit jours, comme les mois de la lune, mais de neuf mois de trente jours chacun, comme ceux du calendrier rectifié. Enfin, on a compté la durée de la grossesse par le nombre des époques menstruelles.

Nous allons jeter un coup d'œil sur chacune de ces manières de compter.

§ 2. — Pour que la durée par lunes fût exacte, il faudrait que le jour de Taccouchement fût le jour même de la dixième lune après la fécondation. Cette manière de compter ayant été peut-être trouvée trop douteuse, on a alors compté par quartiers, et beaucoup de femmes croient accoucher dans le même quartier de la dixième lune après le moment de la fécondation. Chose qui nous a surpris, une femme fort habile à compter par lunes arrive à l'hôpital de Bastia pour faire ses couches, et bien qu'elle ne se soit exposée qu'une fois à devenir enceinte, elle précise longtemps à l'avance le jour de son accouchement, et elle accoucha en effet le jour indiqué, c'est-à-dire deux cent soixante-quatre jours après la fécondation. Nous en avons trouvé plusieurs qui ont accouché dans le quartier même de la fécondation après neuf mois de grossesse, mais nous en avons trouvé aussi qui ont accouché avant et après.

Le compte par quartiers, du reste, est assez élastique. Nous ne parlerons pas de certaines manières de compter tout à fait vulgaires, et où l'on fait disparaître au besoin les quartiers et les lunes entières ; mais nous dirons que si la fécondation avait eu lieu au commencement du quartier, et que l'accouchement dût avoir lieu à la fin de ce même quartier après neuf mois de

PHÉNOMÈNES DES DERNIERS TEMPS DE LA GROSSESSE. 21 i

grossesse, on aurait une laliludeen plus ou en moins de quinze jours, ce qui est très considérable, et par conséquent pea précis.

§ 3. — -La manière de compter par jours, ayant été reconnue comme la plus sûre, a été adoptée par la loi ; mais comme on a reconnu des cas où l'accouchement s'est fait avant ou après les deux cent soixante-dix jours, on a fixé à trois cents le terme des naissances légales, c'est-à-dire à dix mois de trente jours.

Malgré les bornes de la prudence dans lesquelles ce terme est renfermé, il n'est pas sans exceptions, et il est désormais reconnu qu'il y a eu des grossesses de trois cent deux et trois cent trois jours, et peut-être plus. On peutquelquefois se rendre compte de ces anomalies , mais ces faits prouvent seulement que le terme de deux cent soixante-dix jours est purement approximatif, et c'est dans ce but qu'on a établi des accouchements précoces ou tardifs, prématurés ou retardés.

Nous avons parlé jusqu'ici comme si l'on connaissait le jour même de la fécondation; mais quelle est la femme qui, cohabitant avec son mari, peut préciser le jour où elle est devenue enceinte? Pour tout guide du terme de la grossesse, on prend ordinairement les quinze jours qui sont à égale distance des deux époques menstruelles, c'est-à-dire que la fécondation aurait eu lieu huit jours avant ou après les règles, et l'accouchement arriverait au bout de neuf mois dans le cours des quinze jours qui séparent les deux époques cataméniales.

Celte manière de compter cependant n'exclut pas qu'une femme ne puisse rester enceinte peu après les règles et qu'elle ne puisse accoucher peu avant, de sorte que cette manière de compter embrasse environ un mois de latitude pendant lequel, il est vrai, il est difficile de se tromper, mais qui est encore plus élastique qu'en comptant par lunes.

Ces moyens de compter laissant beaucoup à désirer, et une connaissance plus exacte étant nécessaire pour notre sujet,

212 INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR l' ACCOUCHEMENT.

nous avons chercliés'il y avait un autre moyen plus sûr, ou du moins d'une application plus facile, et nous nous sommes demandé si ce moyen ne serait pas indiqué par les époques calaméniales? Cette manière de compter, vaguement indiquée par quelques accoucheurs, est celle qui nous a paru la plus vraie ; mais comme elle n'est que l'expression d'une loi très générale, la périodicité, nous saisissons cette occasion pour nous y arrêter un instant : ce sera autant de fait pour l'avenir. Nous nous arrêtons avec plaisir sur les idées d'ensemble, lorsque nous en trouvons l'occasion, parce que, quand elles sont justes, elles sont véritablement scientifiques, et satisfont bien plus l'esprit que les détails.

§ A. — Il y a entre les forces physiques et la force vitale ce trait caractéristique, que les premières ont une action permanente, et la seconde n'agit que par des oscillations isochrones ou par périodes.

Tout dans le monde organisé n'est que mouvements périodiques , et pour aller droit à l'homme , toutes ses fonctions organiques, le sommeil, la respiration, la circulation, le mouvement péristaltique des intestins, tout est périodique; et, si la nature a étendu la période même à quelques maladies, il n'est pas moins vrai de dire que jamais nos fonctions habituelles ne çont plus normales que lorsqu'elles sont périodiques.

La, périodicité n'est nulle part mieux établie que dans l'utérus.

A peine entre-t-il dans la jouissance de la vie qui lui est propre, qu'il est le siège d'une congestion périodique ordinairement très exacte et qui se fait même sans menstrues. Ceux qui rapj)ortent la menstruation à la préparation ou à rcxcrétion de l'œuf, n'auraient-ils pas pris l'effet pour la cause? Les ovaires, il est vrai, font partie essentielle des organes de la génération, et la périodicité de leurs fonctions ne ferait que confirmer la règle générale ; mais bien des raisons nous portent à croire que, comme une congestion se fait tous les mois sur

l'appareil geslaleur, l'ovule qui est prêt prend part à cette congestion et brise alors la coque dans laquelle il est renfermé, comme un coït par la congestion et l'orgasme qu'il apporte peut faire briser aussi cette coque : voilà pourquoi une femme qui n'a pas vu d'iiomme depuis longtemps est plus exposée à être fécondée aux premières approches que celle qui s'expose souvent au coït.

Si c'était le travail de l'œuf ou son arrivée dans l'utérus qui causât l'écoulement menstruel, comment expliquer l'hémorrbagie périodique d'une surface muqueuse, d'une cicatrice, d'une plaie, ou d'autres parties, qui remplace quelquefois les règles d'une manière tout à fait exacte? Comment expliquer la fécondation lorsque les règles manquent un ou plusieurs mois de suite ou manquent tout à fait? Il y aurait bien d'autres arguments à opposer à cette idée; mais, pour le moment, conlentonsnous de la régularité de l'écoulement du sang menstruel, et si la femme a deux fois la menstruation dans un mois, elle voit ordinairement tous les quatorze ou quinze jours, c'est-à-dire à la moitié de la période, ce qui constitue une période nouvelle. Si, au contraire, les règles sont anticipées ou retardées d'un certain nombre de jours, elles anticiperont ou retarderont du même nombre de jours , c'est-à-dire qu'il y aura toujours une période. S'il y a des femmes dont les règles ne viennent pas à des époques périodiques, elles sont le plus souvent maladives pour l'état général ou pour Tétat local.

L'écoulement cesse ordinairement pendant la grossesse, mais la congestion continue, et elle est surtout marquée dans les premiers et les derniers mois.

La femme enceinte verra rarement du sang dans les premières époques cataméniales, ou cet écoulement aura pour la durée, la quantité et la qualité, quelque chose qui le distinguera des règles ordinaires; mais elle aura très souvent les signes qui lui annonçaient l'arrivée de ses menstrues.

214 INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR l'aCCOUCHEMENT.

Lorsque nous avons trouvé des femmes assez intelligentes pour noter l'époque des premiers mouvements actifs qu'elles ont senti, elles nous ont presque toujours indiqué une époque cataménialeou tout au plus le milieu de cette époque. On comprend, en effet, que Futérus se congestionne et se contracte même pendant ce temps, et c'est sans doute dans un sentiment de douleur que le fœlus fait alors des mouvements insolites qui décèlent sa présence.

La périodicité n'est pas moins marquée à mesure que la grossesse avance, et souvent, dès la septième époque cataméniale après la fécondation , la femme commence à avoir des réminiscences de ce qu'elle éprouvera ou de ce qu'elle a éprouvé dans l'accouchement. L'écoulement des mucosités, les douleurs de reins, le poids dans le bas- ventre, l'envie fréquente d'uriner, tout lui annonce, comme on dit en Corse, Ventrata del mese, La huitième époque est encore plus marquée, et bien des femmes croient alors accoucher. Quelques-unes accouchent, en effet ; mais comme elles ne croient guère qu'on puisse accoucher à cette époque, ni dans les mois pairs, sans qu'il y ait du danger pour elles ou pour leurs enfants, il leur est facile d'en trouver Terreur dans la manière de compter.

C'est à la neuvième époque cataméniale après la fécondation ordinairement qu'a lieu l'accouchement, comme nous le dirons plus tard. Les contractions utérines, et les douleurs qui les accompagnent pendant l'accouchement, sont aussi parfaitement isochrones. Une fois qu'on a découvert la période, comme nous le verrons en parlant de la loi des contractions douloureuses, on peut deviner à quelques secondes près le retour de la contraction.

Maintenant que nous avons parfaitement établi la périodicité dans les fonctions utérines, nous revenons à la durée de la grossesse.

^5. — Si toutes les femmes connaissaient le moment de la

fécondalion , on pourrait peut-être mieux connaître l'époque de leur délivrance dans toutes les manières de compter; mais tout ce qu'elles nous disent ordinairement, c'est qu'elles n'ont pas eu leurs règles depuis telle époque, c'est-à-dire que cette époque cataméniale est notre seul point de repère. Eh bien, l'accouchement aura lieu le plus souvent dans le cours de la neuvième menstruation qui devait arriver après la fécondation. Comme il y a des femmes dont le retour périodique n'est pas de trente jours ou est variable, on pourrait croire que la durée de la grossesse variera aussi ; cependant elle suit alors même la marche la plus ordinaire de trente jours d'intervalle. Ainsi, une femme dont l'écoulement menstruel dure habituellement cinq jours a eu ses dernières règles du l'^'" au 5 mai, elle accouchera très probablement du l^*" au 5 février suivant. Ce moyen de compter nous a paru d'autant plus juste, que nous avions affaire à des femmes qui se trouvaient dans des conditions physiologiques. Cette manière de compter cependant n'est pas infaillible, il s'en faut de beaucoup ; mais nous l'avons toujours trouvée plus exacte que toutes les autres, et c'est de celle-ci que nous nous servons habituellement. Lorsque la neuvième époque cataméniale n'effectue pas l'accouchement, elle le prépare ordinairement, de manière que peu de chose suffît pour qu'il s'accomplisse ; rarement il arrive à la dixième, ou du moins il ne la dépasse pas.

Dans le cas où la femme ne savait pas nous dire au juste quelle était l'époque de la dernière menstruation, ni la date d'aucune époque cataméniale, nous avons pu, d'après les signes qui accompagnent ces époques, indiquer les jours de la huitième menstruation, et l'accouchement arrivait, en effet, à pareille époque le mois suivant.

Cette manière de compter est plus commode que les autres, mais elle n'est pas irréprochable, comme nous l'avons dit, et il est clair que la grossesse a une durée relative et non absolue pour

216 hNFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR l'aCCOUCHEMENT.

toutes les femmes. Nous reconnaîtrons encore mieux ce principe lorsque nous aurons recherché les causes de Taccouchement.

ARTICLE II

PRÉPARATION GRADUELLE ET INSENSIBLE DU SEGMENT INFÉRIEUR DE L'DTÉRUS et du COL PENDANT LES DERNIERS MOIS DE LA GROSSESSE.

§1. — Le travail qui se fait sur le segment inférieur de l'utérus, et celui qui se fait sur le col pendant les derniers temps de la grossesse, reconnaissent à peu près les mêmes causes. Voilà pourquoi nous les réunissons dans le même article ; cependant, ils méritent tous les deux une attention spéciale.

Le col, depuis le moment de la fécondation jusqu'à celui de l'accouchement, offre à considérer un état d'étroilesse et de dilatation, un état de longueur et de raccourcissement, un état de mollesse et de rigidité, enfin un état de contraction et de relâchement. Il passe successivement par plusieurs de ces états, ou par tous, selon que la grossesse et l'accouchement sont plus ou moins physiologiques. Nous n'avons pas à nous occuper ici des contractures ni des oblitérations du col ; car ces cas, ainsi que d'autres, sont pathologiques et sortent de notre cadre.

Dès les premiers temps de la grossesse, le col se durcit et devient plus long ou peut-être plus accessible par l'abaissement utérin, et il se ressent légèrement du développement de tout le reste de la matrice.

A mesure que la grossesse s'avance, il se ramollit de son extrémité vaginale à son extrémité ojiposée, et ici commence la différence entre les primipares et les multipares.

Chez ces dernières, lorjqu'elles ont fait plusieurs accouchements surtout, le col s'entr'ouvre à mesure qu'il se ramollit, il prend la forme d'un entonnoir, et se raccourcit, de sorte qu'au terme de la grossesse, il est presque entièrement effacé et ra-

PlIÉNOMÈ^ES DKS DERMElîS TEMPS DE LA GROSSESSE 217

molli; il n'est pas toujours ontr'ouvert, mais le plus souvent on peut arriver à toucher l'œuf dans les derniers quinze jours, souvent même on l'atteint dès le huitième mois ou au commencement du neuvième. Voilà la règle générale, mais il y a d'assez nomhreuses exceptions. Ainsi, l'oritice interne est quelquefois fermé et rigide jusqu'au moment du travail, bien que le reste du col soit ramolli et presque effacé ; dans d'autres cas, il est ramolli, il est môme perméable au doigt jusqu'à son orifice interne, et cependant il conserve presque toute sa longueur.

§2. — Chez les primipares, les choses se passent un peu différemment, mais non aussi différemment qu'on a bien voulu le dire. Ainsi, il se ramollit et se raccourcit à mesure que la grossesse s'avance. Son orifice externe, il est vrai, reste fermé par une petite corde circulaire bien sensible au toucher; mais la cavité du col ne s'évase piis moins et s'efface de manière à ne faire plus qu'une poche excessivement aplatie de haut en bas, et dans laquelle pénètre d'abord le doigt avant d'avoir pu atteindre l'orifice interne.

C'est presque toujours pendant le travail que la bride en question est brisée, et l'orifice externe est alors le dernier à se dilater. Le travail préparateur du col et deforifice interne se fait à peu près chez les primipares comme chez les autres.

§ 3. — Le travail qui se fait du côté du col s'opère aussi du côté du segment utérin qui correspond au détroit supérieur. Si> dans le cours de la grossesse, on avait senti la tête à travers une épaisseur donnée de tissus, on s'aperçoit que cette couche s'amincit à mesure que le terme approche, la tête descend mieux sur le détroit, une partie du sommet, et assez souvent même la tète tout entière plonge dans l'excavation avant le travail.

Voilà, en peu de mots, les faits qui se passent sur le segment inférieur de l'utérus et sur le col ; il s'agit maintenant de les

218 INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR l'aCCOUCHEMENT.

considérer au point de vue de l'accoucliement physiologique. Cet accouchement aura lieu d'autant plus facilement que le travail préparateur sera avancé : c'est à-dire que le segmentinférieur est évasé et le col ramolli, effacé et largement ouvert. Nous croyons être le premier à avoir constaté par les faits que les accouchements faciles, prompts et très peu douloureux, avaient lieu surtout dans les cas où la dilatation était presque complète avant le commencement du travail. Ce sont là les véritables accouchements physiologiques.il est facile de reconnaître, du reste, que la préparation du segment inférieur et du col pendant la grossesse est un travail de moins qu'auront ^à faire les contractions douloureuses; il s'agit maintenant de savoir par quels moyens la nature parvient à ces résultats, afin de seconder ses moyens, et même d'y suppléer au besoin, si c'est possible.

L'évasement du segment inférieur de l'utérus est-il un développement proprement dit des parois utérines, comme cela a lieu pour les parois du corps de l'utérus dans presque toute la grossesse? S'il en était ainsi, les parois du segment inférieur et le col lui-même, au lieu de s'amincir, conserveraient la même épaisseur jusqu'à la fin de la grossesse, tandis que dans la généralité des cas, comme nous venons de le voir, il n'en est pas ainsi. Lorsque dans les présentations dii sommet, on pratique le toucher à diverses époques de la grossesse, on sent que l'épaisseur de la paroi utérine diminue, et lorsque le col ne correspond pas au centre du détroit, cette diminution est encore plus manifeste. Ainsi nous pouvons dire que le travail du segment inférieur, loin d'être un agrandissement de la cavité utérine produit à la faveur du développement des parois de ce viscère, est un agrandissement effectué par l'amincissement de ce segment et du col lui-même. Ce travail est le plus utile à l'accouchement, car les parois du corps utérin, conservant plus d'épaisseur, auront bien mieux la force néces-

saire à l'expulsion, et le segment inférieur et le col, en s'amincissant, faciliteront la sortie du fœtus. Pour mieux nous rendre compte de ce travail préparatoire, voyons quelles sont les conditions qui paraissent avoir sur lui la plus grande influence.

§ h. — Vers le milieu de la grossesse, l'utérus a pu gagner sans gêne une grande partie de la cavité abdominale, mais enfin les viscères et les parois de cette cavité vont bientôt lui opposer une résistance qui augmente en raison de son accroissement.

La paroi supérieure, la paroi antérieure et les parois latérales sont toutes contractiles. Outre l'action constante de leur contractilité de tissu, elles sont mises en jeu à chaque effort, à chaque pas, à chaque respiration, et leur contraction ne peut se faire qu'en imprimant une pression sur les organes abdominaux, et plus directement sur la matrice gravide. Ces pressions successives et très fréquentes ne porteront pas sur la partie postérieure de l'utérus, qui est soutenue par une paroi solide. La partie qui n'est pas contenue sera seule l'aboutissant de toutes les pressions, c'est-à-dire le segment utérin qui correspond au détroit supérieur.

Une autre raison qui contribue à dilater ce segment est le poids du fœtus, des eaux de l'amnios et de la matrice ellemême; et ce qui prouve la force de cet argument, c'est que, comme nous le verrons, tout ce qui empêche le sommet de peser régulièrement sur le détroit supérieur retarde l'évasement du segment inférieur, ainsi que l'ouverture et l'effacenient du col.

Pendant que toutes ces causes agissent de près ou de loin à l'évasement du segment inférieur, à l'effacement et à la dilatation du col, un travail favorable à ce résultat s'opère dans la trame même de son tissu : c'est leur ramollissement. Serait-ce une modification purement vitale ou une stase dans la circula-

220 INFLUENCE DE LA GROSSESSE SLR l' ACCOUCHEMENT.

tion veineuse, causée par le resserrement du segment inférieur entre la partie fœtale et le détroit, et suivie d'une infiltration demi-séreuse? Quelle que soit l'explication, le fait est que le ramollissement de tous les organes du petitbassin et des articulations osseuses elles-mêmes est sensible dans les derniers temps de la grossesse. Ce ramollissement existe même, quoique à un faible degré, pendant l'écoulement des règles, et comme dans le premier cas, il y a un ramollissement qui ordinairement augmente avec l'approche du terme de la grossesse, on peut admettre que dans les deux cas il y a une congestion locale qui cause ou accompagne du moins le ramollissement.

§ 5. — Ce que nous venons de dire à propos de l'évasement du segment inférieur sera encore plus démontré par le mécanisme suivant lequel s'opère l'ouverture du col.

On serait tenté de croire que cette dilatation se fait, parce que l'utérus, ne pouvant pas suivre le développement de l'œuf, est forcé de s'entr'ouvrir comme s'entr'ouvre la coque d'un fruit à mesure que la graine est mûre. Cette raison peut être même invoquée chez certaines femmes qui portent des vices généraux ou qui sont mal conformées, et dont l'utérus lui-même a une force de développement incomplète. Chez ces femmes, en effet, on voit quelquefois le col complètement effacé et réduit à un mamelon presque imperceptible, sans la dépression de son orifice, dès le septième ou huitième mois; quelquefois même il est déjà entr'ouvert à cette époque. Le développement disproportionnel entre l'utérus et son contenu cependant n'est pas le motif principal de l'eifacement du col, car on voit des hydropisies amniotiques même avant terme, et où le col est loin d'être complètement efiacé ou dilaté.

L'eifacement et la dilatation insensible du col nous paraissent reconnaître d'autres causes, dont les unes sont en quelque sorte mécaniques et les autres vitales.

Ainsi la paroi utérine, saisie entre l'œuf et le rebord du

délroit, a sa face externe poussée de bas en haut par le rebord qui la soutient, tandis que la face interne correspondante qui échappe à cette pression est entraînée en bas avec tout le poids de l'œuf; et comme ces deux parois sont séparées par une certaine épaisseur de tissu musculaire, elles tendent à glisser l'une sur l'autre; d'où il suit que la calotte utérine, reçue dans l'aire du détroit, a ses fibres poussées dans deux sens différents. Celles du plan interne descendent en convergeant, celles du plan externe remontent en divergeant. De cette manière, on n'est pas du tout étonné que l'orifice interne de l'utérus reste ordinairement fermé jusqu'à la fin de la grossesse. C'est qu'il n'a pas à supporter le poids qui paraît peser sur lui. Toute la calotte interne de la face utérine qui répond au détroit l'aide à le supporter, et le poids est bien plus senti sur les bords de cette calotte qu'à son centre où est le col.

Ce sera tout le contraire pour la calotte externe du segment utérin que nous étudions. Ici les forces allant en divergeant du centre à la circonférence, ce sera le centre qui s'en ressentira le plus, ce sera le col. Aussi voit-on son bord libre, dès qu'il est ramolli, céder à cette force, et s'effacer en se dilatant pour se confondre avec la paroi utérine. Comme les conditions qui produisent ce phénomène augmentent avec la grossesse, on voit ainsi le col se ramollir successivement, s'entr'ouvrir et s'effacer jusqu'à l'orifice interne.

Si, pour rendre la chose plus claire, nous devions indiquer par des cordes la direction des forces qui effacent et entr'ouvrent insensiblement le col, nous dirions que ces cordes s'attachent .toutes à l'orifice interne qui est fermé, descendent presque parallèles jusqu'à l'orifice externe, et de là elles vont en divergeant jusqu'au détroit. Ces cordes, ainsi coudées à l'orifice externe, tendent d'abord à se redresser, ce qui ne peut se faire qu'avec l'effacement du col, et ce n'est que lorsqu'elles seront presque droites qu'elles agiront directement sur l'orifice

222 INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR l'aCCOUCHEMENT.

interne. Le premier travail du col se fait donc de dehors en dedans, comme l'observation, du reste, le démontre tous les jours.

§ 6. — Nous venons de donner à l'évasement du segment inférieur de l'utérus et à la dilatation insensible du col une explication pour ainsi dire toute mécanique. Ne serait-elle pas plutôt le résultat des contractions indolores qui ont lieu dans le cours de la grossesse?

Nous avons déjà constaté ces contractions, et nous sommes convaincu qu'elles sont pour quelque chose dans le travail qui s'opère du côté du segment inférieur et du col ; mais ces contractions sont trop fugaces pour pouvoir leur attribuer tous ces résultats. Nous avons palpé le ventre des femmes enceintes plus qu'on ne l'a fait jusqu'ici, et nous avons rencontré assez rarement la contraction indolore, ou, lorsqu'elle s'est manifestée, elle a été de courte durée. Nous avons même manifesté notre étonnement en voyant tant de flaccidité de la part des parois utérines. Il est vrai de dire cependant qu'aux époques cataméniales, et surtout à l'approche de l'accouchement, ces contractions sont plus fréquentes et plus énergiques : c'est ce qui cause les maux de reins dont se plaignent le plus souvent les femmes à ce moment.

Ces contractions, lorsqu'elles se manifestent, aident à l'action mécanique dont nous avons parlé ; mais comme nous le verrons dans le travail, elles n'ont pas une action aussi favorable, et elles se font un peu plus sentir sur l'orifice interne. N'imporle la cause qui produit l'évasement du segment inférieur de l'utérus, ainsi que l'ouverture et l'etfacement du col, le fait est que ces phénomènes préparateurs ont lieu dans une grossesse régulière, et plus ils seront avancés avant le travail, plus l'accouchement sera physiologique.

§ 7. — Mais, nous dira-t-on d'après ce qui précède, dans tous les cas de grossesse à terme, le travail préparateur déviait

être achevé, et de cette manière tous les accouchements seraient physiologiques. Cependant cela n'est pas.

Ainsi , chez les primipares , Torifice externe s'ouvre après l'interne ; chez bien des femmes, l'orifice interne est évasé avant que tout le col soit etïacé ; chez d'autres, le col, quoique ramolli dans toute son étendue, conserve une longueur considérable ; chez d'autres, enfin , l'orifice interne, au moment même du travail , est encore rigide et fermé, bien que le col soit presque entièrement effacé.

Toutes ces objections sont dignes d'une réponse, et cette réponse est précisément la raison pour laquelle ces accouchements ne sont pas tout à fait physiologiques.

Chez les primipares, il est vrai, l'orifice externe reste le plus souvent fermé jusqu'au dernier temps de la grossesse; nous avons vu pourtant des primipares avoir l'orifice externe très perméable aux deux doigts explorateurs, qui cependant trouvaient encore l'orifice interne plus ou moins fermé. Ce n'est cependant pas là la règle ; mais que se passe-t-il dans le col des primipares pendant la grossesse? Disons-le par anticipation : on trouve là ce qui arrive chez les multipares, mais sous des apparences diverses. Ainsi, chez les primipares, le col se ramollit aussi bien de son extrémité libre à sa base, et il se raccourcit; seulement, il reste fermé.

La petite corde dont nous avons parlé est assez résistante, le plus souvent, pour ne pas se déchirer pendant le travail insensible, et ne se brisera le plus souvent qu'au moment des contractions douloureuses. Mais à part cette petite corde, le reste du travail s'est fait ici comme chez les multipares. Les fibres dont estcomposée la tige du col se sont successivement dilatées et sont allées former comme autant de cercles concentriques à la calotte externe du segment inférieur. Ce qu'on a de col sous les doigts n'est guère que la muqueuse vaginale fisse et infiltrée; aussi est-elle mobile sur la paroi utérine proprement dite,

22A INFLUENCE DE LA GROSSESSE SLR l' ACCOUCHEMENT.

comme le serait une mamelle flasque sur la paroi Ihoracique, qui est son point d'attaché.

Tout le col proprement dit a disparu, et Torifice externe est presque en contact avec l'orifice interne. La cavité du col représente une lentille excessivement plate. Tout ce que l'on sent, nous venons de le dire, n'est probablement que la muqueuse avec du tissu cellulo-fibreux infiltré.

Ici certainement il faut que le travail préparateur soit plus long, et la dilatation de l'orifice interne pourra se faire avant ou plus souvent encore en même temps que celle du museau de tanche. Voilà pourquoi cette partie de l'accouchement physiologique manquera plus souvent chez les primipares que chez les autres. Cet accouchement, cependant, n'est pas impossible avec le secours de l'art surtout, comme nous le verrons plus loin.

§ 8. — Quant aux cas où l'on trouve l'orifice interne dilaté, ou plutôt l'utérus évasé avant l'ouverture de l'orifice externe, nous les avons vus se présenter chez des femmes qui avaient eu des contractions utérines assez répétées avant terme , chez des femmes qui avaient servi souvent au toucher; mais le fait le plusremarquable que nous ayons observé, estcelui d'une femme qui portait un allongement hypertrophique du col, et dont nous rapporterons l'observation. Ici le museau de tanche restait au dehors, et nous avons vu, même pendant l'accouchement, la dilatation se faire du dedans au dehors. C'est de cette manière, du reste, qu'ont lieu presque tous les accouchements avant terme. Le col, n'étant pas encore ramolli, ne peut guère s'effacer alors de dehors en dedans, et presque toute la dilatation est faite par l'œuf en agissant de dedans en dehors, comme le ferait un coin. Ce fait n'a pas lieu lorsque la grossesse est normale et qu'elle va à terme sans des contractions trop énergiques.

§ 9. — Nous réunissons les cas où le col, quoique ramolli, ne s'efface et ne se dilate pas, avec ceux où l'orifice interne reste

fermé, quoique le reste du col soit ramolli et même effacé en partie ; non que ces faits soient les mêmes, mais parce qu'ils reconnaissent à peu près la même cause. Ainsi, quand on fait bien attention à ces cas , on trouve que le col est long et ramolli souvent dans des présentations autres que celles du sommet, et où le poids du fœtus ainsi que le mécanisme de la dilatation n'ont pas aussi beau jeu. Ce sont des cas où le sommet ne repose pas sur le détroit, parce que l'utérus est fortement incliné, ou pour d'autres causes.

L'orifice interne, fermé malgré l'effacement avancé du col, s'observe surtout chez les femmes des villes, chez lesquelles les forces qui tendent à dilater le segment inférieur de l'utérus et le col n'ont guère de prise. La grande quantité des eaux amniotiques fait que l'utérus avec son contenu, loin de peser perpendiculairement sur le plan du détroit supérieur, est supporté parles autres points du grand bassin. L'amincissement des parois abdominales et la.procidence de l'utérus, qui en est la suite, font que le col utérin, loin de se trouver près du centre du détroit, est dévié et échappe aux forces dilatatrices dont nous avons parlé. Les efforts musculaires qu'exige le mouvement, et qui, comme nous avons vu, réagissent sur le segment inférieur de l'utérus, sontici presque nuls à cause de lavie oisiA^eque mène la femme; voilà de quelle manière l'observation vient contrôler l'utilité de la vie active, de la ceinture élastique, et d'autres mo^^ens que nous avons proposés, et qui sont tous destinés à corriger, autant que possible, ces états qu'on peut appeler anormaux.

Pour agrandir ce cadre cependant, il nous reste à parler d'un moyen qui peut être très utile, et que nous avons déjà mis en pratique avec succès : ce sont les injections vaginales.

§ 10. — Ces injections peuvent être prescrites à la femme à titre de propreté. Elles préservent, en effet, des démangeaisons incommodes que cause l'écoulement des mucosités, ou les guérissent lorsqu'elles existaient déjà, et corrigent la vaginite

226 lINFLLEiNCE DE LA GROSSESSE SUR l' ACCOUCHEMENT.

granuleuse qui arrive souvent dans les derniers temps de la grossesse.

Nous n'avons pas encore un grand nombre d'observations , et nous ne pouvons pas dire si ces injections agissent en aidant le ramollissement des tissus ou en provoquant les contractions indolores de l'utérus ; cependant, jusqu'à présent, nous avons toujours obtenu de bons effets de ce moyen, employé non-seulement par des femmes qui avaient déjà fait des enfants, mais aussi par des primipares, cbez lesquelles avant les douleurs le travail préparateur était plus avancé que nous ne l'avons jamais vu en pareil cas.

Nous faisons faire ces injections dans le cours du neuvième mois et d'après l'état du col. Ainsi, si après le commencement ou vers le milieu de ce mois le col est plus ou moins effacé, et s'il est entr'ouvert au point de laisser pénétrer les doigts explorateurs, nous nous contentons de prescrire une injection tous les deux ou trois jours; si, à cette époque, le col, quoique moitié effacé, a encore son orifice interne fermé, une injection tous les jours ; si le col est encore long et rigide, deux injections par jour. Nous n'avons pas besoin de dire qu'avant de faire ces injections, il faut être sûr que la femme est dans son neuvième mois. Les renseignements qu'elle fournit et le développement de l'utérus suffisent ordinairement pour cela. Le palper peut aussi, jusqu'à un certain point, indiquer le développement du fœtus.

On comprend que là où le col est assez entr'ouvert et effacé au point de faire espérer un accouchement prompt et facile, les injections sont tout à fait inutiles. Si la femme, après ces injections, avait des douleurs de reins intermittentes, de manière à faire croire qu'elle a des contractions utérines trop prononcées, il faut alors cesser les injections pour les reprendre un ou deux jours après que ces douleurs auront disparu.

Ces injections sont purement d'eau tiède; elles sont faites

PHÉNOMÈNES DES DERNIERS TEMPS DÉ LA GROSSESSE, â^.7

par la malade elle-même, et, nous le répétons, à titre de soins de propreté ; si cela ne suffisait pas pour les recommander, on peut faire connaître leur véritable but.

La malade peut les faire le matin en se levant ouïe soir en se couchant, avec une seringue dont la canule de gomme élastique est poussée aussi haut que possible, sans cependant causer de douleur. Après avoir fait l'injection et avoir retiré la canule, on met immédiatement entre les cuisses une serviette pliée en plusieurs doubles, et que la femme garde quelque temps, soit pour retenir un peu de liquide dans le vagin soit pour l'absorber, lorsqu'il s'écoule, sans qu'il aille mouiller les vêtements.

Nous arrivons ainsi à la fin de la grossesse, et dans tout ce que nous avons dit touchant les soins à donner pendant ce temps, le lecteur a dû s'apercevoir que, pour avoir plus fréquemment des accouchements prompts et faciles, dans les villes surtout, il ne faut pas abandonner la grossesse à la nature, comme on Ta fait jusqu'ici ; il faut la préparer à Tavance, et par conséquent il faudrait examiner la femme au moins une fois par mois dans la dernière moitié de la grossesse ; mais cet examen est surtout nécessaire pendant les deux derniers mois.