CHAPITRE m

§1. — Après la définition que nous avons donnée deTaccouchement physiologique, nous n'aurions pas besoin de parler des suites de couches. C'est la santé seule qui est le résultat de raccomphssement physiologique de toutes les fonctions, et s'il y a ordinairement un sentiment de bien-être après cet accompHssenient, c'est déjà henucoup déroger à cette règle que de

dire que raccoucbement pourra laisser la femme indisposée. C'est cependant beaucoup mieux que de la laisser malade, et quelquefois en danger de mort, comme on l'a fait bien souvent jusqu'ici.

Lorsque l'accoucheur est appelé en temps opportun, et que la femme et Fenfant n'offrent pas dans leur conformation anatomique des vices irréparables, l'accouchement doit être, naturellement ou artificiellement, presque toujours physiologique, et là où l'accoucheur perd une femme sur trente et un enfant sur cinquante, il reste bien au-dessous de sa tâche.

Que faire pour éviter ces accidents? Pour répondre à cette question d'une manière complète, il nous faudrait passer en revue toute l'obstétrique, c'est-à-dire qu'il nous faudrait sortir du cadre de ce travail. Nous réservons cette tâche pour d'autres occasions ; mais nous ne pouvons passer sous silence un phénomène qui dans tous les traités d'obstétrique fait partie de la description de l'accouchement naturel : c'est la fièvre de lait.

§ 2. — La coïncidence assez fréquente qu'on avait observée de la fièvre et du gonflement des seins après l'accouchement avait conduit à conclure que cette fièvre tenait à la sécrétion laiteuse ; de là le nom que porte cette fièvre.

L'observation cependant a fini par faire voir que la sécrétion du lait, pas plus qu'aucune autre sécrétion physiologique, n'a besoin de fièvre pour s'établir ; et quelques accoucheurs ont proposé de donner à cette fièvre une autre dénomination ; d'autres en ont même cherché la cause ailleurs que dans le travail des seins.

Le nom de fièvre de lait cependant a prévalu; seulement, les accoucheurs n'attribuent pas précisément cette fièvre à la sécrétion laiteuse. Cette sécrétion, en effet, peut s'établir sans fièvre, non- seulement chez les femmes en couches, mais chez des femmes où la fonction avait été suspendue de-

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puis assez longtemps : il y a des femmes, dit-on, qui ont du lait à chaque époque menstruelle ; on aurait même vu cette sécrétion chez quelques hommes. Ceci mérite confirmation.

On attribue aujourd'hui cette fièvre à la tension de la glande mammaire ; mais ce qu'il y a de plus important, c'est le côté pratique de la question. Ainsi, d'après l'avis des accoucheurs, si cet état fébrile n'est pas à désirer, il doit être au moins respecté. Ces principes s'éloignent trop de tout ce que nous avons dit, et surtout de tout ce que nous avons observé, pour que nous devions accepter l'étiologie de cette fièvre, et avoir pour elle la même sécurité. Nous allons donc voir si cette fièvre est vraiment le résultat de la tension des seins, si elle a des caractères assez marqués pour en faire une entité pathologique; si elle est utile ou nuisible et même dangereuse pour les femmes en couches.

§ 3. — Si cette fièvre est le résultat de la tension des seins, il faut que ces deux faits soient toujours dans des rapports directs ; or, pour notre compte, nous avons vu des femmes chez lesquelles il n'y avait pas une goutte de lait, il y avait même atrophie congénitale des deux glandes mammaires, et chez elles la fièvre est venue exactement avec les mêmes caractères que s'il eût eu tension des seins.

On peut nous dire ici que la cause de cette fièvre était ailleurs, et que nous n'avons pas su la chercher. C'est possible, nous n'avons pas en nous une confiance si aveugle pour nous croire infaillible; mais, en rétorquant l'argument, nous dirons qu'il est possible aussi que les autres se trompent à leur tour en voulant chercher la cause Là où elle n'est pas, car on ne peut pas nier qu'il n'y ait des femmes dont les seins se gorgent de lait et deviennent douloureux, dont les ganglions de l'aisselle sont sensibles, sans qu'il y ait de la fièvre. S'il existe des accoucheurs qui n'aient pas vu de" ces cas, c'est qu'ils ne les ont pas remarqués, et alors nous appelons leur attention sur

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ce fait; nous en connaissons au contraire qui, quoique partisans de la fièvre de lait, sont cependant obligés de convenir que ces cas existent.

Rien de plus ordinaire que de voir le gontlement des seins et la fièvre ne pas être en proportion directe. Ainsi , avec une fièvre excessivement légère, on a des seins très tendus, et avec une fièvre forte ils le sont moins, ou ils sont tout à fait affaissés; mais alors, nous dit-on, c'est que la fièvre reconnaît une autre cause que le travail des seins , ce n'est plus la fièvre de lait.

Cette fièvre cependant se déclarera exactement après quarante-huit heures et avec de légers frissons, comme la fièvre de lait ; il n'y aurait de différence que dans l'intensité. Il y a donc dans l'économie des phénomènes morbides qui peuvent arriver à fépoque même de la fièvre de lait. Mais pourquoi cette fièvre choisirait-elle cette époque plutôt qu'une autre? Pourquoi, après un temps fixe de quarante-huit à soixante-douze heures? On ne peut pas dire que c'est là une vue providentielle de la nature, comme nous en avons reconnu une infinité d'autres. Si cette fièvre et le gonflement des seins devaient déterminer l'arrivée du lait, l'enfant aurait le temps de mourir d'inanition. Heureusement il n'en est pas ainsi; mais l'arrivée de la fièvre de lait après quarante-huit heures est encore un problème pour les partisans de cette fièvre.

La fluxion de la glande, dit-on, est la cause de cette fièvre, et cependant tout ce qui est capable d'appeler une fluxion conjure au contraire cette fièvre. Ainsi elle est plus rare dans les campagnes, oii se trouvent les meilleures nourrices, que dans les villes ; elle est plus rare chez les femmes qui présentent le sein à leur enfant peu d'heures après l'accouchement que chez celles qui ne le présentent pas du tout. Ainsi plus il y a de stimulus, plus il y a de lait, et moins il y a de fièvre. Ce fait est vraiment difficile à comprendre. Mais on nous dira peut-

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être que ce n'est pas la fluxion proprement dite qui provoque la fièvre, mais la distension de la glande ; c'est-à-dire que la paysanne qui sort le matin de la maison pour n'y rentrer que le soir, et qui a les seins bien plus distendus que ne le sont ceux de quelques femmes pendant la fièvre de lait, devrait quelquefois au moins être atteinte delà fièvre, tandis qu'elle ne l'a jamais. Pourqu'ily ait fièvre, il faut qu'il existe un commencement d'inflammation. Le pouls est le meilleur thermomètre de l'état pathologique, et surtout de l'inflammation, chez la femme en couches. Or on dira tout au plus qu'il y a après l'accouchement hypéiémie de la glande, mais qu'il n'y a pas d'inflammation ; car alors elle serait suivie souvent de mammite avec suppuration après la fièvre de lait, comme elle l'est très souvent après l'engorgement laiteux. L'hypérémie d'une glande, du reste, quelque grande qu'elle soit pour sa sécrétion, n'apporte pas de fièvre, et les glandes mammaires ne font pas exception à cette règle.

Nous allons donner d'autres preuves en faveur de notre thèse ; mais déjà nous croyons pouvoir dire que la fièvre dite de lait n'est pas plus attachée à la sécrétion du lait qu'à la fluxion et à la distension de la glande mammaire. Il n'y a pour nous qu'une coïncidence fréquente entre ces deux phénomènes; mais comme il n'y a pas nécessairement entre eux des liens de cause à effet, ils existent souvent l'un sans l'autre.

Si l'hypérémie des glandes mammaires n'est pas la cause de la fièvre, quelle en est donc la cause? Nous pourrions laisser à d'autres le soin de répondre à cette question. Le fait de la sécrétion du lait sans lièvre serait suffisant pour nous ; mais ce qui nous met en devoir de répondre, c'est qu'on n'a pas cherché quels sont les cas où le lait s'étahlit sans fièvre. Eh bien ! ces cas sont ceux où l'accouchement a été prompt, facile et peu douloureux , c'est-à-dire des accouchements physiologiques.

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Cet accouchement, qui a offert toute sorte d'avantages jusqu'ici, présente encore celui de donner un lait abondant, sans mettre la femme dans un état pathologique , et la fièvre de lait n'est pour nous qu'une fièvre de réaction qui a pour siège principal le travail de l'utérus. La congestion du sein est purement un effet sympathique de ce qui se passe du côté de la matrice.

Nous allons essayer de justifier ces propositions.

§ /i. — Nous ne saurions mieux comparer cette fièvre qu'à celle de toute lésion traumatique grave accompagnée d'une plaie qui en tout ou en partie entre en voie de suppuration. Cette idée avait même déjà été entrevue par quelques médecins d'un grand mérite.

Nous pouvons avoir exactement ici la période spasmodique des plaies (1), la période de réaction, la période de suppuration et la période de cicatrisation.

La douleur et les efforts que fait la femme pendant le travail suffiraient pour provoquer une réaction générale; mais on voit ici la fièvre arriver exactement après quarante-huit heures, comme dans les lésions traumatiques où il y a suppuration.

La surface utérine, dans le point surtout où s'insérait le placenta, a été violentée, les vaisseaux utéro-placentaires ont été déchirés; il n'est pas extraordinaire que cette surface ne soit quelquefois le siège d'un travail phlogistique. Comme toutes les muqueuses qui s'enflamment, elle suspend d'abord sa sécrétion, et pendant la fièvre les lochies sont moins abondantes, puis elles reparaissent, mais plus décolorées. Nous n'avons pas fait, il est vrai, d'analyse microscopique pour prouver qu'il n'y avait

(1) Cette division des plaies, avec des faits à l'appui , se trouve dans un mémoire que nous avons eu l'honneur de lire en mars 1853 devant l'Académie de médecine de Paris. Nous avons aussi présenté alors un mémoire sur les causes de la fièvre dite de lait.

pas de pus avant la fièvre et qu'il y en a après, mais tout porte à croire que la muqueuse utérine doit être le siège d'une légère inflammation et de sécrétion purulente lorsqu'il y a fièvre.

On pourrait nous dire ici que quelques femmes n'ont pas cette fièvre , bien que chez toutes il y ait une sorte de plaie sur la muqueuse utérine.

Cette objection, loin d'être contraire à notre manière de voir, est tout à fait favorable. C'est que toutes les plaies, comme toutes les menbranes dénudées, pour se guérir, n'ont pas besoin de suppurer, et nous avons prouvé ailleurs que le pus n'est pas plus nécessaire à la réunion de nos tissus que la fièvre n'est nécessaire à la sécrétion du lait.

La nature a plusieurs procédés pour atteindre le même but : ainsi, lorsqu'elle ne guérit pas les solutions de continuité d'une manière immédiate, elle a recours à la suppuration, qui est un moyen extrême.

La surface de l'utérus, chez les femmes qui n'ont pas de fièvre de lait, ne peut pas être mieux comparée qu'à la guérison immédiate des plaies. Tout ce qui favorise l'une favorise l'autre, et tout ce qui contrarie l'une contrarie l'autre.

La fièvre de lait, comme la fièvre traumatique, manque souvent chez les personnes qui habitent la campagne et qui jouissent d'une bonne santé, tandis qu'elles sont plus fréquentes chez les personnes qui habitent la ville et qui sont d'une santé grêk. Elles sont plus rares dans les plaies comme dans les accouchements où il y a eu moins de tiraillement local et moins d'épuisement des forces générales que dans les cas contraires. Dans les plaies qui se guérissent par première intention, comme dans les accouchements physiologiques, il y a peu d'écoulement de liquides, et cet écoulement passe bientôt du sang à la sérosité, ce qui est le contraire lorsqu'il y a fièvre.

Ce qui lend à prouver que la fièvre dite de lait est le résultat du travail de la muqueuse utérine, c'est que, dans les cas où le

l'œtus, quoique mort, reste encore plusieurs jours dans la matrice, la lièvre arrive quarante-huit heures environ après cette mort, et si après l'accouchement on regarde le placenta, on trouve qu'il avait été décollé depuis quelque temps. Nous avons observé des faits de ce genre; tandis que lorsque le fœtus était mort depuis quelque temps, mais où le placenta ne s'était décollé qu'au moment de l'accouchement, la fièvre a eu lieu après quarante-huit heures comme dans les cas oii l'enfant est né vivant.

Ces raisons nous semblent bien mieux expliquer la fièvre que ne le fait la tension des seins.

§ 5. — Quant à la coïncidence de cette tension avec le travail réparateur de la muqueuse utérine, elle s'explique très bien par la sympathie qui lie ces deux organes, et lorsque leurs fonctions ne s'écartent pas beaucoup de l'état physiologique, elles sont synergiques. Le travail de l'utérus amène le travail des seins pendant la grossesse ; pourquoi un travail réparateur qui appellerait une nouvelle fluxion après l'accouchement, n'apporterait-il pas une congestion nouvelle dans ces glandes?

Lorsque l'accouchement est tout à fait physiologique, on trouve, le lendemain des couches, un utérus assez petit, et si l'on y fait attention, son volume augmente souvent le deuxième ou le troisième jour, c'est-à-dire pendant la période de la fièvre de lait, pendant que les seins se gonflent, et bien qu'il n'y ait pas de fièvre. Cette époque passée, la résolution de l'utérus se fait d'une manière insensible.

Les bons observateurs ont dû voir que pendant la fièvre de lait il y a une légère augmentation de volume du côté de l'utérus, quelquefois il y a de la sensibilité à la pression, et il suffit, à certaines femmes, qu'elles présentent l'enfant au sein pour avoir une contraction utérine douloureuse. Nous nous expliquons pourquoi la fièvre est rare chez les femmes qui présentent bientôt le sein à l'enfant, c'est qu'alors la fluxion des

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seins l'emporte sur la fluxion utérine, et diminue les chances d'un travail plus considérable de ce côté où désormais les liquides ne sont plus nécessaires.

Nous avons fait remarquer précisément que dans les accouchements physiologiques, les lochies étaient peu abondantes et que l'utérusrevenait aussitôt sur lui-même, c'est-à-dire que les lochies ne sont pas nécessaires au dégorgement de l'utérus, comme on l'avait cru. La résolution des tissus hypertrophiés se fait par la simple circulation, tandis que nous voyons le contraire chez les femmes qui ont la fièvre de lait et chez lesquelles l'utérus reste congestionné pendant plus longtemps, malgré les lochies plus abondantes.

La sympathie dont nous venons de parler, quoique pouvant être assez utilisée dans le travail ordinaire des couches, se voit détruite par un autre travail étranger à la muqueuse utérine et aux glandes mammaires : par exemple, si une inflammation s'établit n'importe en quelle partie, le lait se tarit et la résolution de l'utérus s'arrête ; l'utérus, grossi par l'afflux de son travail réparateur, reste tel quel, et une série de nouveaux phénomènes apparaît.

Nous ne pouvons pas suivre ces phénomènes, mais ils nous paraissent expliquer suffisamment le travail de la congestion des seins par celui qui se fait du côté de l'utérus comme dans un autre organe malade. Laissons maintenant la question de l'étiologie de la fièvre de lait, et venons à son côté pratique.

§ 6. — Les bons accoucheurs rencontrent plus rarement la fièvre de lait que les moins instruits, et cela pour des raisons bien simples, c'est qu'ils en trouvent souvent l'explication ailleurs que dans le travail des seins. Cette fièvre, cependant, aurait des caractères assez tranchés dont voici les principaux:

Elle arriverait entre la quarante-huitième et la soixantedouzième heure; elle serait accompagnée de frissons légers,

n'offrirait pas plus de 80 à 90 pulsations par minute, et ne durerait pas plus de douze à vingt- quatre heures.

A ces caractères on reconnaît véritablement une marche bénigne de l'affection que nous étudions ; mais n'a-t-on pas vu la fièvre avec tous les caractères ci-dessus et le gonflement des seins avant la quarante-huitième heure comme après quatre et cinq jours? C'est-à-dire que ces caractères ne sont pas sans exceptions, et tous les accoucheurs ne s'arrêteront pas au temps de son apparition. Doit-on s'arrêter à l'intensité?

Nous en appelons à la conscience des bons observateurs. ]N 'est-il pas arrivé qu'on a vu la fièvre apparaître avec les caractères les plus bénins de la fièvre de lait, et cependant dévoiler après huit, dix, quinze heures, une inflammation aiguë très prononcée , ou se prolonger pendant un ou plusieurs jours, venir même irrégulièrement et cacher une inflammation latente?

Pour ceux qui la cherchent bien, la fièvre de lait trouve quelquefois sa cause dans la distension de la vessie par des urines, ce qui arrive souvent après un travail pénible, dans la distension du rectum par des matières fécales^ ce qui arrive souvent après les couches, même les plus ordinaires; d'autres fois c'est dans la diarrhée, c'est dans la suppuration des déchirures de la fourchette, dans les eschares de la vulve et du vagin, dans les caillots de sang ou un reste de placenta que renferme l'utérus, dans l'inflammation des Hgaments larges et des fosses ihaques, dans les métro-péritonites ou dans l'inflammation d'un viscère éloigné. D'autres fois, c'est dans un écart de régime, dans un embarras gastrique, un refroidissement, une émotion vive, la malpropreté, l'air vicié et autres causes semblables.

§ 7. — Quand bien même on admettrait que cette fièvre ne reconnaît pas d'autre cause que la distension des seins, elle n'est pas nécessaire à la sécrétion du lait. Cette fièvre seule

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serait d'abord suffisante pour faire rentrer l'accouchement parmi les fonctions pathologiques; mais puisqu'elle est inutile, pourquoi la respecter? Bien plus, si elle n'appelle pas par ellemême d'autres inflammations, ce qui est très contestable, elle met l'accoucheur dans le doute, elle l'empêche d'agir et lui fait perdre un temps précieux.

Dans l'espace de vingt-quatre heures il est possible qu'une péritonite très étendue se déclare. Si après vingt-quatre heures la fièvre cesse pour reprendre le lendemain, on peut perdre quarante-huit heures, et dans cet espace de temps avoir une résorption qui est le commencement d'une fièvre puerpérale ou d'une suppuration profonde.

Si, loin de respecter la fièvre de lait, on la croit inutile, on la combattra aussitôt dans la muqueuse utérine où elle a sa source ordinaire : les cataplasmes sur l'abdomen, les lavements émollienls, les injections vaginales, les boissons mucilagineuses et la diète suffiront pour l'apaiser. Si elle ne cède pas après douze ou quinze heures, et que la peau soit chaude ou la langue sèche, on fait toutes les recherches pour savoir quelles sont les autres causes qui l'entretiennent. Souvent on explore par la pression l'abdomen de la femme, et l'on ne trouve pas de sensibilité; on la fait tousser, et alors seulement elle sent un point douloureux, qui le lendemain sera même sensible à la pression externe.

Si un point enflammé est découvert, selon le lieu et le degré de la phlogose, selon l'état général de la femme, le lieu et la saison où l'on se trouve, on donne du calomel, on fait prendre des bains, on met des sangsues, on fait des applications d'onguent mercuriel, etc., c'est-à-dire qu'on prévient la maladie sans attendre qu'elle se développe.

Mais le plus efficace des moyens préventifs est celui qui consiste à surveiller l'accouchement, la grossesse, et, s'il était possible, l'éducation elle-même.

Comment ne pas avoir d'accidents après les couches, quand on a laissé la femme s'épuiser en efforts douloureux, et l'utérus déployer les contractions les plus violentes pendant sept, huit, dix, vingt-quatre heures? Comment ne pas avoir d'accidents après une grossesse pénible, avec une sensibilité excessive du système nerveux, avec un appauvrissement delà masse sanguine, avec une constitution délabrée? Nous pourrions donner une plus longue énumération de ces causes, mais nous craignons de fatiguer le lecteur par l'indication de choses qu'il connaît déjà, et nous dirons, pour conclure, que l'homme de Fart doit préparer l'accouchement avant et pendant la grossesse, et surtout le surveiller pendant et après son accomplissement, pour que cette fonction soit physiologique. Un bon accouchement n'est pas suivi d'accidents, ni de fièvre de lait. Voilà le but que doit atteindre l'homme de l'art, s'il veut remplir convenablement la tâche qu'il s'est imposée, s'il veut faire marcher la science et être tout à fait utile à l'humanité.