DES SOINS QUE RÉCLAME LE TEMPS DU DÉGAGEMENT

§ 1. — Après le terme que nous avons fixé à l'engagement, il ne reste plus à la tête qu'à franchir des parties molles ; aussi le dégagement, comme nous Tentendons, n'est pas long et la nature se suffit à elle-même ; il est excessivement rare qu'on doive intervenir pour hâter le travail, comme nous allons le voir.

Quand on considère bien l'état des parties dures et des parties molles qui constituent le plancher du bassin et le détroit inférieur, on remarque que le sillon des fesses est de niveau, ordinairement, avec l'extrémité du coccyx et légèrement audessus du sommet des ischions, ce qui revient à dire que toute l'épaisseur du plancher du bassin est au-dessus du détroit inférieur et en dedans du petit bassin.

Avant que la tête arrive sur le détroit oij, comme nous l'avons vu, elle peut très bien être arrêtée, la tête doit donc pousser devant elle toute l'épaisseur du plancher; voilà pourquoi les orifices de l'anus et de la vulve s'entr'ouvrent, et le sillon interfessier disparaît avant le commencement du dégagement. C'est pour ne pas avoir considéré le dégagement de cette manière qu'on a confondu l'arrêt de la tête sur le détroit, accompagné de voussure du périnée, avec l'engagement de la tête à travers le détroit et n'ayant plus que des parties molles à distendre pour se dégager.

Nous ne croyons pas qu# la résistance du périnée et de la vulve soit capable d'arrêter la tête au point de rendre l'accouchement impossible. Tout au contraire, la femme la plus faible et la plus épuisée par un long travail recueille en ce moment ce qui lui reste de force pour aider à pousser la tête, de sorte

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que, lorsque ces parties ne sont pas assez relâchées pour céder facilement et que les contractions se succèdent trop rapidement pour que les tissus aient le temps de se distendre, on voit la fourchette se déchirer, et quelquefois le périnée luimême se fendre de la vulve à l'anus. La douleur est très vive en ce moment, et cependant la femme pousse de toutes ses forces pour en finir au plus tôt, et aide, par conséquent, à produire ces déchirures. Peut-être même ces déchirures n'auraient jamais lieu sans les efforts volontaires.

Si la résistance des parties molles ne rend pas l'accouchement impossible, elle peut cependant le retarder un peu, et alors on observe ce qui se trouve décrit dans tous les auteurs.

La tête, poussée par la contraction utérine et par les efforts volontaires de la femme, se présente à la vulve pour se retirer après. C'est l'élasticité des parties molles et la contractihté des muscles du périnée, plutôt que le chevauchement et l'élasticité des os, comme on l'a dit quelquefois, qui réagissent sur la tête pour la faire rentrer après cessation de la contraction utérine; mais cette espèce d'antagonisme, quoique le plus souvent douloureux , est combattu par les forces expultrices , et la tête s'avance successivement jusqu'à la vulve.

L'orifice vulvaire est quelquefois, il faut le dire, le seul obstacle qui retarde l'accouchement. La tête, après avoir franchi le détroit, reste immobile, coiffée par le périnée, qui est alors lisse et tendu: l'orifice vulvaire, tranchant, menace de se déchirer, et quelquefois sa déchirure est presque inévitable. C'est pour éviter une déchirure médiane ordinairement plus étendue et plus grave que lorsqu'elle se fait sur les côtés, qu'on a proposé les incisions latérales.

§ 2. — Le moment de cette déchirure n'est pas toujours le même : ainsi quelquefois elle a lieu lorsque la tête est poussée directement en bas et en avant, plutôt que lorsqu'elle fait son mouvement d'extension. Lorsqu'elle a lieu dans ce moment, on

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observe ordinairement que l'occiput, loin de remonter devant les pubis à mesure qu'il se dégage, est retenu par des parties molles de l'angle supérieur de la vulve qui le coiffent et qui lui opposent une certaine résistance. Nous avons vu même ces parties assez tendues pour se déchirer. Dans ces cas, cependant, la déchirure de la fourchette a lieu le plus souvent la première et pendant que cette partie est encore sur le vertex.

Dans d'autres cas, qui sont les plus fréquents, la déchirure arrive pendant que la tête fait son mouvement de dégagement, et ordinairement lorsque le front franchit l'orifice vulvaire. Nous ne l'avons jamais vue arriver au moment du passage du menton, mais nous l'avons vue se faire sous nos yeux au moment du passage des épaules. Dans ce dernier cas, le diamètre antéro-postérieur de la vulve est si distendu, et la reprise de l'épaule s'enfonce si bien derrière le bord de la fourchette, qu'elle peut le faire éclater.

Ces déchirures méritent une grande attention , soit parce qu'elles sont toujours douloureuses, soit parce qu'elles laissent des plaies qui suppurent et qui peuvent être suivies d'accidents, soit enfin parce qu'elles prouvent le plus souvent de la négligence de la part de l'accoucheur.

Autant l'homme de l'art doit être actif pour aider la nature à surmonter les obstacles des parties dures et des parties molles pendant l'engagement de la tête, autant il doit être actif à modérer les efforts de la nature pendant le dégagement. Nous ne connaissons pas de cas où la nature ait été impuissante à effectuer le dégagement, lorsque les parties molles seules en étaient l'obstacle et qu'elles étaient dans un état normal. Si ces cas existent, ils doivent être excessivement rares ; tandis qu'il arrive tous les jours qu'il faut intervenir pour parer aux déchirures des parties molles, et surtout de la fourchette.

§ 3. — Les divers moments auxquels ces déchirures ont lieu indiquent ceux où notre intervention devient indispensable.