DES SOINS A PRENDRE PENDANT LA PÉRIODE D'ENGAGEMENT

§ 1. — Le temps de l'engagement proprement dit commence avec le passage de la tête à travers le détroit supérieur, et se termine avec l'engagement de cette partie à travers le détroit

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inférieur. Le dégagement commence au passage de la tète à travers le détroit inférieur et finit avec la sortie complète du fœtus à travers la vulve.

L'engagement tel que nous venons de l'indiquer embrasse une partie de l'extension admise par les auteurs, ou plutôt fait voir que la tête, pour arriver du détroit supérieur au détroit inférieur, descend d'abord suivant une ligne droite, et puis s'avance suivant une ligne courbe à concavité antérieure, qui est l'axe de l'excavation. La partie de la tête qui correspond en arrière fait beaucoup plus de chemin que celle qui correspond en avant; mais la véritable extension ne commence que lorsque l'occiput s'engage sous les pubis et que le sommet fi^anchit les parties du squelette qui constituent le détroit inférieur. Au point de vue pratique surtout, tant que la tête reste devant ce détroit, serait-elle même apparente au fond de la vulve entr'ouverte, que Textension n'a pas lieu ; on a affaire alors toujours à l'engagement.

L'engagement de la tête ainsi délimité peut être contrarié par les nombreuses causes de dystocie dont on trouve la liste dans les auteurs; aussi n'avons-nous pas besoin de nous y arrêter en détail. Quelques-unes de ces causes, du reste, sont les mêmes que celles qui contrarient la dilatation du col et la rotalion, dont nous avons déjà parlé.

Ces causes peuvent empêcher la tête de s'engager dans le détroit supérieur, de parcourir l'excavation, ou de franchir le détroit inférieur.

Elles peuvent provenir du fœtus ou de la mère, et dans ce dernier cas elles viennent des parties dures ou des parties molles, c'est-à-dire qu'elles sont locales; d'autres fois elles sont générales, mais l'importance de celles-ci a été peut-être un peu exagérée. Nous allons jeter un coup d'œil rapide sur les principales de ces causes.

§ 2. — Nous avons vu plus loin que le travail du col n'em-

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pêche jamais la tête de s'engager dans le détroit supérieur, et, du reste, nous pouvons en dire autant des parties molles.

Ce qui empêche cet engagement, lorsque les contractions commencent à s'étahlir d'une manière assez énergique, ce sont toujours les parties dures qui appartiennent à la mère ou à l'enfant; c'est une disproportion entre la partie qui se présente et le détroit,'une hydrocéphale, un rétrécissement du bassin, etc., et dans ce cas l'accouchement sera pathologique. Les causes de dystocie de notre ressort auxquelles on pourrait remédier dans ce cas seraient les suivantes : une présentation autre que celle du sommet à rectifier, ou une inclinaison prononcée de l'utérus à corriger.

Lorsque nous disons que la tête n'est pas engagée dans le détroit supérieur, nous voulons dire que par le palper abdominal et par le toucher on peut lui imprimer encore des mouvements dans plusieurs sens, quoiqu'il y ait eu des contractions suffisantes pour l'engager. La mensuration est employée en cas de besoin pour éclairer les doutes qui pourraient s'élever sur la conformation du bassin. Si, au contraire, la tête est arrêtée et fixée dans le détroit à mesure qu'elle le franchit, et quoique les contractions ne soient pas bien prononcées , la cause peut provenir autant des parties dures que des parties molles, et ordinairement on peut y remédier. Ces causes, du reste, agissant à divers degrés ou à divers temps, sont à peu près les mêmes que celles qui empêchent l'engagement depuis le détroit supérieur jusqu'au détroit inférieur, et bien qu'ayant été indiquées par les auteurs, elles ont été le plus souvent négligées dans la pratique : de sorte qu'une foule d'accoucbements qui, par les secours de l'art, auraient pu être physiologiques, ont été abandonnés à la nature et sont devenus pathologiques.

Si la dilatation du col peut être presque toujours abandonnée à la nature, et elle est d'autant meilleure qu'elle est plus

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lente, l'engagement, au contraire, doit être le plus court pos. sible, lorsqu'il est fait par les contractions douloureuses , car alors il est pénible et même dangereux pour la mère et pour l'enfant. L'engagement n'est exempt d'inconvénients, malgré sa lenteur, que lorsqu'il se fait en même temps que la dilatation et la rotation, avant la rupture des membranes ou avant que les contractions douloureuses se soient bien prononcées.

§ 3. — Quand on est appelé auprès d'une femme dont le travail est arrivé à la période d'engagement, on s'assure d'abord que la tête est assez engagée dans le détroit supérieur pour pouvoir le franchir, ou elle a déjà franchi ce détroit. Si les contractions sont déjà douloureuses, cela prouve qu'elles ont déjà assez d'énergie pour faire marcher promptement le travail, et chaque contraction doit faire avancer la tête de quelques milhmètres. La dilatation du col et la rotation n'empêchent pas la progression de la tête ; nous verrons dans un instant qu'elles peuvent tout au plus la retarder un peu, mais non l'arrêter.

Lorsque tout le temps de l'engagement doit se faire par des contractions douloureuses, ce qui imphque aussi la dilatation du col et la rotation de la tête, le travail est déjà long et pénible; mais enfin, s'il marche d'une manière régulière et progressive, il peut être abandonné à la nature, en faciUtant quand il le faut la dilatation et la rotation , comme nous l'avons dit plus haut.

La chose essentielle est que chaque contraction produise son effet, et, pour s'assurer de cela, il faut de temps en temps examiner la femme au toucher pendant l'absence de la douleur, et attendre l'arrivée de la contraction pour examiner le col dans ces deux états. Dans le doute, on attend même jusqu'à ce que deux contractions se soient suivies pour en comparer les résultats. Si à chaque contraction la tête est poussée en bas, quoiqu'elle remonte un peu après, cela prouve que les parties molles

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seules lui font obstacle ; et si le travail devait se prolonger, c'est parmi les parties molles qu'il faudrait chercher surtout la cause de l'empêchement. Il est rare que dans ce cas la tête ne fasse pas un peu de chemin à chaque contraction ; aussi faut-il attendre un peu plus que si elle était arrêtée par des parties dures.

Dans ce dernier cas, la tête reste sur place, et bien qu'elle puisse être un peu mise en mouvement dans quelques sens par les doigts explorateurs, si elle reste immobile et n'avance pas pendant la contraction, l'obstacle vient des parties dures. Dans ces cas on peut attendre le résultat de plusieurs contractions; mais si c'est la nature qui l'effectue , le travail sera long et pénible, et souvent il faudra en venir à une application du forceps.

La fixité ou la mobilité de la tête pendant la contraction sont un renseignement précieux pendant l'engagement; nais comme c'est pendant ce temps surtout que l'accoucheur peut être utile, nous allons nous arrêter un instant sur des signes plus certains qui indiquent le moment où il doit intervenir. Ces signes sont la bosse sanguine et la contraction permanente du col.

§ li. — La bosse séro-sanguine qu'on observe quelquefois sur la tête de l'enfant est le résultat d'un travail long pendant la période d'expulsion ; et plus elle est développée, plus serait juste le reproche qu'on pourrait adresser à l'accoucheur. Si cette bosse sanguine est bien prononcée, l'accouchement n'est pas physiologique.

Cette infiltration dans le cuir chevelu et les tissus sousjacents peut arriver, ou parce que la tête est poussée contre un col qui ne se dilate pas assez promptement, ou parce que le col lui-même se contracte sur la tête (|ui n'avance pas, ou parce que celle-ci est poussée contre l'orifice vulvaire entr'ouvert. Plus le séjour de la partie céphalique devant le vide de l'ori-

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fice sera long, et plus la tête sera poussée avec force contre cet orifice, plus la bosse aura d'étendue.

Lorsque cette tumeur se forme promptement sous nos doigts, elle indique donc beaucoup de violence de la part des forces expultrices , et par conséquent beaucoup de souffrance pour la mère et pour l'enfant; elle nous indique, au contraire, une souffrance moindre, et par conséquent moins d'obstacle lorsqu'elle se forme d'une manière lente.

La bosse sanguine n'a lieu que lorsque la poche des eaux est rompue, et par conséquent lorsque le col est plus ou moins dilaté ; mais il y a des cas où cette dilatation est très arriérée et où la tête est obligée de l'opérer de vive force. Dans ces cas une bosse sanguine peut avoir lieu par la seule rigidité du col; mais il faut pour cela que le travail soit précipité, car pendant le relâchement la circulation se rétablit, si l'enfant est vivant, et la stase momentanée disparaît. Si un travail semblable, par sa longueur, devait faire développer une bosse sanguine, on pourrait aider à la dilatation par des moyens artificiels.

Ce cas, cependant, ne doit pas être confondu avec celui où il y a des contractures et des indurations sur le col, ni avec ceux où une cause quelconque a arrêté la tête dans le cours de l'engagement. Le col, qui, dans le commencement du travail, était mou, dilatable, et quelquefois effacé ou dilaté, finit par aller au-devant delà tête sur laquelle il se colle en quelque sorte, se resserre et se contracte d'une manière permanente. Cette contraction n'arrive jamais que lorsque la tête est arrêtée solidement sur son passage et qu'elle l'est presque à coup sûr par des parties dures. Nous avons ici trois moyens précieux pour reconnaître le moment de notre intervention : c'est l'immobilité de la tête pendant les contractions, la contraction permanente du col, et la bosse sanguine qui se fait à travers son orifice.

Un dernier point où se forme cette bosse, avons-nous dit, est celui où la tête, après avoir franchi le col, est en présence

3Zi/i DE l'accouchement physiologique artificiel.

du détroit inférieur qu'elle ne peut franchir. Dans ces cas, la partie qui correspond au vide de la vulve entr'ouverte se couvre de la bosse séreuse sanguine; mais nous allons y revenir dans un instant en parlant des causes qui arrêtent la tête pendant le dégagement.

Disons pour le moment :

lo Que la bosse sanguine est le signe d'un arrêt dans l'engagement progressif de la tête, ou tout au moins le signe d'une progression très lente ;

2o Que la contraction permanente du col a la même signification ;

3® Que ces limites demandent presque toujours l'intervention de l'art. .

Si ces propositions ne sont pas prouvées par tout ce qui précède, elles le seront dans la suite. Passons maintenant aux causes qui peuvent ralentir ou arrêter complètement l'engagement de la tête.

§ 5. ■ — Lorsque par les signes que nous venons d'indiquer on constate la lenteur ou l'arrêt de l'engagement, il faut en chercher aussitôt la cause dans les conditions locales de l'accouchement. Nous ne nions pas l'influence générale, sur laquelle nous reviendrons plus lard; mais lorsque nous avons été appelé en consultation auprès de femmes qui se trouvaient dans cet état, nous avons presque toujours trouvé qu'on avait fait des saignées, donné des bains ou d'autres remèdes semblables, tandis que la difficulté résidait dans une condition locale; aussi ne faut-il songer aux causes générales qu'après s'être assuré que les autres manquent complètement. Si l'on agit autrement, on perd un temps précieux et l'on expose la femme et l'enfant à des accidents.

Les causes locales qui peuvent ralentir ou arrêter l'engagement sont très nombreuses; elles peuvent provenir des parties dures et des parties molles : elles viennent des parties dures,

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surtout comme nous l'avons indiqué, lorsque la tête est immob'ie pendant la contraction et qu'elle n'avance pas; elles viennent principalement des parties molles, lorsque la tète s'avance pendant la contraction pour se retirer après, ou qu'elle est mobile sous la pression des doigts.

Nous rangeons dans les causes des parties dures l'obstacle qu'offre le bassin à la progression ou à la rotation delà tête. Ce n'est pasl'étroitesse de l'excavation et du détroit inférieur quelquefois qui arrêtent les mouvements de la tête, c'est la tête ellemême qui se présente mal , et dans cette catégorie rentrent toutes les variétés des positions et les anomalies dans la flexion et la rotation, comme rentrent ici toutes les déformations du bassin.

Lorsqu'on trouve donc le travail de l'engagement arrêté par un obstacle qui vient des parties dures, il faut exaaiiner la présentation et la position, afin de les rectifier, si c'est possible, pour faire une rotation ou une flexion si elles sont nécessaires; mis si, malgré cela, plusieurs contractions se suivent sans résultats et qu'il y ait une dilatation suffisante du col , il faut appliquer le forceps. Lorsque, en présence des obstacles venant des parties dures, on s'obstine à attendre plusieurs heures, on expose la femme et l'enfant à des accidents, et le plus souvent il faut en venir toujours au forceps.

Ce que nous disons pour des anomalies qui viennent d'une mauvaise position ou des mouvements de la tête, est encore plus indiqué lorsque la cause provient d'une mauvaise conformation de l'excavation et du détroit inférieur.

Autant les vices de conformation sont rares pour l'excavation, autant ils sont fréquents pour le détroit inférieur, et nous nous étonnons que ce sujet n'ait pas attiré davantage l'attention des accoucheurs. Il arrive peut-être que sm^ la femme vivante la résistance des ligaments sacro-sciatiques , le plus ou moins d'avancement et de roideur du coccyx et d'autres causes, empêchent la tête de s'engager dans le détroit inférieur ; le manque

d!\Q DE L ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE ARTIFICIEL.

de rotation aussi influe sur ce temps ; mais le fait est qu'il nous est arrivé souvent de voir la tête arrêtée sur ce détroit.

On a attribué ces cas à la résistance du périnée^ mais pour s'assurer que c'est là une erreur, on n'a qu'à passer le doigt entre la tête et le plancher du bassin. On trouve alors que, même pendant les contractions, les parties molles du périnée n'appuient pas assez fortement sur la tumeur céphalique pour l'arrêter, tandis qu'il est impossible de passer le doigt entre la tête et les ischions, ou entre la tête et le bord interne de l'arcade pubienne, contre lesquelles elle est poussée avec force, quelquefois même pendant l'absence de la douleur. , On est alors tout étonné de voir la tête au fond de la vulve entr'ouverte, on dirait qu'elle va venir d'une douleur à l'autre. La femme fait des efforts extraordinaires ; la bosse sanguine, qui augmente même de plus en plus, semble la faire avancer; mais si l'on s'assure de l'état de mobilité de la tête pendant la contraction, on voit qu'elle est nulle, et l'on a beau attendre quelquefois plusieurs heures, on laisse la femme et l'enfant exposés à de grandes souffrances, et au bout du compte il faut le plus souvent avoir recours au forceps.

§ 6. — Les causes qui retardent ou empêchent l'engagement, et qui proviennent des parties molles, ne peuvent être attribuées à l'enfant, à moins qu'il ne s'agisse d'une hydropisie de ses cavités ou d'une tumeur volumineuse placée sur la tête ou le cou, c'est-à-dire que ce sont alors des cas pathologiques. La brièveté du cordon pourrait seule gêner l'engagement.

L'œuf ne peut offrir d'obstacle à l'engagement que par la résistance des membranes, et nous avons indiqué l'époque à laquelle il fallait les déchirer. Le placenta, lorsqu'il s'insère près de l'orifice utérin, peut gêner un peu l'engagement, mais il ne l'empêche pas, et l'on n'a guère besoin d'intervenir que s'il s'agissait d'une forte hémorrhagie, ce qui n'a presque jamais heu. La compression même de la têtedansces cas finit par arrêter le sang.

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Les causes que peut offrir l'utérus sont plus nombreuses, et ici nous avons à considérer séparément le corps et le col de cet organe; il suffît d'indiquer les déviations utérines pour devoir les rectifier lorsqu'elles existent. Une trop grande distension de ce viscère par une hydropisie de l'amnios , une inflammation, ou tout autre état pathologique, rendent l'accouchement physiologique impossible, et nous les passons sous silence. Mais nous n'en ferons pas autant de la lenteur et de la précipitation des contractions du corps utérin.

Nous avons déjà fait comprendre qu'il ne fallait pas confondre les contractions lentes dès le début, qui sont à désirer, avec les douleurs lentes à la suite d'un travail long et pénible. Dans le premier de ces cas, il n'y a qu'à attendre, tandis qu'il faut agir dans le second; non, en réveillant les contractions par le moyen du seigle ergoté, mais par la suppression de la cause qui a contrarié l'engagement. Si une appHcation du forceps était nécessaire, comme cela arrive le plus souvent, on peut administrer le seigle pendant l'opération, dans la crainte d'avoir une inertie utérine avec toutes ses conséquences.

Quant aux contractions précipitées du corps, elles exigent de l'attention, car elles peuvent débuter avec un travail très régulier. Elles arrivent alors le plus souvent chez les primipares ou chez les femmes nerveuses. C'est, si l'on doit dire le mot, un spasme de la matrice quelquefois accompagné d'une contraction permanente; d'autres fois la contraction est périodique, mais elle s'accompagne d'une douleur qui n'est en rapport ni avec la contraction, ni avec la tension du col, ni avec le degré d'avancement du travail.

Dans ces cas, les bains généraux, le chloroforme et les opiacés, sont indiqués. Mais il ne faut pas confondre ces cas avec ceux où le travail de l'engagement s'étant avancé régulièrement jusqu'àun certain point, la tête a été arrêtée, malgré la force croissante des contractions. Dans ce cas, la contraction

SAS DE l'accouchement physiologique artificiel.

permanente du col utérin est le résultat de la longueur du travail. On a beau alors éthériser la malade, donner des bains, donner de l'opium ; tous ces moyens peuvent être de quelque utilité quand on en use modérément, mais ils deviendraient nuisibles si l'on voulait les pousser jusqu'à la cessation de la douleur. Ces moyens n'agissent pas sur la cause principale qu'il faut faire disparaître tout d'abord, et le forceps remédie bien plus facilement à ces obstacles. Après tout ce que nous avons dit à diverses reprises sur les obstacles que peut offrir le col, il nous reste peu de cbose à ajouter, nous dirons même qu'il nous reste à retrancher sur ce qui a été dit par les auteurs.

La contraction dite spasmodique par les uns, rigidité par les autres, n'est pour nous qu'une contraction permanente, c'est-à-dire un effet et non une cause. Elle est le résultat des contractions successives que le col a faites sans que la tète se soit avancée. C'est donc contre la cause qui arrête la tête qu'il faut agir. Dès que cette cause cesse, la contraction permanente cesse bientôt. Certainement le col présente un peu plus de résistance et la douleur est plus grande que lorsqu'il était souple; cette contraction prolongera un peu le travail, si l'on veut, comme le fait une rupture prématurée de la poche des eaux, mais l'accouchement aura lieu. Dans l'un comme dans l'autre cas, la dilatation artificielle et le liniment anodin peuvent être utiles.

Nous devons mettre au nombre des parties molles qui peuvent retarder l'engagement, le rectum, la vessie et le vagin.

Lorsque les matières fécales sont peu consistantes, elles ne peuventguèreretarderrengagement;maissiellessontindurées, , et qu'elles remplissent plus qu'elles ne distendent le rectum , elles peuvent très bien contrarier ce temps de l'accouchement. Les lavements, comme nous l'avons dit, un purgatif, et dans les cas pressants le curage ou le forceps, sont indispensables pour hâter l'engagement.

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La distension de la vessie agit autant par l'effet mécanique qu'elle produit que par la douleur et l'agitation qu'elle cause ; aussi faut-il y remédier aussitôt par le cathétérisme.

Que dirons-nous maintenant du vagin? Doit-on croire, comme on l'a pensé un instant, qu'il s'oppose à l'engagement par ses contractions? Nous croyons tout au plus qu'il ajoute quelque chose à la lenteur de l'engagement par sa rigidité ; mais quand on pense que la nature opère la dilatation de ce canal pendant qu'il est divisé par des cloisons assez étendues, on ne peut pas croire que le relâchement où il se trouve à la fin de la grossesse lui permette d'offrir un grand obstacle à l'engagement.

Pour nous résumer, les parties molles peuvent retarder l'engagement et le rendre douloureux, mais rarement elles Fempêchent complètement. L'art pourtant doit intervenir, soit pour abréger la durée excessive du travail, soit pour atténuer la douleur. Un moyen auxiliaire dans ces cas est de faire promener la femme, si elle le peut sans fatigue, et de l'engager à aider à ses douleurs par de légers efforts. Les parties dures retardent quelquefois le travail, ou l'empêchent même d'une manière complète, et l'art doit intervenir alors le plus promptement possible en rectifiant la position du fœtus, lorsque la chose est possible, et plus souvent en appliquant le forceps.

§ 7. — Après tout ce que nous avons dit sur les causes locales qui retardent ou empêchent l'engagement, il nous reste peu de chose à dire sur les causes générales. Pour que la pléthore soit un obstacle à l'accouchement, il faut qu'elle soit bien dessinée. Pour notre compte, nous avons vu souvent employer la saignée sans succès. Nous sommes loin cependant de la proscrire, lorsqu'il y a surtout inflammation ou menace de congestion active vers la tête ou vers une autre partie importante du corps.

Quant aux causes morales qui peuvent momentanément suspendre les douleurs; il n'y a rien à faire, car elles ne sont pas

ordinairement assez forles pour les suspendre d'une manière définitive.

ARTICLE III