DE LA DILATATION DU COL PENDANT LE TRAVAIL

§ ^ . ^ — La manière dont se dilate le col pendant le travail est une question très importante pour notre sujet, aussi allons-nous nous y arrêter quelques instants.

Nous avons vu que pendant la grossesse le col est d'abord rigide, puis qu'il commence à se ramoUir à son extrémité libre, et se raccourcit en s'effaçant chez les multipares, il se raccourcit en s'affaissant chez les primipares.

Il arrive le plus souvent, surtout chez les multipares, que le col s'entr'ouvre à mesure qu'il se ramollit, et c'est ainsi qu'il s'efface de l'oriflce externe à l'orifice interne. Lorsque ce travail est fait, c'est ce dernier orifice lui-même qui s'ouvre à son tour, et la dilatation insensible est achevée au moment de l'accouchement.

Voilà, comme nous l'avons vu, ce qui arrive dans les cas les plus heureux. Il s'en faut de beaucoup cependant qu'il en soit

Tlh DEUXIÈME DEGRÉ DE l'aCCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE.

ainsi, et voici les états dans lesquels le col peut se trouver au moment où le travail douloureux commence.

§ 2. — La rigidité peut avoir disparu de tout le col ou d'une partie seulement. Lorsque la rigidité a complètement disparu, le col reste naturellement entr'ouvert, et alors il est plus ou moins effacé ou il reste assez resserré ; mais sa mollesse n'empêche pas ordinairement le doigt de le parcourir dans toute son étendue. On serait même tenté de le croire alors dilatable; mais on n'a qu'à y pénétrer avec deux doigts et essayer de les écarter pour voir que la distension ne s'opère pas sans causer àla femme des douleurs semblables aux douleurs du bas-ventre qui ont lieu pendant la contraction utérine.

D'autres fois le col est ramolli jusqu'à un certain point, mais une partie, et surtout l'orifice interne, est encore rigide au moment où commence le travail. Cette rigidité, cependant, est presque toujours affaiblie pendant les quinze ou vingt derniers jours de la grossesse, de sorte que rarement l'orifice interne, au commencement du travail, est tout à fait rigide, comme il l'est vers le septième ou huitième mois.

Ce même travail s'opère aussi chez la primipare. 11 n'offre de différence que pour la lenteur dans ces transformations, et par la persistance très fréquente de l'occlusion de Torifice externe jusqu'aux contractions douloureuses.

Maintenant voyons de quelle manière s'opère la dilatation par les contractions douloureuses.

C'est par la résistance que le col oppose aux contractions utérines que la dilatation est plus ou moins retardée. Le segment inférieur de l'utérus et l'extrémité supérieure du vagin ne sont pas étrangers à cette résistance; mais le mécanisme qui agit sur le col agit sur ces parties, aussi nous ne nous occuperons que du col seulement.

§ 3. — La résistance qu'oppose cette partie aux contrac" tiens utérines est active ou passive.

L'oblitération du col, ses contractures et ses iiiduralions, peuvent opposer une résistance passive aux efforts utérins; naais ce sont là des cas pathologiques dont nous n avons pas à nous occuper, de sorte qu'à l'état physiologique, il n'y a de résistance passive, de la part du col, que la rigidité et la résistance qu'il peut offrir après son ramollissement. Une partie du col ne peut être dilatée que tant qu'elle est passée de l'état de rigidité à l'état de souplesse.

La résistance active que peut offrir le col aux contractions utérines est le résultat de sa propre contraction, et cette contraction est comme celie de l'utérus, ou passagère ou permanente. La contraction du col et celle du corps, comme nous le verrons, se font ici antagonisme lorsqu'elles ont lieu en même temps.

Le col, soit avant, soit pendant le travail, peut donc offrir quatre états successifs : la rigidité, la mollesse, la contraction passagère et la contraction permanente. Aucun de ces états n'arrive sans qu'il ait été précédé par celui qui est avant lui dans l'ordre que nous avons indiqué. Ainsi le col ne passe pas directement de la rigidité à la contraction permanente sans avoir été plus ou moins ramoUi, ce qui est important à savoir en pratique.

Après les explications que nous venons de donner, on comprendra plus facilement la dilatation du col qui est purement passive et celle qui se fait avec antagonisme. Nous allons voir chacune de ces dilatations sans avoir besoin d'entrer dans tous les détails que nous avons déjà donnés à propos de la dilatation insensible du col.

§ â. — Toutes les contractions de l'utérus commencent par le fond de cet organe, et cela devait être, car c'est le fond, comme nous l'avons vu, qui a commencé à se développer le premier, et qui, étant par conséquent le plus avancé en organisation, offre le plus d'aptitude aux contractions et est le mieux

276 DEUXIÈME DEGRÉ DE l' ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE.

en état de les effectuer. Les contractions du fond, en effet, prédominent presque toujours sur celles du reste de l'utérus pendant tout le temps du travail.

Ces contractions ne se font pas comme si le centre du fond de la matrice, se contractant le premier, servait de point d'appui au reste des fibres qui se contracteraient sur lui. Il nous est arrivé, lorsque nous faisions la version pelvienne, d'avoir la main et une partie de l'avant-bras dans la matrice, quand la contraction se manifestant , il nous a fallu nécessairement attendre. Voici alors comment nous avons senti Tutérus se contracter. C'était un ou plusieurs faisceaux qui, comme autant de noyaux séparés, se resserraient les uns après les autres enailant surtout de haut en bas. Ce resserrement n'avait rien de régulier, et allait en divers sens, de manière à former un mouvement vermiforme ou plutôt le mouvement que fait la peau du scrotum sous l'impression du froid. Une fois chaque noyau contracté, celui-ci gardait la contraction jusqu'au relâchement, qui était général et successif pour tout l'utérus en allant de bas en haut. La contraction du fond était plus forte et plus longue, par conséquent, que celle du reste de l'utérus.

Cette contraction dans la dilatation passive du col n'arrive pas tout à fait jusqu'à ses orifices. L'œuf est poussé comme un coin vers le segment inférieur et vers l'évasement interne du col, et la poche des eaux vient, à chaque contraction, faire saillie à travers forifice qui s'entr'ouvre.

Les contractions utérines ont ici une double action sur le col comme dans la préparation de cette partie pour le premier degré de l'accouchement physiologique : l'une qui agit de dehors en dedans et qui porte surtout sur l'effacement; l'autre de dedans en dehors et porte surtout sur f évasement et la dilatation de l'orifice interne du col. Ces deux actions, agissant sur des parties qui sont lubrifiées par des mucosités et qui n'opposent qu'une résistance d'inertie bien faible, agissent très effîcace-

ueIla dilatation du col. 277