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ment. Si l'on porte les doigts sur le col pendant la douleur et qu'on les y maintienne, on le trouve d'abord flasque ; à mesure que la contraction du corps se prononce, on le sent se tendre sous la poche qui s'avance ; mais cette tension n'est jamais bien forte et cède en raison du relâchement du corps utérin. Pendant la contraction le col offre une dilatation plus grande que celle du commencement, ou à peu près égale ; ce qui distingue cette contraction de celle qui se fait avec antagonisme. Lorsque l'effacement et la dilatation du col ne dépendent que de la résistance passive, et que la rigidité surtout a déjà disparu, ils sont ordinairement prompts et n'ont pas besoin de contractions violentes pour s'effectuer.
Le travail est bien plus long, lorsque des obstacles venant du fœtus ou de la mère contrarient cette dilatation, comme nous le dirons plus loin.
• Nous trouvons encore ici les mêmes degrés que nous avons trouvés dans les contractions du corps de l'utérus. La dilatation passive peut être considérée comme la continuation de la dilatation insensible, seulement elle est ici moins lente.
Dans d'autres cas, on observe une contraction intermittente delà part du col lui-même, et voici alors comment les choses se passent.
§ 5. — Quand on place les doigts sur le col un moment avant la contraction utérine, on sent bientôt l'œuf descendre et le col se dilater, comme dans le cas précédent où le fond de l'organe seul se contracte. Mais cette contraction se propage insensiblement jusqu'au col, qui, cette fois, se contracte à son tour sous les doigts, se resserre et pousse de bas en haut l'œuf qui, tout à l'heure, était poussé en sens inverse. Si l'on a déterminé avec les deux doigts le diamètre de l'ouverture avant et pendant la contraction du col, on reconnaît que ce diamètre se rétrécit un peu pendant cette contraction. La poche, qui avait été jusqu'alors très saillante, diminue et devient plus plate,
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et cet état continue jusqu'à la fin de la contraction utérine. Une fois que le relâchement du col arrive, la dilatation est un peu plus prononcée qu'avant la contraction.
Nous devons noter ici une particularité qui est digne d'attention, c'est que, quand on explore bien le col pendant qu'il est contracté, on trouve souvent, chez les primipares surtout, premièrement un bord tranchant qui n'est pas très tendu; derrière ce bord il en existe un autre bien plus tendu et qui se contracte évidemment d'une manière active. Entre ces deux bords, quelquefois accolés l'un à l'autre, se trouve un sillon plus ou moins marqué, selon les sujets. Ces bords sont sans doute les restes des orifices interne et externe ; le sillon est le reste de la cavité du col. De tout l'orifice interne, il n'y a quelquefois qu'un petit nombre de fibres qui forment sous le doigt une petite corde circulaire très tendue pendant la contraction, tandis que le reste du col est dans le relâchement. • L'action de l'orifice interne est évidemment contraire à celle du corps de l'utérus : l'un pousse l'œuf de haut en bas, et tend à le chasser ; l'autre le pousse de bas en haut, et tend à le retenir. Le premier de ces temps est favorable, l'autre est contraire à l'avancement du travail. Pour que le résultat de ces deux temps soit une dilatation, ou, en d'autres termes, pour que le travail avance, il faut que la contraction du corps l'emporte d'intensité et de durée sur celle du col. Si la contraction du col remporte sur celle du corps, la dilatation ne se fera pas, et, par conséquent, le travail ne pourra pas avancer.
C'est dans cette lutte, que nous appellerons désormais antagonisme entre le col et le corps, que les douleurs et les tiraillements sont les plus vifs, et si l'un ou l'autre ne cède pas, il peut y avoir des ruptures. Ces cas ce])endant sont rares, malgré la fréquence des dilatations avec antagonisme. Voici, au contraire, ce qui arrive le plus souvent.
La dilatation du col produite parle premier temps de la con-
traction utérine est rarement détruite par la contraction plus tardive du col, de sorte qu'une partie de cette dilatation se maintient, et ainsi, par reprises, la dilatation du col, (quoique longue et douloureuse, devient enfin complète.
Il y a, comme on le voit, dans la dilatatioîi avec antagonisme, deux inconvénients : d'abord la douleur qui est le résultat du tiraillement du col, ensuite la perte de la dilatation qui est le résultat de la contraction du col lui-même.
C'est pendant la dilatation avec antagonisme qu'on remarque cette sorte d'anxiété où se trouvent les femmes pendant la période de dilatation, et qui est souvent plus inquiétante pour elles que lorsque la tête est dans l'excavation. Les contractions utérines sont plus longues , et la femme, agacée, cherche en pure perte à les seconder par des efforts volontaires, ou bien elle ne les seconde nullement, quand même on lui en donnerait le conseil. Le col est alors ordinairement bien sensible au toucher. Le dernier degré de la contraction du col est la contraction permanente, appelée par quelques auteurs contraction spasmodique, et rigidité par d'autres.
§ 6. — On ne peut pas toujours préciser le temps nécessaire au col pour qu'il passe par les quatre états de rigidité, mollesse, contraction passagère et contraction permanente. Dans le cas où le col est long, quoique mou, il est rare que tout l'effacement et la dilatation de l'orifice interne s'opèrent sans que le col finisse par se contracter au moins d'une manière passagère. Il y a même des sujets chez lesquels, dès le début du travail, la contraction va du corps au col, de manière à offrir dans cette dernière partie des contractions passagères, immédiatement après le ramollissement; mais il n'en est pas de même pour la contraction permanente. Ici il faut que l'utérus se soit contracté pendant plusieurs heures de suite, sans que la tète se soit avancée, pour que le col, à force d'éprouver des contractions passagères, finisse par se contracter d'une manière
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permanente : aussi nous ne craignons pas de dire que, toutes les fois qu'on trouvera un col contracté d'une manière permanente, il y a un obstacle qui vient d'ailleurs que du col. Cette partie, il est vrai, est alors quelquefois plus resserrée que quand on l'a examinée pendant l'intervalle des contractions utérines, et surtout plus resserrée que pendant le relâchement, mais ce n'est pas cette étroitesse qui est l'obstacle au travail. Ce quj le prouve, c'est que si l'obstacle cesse ou qu'on fasse une application du forceps , la contraction du col cède plus promptement qu'on ne l'aurait cru. La contraction passagère du col est encore conciliable avec l'accouchement physiologique au deuxième degré, mais la contraction permanente est manifestement pathologique et demande les secours de l'art.
Si nous avons admis un relâchement complet du col, une contraction permanente et des alternatives de contraction et de relâchement, il ne faudrait pas croire cependant que ces états soient toujours très tranchés. Il y a de ces cas intermédiaires qui se lient les uns aux autres, mais qui, pour la pratique, comme nous le verrons, ne rentrent pas moins dans la règle générale.
Que dirons-nous maintenant de ces accoucheurs qui veulent que toute contraction de la matrice commence par le col? S'il en était ainsi, cette contraction, persistant en même temps que celle du corps, contrarierait ou empêcherait peut-être la dilatation de s'eflèctuer; l'accouchement serait très douloureux, où serait au moins très long. Pour rectifier cette erreur, on n'a qu'à mettre en même temps une main sur le fond de l'utérus, et deux doigts de l'autre sur le col. On sent alors que lorsque la contraction arrive, elle commence par le fond et rarement en même temps qu'au col. Certainement, si l'on se fie aux sensations de la femme, la douleur est postérieure à la contraction, parce que, comme nous l'avons vu, celle-ci n'est douloureuse que lorsqu'elle est bien prononcée; de même qu'elle
peut continuer encore un peu, bien que la douleur soit passée. Les cas oii le col se contracte véritablement le premier sont pour le moins exceptionnels.
§ 7. — Quel est maintenant le rôle que joue la poche des eaux dans la dilatation du col? Cette poche, dit-on, fait l'office d'un coin. Mais si son action était la principale cause de la dilatation, elle devrait être d'autant plus efficace que le coin est plus effilé, tandis que, dans les présentations autres que celles du sommet, cette poche est plus aiguë, et cependant la dilatation est plus lente.
Si dans les présentations du sommet la dilatation est plus prompte, on ne peut pas dire que cela tient à la poche, car il arrive souvent de voir que le col est mou et dilatable, et cependant la dilatation ne se complète pas; on perce les membranes et la dilatation s'achève après quelques contractions. L'action de la poche sur la dilatation du col est pour quelque chose, mais elle n'a pas toute l'influence qu'on a cru ; la tête nous paraît avoir une action bien plus grande, aussi faut-il en tenir compte dans la pratique.
Nous avons parcouru les divers états du col, cependant nous n'avons pas décrit ce que les auteurs appellent contraction spasmodique, et à laquelle ils font jouer un grand rôle dans les accouchements difficiles. C'est que nous ne croyons pas à l'existence de cette contraction comme véritable obstacle au travail. Lorsqu'on constate une contraction permanente du col, c'est qu'une cause quelconque a arrêté la dilatation dans sa marche, et cette cause a pu provenir de la mère ou de l'enfant; le col s'est resserré sur la tête, qui ne peut plus progresser, et il n'empêche pas la tête d'avancer par son simple resserrement; aussi la cause cessant, comme nous l'avons indiqué, le prétendu spasme disparaît bientôt. Nous verrons , en parlant de l'application du forceps , que cette contraction, loin de la contre-indiquer, l'exige assez sou-
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vent, et le col s'assouplit et se dilate sous les tractions de l'opérateur.
La contraction du col, comuie nous le dirons plus loin, peut retarder un peu le travail et le rendre pénible, mais elle n'oppose jamais assez de résistance pour qu'il devienne impossible.
