DU FORCEPS

§ i- — Nous avons assez souvent parlé du forceps pour qu'on nous croie partisan de son application. Nous pensons en effet que cet instrument n'est pas seulement très utile, mais que dans les villes sui tout, où il y a souvent des altérations dans le système osseux et des anomalies dans les temps de l'accouchement, il serait impossibl(i de faire de l'obstétrique sans forceps.

Ce langage venant de nous, qui cherchons à suivre les voies

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de la nature, qui chei chons à éviter de toutes les manières les violences et la douleur, ce langage paraît être extraordinaire; cependant c'est celui que nous a suggéré l'observation la plus scrupuleuse. Le forceps, dans les nnains d'un homme qui sait le manier, ne peut jamais amener d'accidents fâcheux; nous avons même remarqué que les suites de couches étaient bien plus graves chez les femmes qu'on avait laissées s'épuiser par la douleur et les efforts volontaires, que chez celles où l'on avait fait dès le début du travail les opérations les plus graves et les plus douloureuses de l'obstétrique.

Quant à la douleur que cause le forceps, elle est presque nulle-, et si à côté des inconvénients on place les avantages qu'on peut obtenir avec cet instrument, on verra qu'on ne l'applique pas aussi souvent qu'on le devrait.

Les détails dans lesquels sont entrés les auteurs à propos de l'apphcation de cet instrument nous dispensent de nous y arrêter longtemps, nous tacherons seulement de bien préciser notre pensée sur les points oii nous ne partagerions pas les idées déjà reçues dans la science.

Le forceps est un organe de traction, et non un organe de compression. Il doit être, comme tout instrument, simple, portatif et d'une application aussi sûre que facile pour l'opérateur comme pour la femme et pour l'enfant.

Si nous mettons en présence de ces conditions les forceps dont on se sert ordinairement, en France surtout, nous trouvons qu'ils ne les remplissent pas d'une manière exacte.

Nous voyons dans ces forceps que la partie la plus concave des cuillers n'est pas très rapprochée de leur extrémité libre, et lorsque^ nous saisissons la tête pour exercer des tractions, il arrive qu'il faut comprimer fortement la tête pour la garder dans la concavité, ou bien que la tête fuit cette concavité pour se porter vers l'extrémité des cuillers, où elle est enfin arrêtée. Dans le premier cas, nqps exerçons une compression inutile

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et même nuisible à l'enfant ; dans le second, la partie la plus courbe des cuillers se trouvant plus en dehors de la tête, produit un écartement considérable du col et de la vulve, et quelquefois même des déchirures. On nous objectera peut-être ici ce que nous avons entendu dire quelquefois, que l'écartement des cuillers du forceps produit une dilatation préparante. Mais il suffit de réfléchir un instant pour s'apercevoir que la dilatation produite par des bords saillants métalliques force le ' col et la vulve à prendre la forme d'un rectangle au lieu de la forme circulaire qui leur est naturelle ; et cette déformation , faite assez promptement, ne peut pas être aussi inoffensive et aussi peu douloureuse que la dilatation produite par la tête.

Les cuillers du forceps doivent donc être plus courbes près de leur extrémité libre, de manière à embrasser la partie postérieure de la tête plutôt que de presser fortement sur les parties latérales. De cette manière, la tête, poussée d'arrière en avant, est plus libre d'exécuter les mouvements de rotation qu'elle doit produire quelquefois dans les branches mêmes du forceps, et qu'elle ne peut guère effectuer lorsqu'elle est solidement saisie sur les côtés par les forceps ordinaires.

Si la cuiller est plus courbe près de son extrémité libre, elle peut servir plus facilement de levier pour faciliter la rotation, et en quelque sorte de crochet pour la traction. Aussi avonsnous établi comme règle générale qu'il faut appliquer la première la branche qui peut le plus favoriser la rotation. La seule application quelquefois, et surtout la traction de cette branche dans le sens de la rotation, suffisent pour faire tourner la tête et engager l'occiput sous les pubis. Si l'on voulait pratiquer cette manœuvre avec la branche d'un forceps ordinaire, elle risquerait de glisser à cause de son peu de courbure.

Les inconvénients que ces forceps offrent pour la préhension sont par conséquent assez considérables. On ne peut pas bien

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saisir la tète sans la comprimer ; et comme la l'Midance qu'elle a à s'échapper est en raison directe de la force de traction, il s'ensuit que plus on tire, plus on est obligé d'exercer de compression. On a eu même cela en vue lorsqu'on a donné aux manches du forceps une longueur démesurée. Le forceps devient alors un agent de compression, tandis qu'il est démontré que la compression est inutile ou nuisible. Pour bien faire, il faut qu'il reste simple organe de traction. Or, plus le manche est long, plus la compression est forte et facile.

L'instrument ne doit être serré que juste ce qu'il faut pour qu'il ne glisse pas. La traction devra être libre et aussi forte qu'on voudra, sans augmenter la pression latérale de la tête. Pour rempUr ce but, une fois que la tête a été bien embrassée, on n'a qu'à arrêter les branches de l'instrument par un mécanisme quelconque qui les empêche de se rapprocher, et ceci peut être fait avec des manches très courts. Les manches longs seraient nécessaires lorsqu'il s'agirait de déployer une grande force de traction; mais pour celui qui sait manier le forceps, la force à déployer n'est pas très grande lorsque la tête a déjà franchi le détroit supérieur ou qu'elle peut le franchir aisément. C'est le cas de dire que l'adresse vaut mieux que la force.

§ 2. — Un grave inconvénient qu'offrent les forceps ordinaires, c'est qu'ils sont d'une application quelquefois difficile, et cette difficulté tient uniquement à leur construction. Ainsi, la première et la seconde branche sont introduites sur les côtés de la tête, mais on chercherait en vain à les articuler pour faire la traction. On a beau essayer de les déplacer en avant, en arrière, de tous les côtés, les cuillers ne peuvent pas exécuter sur leur axe une rotation suffisante pour permettre Tarticulation. On est alors obligé de retirer ces branches pour les placer autrement, et ces tâtonnements ne sont pas sans douleur pour la femme et blessent Tamour-propre de l'accoucheur. Pour ne pas causer des souffrances réitérées à la femme , il nous est

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même arrivé quelquefois de faire des tractions sur un forceps non articulé, et comme nous le tenions assez solidement avec la main pour lui former une articulation factice, nous avons pu faire descendre suffisamment la tête dans l'excavation pour procéder à une application régulière.

Cet inconvénient nous a donné lieu de chercher les motifs qui empêchent d'articuler les branches , quoique la tête soit suffisamment saisie ; ce que nous n'avons pas trouvé dans les auteurs. Voici l'explication qui nous a paru la plus vraie.

Presque tous les forceps ont une articulation arrêtée qui met les deux branches parallèles Tune à l'autre, ou plutôt disposées de manière à exercer une force qui est perpendiculaire à chacune d'elles. Toute cause qui empêchera les cuillers de se trouver sur ce point mathématiquement arrêté d'avance empêchera l'articulation. Or, qu'arrive-t-il souvent dans l'application de cet instrument? Un exemple va nous le montrer.

Supposons que la tête de l'enfant (FG, fig. 10) soit suffisamment engagée dans le détroit supérieur ABDC pour pouvoir le franchir lorsqu'une cause quelconque vient l'arrêter, et pour laquelle il faut faire une apphcation de forceps. Cette application ne sera facile que tant que les cuillers, ae et rs, seront placées dans les espaces vides correspondants que leur laisse la conformation de la tête et du bassin. Si, par des points, nous élevons une ligne perpendiculaire sur chacune de ces branches, ces deux lignes doivent se confondre en une ligne droite, sans cela l'articulation est impossible. Or la figure, aussi bien que la pensée, démontre que ces deux lignes ne peuvent pas se confondre tant que les cuillers seront ainsi placées. Si l'on veut les articuler dans cette position , on pourra imprimer à la branche ae un mouvement de rotation sur son axe, de maliièfe à porter le point a en a' et le point e en e', comme on pourra porter la branche rs en r's'\ [mais les deux lignes indiquées par des points seront encore loin de se confondre. On a

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beau exagérer la rofation de chaque cuiller, on blesse à la fois la mère et l'enfant sans pouvoir articuler l'instrument. Chaque branche cependant est placée de manière à ne pouvoir pas glisser et à pouvoir saisir assez bien la tête pour la déplacer.

Comme d'après les règles ordinaires, il faut articuler le forceps à tout prix avant d'imprimer aucun mouvement à la tête , on peut essayer alors d'avancer la cuiller ae vers le point D ; mais ici il y a une limite qu'on ne peut pas franchir et qui est déterminée par la pression de la tête contre le rebord du détroit. On peut essayer d'avancer la cuiller rs vers le promontoire , mais on trouve encore là un obstacle de même nature. Aussi , ne pouvant pas opérer l'articulation, faut-il retirer les deux branches pour les placer autrement.

Si les branches ne peuvent pas être placées dans les deux vides que leur laissent la tête et le bassin, il faut alors qu'elles passent, l'une d'elles au moins, sur un point de l'espace AB ou CD, c'est-à-dire Tun des points où la tête est en contact ou presque en contact avec le rebord du bassin. Doit-on s'étonner alors que l'application soit difficile et douloureuse, et, quand on s'obstine à vouloir articuler le forceps, on meurtrit nécessairement les tissus de la mère et de l'enfant.

Pour que l'instrument soit ici aussi inofîénsif qu'il l'est dans les autres cas, il faut pouvoir tirer sur la tête sans que les cuillers du forceps soient parallèles l'une à l'autre. L'important est qu'elles soient assez soHdement placées sûr la tête pour ne pas glisser pendant les tractions qui seront nécessaires pour faire descendre tout à fait la tête dans l'excavation. Celle-ci une fois descendue, on peut rectifier facilement l'application de l'instrument, ce qui est rarement nécessaire; aussi tous les forceps sont bons et faciles à appliquer en ces moments.

D'après ce que nous venons de dire , il est donc fort utile qu'un forceps puisse avoir une articulation mobile de manière

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à être placée là où l'exige le cas, sans nuire au résultai que Ton veut obtenir.

- Une autre condition , qui est un auxiliaire de Farticulation mobile, est le peu de largeur de la fenêtre de chaque branche et du ruban métaUique dont elle est formée. La largeur de la fenêtre, quoiqu'on en puisse dire, est d'abord un obstacle dans les cas d'étroitesse de la vulve, dans ceux oii le col n'est pas entièrement dilaté et où cependant l'application du forceps est indispensable. Quanta la préhension, la largeur de cette fenêtre n'est nécessaire qu'à l'extrémité de la cuiller, parce que c'est là qu'elle doit embrasser la tête ; la force de l'instrument n'est pas si nécessaire pour l'usage que nous voulons en faire. Les forceps longs et très résistants ne sont nécessaires que lorsqu'il faut les appliquer au-dessus du détroit supérieur et dans les cas de rétrécissement de ce détroit où il faut déployer beaucoup de force.

§ 3. — C'est pour parer à ces inconvénients que nous avons apporté quelques modifications au forceps, plutôt que pour ajouter un changement de plus à ceux qu'on lui a fait subir depuis son invention.

La figure 8 représente notre forceps vu par sa partie postérieure ou convexe.

Chaque branche est divisée en deux vers le point c, de manière à s'articuler par le moyen d'une vis soUde, ce qui ne diminue en rien la solidité de l'instrument. Le manche est court et ne porte pas de crochet, inutile pour nous. Le forceps, réduit ainsi à quatre morceaux de petit volume, est très portatif, ce qui est avantageux pour l'accoucheur. Si ce dernier, avant l'opération, est obhgé de faire voir à la femme l'instrument dont il devra se servir, il lui sera facile de n'en montrer que le quart.

L'application ordinaire du forceps devant se faire sous la couverture, et pendant que la femme est couchée dans son lit, il est plus facile de retirer un à un chaque morceau pour les

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visser, sans que la femme s'en aperçoive. Les cuillers de noire forceps ne sont larges et recourbées qu'à leur extrémité.

L'articulation des deux branches est faite au moyen d'une douille (fig. 9) qu'on introduit dans l'une des branches à la faveur de l'ouverture LM avant d'en faire l'application. La vis G sert à fixer cette pièce là où l'on veut, pour qu'elle gêne le moins possible jusqu'à l'application et à l'articulation . Cette douille est placée de préférence sur la branche postérieure, de manière que la gouttière H soit placée en avant et non en arrière, comme le démontre la figure.

Lorsqu'on a bien appliqué les deux branches, on met la douille en mouvement en relâchant la vis G, et on la pousse aussi haut que possible pour qu'elle reçoive dans la gouttière H la branche supérieure. Lorsque les deux branches sont embrassées par la douille, on serre la vis F, et l'articulation est arrêtée.

Si les deux vis sont bien serrées, les deux branches du forceps restent immobiles malgré les tractions; aussi faut-il s'assurer tout d'abord que chaque branche est bien appliquée. Pour cela on ne doit pas seulement placer chaque branche, il faut encore, une fois qu'on l'a placée, exercer une légère traction pour voir si elle tient bien sur la tête avant de l'arrêter.

La direction des manches est pour cela d'un grand secours ; aussi, quand on fixe l'articulation, l'opérateur doit imprimer à chaque branche un mouvement léger de rotation qui rend les cuillers aussi parallèles que possibles. L'articulation est alors arrêtée par un aide assez exercé pour exécuter ce temps sous les couvertures; dans le cas contraire, on est obligé de découvrir la femme pour la recouvrir après, si l'on veut.

Lorsque la tête est sur le détroit inférieur , l'application et les tractions sont faciles : ces tractions doivent être faites seulement pendant la contraction utérine, pour que la femme les confonde avec la douleur qui accompagne cette contraction, et pour les opérer lorsque la nature vient y ajouter son action.

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Lorsque la tête est plus élevée, on peut être gêné pour faire les tractions ; dans ce cas, sans mettre la femme sur le bord du lit, ce qui a l'apparat d'une grande opération, on la fait descendre tout bonnement assez vers le bas du lit s'il n'a pas de rebord pour que l'opérateur puisse manœuvrera ses pieds. Dans le cas contraire, il se place à droite de la patiente pour introduire la brancbe gauche, et à sa gauche pour introduire la branche droite. S'il craint encore d'être gêné pendant les tractions , il n'a qu'à faire relever le siège de la femme par un coussin. Ces inconvénients, du reste, sont prévus d'avance en faisant accoucher la femme sur un lit d'enfant ou sur un lit desangles qui ne soit pas trop creusé en berceau.

§ h, — Quels seront maintenant les cas dans lesquels il faudra appliquer le forceps? Ces cas ont été mentionnés par les auteurs ; nous en avons nous-même, du reste, indiqué plusieurs; mais voici la règle la plus générale que nous puissions donner à cet égard :

Lorsque la femme souffre depuis des heures entières, et qu'il y a surtout contraction permanente du col ou une bosse sanguine bien prononcée, il faut d'abord obvier aux causes qui arrêtent la tête, et puis appliquer le forceps.

Cet instrument, dans l'accouchement physiologique , est applicable pendant la période d'engagement, lorsque l'ouverture du col est suffisante pour l'introduction de ses branches.

A plus forte raison est-il applicable lorsque la tête a franchi le col et qu'elle a gagné la partie inférieure de l'excavation. Il ne sert à la période de dégagement que pour mieux modérer les mouvements de la tête, qu'il retient plus souvent qu'il ne la fait avancer. Les tractions de l'opérateur doivent s'arrêter dès que la tête commence à être dégagée du détroit inférieur et qu'elle n'est plus arrêtée que par les parties molles du plancher. Quant au mouvement de rotation à donner à la tête, il doit lui être imprimé par le forceps pendant que celle-ci est encore dans

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rexcavation ; mais dès que le sommet franchit le détroit inférieur, c'estle forceps qui suit au contraire la rotation de la tête ; y faire violence, ce serait mettre en désaccord les évolutions intérieures du tronc avec les évolutions que fait souvent la tête pendant qu'elle se trouve sur le plancher, et violenter ainsi le fœtus. Ce que nous venons de dire du moment de l'application du forceps, nous le dirons du point où il faut appliquer cet instrument. Quelques auteurs ont donné à cet égard beaucoup de préceptes et ont presque formulé comme général celui d'appliquer toujours l'instrument sur les parties latérales de la tête; d'autres, moins sévères, ont conseillé de l'appliquer là où l'on peut, et les praticiens les plus habiles se conforment souvent à ce dernier, ne pouvant pas suivre le précédent; mais dire là où l'on peut, c'est dire qu'il faut faire plusieurs essais, ce qui est douloureux pour la femme et a d'autres inconvénients.

Notre précepte est encore plus large, et nous disons que les branches doivent être placées là où elles se placent d'ellesmêmes le plus facilement. Le tout est qu'elles aient assez de prise pour ne pas glisser pendant les tractions. Quelques exercices sur le mannequin mettent bientôt en mesure de connaître d'avance les vides où il faut placer les branches du forceps selon les diverses positions de la tête.

Lorsque la tête est sur le détroit inférieur, ou même dans l'excavation, on a presque le choix, et alors on doit, autant que possible, placer l'instrument sur les régions temporales.

Quelle doit être maintenant la manière de procéder à l'égard de la femme et même à l'égard de la famille, quand il faut appliquer le forceps? Dès que l'accoucheur croit l'apphcation de l'instrument possible et utile, il doit demander à la femme si elle veut qu'il lui vienne en aide pour la déUvrer avec plus de facilité et de promptitude. Il se gardera bien déparier de forceps, de ferrements ou d'instruments, si la femme accepte. Si elle n'accepte pas, c'est qu'elle ne souffre pas beaucoup, et il est inutile de s'en

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préoccuper; si elle souffre et qu'elle n'accepte pas, c'est qu'elle craint la douleur ou les accidents d'une opération. Dans ce cas, l'accoucheur ne manquera pas de moyens pour rassurer la femme et les assistants ; si l'on veut savoir à tout prix comment il s'y prendra, il n'a qu'à montrer une cuiller du forceps séparée de son manche. Si, malgré cela, il n'obtient pas l'autorisation d'intervenir, il n'a qu'à attendre encore un peu , et de deux choses l'une : ou le travail s'avance sans beaucoup de souffrances, ou il marche lentement et les douleurs augmentent. Alors, c'est la femme qui demande à être aidée. Ici comme dans tous les autres cas, les diverses pièces du forceps, autant que faire se peut, doivent être montées sous les couvertures. L'aide seul est instruit par anticipation des divers temps de l'opération. Les deux doigts explorateurs seuls suffisent à conduire les cuillers, et si l'application est bien faite, elle n'est pas douloureuse. Si les tractions faites pendant la contraction utérine rendent la douleur trop forte, on l'adoucit par l'inhalation.

§ 5. — Avec le forceps, qui est le moyen extrême, nous terminons l'accouchement physiologique; et cependant nous n'avons pas fixé le temps que doit durer un accouchement pour ne pas être pathologique ; nous n'avons même pas précisé par heures le moment de l'application de cet instrument.

C'est qu'en effet ce temps ne peut pas être précisé. Si, au commencement de ce volume, pendant que nous avions en notre présence les chiffres fixés par les auteurs, nous avons dit que nous ne laissions pas la tête dans l'excavation plus de deux heures après une dilatation suffisante du col , ce n'était que pour faire voir la différence qui existe entre nos idées et celles qui sont admises dans la science. Maintenant que nous avons développé notre pensée, nous pouvons dire que si la femme éprouve de fortes souffrances, qu'il y ait une bosse sanguine ou que le col soit contracté d'une manière permanente, c'est trop d'attendre deux heures, tandis que si le travail est lent, que la

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période ne soilque de six à huit minutes, et que chaque douleur ne dure qu'une minute; si le col est mou et qu'il n'y ait pas d'antagonisme pendant les contractions; si enfin il n'y a pas de bosse sanguine, deux heures alors ne suffisent pas. Ce qu'il yaà faire, c'est d'attendre. La femme peut être ennuyée, mais elle n'en sera pas fatiguée pour cela. La meilleure consolation qu'on puisse lui donner, c'est que plus son accouchement sera lent, plus il sera naturel, et exposera moins aux accidents. Lorsque la douleur est le seul accident de l'accouchement, on l'adoucit par l'inhalation, les bains, l'opium.

Ce que nous disons pour la mère est absolument applicable à l'enfant. Celui-ci ne souffre point tant qu'il n'y a pas de bosse sanguine et, à moins d'une hémorrhagie ou d'un écoulement complet des eaux, ce qui ne se fait jamais sans des contractions énergiques de l'utérus , à moins d'une compression du cordon, l'enfant ne risque rien à attendre.

La lenteur du travail dont il faut se méfier arrive après de fortes contractions et de vives souffrances. Cette lenteur indique au contraire la nécessité de l'intervention la plus active.

ARTICLE V