DE LA TÊTE

§ 1. — Nous dirons peu de chose des soins à prendre pendant la flexion de la tête, parce que ce temps manque le plus souvent ou il a lieu après l'engagement.

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La tête s'engage ordinairement dans la demi-flexion, à mesure que la dilatation s'opère, et même elle est souvent assez engagée dans l'excavation, avant que la dilatation soit complète.

Lorsque, pendant le temps de l'engagement, la tête, au lieu de se fléchir, a de la tendance à opérer un mouvement exagéré d'extension, si les membranes sont percées, il faut accrocher avec le doigt la fontanelle postérieure pour la retenir en bas pendant la contraction ; si elles ne sont pas percées, il faut au moins pousser en haut la fontanelle antérieure. Ce mouvement arrive, quoique sans extension complète, lorsque la nature fait la rotation des positions occipito-postérieures. On a vu même quelquefois alors la face se substituer au sommet, et ce danger, quoique minime, recommande déjà la rotation artificielle dont nous allons parler.

Ce qui arrive pour l'engagement a lieu souvent pour la rotation, c'est-à-dire que le col se dilate, quelquefois la tête s'engage et fait sa rotation tout à la fois ; aussi, quoique séparés au point de vue théorique, l'engagement, la flexion et la rotation sont intimement unis au point de vue clinique, et sont souvent sous la dépendance l'un de l'autre.

Nous parlerons cependant de la rotation et de l'engagement séparément, comme nous l'avons fait pour la dilatation du col.

§ 2. — Dans les positions occipito-antérieures, la rotation, comme nous l'avons vu, se fait facilement et souvent en même temps que l'engagement ; aussi est-il rarement nécessaire d'intervenir. Cependant, si la tête arrivait sur le détroit inférieur et qu'elle heurtât avec force contre le pubis ou contre un point de ce détroit sans se tourner , comme nous avons eu lieu de l'observer, l'accouchement n'arriverait pas , malgré tous les efforts utérins et les elîorts volontaires de la femme. Quelquefois elle a plutôt de la tendance à se tourner en arrière, et l'on est étonné, après avoir attendu longtemps, de trouver une position

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transverse au lieu d'une antérieure qu'on avait constatée. Il nous est arrivé de voir l'occiput, qui était en avant, se diriger en arrière par suile d'une distension de la vessie, qui, comme nous l'avons dit, est, pendant la grossesse, un peu plus à gauche qu'à droite. Le cathétérisme, dans ces cas, suffit pour que la rotation s'opère d'elle-même. Lorsque cette rotation ne se fait pas, la tête s'engage quelquefois dans le détroit et peut se dégager même à travers la vulve, tout en conservant une certaine obliquité, mais pour cela il faut que le détroit inférieur soit spacieux et les parties molles bien souples.

Lorsqu'on est en présence d'un travail semblable, il ne faut pas livrer la nature à ses propres forces, et après avoir placé un ou deux doigts sur la fontanelle postérieure ou sur une suture qui environne cette fontanelle, pour avoir un point d'appui solide, on aide à la rotation par des tractions modérées.

On est souvent tout étonné de pouvoir imprimer des mouvements divers à la tête, et cependant de voir qu'elle ne fait pas sa rotation ; si l'on y regarde bien, alors c'est, le plus souvent, parce que les diamètres du détroit inférieur sont étroits, ce qui arrive plus souvent qu'on ne l'a dit, ou bien parce que le tronc de l'enfant étant dirigé autrement que ne l'est la tête, Focciput ne peut pas suivre la rotation que lui imprimerait la filière qu'il doit franchir, ou pour d'autres causes semblables.

Lorsque par le palper on reconnaît une pareille disposition de la part du tronc, il faut faire prendre à la femme une position qui favorise la rotation. Ainsi, si une occipito-antérieure gauche a de la tendance à se faire transversale, il faut faire coucher la femme sur le côté droit; de plus, il faut, par des pressions méthodiques, imprimer extérieurement au tronc du fœtus un mouvement de rotation pendant qu'on aide, comme nous l'avons dit, cette rotation par le mouvementimprimé à la tête.

Lorsque l'étroitesse du détroit inférieur est la cause du manque de rotation, cela a lieu surtout parce que l'arcade est

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basse et les ischions rapprochés. Dans ces cas, il ne suffit pas d'imprimer à la tête un mouvement de rotation, il faut aussi communiquer à l'occiput un mouvement d'abaissement qui fasse engager cette partie sous les pubis.

Ces manœuvres doivent être faites avant que la tête vienne se fixer tout à fait contre les parois du bassin ; car si l'on attend qu'elle devienne immobile, il n'y a plus possibilité de passer les doigts entre le pubis et la tête, comme cela nous est arrivé, et, dans ce cas, il n'y a plus à y remédier que par une application de forceps.

§ 3. — S'il arrive qu'il faille intervenir pour les positions occipito-antérieures, à plus forte raison on devra intervenir pour les occipito-postérieures.

C'est ici qu'il faut surveiller le travail. Si à chaque contrac^ tion la tête, après être suffisamment engagée, a de la tendance à faire la rotation en avant, il n'y a rien à faire, on attend ; si, après plusieurs contractions assez énergiques (huit à dix) , et après la rupture de la poche des eaux, la rotation ne commence pas, il faut la faciliter artificiellement.

Il y a déjà assez longtemps que la rotation de la tête a été proposée en obstétrique, et à peine a-t-elle trouvé quelque défenseur. Ceux-là même qui Topèrent tous les jours avec le forceps dans les positions occipito-antérieures, dans les occipito-postérieures du sommet et dans les mento-postérieuresde la face ; ceux-là même qui, dans ces derniers cas, conseillent de la commencer avec une cuiller du forceps en guise de levier, ceux-là la proscrivent quand il est question delà faire avec les doigts, qui sont cependant bien plus inofTensifs.

On dit généralement que cette opération est inutile, parce que la nature opère la rotation par ses propres forces ; quelquesuns même croient qu'elle est im|)Ossible. Tout ce qu'on a dit en sa faveur, c'est qu'elle n'est pas nuisible, et c'est déjà beaucoup.

La proposition de ceux qui ont recommandé la rotation arti-

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ficielle était de nature à faire croire qu'elle était possible, mais, comme nous l'avons pratiquée plusieurs fois avec succès, il n'y a plus de doute pour nous sur sa possibilité. Elle est à l'état défait réel.

Il nous reste donc à prouver qu'elle est utile.

Les cas où la rotation de l'occiput se fait vers la concavité du sacrum dans les positions occipito-postérieures sont rares, il est vrai, mais ils se présentent quelquefois, et la rotation artificielle, si elle n'avait pas d'autres avantages que de conjurer ces accidents, serait déjà de quelque utilité. Mais ce n'est pas là sa seule recommandation.

Il faut savoir que, autant la période de la dilatation du col est utile par sa longueur, autant celle de l'engagement et du dégagement est nuisible en se prolongeant. Le fœtus et les organes du petit bassin qui ne souffraient pas alors, souffrent ordinairement après l'engagement, lors surtout que les contractions sont vives et fréquentes, et que les eaux sont plus ou moins écoulées ; aussi il faut rendre alors la période de l'engagement et de la rotation aussi prompte que possible. Tout ce qui retarde ces temps de l'accouchement expose à des accidents. Or, on ne peut pas nier que la rotation, dans les positions occipito-postérieures, ne soit plus prolongée que celle des occipito-antérieures.

Cette rotation, lorsqu'elle s'opère spontanémeht, a lieu quelquefois pendant l'engagement , d'autres fois lorsque la tête commence à appuyer sur le plancher, d'autres fois, enfin, après avoir distendu le périnée et pendant qu'elle s'engage tout à fait dans le détroit inférieur. Ces ressources de la nature prouvent les difficultés qu'elle rencontre dans son exécution.

On peut nous objecter ici que, lorsque la rotation ne se fait pas de prime abord, la tète, en attendant, prépare le périnée, de sorte que le plancher est distendu quand la rotation est faite ; mais cette pression même doit contrarier la rotation, car,

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comme nous l'avons dit, elle l'empêche quelquefois et l'occiput reste oblique ou se tourne vers la concavité du sacrum. La lenteur, du reste , que met l'occiput à faire cette rotation, indique qu'elle est difficile, et s'il ne s'agit que de distendre le le plancher etla vulve, la tête les distendra bien plus facilement en se trouvant en occipito-antérieure qu'en occipito-postérieure, où la distension des tissus, quoique plus forte et plus prolongée, est cependant moins utile.

Un seul cas permet d'attendre la rotation avec confiance dans les positions occipito-postérieures, c'est celui où le dos de l'enfant est transversal ou antérieur, bien que l'occiput soit en arrière; mais alors, précisément, la rotation ne se fait pas lonajtemps attendre.

La rotation artificielle, dans les positions occipito-postérieures surtout, a donc l'avantage d'empêcher que l'occiput ne se porte vers la concavité du sacrum, de faciliter la rotation de cette partie en avant, et d'abréger le séjour de la tête dans l'excavation ainsi que la distension du plancher du bassin. Avec ces avantages que nous avons déjà contrôlés par l'expérience, nous pouvons accepter désormais la rotation artificielle comme une opération possible, souvent utile et jamais nuisible. Ce qui nous reste à faire est de la rendre aussi facile que possible.

Ceux qui ont proposé la rotation artificielle ont conseillé de la faire, les uns pendant la contraction utérine, les autres après. Voici ce que nous avons trouvé après avoir essayé l'un et l'autre de ces procédés.

Quand on imprime un mouvement de rotation à l'occiput pendant l'absence de la contraction, et que le tronc ne suit pas ce mouvement, ou que cette dernière partie n'est pas antérieurement placée de manière à le favoriser, l'occiput revient à sa position primitive, et dans ce cas on chercherait en vain à faire la rotation.

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Si l'on pratique cette opération pendant la contraction, et que le tronc reçoive en même temps une rotation analogue de la part del'utérus, l'opération réussit alors; autrement le cou seul cède à la traction de l'opérateur, et il y a aussitôt après un retour delà tête en arrière. En un mot, on ne peut espérer faire la rotation, que lorsque le tronc est antérieurement placé dans une position favorable ou qu'il suit ce mouvement. Si l'on a fait souvent des tentatives inutiles de rotation, nous croyons que cela tenait à ce qu'on n'agissait que sur la tête, tandis qu'il faut agir à la fois sur cette partie et sur le tronc. Le palper est encore ici d'un grand secours. Ainsi, lorsqu'avec une position occipito-iliaque droite postérieure, le tronc est dirigé transversalement, on ne s'occupera pas de cette dernière partie. Si la rotation ne se fait pas spontanément, elle se fera assez facilement avec les secours de l'art. Si, au contraire, le tronc est resté tout à fait allongé dans le segment droit de Tutérus et dirigé en arrière , il faut lui imprimer un mouvement de rotation en même temps qu'on en imprime un semblable à la tète.

Pour cela on peut essayer deux moyens. Le plus simple est de faire coucher la femme sur le côté gauche pendant plusieurs contractions consécutives, et pendant qu'on imprime la rotation à la tête. Le second moyen est celui de passer le bord cubital de la main gauche aussi profondément que possible entre le rebord des fausses côtes et le fond de l'utérus où se trouve le tronc de l'enfant. Ce temps est fait nécessairement pendant le relâchement de la matrice. On porte alors ies doigts explorateurs de la main droite sur la fontanelle postérieure de la tète du fœtus, et, lorsque la contraction approche, on imprime au fœtus avec la main gauche un mouvement de soulèvement en avant, en bas et en dedans, et avec la main droite opère sur la tète un mouvement de traction en avant, en dehors et en haut. Nous avons essayé d'agir sur la tête en poussant la fontanelle antérieure en arrière, vers la gauche

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de la femme , mais nous nous en sommes moins bien trouvé qu'en accrochant la partie occipitale delà têle; en cas de besoin, cependant, on peut y avoir recours.

Ces mouvements sont continués pendant la contraction utérine qui, alors, vient en aide à l'opérateur; mais il ne faut pas qu'ils cessent avec elle : n'aurait-on rien gagné tout d'abord, il faut maintenir la position qu'on avait pour agir avec plus d'insistance à l'approche de la contraction suivante. De cette manière, on finit petit à petit par opérer la rotation complète. Quelquefois cette rotation est très facile, parce que la nature sans doute l'avait déjà préparée, et peu de chose lui a suffi pour l'achever.

Pour que cette opération ait plus de chances de réussite, il faut la faire peu de temps après la rupture des membranes, avant l'engagement complet de la tête, et surtout avant les contractions permanentes de l'utérus et du col. Elle serait peutêtre impossible, si les eaux s'étaient entièrement écoulées.

Une fois que la position est ramenée à une occipito-antérieure, la nature fait le reste ou on l'aide au besoin, comme nous l'avons dit précédemment.

On pourra voir, par nos observations, que dans les positions occipito-postérieures nous avons opéré aussi la rotation avant le commencement du travail, et nous y avons même trouvé quelques avantages ; mais, comme il y a des récidives trop fréquentes, nous y avons renoncé. La manœuvre de cette rotation, du reste, avant le commencement du travail, a de l'analogie avec la version céphalique.

ARTICLE II