DE LA 3IA1NIÈRE D*OBSERVER
source différente : une vérité d'observation obstétricale doit parler autant aux sens qu'à la raison, et lorsque l'observation personnelle laisse des doutes dans l'esprit, on doit prendre l'avis de personnes capables et consciencieuses.
Un bon observateur trouve du profit même dans l'étude du cas le plus vulgaire, et lorsque ce cas n'a absolument rien de particulier, chose très rare, il est une preuve nouvelle en faveur de la règle dans laquelle il rentre.
D'après cela les lieux où l'on observe devraient être indifférents; mais quand il s'agit de faire des observations complètes, il faut choisir le lieu qui laisse le moins à désirer. Les hôpitaux présentent, pour cela, bien plus d'avantages que la pratique civile ; mais pour qu'ils ne laissassent rien à désirer, il faudrait pouvoir Y observer des femmes depuis les premiers temps de la grossesse jusqu'à la fin de l'allaitement. Ce que coûteraient quelques dispositions pour de semblables études serait mille fois payé par les observations scientifiques qu'on pourrait en retirer.
§ Zi. — Quelle est maintenant la meilleure manière d'observer? Nous allons indiquer la nôtre, et si nous en jugeons par les résultats, elle nous paraît être préférable à celles que nous connaissons.
C'est de l'observation pure et simple de femmes qui ont accouché d'une manière prompte, facile et peu douloureuse, que nous est venue l'idée mère de l'accouchement physiologique ; et comme cette idée était aussi neuve que vraie, nous avons prisa tâche de l'approfondir. Entrant sur un terrain nouveau , nous nous sommes dépouillé tout d'abord des préventions scolastiques pour nous appliquer entièrement à l'observation.
Devions-nous faire purement de la statistique? Nous la croyons un peu trop stérile pour un sujet aussi élevé. L'analyse clinique est certainement la base de notre travail comme elle
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doit élre celle de toul travail consciencieux; mais la stalislique purement numérique, pour être imposante, aurait exigé plus que la vie d'un homme, et à la fin elle aurait moins prouvé que la synlhèse d'une bonne analyse clinique. La statistique , en supposant qu'elle soit bien faite, rapporte à la même unité des observations qui ne sont jamais identiques, et dont une seule circonstance quelquefois suffit pour en altérer la signification. Ce n'est pas que nous craignions la statistique, nous y aurons même recours s'il le faut pour convaincre les numéristes, car nous tenons à convaincre même les plus ditïiciles; mais la nature fait moins d'exceptions qu'on ne croit, et si l'on sait faire abstraction des accessoires , on trouve toujours des lois qui régissent les cas les plus isolés. Ce n'est donc pas l'exception, mais la loi que nous nous sommes appliqué à rechercher; or, les faits que nous avons observés nous ont paru être suffisants, car les mêmes lois se retrouvent à peu près dans tous les cas. Voici maintenant comment nous sommes allé de l'analyse à la synthèse, sans faire de statistique purement numérique.
Nous nous sommes donné un modèle d'observation qui, dans le principe, était à peu près le bulletin des femmes en couches de l'hôpital des Cliniques de Paris. Rédigeant les observations sur ce modèle, nous étendions cependant nos investigations sur tous les systèmes d'organes, et nous notions religieusement tout ce qui tombait sous nos sens. Si dans l'histoire du cas que nous observions nous trouvions une particularité qui parût avoir le moindre intérêt, nous l'inscrivions sur notre modèle, et elle devenait un sujet d'étude pour les cas suivants. Cette remarque, se répétant dans d'autres cas, pouvait prendre du développement; si elle ne se répétait plus, elle était placée dans les exceptions. De cette manière notre modèle était toujours en progrès pour les observations à venir, et toujours complet pour les observations passées. Tout était le fruit de l'observation la plus rigoureuse, tout était détail, et cependant il y avait tou-
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jours unité. Le travail intellectuel ne pouvait pas rester étranger à cette marche. Chaque circonstance, chaque fait était soumis à la réflexion, épuré de tout ce qu'il pouvait avoir d'hétérogène, et placé dans l'ordre le plus naturel des faits analogues ou des faits identiques. Au lieu d'adresser quelques questions à la femme, nous lui en adressions un grand nomhre ; au lieu d'un résumé, nous inscrivions tous les détails; mais tout avait une place, il n'y avait jamais de confusion, et l'analyse marchait avec la synthèse. Les phénomènes exceptionnels devenaient, en se répétant, renonciation d'une loi, elles lois, en se coordonnant, dévoilaient un hut, qui est celui de la nature et de l'ohstétrique. L'accouchement physiologique, qui avait été notre point de départ, était toujours notre point de ralliement, et au lieu de faire des formules, d'inscrire des faits décousus, de suivre une pratique routinière, nous avons formulé des préceptes qui étaient la conséquence rigoureuse des lois que nous observions; c'est-à-dire que nous avons tâché de ramener la théorie et la pratique à l'état de science. Voilà quelle est la marche que nous avons suivie dans nos recherches et que nous suivrons toujours lorsqu'il nous sera possible de l'appliquer. La lecture des observations que nous publions peut faire connaître l'application des principes que nous avons énoncés ; et si parfois on nous trouve un peu plus réservé dans nos préceptes que dans notre pratique, c'est que, malgré nos succès, la raison nous a imposé des bornes, tandis que le succès avec l'empirisme nous aurait conduit à la témérité.
L'accouchement sans maladie pour la mère et pour l'enfant était le but auquel nous visions , et nous croyons qu'il est presque toujours possible de l'atteindre en suivant nos préceptes; nous en avons eu les preuves les plus muliipliées dans notre pratique. Le temps et l'expérience sans doute nous suggéreront d'autres préceptes; mais si des accoucbeurs plus liabi les que nous peuvent en donner de meilleurs, nous serons
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heureux de leurs succès, car ils seront toujours les succès de la science et de l'humanité.
§ 5. — Après avoir approfondi l'idée de l'accouchement physiologique et cherché les lois qu'emploie la nature pour y parvenir; après avoir établi des préceptes sur ces lois et les avoir sanctionnés parla pratique, il nous fallaitentin soumettre notre travail à l'épreuve de la pubhcité. Dans ce but, nous n'avons pas craint de nous imposer des sacrifices, et nous nous sommes rendu au centre des lumières, où toute idée nouvelle peut se développer facilement lorsqu'elle est vraie. Nous avons trouvé, en effet, à Paris, non-seulement la publicité, mais les moyens de contrôler aussitôt nos principes.
Nous saisissons ce moment pour remercier notre illustre maître, M. Dubois, de ce qu'il a bien voulu nous permettre de faire dans son hôpital les expériences dont on trouvera le tableau à la fin de ce volume. Ces expériences portent presque uniquement sur le palper. Il eût été préférable de le's faire porter sur tous les points que nous avons traités dans notre travail; mais, on le comprend bien, il nous aurait fallu avoir pour cela pleine liberté d'action sur les fenmies avant Taccouchement, pendant et après, ce qui était impossible dans un service qui n'était pas le nôtre.
Que M. le doyen n'en reçoive pas moins l'expression des sentiments de notre plus vive reconnaissance. C'est comme élève de sa clinique que nous avons appris à connaître combien les ressources de la nature sont grandes dans raccouchement. Le raisonnement, qui place a un si haut degré l'enseignement de M. Dubois, nous a guidé dans l'interprétation rigoureuse des faits; aussi sommes-nous heureux de lui attribuer une large part de ce qu'il y a de vrai dans notre travail.
Maintenant, si, pour être d'accord avec les faits, nous nous sommes parfois écarté des idées de notre maître, nous ne croyons pas être pour cela un apostat. C'est cet amour même de la vérité
que M. Dubois sait si bien faire passer dans l'esprit de ses élèves qui nous a porté à dire : Amicus Plalo, sed magis arnica veritas.
M. le doyen, du reste, nous a déjà fait beaucoup d'honneur en parlant de nos idées dans ses leçons; sa critique nous a été aussi chère que ses éloges; mais comme il ne connaissait qu'incomplètement notre manière de voir, ce qu'il en a dit ne pouvait pas avoir encore toute la portée de son autorité.
Aujourd'hui que nous publions nos idées , nous serons heureux de les voir soumises à l'appréciation d'un praticien aussi éminent; et comme M. Dubois ne sait pas priver ses élèves d'une des plus belles leçons, qui est celle de la justice, nous attendons son jugement avec autant de résignation que de confiance.
Si nos idées sont justes, comme nous le croyons, elles ne sauraient être mieux placées que sous les auspices d'un professeur dont les élèves se répandent dans presque toutes les parties du monck; civilisé. Si elles méritent des réformes, elles ne sauraient mieux les recevoir que de la main du plus cher de nos maîtres !
Voici ce que nous écrivions dans la Gazette des hôpitaux du 21 février 18 5/i :
« Le fait de Taccouchement sans douleur a été constaté par quelques accoucheurs, mais aucun, ce nous semble, ne l'a expliqué avec des faits à l'appui. »
Obs. I. — Le 29 octobre 1846, est entrées l'hôpital des Cliniques de Paris la nommée Bruant, âgée de vingt -deux ans, ouvrière. Cette femme, dune bonne constitution et bien conformée, avait déjà eu, outre la grossesse actuelle, une autre grossesse arrivée à terme.
Réglée à l'âge de quatorze ans, elle a toujours vu depuis régulièrement tous les mois, pendant trois jours. Ses dernières règles ont paru le 25 janvier I 8 16. de sorte qu'elle est au terme de sa grossesse. Cette femme n'a jamais eu d'indispositions ni de douleurs, et si elle se présente à l'hôpital,
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c'est qu'elle sait être dans son dernier mois, et qu'elle a vu paraître quelques gouttes de sang à la vulve.
L'accoucheuse en chef l'examine à midi et demi, et trouve que, malgré l'absence de douleurs, la dilatation du col est complète ; les membranes bombent et on les rompt à une heure. Le travail marche; la tête se présente en position occipito-iliaque gauche antérieure, et malgré l'absence des douleurs, l'accouchement est terminée une heure et quart. La délivrance est naturelle.
L'enfant est un garçon vivace, pesant 3 200 grammes, d'une longueur totale de 0'",51, et ayant 0'",27 du sommet à l'ombilic. Les diamètres de la tête sont ceux d'un enfant à terme.
A cette observation, que je trouve dans les notes de mes études^ sont jointes quelques remarques écrites sur place, et que voici.
Ces renseignements ont été pris sur le bulletin de l'hôpital, et le fait a eu lieu sous mes yeux. L'accouchement s'est fait sans douleurs d'enfantement. Ce cas a une grande valeur en médecine légale; car cette femme aurait pu accoucher dans un moment où elle ne s'y attendait pas, et si la vie de son enfant pouvait en souffrir, elle aurait pu être accusée à tort d'infanticide.
Mon attention n'étant pas alors éveillée sur ces sortes d'accouchements, je n'ai pas remarqué si, malgré l'absence des douleurs, il y avait des contractions utérines intermittentes bien marquées, comme lorsqu'elles sont douloureuses. Je ne me rappelle pas non plus si la femme faisait beaucoup d'efforts volontaires pour aider à la sortie de l'enfant ; de sorte que je transcris cette observation telle quelle, sans l'altérer par des souvenirs incertains.
Ce qui résulte irrévocablement de ce cas cependant, c'est l'absence des douleurs coïncidant avec un travail très prompt. Ici la dilatation du col a été complète, sans que la femme en ait eu conscience; à peine y a-t-il eu apparition de quelques gouttes de sang. La poche des eaux a été déchirée sans douleur, et le travail s'est fait comme à l'ordinaire, malgré les craintes des accoucheurs. L'utérus s'est rétracté sans donner d'hémorrhagie.
{^Gazelle des hôpitaux, 21 février 1854.)
Obs. il — Madeleine Giustini, journalière, du village d'Omessa (Corse), est entrée à l'hôpital de Bastia le 15 décembre 1853, se disant au terme de sa grossesse. Cette femme, d'une taille moyenne et d'une bonne conformation du bassin a été régulièrement réglée depuis l'âge de douze ans. Elle a eu un premier accouchement à terme il y a six ans, et maintenant, à l'âge de trente ans, elle a eu une deuxième grossesse. Elle dit être restée enceinte à la suite d'un seul coït, vers le milieu du mois de mars 1853. Depuis lors elle n'a plus eu ses règles et n'a plus vu d'hommes. Hans sa grossesse elle n'a eu qu'un peu de dyspnée ; mais il faut tenir compte d'une bronchite chronique dont elle est affectée depuis une époque antérieure à sa grossesse.
Examinée à son entrée à l'hospice, cette femme offre Torifice de la ma-
OBSER\ATIO^S.
Irjce entr'ouvert de manière à laisser pénétrer la pulpe du doigt et à sentir la tête de l'enfant à travers les membranes.
Tout le mois de décembre est passé, et au 19 janvier aucun travail n'ayant encore commencé,, j'ai examiné la femme, et j'ai trouvé le col effacé, mou, offrant une dilatation grande comme une pièce de cinq francs. Elle avait un poids douloureux dans les reins, mais constant; le ventre devenait aussi légèrement douloureux à chaque mouvement de l'enfant.
D'après cet état, j'ai annoncé que les douleurs ne tarderaient pas à arriver, et que dans les vingt-quatre heures même elle pourrait accoucher.
Six jours cependant se sont passés sans que mes prévisions se soient vérifiées. Les douleurs de reins et du ventre augmentaient légèrement, mais le travail ne commençait pas, ou pour mieux dire il n'y avait pas de douleurs d'enfantement. Quelle n'a pas été ma surprise lorsque le 25 janvier, à deux heures de l'après-midi, j'ai examiné cette femme, et que j ai trouvé une dilatation complète du col ! Je puis constater à travers les membranes une position occipito-iliaque gauche antérieure; et les battements du cœur de l'enfant, situés à gauche el au bas de l'ombilic, confirment ce diagnostic. Pendant tout le temps que j'ai mis à bien examiner le col et le ventre, non-seulement il n'y a pas eu de douleurs, mais pas l'ombre d'une contraction de l'utérus.
D'après le compte de cette femme, elle serait au dixième mois de sa grossesse, et cette dilatation du col me ferait croire qu'une torpeur de l'utérus aurait pu faire retarder ainsi cette grossesse. Je n'eus pas l'idée de déchirer les membranes, comme on le fit dans le cas de Paris; mais comme tout était prêt pour l'accouchement, je dis que si cet état continuait les jours suivants, je donnerais du seigle ergoté pour éveiller les contractions utérines.
En partant de l'hôpital, je dis que cette femme pouvait accoucher aux premières douleurs qu'elle aurait; aussi devait-on me prévenir au moindre indice de travail. En effet, deux heures ne s'étaient pas écoulées depuis ma sortie, que la femme commença à ressentir quelques douleurs. On voulut m'appeler, mais elle dit alors qu'elle sentait l'enfant sortir. La poche des eaux se rompit aussitôt avec éclat, et à peine eut-on le temps détendre la femme sur le lit que l'enfant franchit la vulve.
D'après l'avis de la malade et des autres femmes de la salle, elle n'aurait eu que cinq douleurs environ, mais fortes et rapprochées dès le début. Le placenta est sorti presque aussitôt après, et l'accouchement s'est terminé en peu de minutes. C'est un garçon vivant, pesant à peine 3 kilogrammes, et dont tous les signes démontrent qu'il est au terme ordinaire de neuf mois. Les suites de couches de cette femme ont été des plus heureuses, v
Ici, comme on le voit, la dilatation du col a été complète sans douleurs, et si j'avais percé les membranes sans toucher au reste, tout l'accouchement se serait terminé peut-être aussi sans douleur. L'examen détaillé que j'ai fait du col et de la position du sommet, la palpation, l'auscultation du ventre, etc., ont agacé l'utérus et ont réveillé ses contractions intermittentes et douloureuses.
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Si nous devons ju^er par nnalogie quel est le motif des accouchements très prompts et peu douloureux, nous devons conclure, d'après ces deux faits, que la cause principale, et je dirai presque unique, est la dilatation préalable du col sans que la femme en ait la conscience. Je dis presque unique avec intention, car un cas est venu pour ainsi dire faire exception à cette règle. [Gazelle des hôpitaux, 21 février 1854.)
Obs. III. — Marie Taviani, âgée de vingt-cinq ans, domestique, native de Tallone (Corse), est entrée à l'hôpital de Bastia à la fin du mois de décembre dernier, pour une grossesse qu'elle croit être à terme. Elle dit être primipare. Réglée à dix-huit ans, elle a toujours vu régulièrement tous les mois pendant cinq jours. Elle a eu ses dernières règles à la fin du mois de mars dernier, époque de la conception, et n'a rien éprouvé d'extraordinaire pendant les neuf mois suivants.
Examinée à son entrée, cette femme présente le museau de tanche non arrondi et régulier, mais entr'ouvert et déchiqueté comme celles qui ont fait des enfants ou qui l'ont eu altéré par des ulcérations. Le col est encore long, mais mou et entr'ouvert, de manière à permettre qu'on puisse arriver à l'œuf à travers l'orifice interne.
Cette femme passe presque tout le mois de janvier sans aucun signe d'accouchement; ce n'est que le 28, à la visite du matin, qu'elle accuse une douleur de reins sourde, continue, et qu'elle ressentait dès la veille. J'examine le col utérin, et je trouve en effet qu'il est encore ici complètement effacé. Il est non- seulement dilatable, mais il offre déjà une ouverture de 7 centimètres environ. Comme l'ouverture est dirigée un peu en arrière et à gauche, je puis. à peine atteindre le pourtour du col sur ces points, tandis qu'il est bien accessible en avant et à droite. On sent que la tête, non encore engagée dans l'excavation, présente une large étendue osseuse, et qui ne peut être offerte que par un des pariétaux. On peut atteindre une suture dirigée de gauche a droite et d'avant en arrière, mais il est impossible d'arriver encore aux fontanelles.
Ce cas présentant beaucoup d'analogie avec le précédent, je laisse les mêmes ordres. Mais les choses ne se sont pas passées de la même manière. L"examen aussi à pu réveiller les contractions douloureuses de l'utérus, qui se sont manifestées dans l'après-midi : mais ici j'ai bien eu le temps d'arriver et de suivre le travail jusqu'à la fin.
A sept heures du soir j'examine la femme, et je trouve que les douleurs légères qu'elle avait eues n'avaient guère fait avancer la dilatation. Le col, au lieu d'être mou et dilatable, était un peu tendu, dans l'absence même de la douleur. La tête est un peu engagée, mais le diagnostic de la position reste le même. L'auscultation donnant le maximum des pulsations du cœur de l'enfant à gauche et au-dessous de l'ombilic, on a affaire à une première position en variété pariétale droite. Comme le travail ne marchait pas, quoique tout fût bien disposé, je rompis la poche des eaux.
Les douleurs ne tardent pas à se déclarer fortes ; la tête se redresse et fait sa rotation de manière à laisser bien sentir la fontanelle postérieure à gauche et puis en avant. L'accouchement a lieu à neuf heures ; la face, en sortant, se tourne vers la cuisse gauche de la femme, et le reste du corps
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franchit la vulve sans rien offrir d'extraordinaire. La délivrance a été naturelle. L'enfant, du sexe masculin, est très vivace ; il a une longueur de 50 centimètres et un poids de 3010 grammes. Les suites de couches ont été aussi très heureuses.
Nous voyons ici la dilatation complète du col utérin se faire à l'insu de la malade; mais, soit que j'aie provoqué les contractions douloureuses par mes attouchements, soit qu'elles se soient manifestées spontanément, le fait est qu'elles ont roidi le col et l'ont rendu peu dilatable aux efforts des contractions. Il a fallu que j'aie déchiré la poche des eaux pour hâter le travail. Quant au reste de l'accouchement, bien que nous eussions affaire à une femme primipare avancée en âge, le travail n'a duré que trois heures, à partir des premières douleurs un peu fortes de l'enfantement. Il y a donc des cas où la dilatation complète du col utérin peut se faire sans douleurs, mais dans lesquels pourtant l'accouchement se prolonge pendant quelques heures. Les primipares, à cause de la résistance des parties molles, seront de ce nombre.
Si nous en croyions quelques traits d'obstétrique, les accouchements prompts et peu douloureux se rencontreraient chez les femmes qui ont un bassin très large ; les deux observations suivantes cependant prouvent qu'il n'en est pas toujours ainsi.
(Gazette des hôpitaux, 21 février 1 854.)
Obs. IV. — Madame B..., native de Gènes et établie à Bastia depuis quelque temps, est une des femmes que j'ai vues accoucher avec le plus de promptitude. Elle est mère de trois enfants, quoique âgée seulement de vingt- cinq ans. Elle est d'un tempérament nerveux et d'une constitution un peu sèche; elle a une taille moyenne et un bassin bien fait, sans agrandissement dans ses dimensions.
A son premier accouchement, le mari alla à la recherche d'un accoucheur dès les premières douleurs d'enfantement, et à peine étaient-ils arrivés que la femme accoucha: quoique primipare, elle ne resta pas même une heure en travail.
A son deuxième accouchement, qui eut lieu dans la nuit, elle appela sa mère et sa sœur qui dormaient près d'elle, et non-seulement elles n'eurent pas le temps d'appeler une personne de l'art, mais sa sœur vint à elle sans avoir même pu passer les deux manches de sa chemise. Dans deux douleurs seules, mais très vives, elle donna l'enfant encore recouvert d'une partie des membranes.
A son troisième accouchement c'était le mari qui veillait à côté d'elle, et sachant, qu'il n'aurait pas le temps d'appeler d autres personnes, il ne la quittait pas un instant. Madame B. ., en effet, voit quelques gouttes de sang et sent une légère douleur; elle appelle aussitôt son mari, et à peine celui-ci a-t-il le temps de l'étendre sur un canapé, que la troisième douleur amène l'enfant hors de la vulve. Cette dame, dans le dernier mois de sa groissesse, ne sort jamais de chez elle ; car, dit-elle, je serais sur la place, dans la rue ou sur un escalier, que je n'aurais pas le temps de fuir, ni d'appeler du secours. Ici la dilatation se fait sans doute très lentement, et
les douleurs ne viennent qu'au moment de l'expulsion; aussi madame B... dit qu'à ses deux derniers accouchements elle a fait à la fois les eaux et l'enfant. Quant aux douleurs, cette dame convient que celles qu'elle a sont très violentes, et que peut-être si elle devait en avoir plusieurs, comme les autres femmes, elle ne pourrait pas les supporter.
On voit, d'après ce fait, qu'avec un bassin normal on peut accoucher très promptement lorsque les autres conditions existent. Madame B... m'a assuré que sa mère et ses sœurs, dont la taille et la corpulence sont moindres que les siennes, accouchent aussi promptement qu'elle.
[Gazette des hôpitaux, 21 février 1854.)
Obs. V. — Marie-Joséphine Germolacce, fabricante de cigares de la ville de Bastia, d'une taille au-dessus de la moyenne, et surtout d'un développement prononcé dans les saillies osseuses. Agée de trente-six ans, cette femme est d'un tempérament lymphatico-bilieux et d'une santé un peu grêle; elle est mariée depuis douze ans, et a eu dix grossesses. La première grossesse était de sept mois, et l'enfant naquit mort, dit-elle, parce qu'on lui pratiqua deux saignées. Elle avait alors des éblouissements. La deuxième donna une fille à terme, mais chétive, et qui n'eut que deux mois de vie. La troisième donna aussi un enfant à terme, et qui est mort à l'âge de trois mois, portant sur le corps des boutons livides. La quatrième donna encore un enfant à terme, mort ; ici il y eut perte des eaux avant l'apparition d'aucune douleur. La cinquième donna une fille bien portante, et qui est aujourd'hui âgée de six ans. La sixième et la septième ont donné à toutes deux un avortement au troisième mois. La huitième a donné un enfant bien portant, et qui est âgé aujourd'hui de trois ans. La neuvième a donné un avortement à trois mois, et, comme dans les cas précédents, sans cause connue.
Dans tous ces accouchements, elle a eu deux présentations par les pieds et le travail a été toujours le même. Elle souffrait des douleurs de moyenne intensité pendant vingt-quatre heures; mais dès qu'elles devenaient bien fortes, elle accouchait au bout d'une heure. Les organes génitaux externes de cette femme ne présentent pas de déchirures anormales à la fourchette ni ailleurs.
Un an après le dernier avortement, elle est devenue enceinte et n'a pas souffert pendant la grossesse; elle avait seulement un ventre très développé. Les mouvements de l'enfant, qu'elle a sentis dès le cinquième mois, se sont continués jusqu'à la veille de l'accouchement (22 décembre 1 853). Elle a senti d'abord des douleurs dans la nuit du 22, et qui se sont prolongées pendant tout le 23, et à chaque douleur il y avait sortie d'un peu d'eau amniotique. L'accoucheuse, appelée dans la soirée, dit avoir reconnu une mauvaise présentation, mais elle a attendu; et, comme malgré les douleurs fortes le travail n'avançait pas, on m'a fait demander à deux heures après minuit.
A mon arrivée, j'ai trouvé l'ouverture du col complètement dilatée, et à travers cette ouverture un paquet situé dans l'excavation, et que Taccoucheuse ne savait pas démêler. C'étaient, en allant de gauche à droite de la
OBSEllVATiU>S.
femme, d'abord un pied gauche, puis le cordon tendu et qui no l:)altait plus, et enfin la tête qui était à droite. Les douleurs étaient encore assez vives. La présence simultanée de la tête et du pied, coïncidant avec un ventre très développé, m'a fait penser d'abord à une grossesse double, tandis qu'il nen était pas ainsi.
Après avoir cherclié quelle était, entre le pied et la tête, la partie la plus mobile pour la refouler en liaut, j'ai trouvé que c'était la tête ; mais, s'il s'agissait de deux jumeaux, il pouvait arriver que la traction du pied, sans retenir la tête toujours élevée, permît son engagement avec une partie du fœtus sur lequel on exercerait des tractions, et l'acouchement, comme cela a eu lieu quelquefois, devenir impossible par l'engagement simultané de deux fœtus. Je me suis donc décidé à refouler le pied. Pour cela, j'ai saisi cette partie par l'espace qui sépare le gros orteil du suivant et quç j'ai enfourchée avec l'espace qui sépare l'index du médius de ma main droite fortement accolés l'un contre l'autre. En poussant ainsi le pied pendant le ralentissement de la contraction utérine, j'ai pu, quoique avec peine, refouler celte partie dans la matrice. J'en ai fait de même pour le cordon, et alors la tête s'est engagée aussitôt. Dans vingt minutes l'accouchemenl était terminé. Je m'attendais à un second enfant, mais c'était une grossesse simple.
Le reste de l'accouchement n'a rien offert de remarquable, si ce n'est la sortie d'une espèce de gâteau charnu aussi large que le placenta et bien plus épais que lui. Une face de cette masse charnue offre l'aspect un peu décoloré de la fibrine concrète et presque organisée; l'autre face offre, au contraire, une trame plus friable, plus rare et infiltrée de sang noirâtre. C'était là évidemment le résultat d'une hémorrhagie interne qui ne s'était manifestée par aucun signe extérieur, mais qui, quoique au terme de la grossesse, avait été peut-être la cause de la mort de l'enfant et du commencement du travail Le placenta n'offrait rien d'anormal.
Les suites de couches ont été très heureuses ; il n'y a pas eu de fièvre de lait, comme il n'y en avait pas eu chez 4es femmes des deuxième et troisième observations.
La rareté de l'engagement simultané des pieds et de la têle dans une grossesse simple m'en a fait chercher l'explication dans la conformation du bassin. Je marque ici les diamètres de la tête de l'enfant, les dimensions du bassin de la femme et celles du bassin normal.
Diamètres de la tête. — Bipariétal, 0,09 ; occipito-fronlal, 0,1 05 ; occipito-mentonnier, 0,135; sous-occipito-bregmatique, 0,135.
Ces dimensions sont celles d'un enfant à terme.
Bassin de la femme. — Espace entre l'épine antéro-supérieure, 0,26 ; espace entre le milieu des crêtes iliaques, 0,29; espace sacro-pubien, 0,19.
Ces dimensions sont celles d'un bassin dont les diamètres de l'excavation et des détroits sont exagérés.
/Jassin normal. — Espace entre l'épine antéro-supérieure, 0,23 ; espace entre le milieu des crêtes iliaques, 0.25 ; espace sacro-pubien, 0,165. On peut y ajouter 1 centimètre pour les parties molles.
Nous trouvons dans ce dernier cas une foule de petits accidents qui
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s'expliquenl par l'agrandissement des dimensions du bassin -, mais il nous offre en même temps dix grossesses, dont le travail a au moins duré vingtquatre heures pour chacune, et où les contractions utérines ont toujours été douloureuses. Ce cas, étant isolé, pourrait faire partie de la règle générale comme exception ; mais en attendant d'autres faits, qui lui donnent sa place, il prouve que la brièveté et le peu ou l'absence de douleurs dans les couches ne sont pas toujours le résultat d'un bassin trop large. Je pourrais tirer, de tout ce qui précède, des conclusions d'une grande importance ; mais j'altendrai pour cela d'autres faits ; je me contenterai de dire, pour le moment, que chez les femmes douées de toute leur intelligence et de leur sensibilité, lorsque le travail de l'enfantement est court et peu ou pas douloureux, il est ordinairement le résultat de la contraction de tissu permanente et accrue de l'utérus. Cette contraction dilate complètement le col de la matrice à l'insu de la malade, et à la rigueur elle peut suffire même pour faire passer le fœtus à travers la filière du bassin et des parties molles Cela s'est vu quelquefois, du reste, chez des femmes après leur mort, pendant qu'elles étaient paralysées sous l'influence d'une attaque d'éclampsie ou dans un tout autre état anesthésique quelconque
[Gazette des hôpitaux, 21 février 1854.)
On voit par nos réticences les idées que nous cherchions à vérifier, et cet article a été presque fait pour prendre date. Depuis lors nos idées sur les contractions utérines qui produisent l'accouchement physiologique ont changé, et en disant la contraction de tissu accrue, on voit que nous étions gêné dans les idées admises sur la contractilité insensible de l'utérus.
Obs. VI. — Barbe Bernardini, native de la Campana (Orezza), domestique à Bastia depuis trois ans, âgée de vingt-cinq ans, robuste, d'une taille moyenne et sans difformité apparente. Elle ne se rappelle pas l'époque de sa première menstruation ; mais elle a été ordinairement bien réglée, pas de maladies de matrice, pas de pertes blanches. Elle a eu une première grossesse, il y a quatre ans, à terme et sans accidents.
Elle ne se rappelle pas l'époque de ses dernières règles ; mais elle dit être restée enceinte en janvier 1852, ce qui prouve qu'elle est à terme (nous sommes en septembre 1 853). Elle a senti les premiers mouvements à cinq mois. Dans toute la grossesse elle a eu des vomissements et une forte salivation, elle n'a cependant pas beaucoup maigri.
Les premières douleurs ont commencé aujourd'hui 29 septembre 1 853, à quatre heures après midi, et elles ont continué d'une manière régulière jusqu'à son entrée à l'hôpital, huit heures du soir. Le travail a marché promptement, de manière qu'à mon arrivée (neuf heures) la tête se présentait au fond de la vulve, l'occiput en avant et encore un peu à gauche ;
la sortie a eu lieu à neuf heures et demie, sans que la rotation se soit achevée. L'épaule droite, en avant, s'est dégagée la première, la face s'est tournée vers la cuisse droite. L'enfant, vivace, pèse 3 kilogrammes, a une longueur totale de 0,52 et 0,27, de la tête à l'ombilic. Diamètre : occip.ment., 1,15; occipit. -front., 0,12 ; bipariét., 0,09.
Délivrance naturelle dix minutes après, longueur du cordon 0,60.
Le 30, assez bien. Elle a donné son sein à l'enfant peu d'heures après l'accouchement. 1 " octobre, pas de fièvre, ni le 2, ni le 3. Les seins cependant se sont bien gorgés de lait; les lochies sont toujours séro-sanguinolentes et peu abondantes. L'utérus n'est plus qu'à deux travers de doigt du pubis. La femme sort le 3, emportant son enfant pour le nourrir ellemême. Pas de fièvre de lait.
Nous pourrions donner un nombre considérable de ces observations dans lesquelles l'accouchement n'a offert rien de particulier, et où le travail a été prompt, peu pénible, et où il n'y a pas même eu de fièvre de lait, mais ce serait fatiguer la patience du lecteur; aussi nous préférons ne donner que les observations qui offrent quelque chose de saillant.
Obs. Vn. — Julie Orenga, native de Cateri et habitant Bastia depuis quatorze ans, couturière, assez robuste, menstruéeà treize ans; elle a toujours vu régulièrement pendant six à huit jours abondamment. Elle n'a jamais eu de fausses couches et elle a eu à terme six grossesses; jamais malade. Elle ne se rappelle pas l'époque de ses dernières règles ; mais elle croit être à son huitième mois.
Le 27 octobre 1853, à quatre heures du soir, douleurs légères; mais la nuit passée diarrhée, suite peut être d'une indigestion de figues, et elle croit, avec quelque raison, que cette diarrhée est cause de l'accouchement prématuré.
Entrée à l'hôpital le 27 octobre, à sept heures du soir, elle a été examinée à huit heures. Col dilaté comme une pièce de 5 francs; la poche est allongée en boudin, bien que ce soit une présentation du sommet en occipitû-iliaque gauche antérieure. La tête est déjà presque fixée. Rupture de la poche artificielle à huit heures et demie ; accouchement à neuf heures et quart. La face s'est tournée vers la cuisse gauche, malgré la présentation bien observée. Kien autre de particulier. Délivrance naturelle après cinq minutes. Le placenta est un peu petit et le cordon s'insère sur le bord. On remarque sur la face amniotique du placenta deux plaques blanches, larges comme des fèves et épaisses de 3 à 5 millimètres; séparées du tissu placentaire, et qui sont sans doute le résultat d'hémorrhagies anciennes.
Fille vivace, paraissant de neuf mois; longueur totale 0,46 et 0,21 de l'ombilic aux talons. La tête n'a pas de bosse sanguine; poids, 3 kilogr. moins 180 grammes. Diamètres : bipariét., 0,09; occ. -front., 1,115; occ.-ment., 0,13; sous-occ.-bregm , 0,09. La femme ne voulant pas nourrir l'enfant, elle le laisse à l'hôpital
Le 28, bien; pas de fièvre; la matrice arrive à trois doigts au-dessus du pubis, peu douloureuse ; peu de lochies, seins flasques, rouges.
Le 29, bien ; la femme voudrait partir. Le 30, elle quitte l'hôpital, sans avoir eu la fièvre de lait.
Obs. Vin. — Marie-Françoise Vittory, âgée de vingt-quatre ans ; constitution un peu grêle et d'une taille au-dessous de la moyenne ; native de Poggio de Muriani, où elle est toujours restée jusqu'à la fin de novembre dernier, époque de son entrée à l'hôpital.
Réglée à dix-sept ans, elle a vu presque toujours régulièrement pendant deux jours. Elle souffrait beaucoup de douleurs pendant les règles ; primipare. Elle eu ses dernières règles à Pâques (27 mars 1852); rien d'extraordinaire dans cette grossesse; elle a perçu les premiers mouvements dans les premiers jours de juillet, c'est-à-dire au quatrième mois.
La nuit du 8 au 9 décembre, elle a des mouches qui ont duré toute la journée du 9 ; elle n'est véritablement entrée en travail que la nuit du 9 au 10.
A deux heures après minuit, premier examen : dilatation du col comme une pièce de 50. centimes; le bord du col mou et tranchant comme chez les primipares-, on sent que la tête apparaît sur le détroit ; douleurs assez régulières. On ne sent au toucher qu'une bosse pariétale sans fontanelle ni sutures. La forme du ventre est celle d'une grossesse simple ordinaire. La palpation pendant l'absence de la douleur fait voir que l'axe du fœtus est dirigé de bas en haut et de gauche à droite. On sent une extrémité du grand axe à droite et en haut ; en suivant cet axe, on sent un corps dur se diriger à gauche et en bas, pour se continuer assurément avec la tête qui s'engage. L'auscultation fait sentir le maximum des pulsations fœtales à gauche et au-dessous de l'ombilic. C'est une occipito-iliaque gauche antérieure. La femme est prise d'un tremblement involontaire qui dure depuis deux heures A trois heures, dilatation grande comme une pièce de 2 francs; col plus dilatable; la tête est un peu fixée, mais on ne sent pas encore de sutures sur une surface de plus de 5 francs qu'on peut explorer. Dans le reste de la nuit, les douleurs diminuent au lieu d'augmenter, de sorte que le travail ne gagne pas du tout. A sept heures du matin, la têle est encore assez haut pour qu'on ne puisse pas mieux l'explorer, et elle cède un peu à la pression , preuve qu'elle n'est pas très engagée. A sept heures trois quarts, l'examen pendant la douleur a laissé constater la fontanelle postérieure en première position. Bien que les douleurs aient repris, la tête reste toujours sur le détroit. La poche est rompue spontanément à neuf heures. Le travail n'avance pas pour cela, ce qui nous porte à mesurer les diamètres du bassin. Le diam.ètre sacrepubien, avec le compas d'épaisseur, donne 0,'13 au lieu de 0,17, qui est l'état normal. Il y a donc un rétrécissement de plus de 4 centimètres; aussi à onze heures, les pulsations du cœur du fœtus commencent à se ralentir et à se faire intermittentes, et nous appliquons le forceps en présence de M. le docteur Gandin.
Nous introduisons d'abord la branche mâle à gauche pour éviter le décroisemenl ; mais il nous est impossible ensuite d'introduire la branche femelle, de sorte qu'il nous a fallu retirer la première branche pour mettre d'abord la femelle à droite. La chose est devenue alors plus facile.
AOO OBSERVATIONS.
L'introduction de la première branche a fait remonter la tête, qui était évidemment peu engagée, et il a fallu appliquer le forceps au-dessus du détroit supérieur. Les tractions avec le forceps ont été contenues, et la tête a commencé à s'engager, mais ce n'est qu'après plus d'un quart d'heure que la tête a avancé. Dans ce temps, il est vrai, nous avons laissé reposer la femme à deux reprises.
Amenée au dehors, la face s'est tournée du côté droit de la femme. La tête était réduite à la forme d'un pain de sucre très allongé. La délivrance a été naturelle.
L'enfant n'a présenté aucun signe de vie, et malgré, les tentatives de toutes sortes, il n'a pas respiré et le cœur n'a pas battu une seule fois.
Les dimensions de la tête, prises vingt-quatre heures après la mort, nous donnent : diamètres: occ. -front., 011 ; occ.-ment., 0,12; sous-occbregm., 0,07 (c'est par ce diamètre que la tête s'est engagée); bipar., 0,08. Longueur totale, 044 ; de l'ombilic au pied. 0,20.
La femme a assez bien passé la journée et la nuit Le 1 1 , elle n'a pas de fièvre; cataplasme sur le ventre, bouillon. Le 12, pas de fièvre; elle n'éprouve des douleurs qu'en se mouvant, parce que les artères du bassin ont été forcées. Pas de fièvre les jours suivants ; et cependant les seins se remplissent de lait. Dès le 1 4, les lochies ont complètement cessé.
Pour nous, qui n'avions jamais eu d'enfants morts pendant le travail, cette observation a été significative ; de plus, elle nous a appris que l'application du forceps n'est pas cause d'accidents sur la femme quand, on l'applique à temps. Dès ce moment nous avons été plus hardi.
Obs. IX. — Angéfine, madame Ruani, repasseuse, âgée de vingt-deux ans, native et domiciliée à Ajaccio; d'une bonne constitution, d'une taille un peu au-dessus de la moyenne et bien conformée. Irrégulièrement réglée; elle a été menstruée pour la dernière fois vers le commencement de juin dernier (1853), et elle dit être restée enceinte vers le milieu de ce mois, de sorte qu'elle serait à sept mois et demi de sa grossesse primipare. A part quelques nausées et quelques vomissements, elle n'a rien eu d'extraordinaire. Elle est entrée à l'hôpital le 7 janvier 1 854, oia elle s'est bien portée jusqu'au 1" février.
Le 2, elle a eu un fort chagrin, et dans la nuit elle a commencé à sentir des douleurs de reins qu'elle a endurées sans rim dire toute la journée du 3. Ces douleurs avaient pour siège la région sacro-lombaire. Elles étaient intermittentes; mais ne se déplaçaient pas pour descendre au bas ventre ni pour monter a l'ombilic. Le soir, fièvre, sensibilité au tact sur le siège de la douleur et même à la partie droite du ventre. Le louchera fait voir qu'il n'y avait aucun travail du côté de l'utérus; le col était dur à sa base, assez long et ferme à son orifice. Quoique les douleurs fussent intermittentes et même très fortes , elles ne s accompagnaient d'aucune contraction utérine. A ces signes, nous reconnaissons un faux travail et nous tâchons d'y remédier par iine saignée de douze onces et un lavement laudanisé. Ces moyens lendcnl les douleurs plus supportables, sans cependant les faire cesser, et dans la matinée on lui administre une potion cal-
OBSERVATIO.NS. AOl
mante sans plus de succès. Dans la journée du 4, elle prend deux bains, et on lui fait une application de dix-huit sangsues, dont dix à la région lombo-sacrée et huit du côté droit du ventre. Ces moyens soulagent la malade pour quelques heures, au point de la laisser prendre même du sommeil ; mais les douleurs sont revenues après, et elles ont continué dans la nuit du 4 au 5, malgré une potion calmante. Le matin du 5, un bain et une application de vingt sangsues sur le ventre. La fièvre est toujours forte, le visage colore au delà de l'état normal et comme si une éruption devait paraître; la langue est rouge et sèche, la malade est très agitée; aucun travail ne se manifeste encore du côté de 1 utérus. Le soir seulement la dilatation commence, et la poche se rompt spontanément à neuf heures.
La malade a remarqué que depuis ce soir seulement elle sent en outre la douleur de reins presque persistante et qui se répand dans la plus grande partie du ventre, une autre douleur intermittente qui correspond au basventre et qui coïncide avec les contractions utérines. A dix heures, l'orifice dilaté présente la largeur d'une pièce de 5 francs. On sent le sommet en position occipito-iliaque gauche postérieure. La malade est inquiète avec fièvre et toujours injection de la face; le travail cependant s'avance, la rotation se fait et l'occiput se place en avant; la tête sort à onze heures et demie. La rotation extérieure se fait avec la face vers la cuisse droite. C'est une fille morte, dont la mollesse des chairs indique qu'elle a cessé de vivre depuis quelques jours. La femme dit ne l'avoir plus sentie depuis les premières douleurs de reins, et comme le simple tact du ventre était douloureux, nous n'avions pas pu nous aider de l'auscultation ni du palper. La délivrance est naturelle.
Nous quittons la malade à minuit et elle a encore les douleurs de reins ordinaires. Elle dit sentir une sorte de défaillance par besoin de prendre quelque chose. Bouillon.
L'enfant a les dimensions d'un fœtus à terme ; il y a môme des enfants de neuf mois qui ne le valent pas pour la longueur et pour l'embonpoint.
L'utérus était déjà revenu sur lui-même, et quoiqu'il y eût déjà un peu de sang après la sortie du placenta, j'ai quitté la femme une heure environ après l'accouchement, lorsque l'hémorrhagie avait cessé et que la malade était calme. J'ai recommandé à cette femme de frictionner fortement la matrice si elle sentait couler trop de sang et de me faire prévenir aussitôt.
Les choses ne se sont pat? passées de la sorte, car la femme est morte d'hémorrhagie à trois heures après minuit. Voici les renseignements que j'ai pu avoir d'une autre malade couchée non loin d'elle.
Depuis mon départ elle aurait dormi pendant deux heures A son réveil elle a dit à ses voisines qu'elle voulait se lever pour se changer. Elle ne souffrait plus beaucoup.
Elle s'est levée d'elle-même, mais elle s'est évanouie sur la chaise. Les autres malades se sont alors levées, on a appelé les sœurs, l'infirmière, mais tout cela a traîné en longueur. On a éprouvé beau'.'oup de peine à la remettre au lit , et l'on a vu alors que la quantité de sang qu'elle avait
/l0*2 OBSERVATIONS.
perdue était très considérable. La malade est bien revenue un peu à elle, mais dès ce moment elle est entrée en agonie pour mourir bientôt après.
Arrivé le 6 de bonne heure, je suis on nepeut plus surpris d'apprendre que la femme est morte. Je demande à voir le sang perdu, mais on me dit qu'on a déjà envoyé le linge à la lessive. On m'a même nié tout d'abord qu'elle ait perdu beaucoup de sang avant de mourir, tandis que j'ai su après qu'il avait percé jusqu'à la paillasse de part en part.
A Tautopsie je n'ai trouvé aucune lésion organique pour expliquer la maladie et la mort; tous les organes du bas-ventre sont sains, mais tous les tissus sont d'une pâleur semblable à celle des animaux morts par hémorrhagie. Le foie est un peu hypertrophié et sain ; les reins, très flasques, sans altération apparente, laissent suinter cependant à la pression delà sérosité opaque. Il n'y a nulle part, ni sur le péritoine, ni sur la matrice, ni sur le diaphragme, la trace de phlogose récente ou ancienne.
L'utérus est rétracté comme d'ordinaire et divisé par le fond ; on y trouve à peine quelques petits caillots; il y en a aussi très peu dans le vagin, de sorte que toute Thémorrhagie s'était fait jour au dehors. On voit que l'insertion du placenta s'était faite à la face antérieure du fond de l'utérus.
Obs. X. — 'V. 0..., femme de l'intérieur de la Corse, âgée de trentecinq ans, d'une famille aisée, est entrée à l'hôpital de Bastia le 1 9 février dernier pour y faire des couches qu'elle avait intérêt à cacher aux yeux du public.
D'une taille moyenne, Siins difformités et d'une santé robuste ; cette femme a été réglée à dix-neuf ans et a toujours vu depuis mensuellement pendant dix à douze jours. Elle a eu une première grossesse à terme il y a quatre ans, et c'est depuis cette couche qu'il lui est survenu une tumeur extra-vulvaire. D'abord cette tumeur apparaissait seulement pendant les efforts , puis elle était devenue de plus en plus apparente, et enfin elle acquit le volume qu'elle a toujours conservé depuis et qui dépasse celui d'un œuf de poule. Cette femme a été prise une fois de rétention d'urine, et la tumeur devint alors énorme : une saignée, des fomentations émollientes et une tisane de cresson la firent uriner, et la tumeur diminua aussitôt. A part cela, cette tumeur ne gênait pas la malade dans ses occupations du ménage; elle rentrait plus ou moins complètement lorsque la malade allait au lit, pour reparaître le matin à son lever.
Quoique non mariée, cette femme avait des relations fréquentes avec Ihonune qui avait été l'auteur de ses deux grossesses, et a assuré que chaque rapprochement lui causait des douleurs assez vives.
Un [)iiénomènequi s'e.st montré depuis que la tumeur a acquis beaucoup de volume est celui-ci : La femme urine souvent, et en bavant plutôt que par jet Si , lorsque l'envie la prend , elle fait des efforts volontaires , elle rend moins de liquide; de sorte que, pour mieux uiiner. elle ne doit pas contracter les muscles qui, dans l'efforl, tendent à chasser la tumeur au dehors, et par conséquent à incurver de plus en plus le canal de l'urètre. Ce phénomène était beaucoup moindre pendant la nuit, et il a été plus marqué pendant la grossesse dont nous allons parler.
-- OBSERVATIONS. ZlOâ
Celte femme a eu ses dernières rèiilos le 31 mai I 853, époque approximative du commencement de sa ^n^ossesse , et n a pas sou lier t pendant les mois suivants, si ce n'est dune douleui- située derrière les pubis. La tumeur exlra-vulvaire est devenue plus apparente que d'ordinaire dans les trois premiers mois de la grossesse, puis elle s'est retirée pour repamitre dans le neuvième. Jamais, cependant, elle n'avait disparu d'une manière complète.
Cette femme, entrée dans l'établissement comme payante, ne se souciait pas de se laisser examiner avant le commencement du travail, de sorte que tout ce qui précède était ignoré par nous à la première visite que nous lui avons faite le 26 février dernier, à une heure de l'après-midi. î.es premières douleurs de l'enfantement, quoique légères, avaient commencé dès le matin.
Etat actuel. — Au devant de la vulve existe une tumeur rouge, lisse, de la grosseur d'un œuf de poule et à demi fluctuante. Nous cherchons le col de la matrice en pénétrant dans le vagin, et nous trouvons ce dernier canal occupé par une sorte de boudin dirigé d'avant en arrière, et allant depuis le cul-de-sac postérieur du vagin jusqu'à la partie inférieure de la tumeur externe, avec laquelle i! se continue. Ce boudin est libre dans le reste de son étendue, si ce n'est en haut, oij il adhère à la paroi antérieure du vagin, ou plutôt cette paroi a disparu pour venir à l'extérieur, où elle recouvre la tumeur dont nous avons parlé.
Quand on abaisse cette tumeur, on voit qu'elle est séparée du point qui lui donne naissance par un sillon au fond duquel se trouvent le méat urinaire et le clitoris; quand on la relève, au contraire, on voit paraître sous elle une proéminence qui otfre une ouverture à son centre, et qui est évidemment le museau de tanche ramolli par le travail qui commence.
Nous avons vidé la vessie pour diminuer le volume de la tumeur externe; mais en faisant le cathétérisme, nous avons trouvé, à i centimètre environ de profondeur, un obstacle qui aurait pu induire en erreur une personne qui n'aurait pas été prévenue. Le coude que faisait le canal de l'urètre en ce point était très aigu, et il nous aurait été impossible de le franchir sans redresser le canal par l'abaissement de la tumeur. La vessie une fois vidée, la tumeur s'est atfaissée, et le museau de tanche est resté alors plus apparent.
L index, introduit dans le col, arrivait à peine au niveau de l'orifice interne en partie dilaté, mais il ne touchait pas l'œuf. J'y serais certainement arrivé en déprimant la partie saillante du col; mais c'était alors le raccourcir, et je tenais à en avoir la longueur exacte. J'y ai donc pénétré avec l'index et le médius, ce qui m'a permis de gagner encore plus de 'I centimètre de profondeur, et j'ai pu ainsi reconnaître que le col utérin, depuis son orifice externe jusqu'à son orifice interne, offre une longueur de 9 centimètres, mesurés sur une ligne courbe.
La paroi postérieure du vagin, depuis la fourchette jusqu'au cul-de-sac, offre une profondeur de 7 centimètres, tandis que le col, depuis son bord libre en avant jusqu'au sillon sous-pubien, duquel il paraît naître, n'offre que 3 centimètres. La lèvre antérieure du museau de tanche est bien plus
IlOh OBSERVATIONS.
apparente que la postérieure, et cependant, comme on le voit, le col offre en dedans du vagin sa longueur réelle correspondant à sa profondeur interne, tandis que sa paroi antérieure est très courte. La partie la plus profonde dn col est donc logée derrière la symphyse pubienne, à laquelle elle adhère; de plus, c'est la partie du col qui se trouve entre son orifice interne et l'insertion du vagin sur ce col, qui est ici surtout hypertrophiée.
Comme l'orifice interne est déjà dilatable, je puis explorer l'œuf de manière à reconnaître la présentation de la tête en occipito-iliaque droite postérieure. Après a^oir bien constaté moi-même tout ce qui précède et 1 avoir fait constater aussi par deux élèves sages-femmes qui étaient présentes, je me suis borné à attendre.
Les douleurs augmentent, la tète s'engage dans l'excavation; l'orifice interne s'ouvre déplus en plus, tandis que l'orifice externe reste tel quel, A mesure que tout cela a lieu, la rotation s'opère avec cette particularité que l'occiput, en allant d'arrière en avant, se relève, de sorte que la tête, au lieu de se fléchir de plus en plus, se détléchit. Cette déflexion s'arrête pourtant avec le mouvement de rotation, et la tête reste dans une position transverse. Les douleurs deviennent plus fortes et plus fréquentes sans que la rotation s'achève; c'est à peine si la tête s'avance de quelques centimètres en bas.
Comme le col est d'une longueur démesurée et que la poche des eaux peut contribuer à le dilater, nous la respectons d'abord; mais voyant que le travail n'avançait pas, et que, du reste, le col avait fini par être dilatable dans toute son étendue, nous avons déchiré les membranes à quatre heures. Le travail n'a pas fait plus de progrès pour cela pendant les deux heures suivantes, et, voyant s'épuiser en vain les forces de la malade, nous nous sommes décidé à faire la rotation artificielle. Pour cela, nous avons introduit la main droite dans le col sans éprouver de grandes difficultés et surtout sans causer de douleurs à la malade ; nous avons saisi la tête de l'enfant de manière à appuyer le pouce sur la tempe droite et les quatre autres doigts sur la tempe opposée, et, tout en lui imprimant le mouvement de rotation, nous tirions l'occiput en bas. Ces mouvements, faits pendant la contraction utérine, n'ont pas tardé à ramener l'occiput sous les pubis.
L'orifice externe n"avait pas éprouvé de grande dilatation pendant ce temps, de sorte qu"il est arrivé que l'occiput avait déjà dépassé les pubis avant qu'il fût complètement dilaté. Comme nous n'avons pas lâché la tête après lui avoir fait faire la rotation, nos doigts, bombés devant elle, servaient de moyen de dilatation, et, lorsque pendar.t la contraction le col tendait à se resserrer ou plutôt à se tasser en se raccourcissant, nous l'en empêchions par l'écartement des doigts. Lorsque l'occiput a eu dépassé les pubis, nous avons cessé cette manœuvre pour parer à la tension de l'espèce de coiffe que formaient devant la tête la lèvre antérieure du col et la vessie, distension qui menaçait d'une rupture. Pour cela, nous avons profité du rolûchement de l'ulérus pour les relever autant que possible et pour les maintenir relevés pendant la douleur. De cette manière, la ièie a franchi l'orifice externe du col sans toucher le moindreiuent le vagin ni la vulve (six heures un quart).
^ OBSliRVATlONS. /l05
Le reste de cet accouchement s'est fait sans utlrir d'autres particularités : l'enfant est vivace; pour le poids et pour les dimensions, il est de moyenne grandeur. Après la délivrance, qui a été prompte et naturelle, on voit encore le fond du globe utérin arriver à cinq travers de doigt audessus du pubis, tandis que le museau de tanche avec ses bords flasques est pendant entre les grandes lèvres.
Dès que la malade est couchée dans son propre lit, nous essayons de réduire la vessie et le col, et le paquet semble rester en dedans , mais au plus petit mouvement que fait la femme, il ressort. Nous recommandons à cette dernière, malgré cela, de rester dans une position horizontale sans coussin, et de ne se lever, pas même pour uriner.
Le 27, la malade est bien ; elle n'a pas senti le besoin d'uriner, bien que la vessie n'ait pas été vidée depuis la veille au soir et quoiqu'elle fasse une tumeur assez proéminente à travers la vulve. Nous la sondons, et comme le soir on allait la sonder encore, elle urina d'elle-même.
J'espérais obtenir une réduction de cet allongement hypertrophique du col par la position horizontale prolongée; mais dès le 5 mars la femme se leva pour uriner, et le 7, malgré ma défense, elle voulut même s'habiller dans le jour.
Le 9, se trouvant bien et ne songeant pas à réparer son infirmité, elle quitta l'hôpital. [Gazette des hôpitaux, 25 avril 1854.)
Obs. XL — Nonce-Marie Graziani, native de Saint-Martin de Lota, âgée de vingt-huit ans, femme de la campagne, réglée à dix-huit ans; elle voit réguhèrement pendant quatre jours. Taille moyenne, robuste; enceinte pour la deuxième fois.
Elle a eu ses dernières règles au milieu de juin dernier, et ne peut pas préciser l'époque à laquelle elle est restée enceinte. Elle n'a pas souffert pendant sa grossesse ; elle a commencé à ressentir les mouvements du fœtus vers le cinquième mois. Les premières douleurs légères le 14 mars (époque de ses règles), à neuf heures du matin. Entrée à l'hôpital à quatre heures après midi. Premier examen à six heures. Dilatation du col presque complète; présentation de la tête en occipito-iliaque gauche; les douleurs sont médiocres ; poche intacte. Je fais ici l'observation exacte de la noncontraction du col pendant la douleur : la contraction commence par le fond de l'utérus; jusque-là le col est immobile, c'est l'œuf qui descend ; la poche bombe ; le col alors se dilate. La dilatation étant passive ici, par la non-contraction du col, nous l'aidons avec les doigts, sans causer de douleurs. La dilatation est complète à neuf heures moins un quart; la poche s'est rompue spontanément à cette même heure, et l'accouchement est fini à neuf heures et demie. Enfant du sexe masculin, long de 0,50.
Les suites de couches heureuses ; pas de fièvre de lait.
Obs. XII. — Marie-Catherine Giulani, de Pietracorbara, âgée de vingtcinq ans. d'une taille moyenne, bien conformée, pubère à seize ans ; elle a eu une première grossesse il y a trois ans et très heureuse ; elle a eu ses dernières règles le 1 0 juin dernier, de sorte qu'elle est à terme ; rien de remarquable dans la grossesse. Entrée à l'hôpital le 1 1 mars; le col
est long, mou. et se laisse pénétrer par le doigt à travers l'orifice interne, présentation du sommet.
Le 2 avril, dans la soirée, légères douleurs qui se sont faites un peu fortes à minuit. Premier examen à une heure : orifice du col largo comme une pièce de cinq francs; les membranes bombent pendant les contractions; tête mobile et encore élevée; première position; douleurs rapprochées et assez fortes. La malade se plaint beaucoup.
Nous introduisons les deux doigts, le col est dilatable ; nous brisons la poche, introduisons une seul3 branche du forceps à gauche de la femme, et, pendant la contraction, nous tirons sur la tête, tout en lui faisant achever la rotation. La contraction arrive, et Tenfant, à une heure trois quarts, sort de la vulve tout d'un coup et par un saut.
C'est une fille vivace, de moyenne grandeur. Le cordon, grêle, se détache du placenta aux plus petites tractions, et, pour ne pas le briser tout à fait, nous introduisons les doigts et nous extrayons le placenta vingt minutes après l'accouchement.
Le 4, au matin, elle est tout à fait bien ; elle se lève, le 6, sans avoir eu de fièvre de lait; elle a cependant les seins bien remplis.
Obs. XIII. — Marie-Duchesse Orsoni, ménagère, âgée de trente-huit ans, bien conformée. Mère d'un enfant à vingt-huit ans. Elle a eu ses dernières règles le l^"" juillet 1853.
Entrée à l'hôpital le 3 avril i 854, elle offre à l'examen un col peu dilatable et dirigé en arrière. J'ai jugé d'après cela qu'elle en avait pour vingt jours, car je n'ai pas pu pénétrer avec les doigts dans le col; cependant le 4, à quatre heures du soir, elle est prise d'un fort frisson et puis de fortes douleurs d'enfanlem.ent. On la examinée et l'on a trouvé alors que la poche des eaux était tellement longue, qu'elle arrivait jusqu'à l'orifice vulvaire. La femme s'est couchée ; on est venu me chercher, et j'étais déjà près de l'hôpital lorsque la poche a éclaté, et l'enfant avait fait tant de chemin, qu'à mon arrivée, la tête avait franchi le col et se trouvait dans l'excavation.
Les douleurs ont continué, mais la tête n'avançait pas. Elle est immobile pendant la contraction, et une bosse sanguine commence à se former ; la femme souffre cependant beaucoup depuis une heure, de sorte que j'ai tiré la tête avec le forceps, la femme étant toujours couchée sur son lit. L'enfant, vivant et un peu petit, est d'un bleu surprenant : on le dirait fils d un mulâtre. Cette teinte ne tient pas probablement à la gêne de la circulation, car elle a persisté pendant plusieurs jours, au bout desquels elle a fini par disparaître.
La femme est très bien le 5, et le 6 pas de fièvre de lait.
Obs. XIV. — Anne-Mattea Martinetti . native de Sainte Lucie de Muriani, âgée de trente ans, taille moyenne; mère d'un enfant à terme il y a huit ans. lîlle a eu ses dernières règles dans les premiers jours de juin dernier, et est par conséquent à terme.
Elle est entrée à l'hôpital le 8 avril, à minuit ; les douleurs avaient commencé à huit heures du soir. Premier examen à une heure après minuit.
— OBSERVATIONS. !l07
Le col est dilaté ; la poche est rompue ; première position du sommet ; application du forceps dans son lit, et sans qu'elle souffre. Lorsque les contractions arrivent, nous tirons légèrement, et l'accouchement a lieu; la délivrance est naturelle, à peine s'il y a eu quelques douleurs dans tout le travail qui a duré en tout cinq heures un quart.
L'enfant vivace, garçon, moyen. Les suites des couches sont heureuses ; pas de fièvre de lait; seulement, au 10 avril, la matrice est encore grosse comme la tête d'un enf.mt. La femme est sortie le 11, très bien portante.
Obs. XV. — Marie-Elisabeth L ..., native de Corte, ménagère, âgée de vingl-huitans. réglée à dix-huit; elle a vu régulièrement pendant trois jours; d'une taille moyenne et d'une bonne constitution; elle a eu ses dernières règles à la fin de juillet 1853; primipare. Les premières douleurs ont commencé à quatre heures de l'après-midi; 26 avril 1854, premier examen à sept heures et demie. Présentation du sommet en première position ; col ramolli et la dilatation grande comme une pièce de dix centimes.
Les douleurs se sont continuées jusqu'à une heure après minuit, fréquentes ; rupture naturelle de la poche avant dix heures; laccouchement a eu lieu à une heure après minuit. Après que la tète a franchi l'orifice de la vulve, elle est restée comme enclouée. La rotation extérieure ne pouvait pas se faire; on a coupé sans plus de succès un tour du cordon qu'il y avait au cou; les épaules ne s'engageaient pas, de sorte qu'il a fallu aller à la recherche des bras. L'enfant est né dans un état de mort apparente; il a fallu un bon quart dheure pour le rappeler à la vie.
L'ombiUc offrait une espèce de hernie , à cause de laquelle on a fait la ligature plus haut.
Délivrance un peu pénible; elle n'a eu lieu qu'après des tractions.
Remarques. — L'application du forceps nous étant assez familière, cette femme, qui étaii à l'hôpital depuis quelque temps, a protesté qu'elle voulait accoucher d'elle-même. Après avoir constaté que le travail commençait à languir, à huit heures du soir je lui ai proposé de l'aider, et comme elle s'y est refusée, je suis parti laissant auprès d'elle une élève sage- femme assez capable. C'est l'élève qui a rédigé l'observation, et elle m'a dit que déjà vers dix heures, commençant à souffrir beaucoup, sans pouvoir accoucher, la malade regrettait de m'avoir laissé partir, elle demandait même à être délivrée avec le forceps. Le travail avançant sans danger imminent, on ne m'a pas appelé. L'enfant, comme on le voit, a pourtant risqué de succomber, ce qui n'aurait peut-être pas eu lieu, s'il était resté moins de temps dans l'excavation. J'ai été bien aise de donner cette leçon à celles qui craignent tant le forceps.
Cette femme depuis ce moment n"a fait que prêcher en faveur de la prompte délivrance.
Cette femme est un peu nerveuse, il est vrai; mais elle est bien plus abattue le 27 que ne le sont ordinairement toutes les autres le lendemain de leurs couches, et le 28 au soir elle a un peu de chaleur fébrile qui se dissipe sans rien faire; tisane, diète, cataplasmes sur le ventre. Les seins sont peu remplis de lait. Elle a légèrement transpiré la nuit, et le 29 elle n'a plus rien.
liOS OBSEUVATIONS.
Obs. XVI. — Madame C .., de la ville de Bastia, âgée de vingt et un ans, mariée depuis douze mois, assez robuste.
Après avoir bien supporté sa grossesse, elle a les premières douleurs de l'enfantement le 17 septembre '1852, à huit heures du matin. Je l'ai examinée à onze heures par le toucher et j'ai trouvé une dilatation de 0,03 ; la poche des eaux était saillante; présentation du sommet, on sent une bosse pariétale, les sutures sont éloignées. Maximum des pulsations du cœur à gauche et en bas. A midi, la dilatation étant complète, je romps les membranes. Je laisse pour quelques instants la patiente, qui a une sagefemme auprès d'elle, avec l'espoir que l'accouchement serait prompt ; mais la tête, une fois descendue dans l'excavation, s'y est arrêtée. A cinq heures, je revois la malade, et la tête est encore dans le petit bassin ; la sage-femme me dit qu'elle n'avance pas depuis trois heures. Les douleurs cependant se succèdent avec force: la femme fait des efforts considérables, mais infructueux. Cherchant à me rendre compte de l'obstacle, je me suis assuré que même pendant la douleur, le plancher, qui paraissait être le seul obstacle, n'appuyait guère sur la tête L'occiput était fortement appuyé contre la partie gauche du bord de l'arcade pubienne, la tête est immobile pendant la contraction utérine, et après cette contraction j'essaie même inutilement de ramener artificiellement l'occiput en avant. La tète, au fond de la vulve entr'ouver'e, commence déjà à offrir une bosse sanguine. Après avoir laissé s'écouler une demi-heure [)Our voir la marche du travail, j'ai compris qu'il fallait avoir recours au forceps, et j'ai proposé à la malade de lui venir en aide. Elle a aussitôt accepté mon offre; elle m'a même prié, sollicité, mais les membres de la famille, craintifs, onldemandé d'attendre. Le travail est devenu de plus en plus violent, et à huit heures du soir ayant examiné les pulsations du cœur de l'enfant, qui étaient déjà faibles et lentes, j'ai dit absolument qu'il fallait agir. On a voulu appeler alors un confrère en consultation, lequel, voyant la tête au fond de la vulve, s'est écrié qu'il ne fallait plus qu'une ou deux douleurs pour la faire sortir. On exhorte la patiente à redoubler ses efforts; elle pousse avec tant de violence quelle a la face presque violette, les yeux injectés; elle est couverte de sueurs; nous voyons sous nos yeux la fossette ombilicale se dilater et une exomphale se former d'un moment à l'autre, et cependant notre confrère et la famille persistent à attendre; enfin voyant qu'à minuit tout était au mêuie point, on m'a permis d'appliquer le forceps. Bien entendu que j'ai dit alors ne pouvoir plus répondre de la vie de l'enfant. L'application fut prompte et facile, il a fallu peu de force pour achever la rotation et l'accouchement. La femme , qui s'attendait à beaucoup souffrir, m'a presque accusé de cruauté de l'avoir laissée si longtemps dans des tourments, lorsqu'avec si peu je pouvais la délivrer. L'enfant est né violet; il a respiré; mais bientôt il se plaint, il ne veut rien avaler, et après vingt-quatre heures il se meurt.
Cette môme dame, l'année suivante, perd ses règles le 17 juillet 1853 et supporte assez bien sa nouvelle grossesse; seulement, à mesure que celle-ci s'avance, le ventre tombe beaucoup plus en avant que pour la première Appelé vers le huitième mois, je reconnais que la flaccidité des
^ OBSKHVA'nONS. Il09
parois abdominales, suite des efforts du premier accouchement, étaient la cause de cette procidence. Je conseille une ceinture que la patiente ne veut pas porter, et elle arrivi ainsi jusqu'à la fin du neuvième mois. A cette époque, des prodromes d"accouchemi3nt arrivent, mais le travail s'arrête et la grossesse entre manifestement dans le dixième mois. C'est seulement à la dixième époque cataméniale que le,^ douleurs se déclarent. Pendant ce temps, la femme est devenue énorme; son ventre pend devant les cuisses. C'est ie 17 mai 1854 que je suis appelé auprès d'elle. Cette fois-ci elle m'autorise à agir dès que je le croirai nécessaire et proteste contre les résistances de sa famille.
Premières douleurs à quatre heures du matin: premier examen à six heures : col mou et légèrement dilatable, mais encore épais; je ne puis pas atteindre de partie fœtale, ce qui me donne des préoccupations. Les douleurs, assez fréquentes, se font sentir surtout dans les reins. Je palpe, bien le ventre qui offrait une certaine flaccidité, et alors je trouve à gauche, au-devant des pubis, de petites tumeurs mobiles qui de temps en temps faisaient des mouvements actifs très prononcés. J'ai jugé par là que ce deviiient être les pieds. J'ai excsminé le reste du ventre et j'ai senti dans l'hyporhondre droit une tumeur ronde volumineuse, et j'ai jugé que ce devait être la tête ; le maximum des pulsations du cœur est à droite et au niveau de l'ombilic. J'ai fait part de mes sensations au mari, qui a été aussi de mon avis; mais il ne connaissait pas les dangers dune présentation pelvienne, avec un enfant qui avait dépassé le terme. C'est alors que j'ai essayé, pour la première fois, de faire la version céphalique. J'ai soulevé les pieds avec une main et jes portant à droite, pendant qu'avec l'autre j'ai poussé la tête en bas et en dedans ; et quel n'a pas été mon étonnement lorsque j'ai vu le fœtus céder .facilement à mon impulsion, et d'une présentation pelvienne j'en ai fait une première position du sommet. Cette opération faite, j'ai prié le mari de retenir l'enfant dans la position où je l'avjiis mis, et ayant pratiqué le toucher, j'ai senti aussitôt la tête. J'avoue que ce fut alors un des plus beaux moments de mon existence médicale. La patiente, qui jusque-là avait eu des douleurs aux reins, commence à les sentir aussi plus en bas: le travail va ainsi assez bien: la dilatation s'est complétée; la tête en trois heures est descendu^ sur le plancher et a paru au fond de la vulve ; mais là elle s'est arrêtée absolument de la même manière que l'année précédente. J'attends encore plusieurs douleurs; mais la tête, au lieu d'avoir delà tendance à faire la rotation en avant, commençait déjà à vouloir le faire en arrière ; j'ai alors appliqué le forceps, ce qui a été facile, et l'accouchement s'est terminé à dix heures dix minutes, d'une manière heureuse pour la mère et pour l'enfant.
C'est un garçon qu'on dirait né depuis un mois révolu.
Il y avait peu d'heures que je venais d'achever cet accouchement, lorsqu'on m'appela en consultation pour la femme d'un pharmacien de la ville, qui était aussi en travail depuis ie matin Deux médecins étaient auprès d'elle, et le plus âgé, qui était arrivé peu d'instants avant moi, l'examina en ma présence.
La vue de la tête à travers la vulve lui fit dire qu'il n'y avait qu'à attendre,
AlO OBSERVATIONS.
et qu'après quelques douleurs le travail se terminerait. J'ai examiné à mon tour cette femme et j'ai trouvé une bosse sanguine assez marquée : la tête était immobile pendant les contractions; le doigt, qui passait entre la tèteetle plancher, ne pouvait ni pénétrer entre la lete et les os, ni imprimer des mouvements à la tête pendant l'absence des douleurs: la femme souffrait horriblement et demandait du secours. Le travail datait de la nuit précédente, et nous étions alors à quatre heures du soir. J"ai donc proposé l'application immédiate du forceps, ce qui a été refusé par mes confrères. Je me suis donc retiré, laissant les assistants dans l'attente de l'accouchement qui n'arrivait pas. L'augmentation de la bosse sanguine faisait croire à l'avancement de la tête, mais l'accouchement n'arrivait jamais; et après avoir vu la pauvre patiente exténuée, n'ayant plus de v'oix, tant elle avait crié, toute mouillée de sueur, on est enfin venu à moi. A huit heures du soir, j'ai appliqué le forceps, et, après avoir achevé la rotation incomplète, j'ai opéré le dégagement. L'enfant, malgré la longueur du travail, a pu être promptement rappelé à la vie. Le reste n'a rien offert de remarquable.
Obs. XVII. — Marie-Lucie Casanova, âgée de vingt-quatre ans, domestique, native de Pietra de Verde, d'une taille au-dessous de la moyenne, mais robuste. Elle n'a eu de maladies graves que les fièvres intermittentes et un point de côté. Réglée à seize ans, elle a vu régulièrement pendant trois jours. Il y a cinq ans elle a eu une fille qui vit encore; elle accoucha vingt jours avant terme, ce qu'elle attribue à une chute : elle resta huit jours en travail, au bout desquels elle accoucha. Les suites de couches furent assez longues, mais elle avait fini par se remettre.
Le I 5 ou 1 6 septembre 1 853, elle a vu ses règles pour la dernière fois. Durant celte nouvelle grossesse, aucune complication ; elle a eu un point de côté et l'on a dû la saigner. Elle croit avoir senti les mouvements actifs du fœtus dès le mois de février: entrée à rhô[)ital le il, elle n'offre ni commencement de travail, ni rien qui mérite d'être noté. Le 20, dans la nuit, agitation, et cela s'est répété le 21 ; le 22, elle a ressenti à sept heures du matin une douleur qui avait pour siège le bas des reins : elle éprouve de la difficulté à rester assise, depuis deux jours des mucosités s'écoulent par la vulve, elle a eu des envies d'uriner toute la nuit.
A neuf heures et demie je l'examine debout, et je trouve le col à gauche, en arrière et en haut; il est long et mou, je ne puis arriver jusqu'à l'orifice interne. En avant et à droite, on sent à travers l'utérus une tumeur qui paraît être le sommet.
La malade couchée, on sent parla palpation que la partie la plus élevée du fond de l'utérus est occupée par de petites tumeurs mobiles, et c'est là que la femme ressentait toujours le plus de mouven^ents. Les pulsations du cœur de l'enfant se sentent dans toute la moitié gauche et pas dans la droite, le maximum est vers le milieu et au-dessous de l'ombilic. On perçoit dans toute la moitié inférieure, et plus à droite qu'à gauche, le bruit de souffle. Quand on presse l'utérus n'importe sur quel point . on provoque une légère douleur vers la fosse iliaque profonde gauche. Au toucher, la
- OBSERVATIONS. Ali
femme couchée, le col est franchissable dans tonte son étendue, et le doigt parvient à l'œuf, où il sent le sommet. L'orifice interne, quoique assez mou, ne paraît l'être pourtant pas comme s'il était à terme.
Une autre douleur est venue vers onze heures, et a duré, dit-elle, un quart d'heure. Quant à la douleur des reins qu'elle a depuis ce matin, elle dure toujours. Une autre petite douleur presque instantanée est arrivée à deux heures. Ces douleurs ont toujours pour caractère d'aller des reins vers le bas-ventre, A deux heures, la malade étant couchée, je pratique le toucher et je trouve que le col est moins mou que ce matin ; il est en même temps un peu plus haut, de manière que je ne puis pas arriver jusqu'à l'orifice interne. Elle a eu une douleur à trois heures moins un quart et une à six heures, puis elle n'en a pas eu dans la nuit. Les jours suivants, le mal de reins, léger, a continué; mais les douleurs ont cessé. Le mal de reins seulement s'exaspère par moments, et alors le ventre se redresse. Elle est restée dans cet état jusqu'au 26. Dès six heures du soir les douleurs de reins ont repris, et elles sont descendues presque toutes jusqu'au bas-ventre. Ces douleurs étaient séparées par des distances d'une heure et étaient accompagnées par des bouffées de chaleur au visage Les glaires et le poids dans le bas-ventre n'ont pas augmenté. Le 27 mai, elle accuse de la diarrhée depuis hier au soir, et c'est pour cela probablement que les douleurs sont venues. (Eau de riz, riz, œufs.) Les jours suivants, la diarrhée continue plus légère et les douleurs disparaissent. Elle reste dans cet état jusqu'à l'examen du 6 juin.
Alors la malade couchée, on sent à la palpation que la tumeur troncopelvienne occupe la m.oitié gauche delà matrice. On ne sent plus en haut les tumeurs mobiles des pieds ; l'enfant présente tout le côté gauche et un peu le dos sans qu'on puisse cependant sentir la ligne épinière. Le côté droit de la matrice est toujours vide à la pression, quoique occupé par la matrice. A l'auscultation on sent très bien les pulsations fœtales sur la tumeur tronco-pelvienne, le maximum en bas, et l'on perçoit toujours le bruit de souffle dans la moitié droite. Ld malade ne ressent plus la douleur incommode vers la fosse iliaque gauche, mais elle en éprouve une entre les pubis et l'ombilic. Le toucher fait voir que le col est plus mou et plus dilatable, quoiqu'on arrive toujours avec peine à l'œuf. On trouve encore ici le col bien haut et à gauche, quoique le tronc fœtal et l'utérus lui-même soient aussi à gauche, ou plutôt ce dernier sur la ligne médiane. Le col est largement fendu, transversal, et sa lofigueur est de 0,03. On sent encore le sommet. Une pilule ma tin. et soir avec 20 centigrammes sous-nitrate de bismuth et 2 centigrammes opium chaque. La diarrhée a complètement cessé les jours suivants.
Le 1 2, à la pointe du jour, elle a commencé à éprouver quelques douleurs dans les reins. Elle distingue très bien ces douleurs des premières qu'elle a eues il y a quelques jours. Celles-là commencèrent par se faire sentir le long du côlon transverse, mais ensuite elles allaient mourir au bas-ventre; celles-ci ont commencé aussitôt par les reins, et avec elles ont apparu quelques gouttes de sang. Depuis la pointe du jour jusqu'à sept heures du matin, elle a eu quatre douleurs qui se bornent aux reins et ne
ài2 OBSEUVATIONS.
descendent pas au bas-veulre. Le toucher offre un col élevé et à gauche, il est mou, presque effacé et assez di'aîa'ole pour laisser pénétrer les deux doigts. Lorsque je dilate le col en écartant les doigts, je produis une douleur au bas-ventre semblable à celle qu'elle sent dans les douleurs d'enfantement qui siègent au bas-ventre La partie qui résiste est encore ici un petit ruban correspondant à l'orifice interne. La douleur au bas -ventre que j'ai produite a commencé et cessé avec la dilatation artificielle. Depuis 10 h. 1 5 m. à 1 1 h. I 5 m., elle en a en quatre de 1 m., et qui sont descendues toutes jusqu'au bas-ventre. La douleur des reins est aussi forte que celle du bas-ventre ; entre toutes ces douleurs, elle continue à en avoir de très légères dans les reins seulement. A 1 1 h. 57 m , une douleur de 50 s. allant au bas-ventre ; elle dit même que celle-ci a commencé au bas-ventre, est monlée aux reins, mais persistant et devenant toujours plus forte au bas-ventre. A midi, la malade se couche (toucher avec légère lotion anodine) ; il m'est impossible d'arriver dans le col , tant il est haut; je redresse l'utérus sans être plus heureux, le col est cependant bien mou. Une à 0 h. 36 m. de 30 s. ; elle a commencé par le bas-ventre, mais elle est devenue aussi forte là qu'aux reins et pas plus; une à 1 h. 15 m. de 45 s. Celle-ci a commencé aux reins et est descendue à peine au basventre. Elle convient que presque toutes commencent aux reins avant d'aller plus bas, elle dit même sentir dans les reins une douleur presque permanente. Elle éprouve à 1 h. 30 m. une espèce de langueur qui n'est pas du sommeil. Les pupilles ne sont pas dilatées; à 1 h. 34 m. une douleur de 32 s. ; elle a commencé aux reins et est descendue légèrement au basventre; unf> à 1 h. 50 m., de 45s.: elle a commencé aux reins et sest terminée au bas-ventre, où elle a été la plus forte. Examen (lotion anodine) : à 1 h. 45 m., je ne puis pas pénétrer le long de tout le col, tant l'orifice interne est haut placé. Je n'y sens même plus le sommet, et la palpation trouve toujours les extrémités en haut et le tronc en bas et à gauche. Nous relevons l'utérus à gauche et fai.sons coucher la femme. Une douleur à 2 h., de 40 secondes; elle a commencé au bas-ventre et y a été la plus forte, puis elle est montée aux reins. La malade s'endort sur la chaise, à
2 h. 4 5 m., d'un sommeil très léger. Le pouls de la malade est normal. A
3 h. 5 m. une douleur de 30 s. ; elle a commencé au bas-ventre et aux reins presque en même temps. Les douleurs ayant cessi\ j'ai quitté la malade à 3 h. 45 m., mais les douleurs entrepris après qu'elle eut mangé la soupe , et elles ont été intenses dès le début. De sorte que les eaux sont parties, et je suis arrivé à 5 h. 45 m. J'ai trouvé le col presque entièrement dilaté, une présentation occipito-iliaque gauche antérieure; les douleurs viennent toutes les deux ou trois minutes (lot, anod.). A 5 h. 45 m., les douleurs semblent devenir un peu plus rares, mais elles continuent. Pendant le relâchement le col est assez dilatable pour permettre d'appliquer le forceps, mais la femme s'y oppose. Plusieurs douleurs fortes s'étant succédé s<ins fruit et la femme ne sentant pas son travail avancer, a fini par demander elle-même mon aide. J'ai donc introduit la branche droite la première, et beaucoup d'eau s'est écoulée. La lête a alors quitté le détroit supérieur, qu'elle affrontait .sans y être fixée. J'ai essayé d'appliquer la
^ OBSERVATlOlNS. /|13
branche mâle à gauche, et j'ai éprouvé les plus grandes difficultés; je ne pouvais pas atteindre avec la main droite le col pour y conduire la cuiller. La tête était montée haut; la branche droite, par son volume, empêchait d'introduire la gauche , et les douleurs se suivant presque continues, j'ai dû y revenir à plusieurs reprises, tantôt en me plaçant à droite et tantôt à gauche de la femme La tête une fois saisie, dans deux douleurs elle est sortie J'ai dû, il est vrai, faire des tractions un peu fortes, et à 6 h. 45 m. la tête est sortie sans déchirure de la fourchette. Les épaules sont venues transversalement, le reste est sorti après. La délivrance est naturelle; le cordon, une fois coupé, donnait trop d'hémorrhogie, et j'ai dû le lier du côté du placenta.
C'est une fille vivace et de moyenne grandeur.
Le séjour constant de la tête en haut, l'empreinte qu'a produite le rebord du col sur les côtés de la tête avant son entier engagement, la difficulté d'appliquer le forceps, tout cela prouve que le diamètre antéro-postérieur est étroit; aussi, au premier accouchement, est-elle restée huit jours en travail. Durant tout le travail la tète est restée haut, et jetais obligé d'enfoncer loin les doigts, je n'ai cependant pas atteint le promontoire.
La malade, après la délivrance, continue à avoir des maux de reins, et au bas -ventre intermittents. Ces douleurs ont diminué peu à peu dans la nuit, mais elle n'a pas beaucoup dormi. Le 1 3, pas de fièvre, elle est tout à fait calme; l'utérus occupe la fosse iliaque droite et arrive au niveau de l'ombilic. Le 14, très bien, pas de fièvre, l'utérus est petit; il faut le chercher pour le trouver ; perte médiocre et déjà séreuse, à peine rougie. Le 15, très bien, pas de fièvre; les seins commencent à se gonfler, elle donne a teler. Le '16, elle 'esl bien aussi. Le 17, très bien, pas de fièvre. Le 18, elle commsnce à se lever, elle perd peu et de la sérosité rougie et verdàtre. Le 19, nous mesurons son bassin et nous trouvons le diamètre sacro-pubien sur les parties molles à 0,15, et en ôtant I pour les parties molles, restent à 1 4, ce qui prouve que cette femme, pour le détroit supérieur, n'a que 8 dans le diamètre antéro-supérieur. Les doigts dans le vagin, en soulevant l'utérus, ne peuvent cependant pas atteindre le promontoire, mais elles atteignent le sacrum plus bas.
Après avoir passé six jours au lit sans fièvre, cette femme s'est levée, et le 23 elle est sortie tout à fait rétablie.
Obs. XVIIL — Mario Liccioni, native de Barettalli, âgée d'une trentaine d'années, taille moyenne, constitution sèche, intelligence un peu bornée.
Elle ne se rappelle pas à quel âge elle a été réglée, et, quoiqu'elle voie régulièrement tous les mois, elle ne se rappelle pas l'époque de ses dernières règles. Il y a deux ans. elle dit avoir eu un enfant de sept mois. La grosbOSse s'est annoncée, les deux fois, par des faiblesses qui allaient jusqu'aux défaillances, des nausées, elc
Le 24 mai 1854, premier examen : son ventre est bien saillant et arrondi ; lorsqu'elle est debout, il tombe de niveau avec le pubis ; couchée, on trouve que l'utérus tombe un peu, et alors l'ombilic est à 24 centimètres
lilà OBSERVATIONS.
du pubis, et le fond de l'utérus monte encore à 6 centimètres au- dessus de l'ombilic. Celte malade dit que, pour la première couche, elle c-st restée trois jours en travail, quoique l'enfant de sept mois se fût présenté par la tête. L'examen du diamètre interne sacro-pubien ne laisse pas le médius arriver an promontoire.
La femme nous dit ressentir les plus grands mouvements actifs à l'ombilic. Ayant refoulé la tête, pour essayer d'atteindre le promontoire, et ayant cherché à explorer le ventre par la palpation, l'utérus s'est affaissé sur la partie ombilicale, qui était comme pointue, et le fœtus paraît avoir changé de position. La tumeur la plus apparente de la matrice est montée vers l'épigastre, et l'on voit que le fœtus fait une espèce de cercle dont la partie la plus épaisse, ou le dos, est à droite, et la partie, moitié vide, moitié hérissée de saillies, est à gauche. La femme, en rectifiant son assertion, dit que lorsque l'enfant se redresse, il se redresse à l'ombilic, mais que les mouvements les plus fréquents sont vers le côté gauche.
L'auscultation donne le maximum des pulsations cardiaques à droite, en avant et en bas, tandis qu'elles ne s'étendent presque pas à gauche.
Le col est mou et dilatable, il a la longueur de 0,04 ; il offre une dilatation qui laisse bien pénétrer le médius, mais pas avec l'indicateur ; depuis trois jours, maux de reins avec quelques légères douleurs vers ie col; pas de glaires; gêne pour rester assise et même pour n:archer, envies fréquentes d'uriner.
La nuit il y eut quelques douleurs, qui ont commencé aux reins et qui allaient mourir au col ; elles se sont présentées toutes les deux heures et même à de plus grandes distances.
Le 25. Le col n'offre guère plus de dilatation qu'hier, on ne peut pas encore y introduire les deux doigts. Le rectum est rempli de matières fécales dès hier, elles ne sont pas sorties, malgré un lavement, et nous lui avons ordonné un lavement avec 60 grammes d'huile de ricin. La tête est toujours au détroit supérieur et mobile.
Les douleurs de reins, allant quelquefois même au coi, continuent au nombre de deux ou trois par jour, et, le 26 au matin, on sent encore le col mou, long de 0,03, Il y a encore beaucoup de matières fécales dans le rectum. Le 27 mai, au matin, légères douleurs qui allaient des reins au bas-ventre : rien les jours suivants, si ce n'est le 31 , dans la journée, des douleurs dans le bas-ventre. Llle n'a pas dormi la nuit, par suite des douleurs lissez nombreuses qu'elle a eues, et toujours au bas-ventre, jamais aux reins ; elle s'est aperçue (ju'à chaque douleur il y a des contractions utérines; elle a des enviis fréquentes d'uriner, glaires. Le toucher (1 '■'■ juin) n'indique guère de chtingements dans le col ; les douleurs légères ont continué la journée.
Le 3 juin, examen en présence de M. le professeur Pigli, de Pise, et nous trouvons que l'utérus l'ait une saillie a>sez acuminée; c'est évidemment le tronc, dont on s-eiit la crête des apophyses épineuses faire une ligne saillante, qui va de haut en bas et de droite a gauche, en coupant obliquement la ligne blanche. L'auscultation donne les pulsations cardiaques à gauche et en bas. C'est une occipito-anlerieure gauche, c'est-
^ OBSERVATIONS. âl5
à-dire que le fœtus a changé et que l'occiput est allé de droite à gauche. Le travail du col n'a pas avancé, on y sent toujours la tête. La nuit da 8 au 9, elle a eu une douleur a^^sez vive, mais courte, qui est allée des reins au fond du bas-ventre. Lorsque la femme e.st debout, son ventre tombe en avant, de manière que l'utérus fait une ligne horizontale avec le bord des pubis. Le 9, la malade a un peu de diarrhée. La palpation indique que le fœtus est redevenu en occipito -iliaque droite antérieure. L'auscultation l'a confirmé, et le toucher a trouvé la fontanelle postérieure en avant et à droite. La tête es* assez bas dans l'excavation ; le col, presque etîacé, se laisse pénétrer par les deux doigts, et je les écarte pour voir si la femme souffre : elle ne souffre pas, j'exerce cependant un fortécartement; il n'y a plus de matières fécales dans le rectum. De dix heures du matin à deux heures et demie, elle a eu six douleurs allant toutes des reins au bas-ventre.
A 2 h. 45 m., le tronc du fœtus est transversal et un peu de gauche à droite et d'arrière en avant ; les pulsations vont en augmentant vers la droite; on sent l'épine un peu confuse, et, en pénétrant dans la fosse iliaque gauche, on sent une petite tumeur (pieds) ; le gros du paquet est plus à gauche de la ligne blanche qu'à droite; le toucher trouve l'occiput tout à fait à droite transversalement; le col est mou, et les doigts, en s'écartant, produisent une dilatation de 0,04 ; nous redressons le fœtus à l'extérieur en tournant le dos moins obliquement à la ligne blanche, et le toucher montre que la fontanelle postérieure est bien venue en avant. A 3 h. '15 m., une douleur qui a duré une minute. La partie du col qui résiste est un petit ruban fort mince et qui correspond à lorifice interne ; il est un peu douloureux quand on veut le dilater avec les doigts. Elle continue à avoir quelques douleurs, qui se suspendent tout à fait. Dans la nuit, elle n'a plus rien eu, si ce n'est la diarrhée, qui a été la cause de cette fausse alerte. Le 10, tis. riz, œufs à la coque; la diarrhée diminue dans la nuit. Le '1 1 , le col est re\enu sur lui-même, et l'on ne peut pas y pénétrer avec les deux doigts ; la partie rétrécie est surtout le faisceau déjà cité. Les douleurs de toute sorte ont disparu.
Dans la journée, vers I h , de légères douleurs qu'elle n'accuse pas. Ces douleurs augmentent en nombre et en intensité et, depuis 1 h. jusqu'à 3 h., elle en a eu 22: depuis lors on n'a plus compté, tant elles étaient fréquentes. A 5 h. moins 3 m., premier examen (avec lotion calmante) : on trouve le col complètement dilaté, il n'est un peu tendu que pendant la douleur ; la tête et le tronc sont en occipito-antérieure gauche ; la poche ne paraît plus exister ; la tête est très basse. A 5 h. 3 m., nouvelle lotion. Elle a deux douleurs dans 20 m.; avant cette époque, les douleurs étaient plus fréquentes, le travail commençant à languir. Le forceps est appliqué à 5 h, 30 m assez facilement, la branche droite la première; on décroise et l'on tire pendant la douleur, un peu lentement. La tête s'avance, et elle se dégage en occipito-antérieure par lextension, sans déchirure de la fourchette ; une petite déchirure est arrivée plus tard à la sortie de l'épaule. La rotation extérieure s'est faite presque en occipitopostérieure, puis l'occiput est allé à gauche; j'ai fait chevaucher un tour
Zll6 OBSERVATIONS.
de cordon au cou. Le reste est sorti après. Chose étrange! il n'y a pas eu d'eau amniotique apparente. Le fœtus vivace, garçon assez fort. Délivrance naturelle.
La femme ma assuré n"avoir pas perdu les eaux avant mon arrivée; de sorte que ce serait un accouchement naturellement sec. On sentait du reste le fœtus trop à nu à travers l'abdomen.
La nuit a été assez bonne, elle, a eu cependant plusieurs douleurs (tranchées) avec perte sanguine modérée. Le 12, pas de fièvre, la matrice est grosse connue le poignet et presque au niveau de ré)mbirK^ Bouillons. Le 1 3, pas de fièvre ; comnie elle est demoiselle, et qu elle laisse son enfant à l'hôpital, on lui donne les poudres pour le lait. Le 14. pas de fièvre, et cependant les seins sont gorgés de lait. Purgatif; la perte continue un peu en rouge. Les seins, le i5, sont plus durs, cataplasmes émollients, pas de fièvre. Les jours suivants, ils vont toujours en diminuant, et, le 18 juin, elle quitte l'hôpital huit jours après ses couches, pour passer quelques jours en ville avant d'aller au village. Elle a laissé son enfant à l'hôpital.
Obs. XIX. — Marie- Jeanne Angeli, native de Bisinchi (Rostino), âgée de vingt-quatre ans, domestique, robuste, d'une taille un peu au-dessous de la moyenne, est entrée à l'hôpital le 24 mai, à 9 h. du soir, disant avoir les douleurs d'enfantement.
Elle a été réglée à dix-neuf ans, et depuis elle a toujours vu régulièrement tous les mois vers le dix, abondamment pendant cinq jours. Elle a eu, il y a deux ans, un enfant à terme qu'elle a allaité pendant trois mois. Elle n'a suspendu l'allaitement que parce qu'elle a eu des abcès mammaires. Rien de remarquable pendant la grossesse ni pendant l'accouclienient. Les douleurs commencèrent le dimanche et restèrent légères le lundi et le mardi. Le soir, vers huit heures, elles devinrent fortes, et elle accoucha à neuf heures du matin. Présentation du sommet.
Elle est restée deux ans révolus sans grossesse, et n'a vu ses règles disparaître pour celle-ci que le '12 juillet 1853. A part les nausées, elle a très bien supporté sa grossesse ; ce n'est que le 24 mai \ 854, après avoir pétri le pain, qu'elle a commencé à ressentir des douleurs passagères, qui vont des reins vers le col ; la douleur vers le col est plus continue que celle des reins, quoique bien intermittentes toutes deux : elle en a eu de légères dans la nuit, presque toutes les deux heures. Poids au bas-ventre, envies fréquentes d'uriner, pas d'envits daller à la selle; elle a eu des glaires vulvaires le 24.
Premier examen, le 25 au matin. Elle a un ventre arrondi et pendant de manière à être de niveau avec le pubis. Debout, elle a l'ombilic a 0,24 du pubis, et 0,32 du pubis au sommet de l'utérus. Étendue, il y a 0,29 du pubis au sommet et 0,23 du pubis à l'ombilic. On dirait une dépression utérine vers l'ombilic.
Les mouvements h s plus fréquents qu'elle a sentis sont entre le pubis et l'ombilic, sur la ligne médiane, moins sur les côtés et en haut.
Palpation. — On sent au fond de l'utérus et à droite, une tumeur arrondie, qui descend vers le bas et en avant: à gauche, où l'on sent une
petite tumeur mobile. L'espèce de sillon apparent à l'extérieur correspond à l'espace qui sépare les tumeurs ; mais la plus grande (probablement le dos) est à droite Celle qui est à gauche est trop petite pour être la tête. La partie du cercle fœtal qui est hérissée de pointes est à gauche et en bas. Auscultation. — Maximum à droite, au niveau de l'ombilic en allant en bas.
Toucher. — Le col est mou, presque entièrement effacé, et ayant une dilatation de 0,03. On sent la tête éloignée et une suture qu'on ne peut pas suivre ; la tête est mobile.
Les douleurs ont continué à se rapprocher, et à 2 h. 45 m. après midi, j'ai été averti.
J'ai trouvé le col tout à fait dilatable ; la tête en position ceci pi to- postérieure droite, comme l'indiquait le diagnostic ; la poche n'est pas rompue, quoique la femme dise avoir perdu de l'eau en petite quantité.
Quoique l'utérus soit assez flasque, il n'est pas aisé de faire tourner l'occiput en avant par des manœuvres extérieures. Rupture artificielle de la poche à 3 h. 15 m.
Les douleurs ont ceci de particulier., que le doigt étant sur le col, on sent que le fond de l'utérus se contracte, l'utérus se relève, l'œuf baisse, et l'orifice interne de l'utérus ne se contracte pas ; la contraction se borne au fond. La malade souffre sans crier, ce qui prouve que les douleurs ne sont pas très fortes. Elles vont toutes cependant, dit la femme, des reins vers le bas-ventre.
Immédiatement après la rupture de la poche, nous avons opéré la rotation de la tête avec le doigt introduit sur le côté droit du détroit supérieur. Ce doigt, pendant la douleur, tirait sur la tête en avant, et celle-ci, étant encore mobile, s'est facilement changée en occipito- antérieure. Celte rotation s'est faite en quelques minutes. Les douleurs devenaient fortes, la malade était impatiente, et le travail n'allant pas promptemeni, nous appliquons le forceps à 4 h. 20 m., sans déranger la femme de son lit; l'application a été bien facile. Nous tirons légèrement pendant la douleur, et dans quatre douleurs, à la distance de quelques minutes l'une de l'autre, la tête s'est engagée dans le détroit inférieur, et s'est avancée jusqu'à la vulve, un peu en occipito-iliaque droite antérieure; l'extension s'est faite par les efforts de la femme et des contractions utérines, et sans déchirure de la fourchette. Comme je ne tirais plus sur le forceps, la tête a franchi la vulve en tournant tout à fait locciput en avant.
La tête est d'abord restée un instant enfoncée dans la vulve, l'occiput en avant, puis elle s'est tournée brusquement l'occiput à droite, et puis en arrière, de manière à avoir une occipito-postérieure. J'ai glissé le doigt sous l'aisselle droite de l'enfant, et j'ai tiré ; j'ai dégagé le cordon en sautoir des épaules, et enfin l'enfant a franchi la vulve à 4 h. 35 m.
C'est une fille très vivace, de grandeur ordinaire. La délivrance naturelle a eu lieu à 4 h. 55 m.; pas d'hémorrhagie, même autant qu'à l'ordinaire. La matrice est aussitôt revenue sur elle-même.
A 8 h. du soir, elle est si calme et les traits du visage si épanouis, qu'on ne se douterait pas qu'elle a accouché.
Al 8 OBSERVATIONS.
Elle il dormi la nuit. Le 26, aa matin, elle esl très calme, pas l'ombre de fièvre; mais, ce qui est étonnant, c'est que sa matrice s'est tellement contractée, qu'il est difficile de la trouver à travers les parois abdominales. En examinant bien, on en sent le fond à un ou deux travers de doigts audessus du pubis. La pression est moins douloureuse que l'exploration chez une femme qui a accouché naturellement depuis huit jours.
Le sang lochial de la nuit a été très modéré, peu de tranchées. A 1 'I h. du matin, elle donne le sein à son enfant ; très bien le soir, pas de fièvre ; bouillons le matin, et soupe le soir.
Le 27, elle continue à avoir quelques légères tranchées, ce qu'elle n'avait pas le premier jour ; elle continue à perdre du sang, mais modérément. Le 26 au soir et le 27 au matin, la tumeur utérine est plus apparente et même plus sensible au tact qu'hier matin, la malade cependant n'a pas de fièvre. Légères soupes, cataplasmes sur l'abdomen. La journée a été bonne ; mais les seins sétant remplis de lait, et n'ayant pas son enfant pour le tirer, elle a souffert dans la nuit, sans cependant avoir de la fièvre.
Le 28, au matin, on lui rend sa fille, qui ne peut pas lui vider les seins, et tant pour les dégorger que pour combattre la constipation, nous ordonnons 30 grammes d'huile de ricin. Le ventre n'est plus douloureux au toucher; la matrice dépasse toujours le pubis de deux travers de doigt; pas de tranchées ; elle a peu de lochies et elles sont déjà séro-sanguinolentes. Malgré la purge et la succion (29 mai) de trois enfants, les seins ne se dégorgent pas, ils sont énormément tendus, et sont douloureux au point de ne pas la laisser dormir. La succion même ies exaspère; nous faisons sécher le lait comme le demande la malade.
On continue les frictions d'huile camphrée et les cataplasmes. Le 'l"'juin au soir, pas de fièvre ; les seins moins douloureux ; la matrice est à peine sensible au niveau des pubis. Le 2, très bien; elle a trait du lait avec les doigts. Les jours suivants le lait augmente, elle reprend de plus eu plus des forces, et, le 4 juin, elle quitte l'hôpital.
Obs. XX. — Anne Salge, femme de la cauipagne, native de Canari, constitution assez bonne, taille moyenne, âgée de vingt-deux ans, et bien conformée en apparence.
Réglée à dix-neuf ans, elle voit plus ou moins régulièrement pendant huit jours. Primipare. Elle a eu ses dernières règles les derniers jours de septembre 1 853. Pas d'autre indisposition que de la gêne dans la marche, par suite de faiblesse; cependant elle a continué les travaux de la campagne.
Elle est arrivée à l'hôpital le 30 mai 1854, quoiqu'elle ne soit pas tout à fait à terme Maintenant, comme à la fin de chaque mois, elle éprouve encore des faiblesses dans les jambes. Elle n'a ni glaires ni douleurs aux reins ni au bas-ventre. L'utérus arrivée trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic. La forme du ventre est ronde en tombant presque au niveau des pubis.
La malade couchée, son ventre s'aplatit un peu, et par la palpation on
^ OBSEUVATIONS. !l]9
sent en haut el à gauche une tumeur qui va se terminer assez brusquement en haut et à droite, tandis qu'elle se continue en bas, à gauche et en avant, jusqu'à la fosse iliaque de ce côté. Presque toute la partie droite de l'utérus se trouve vide à la pression, et ce n'est qu'en haut, ou vers l'ombilic, que l'on sent une petite tumeur mobile; cest aussi sur ce point que la femme sent les mouvenients les plus actifs du fœtus. Les pulsations du cœur s'entendent assez fortes dans toute la partie gauche de l'utérus, tandis que du côté droit il y a un fort bruit de souffle. On ne peut pas sentir la tête, mais tout démontre qu'elle occupe le détroit supérieur en présentation occipito-iliaque gauche antérieure. La palpitation, ici comme dans les autres cas, n'a jamais été douloureuse.
L'examen du col offre une déviation en haut et à gauche, bien que tout le corps de l'utérus ne paraisse pas bien dévié. Il est en grande partie ramolli, mais le ramollissement est à la fois à la pointe et à la base. On ne peut pas y introduire le doigt; mais l'orifice n'a pas un bord tranchant. Autour du col on trouve que le tissu utérin est épaissi et fait comme un anneau ; aussi on ne peut pas sentir distinctement la partie du fœtus qui pèse sur lui. Les signes extérieurs pourtant dénotent que c'est la tête. Pour atteindre le col et le contourner, il faut, la malade étant couchée, relever l'utérus extérieurement en haut et à gauche.
Le 6 juin , la tumeur du tronc est à gauche et les extrémités de la courbe fœtale dépassent la ligne blanche en haut et en bas. Le maximum des pulsations est toujours en bas et à gauche. L'utérus, quoique assez distendu par les eaux, laisse la palpation facile. Pendant cet examen, l'utérus se durcit évidemment et sans douleur.
L'examen du col est maintenant plus facile ; il a extérieurement la longueur de 3 centimètres, mais on ne peut pas pénétrer, parce qu'il est étroit et surtout parce cju'il est dirigé en haut et à gauche. L'utérus est cependant au milieu et plutôt à gauche qu'à droite. L'épaisseur de la paroi utérine, en avant du col, s'est amincie, et Ion sent la tête à travers. En soulevant la tète, le tronc ne bouge pas.
Le 1 3 juin, elle a un peu de diarrhée qui a cessé tout à fait les jours suivants; Le i 9 juin, de bonne heure, pendant qu'elle était encore au lit, elle a commencé (4 h. environ) à avoir des douleurs d'abord au bas-ventre, puis elles sont montées aux reins de 4 à 7 heures 'i/2 ; elle en a eu une quinzaine. Les douleurs de reins commencent là et vont mourir au basventre. La dernière douleur, à 7 h. 30 m., de 45 s., a été la plus forte et est allée des reins au bas-ventre. Une douleur à 7 h. 37 m., de 15 s.; une à 7 h. 43 m., de 30 s.; une à 7 h. 47 m., de 45 s. Examen, couchée, au lin. anodin. On trouve déjà la tête engagée dans le détroit supérieur, sans qu'on puisse atteindre le col ; on sent un bourrelet qu'on dirait être le col , mais qui ne l'est pas. La tête empêche d'aller très haut. Une doul. à 7 h. 53 m., de 30 s. ; une légère de 30 s., à 7 h. 58 s. La palpation montre la tumeur à gauche, et en bas allant vers la droite : on dirait une occipito-iliaque gauche presque antérieure. L'auscultation le confirme. On sent une petite tumeur mobile allongée et à bord dessiné (jambe ou pied), en haut et à gauche. Une doul. à S h. 3 m., de 40 s. ; une à 8 h.
/i20 OBSERVATIONS.
7 m. , de 30 s. Le toucher (lin. anod.) trouve enfin le col en haut à gauche; il est effacé en partie; bords trancliants ; il se laisse pénétrer par deux doigts et dilater légèrement. Doul. 8 h. 7 m. à 8 h. 37 m.; elle en a eu six de 4 5 s. chacune. Elle s'était levée pendant ce temps et nous la faisons coucher. Une doul. à 8 h. 40 m., de 45 s. Toutes vont des reins au basventre, et elles sont également fortes sur les deux points. On commence à voir l'effet sédatif. Une à 8 h. 50 m., de 45 s. ; une à 8 h. 54 m., de 45 s. ; une à 9 h., de 45 s. Les douleurs finissent en même temps aux reins et au bas-ventre. Une à 9 h. 13 m., de 45 s. ; deux jusqu'à 9 h. 23 m.; une 9 h. 27 m., de 1 m. ; une 9 h. 30 m , de 55 s. : une à 9 h. 41 m. , de 1 s. La sensation douloureuse est légèrement plus forte maintenant que ce matin. La malade reste couchée sur le côté gauche pour faciliter le redressement du col; elle prend du repos entre les douleurs. Une à9h. 47 m., de 55 s. : uneà'lO h., de 30 s.; une à 10 h. 10 m., de 30 s. ; une à 10 h. 12 m., de 1 5 s. ; une à 1 0 h. 15 m., de 1 0 s. ; une à 10 h. 19 m., de 1 m. ; une à 1 0 h. 3 4 m., de 40 s. : une à 10 h. 40 m., de 10s.; une à 1 0 h. 44 m., de 1 m. ; une à 1 1 h., de 50 s. ; une à 1 1 h. 1 3 m., de 50 s. ; une à 1 5 m., de 45 s. ; une à 1 1 h. 20 m., de 45 s. ; une à 1 1 h. 30m., de 1 m. 15 s.; une à 11 h. 52 m., de 1 m. Le toucher offre un col toujours dirigé à gauche et en haut ; cependant on peut Tatteindre, et il est plus dilatable (de 5 centimètres de diamètre). Pendant la douleur, nous le tirons en avant. La douleur est ici arrivée au bout de 2 m., provoquée par le loucher. Une douleur à 1 1 h. 57 m., de 1 m. ; une à midi, de 1 m. ; une à midi 6 m , de 1 m ; une à midi 11 m., de 1 m. ; une à midi 20m., de 1 m. , une à midi 30 m., de 1 m. ; une à midi 33 m. Les douleurs se sont suivies à peu près de même : rupture artificielle des membranes à 4 h. 5 m.
Le col est suffisamment dilaté; la femme souffre beaucoup, et la tête n'avançant pas, une bosse sanguine au contraire tend à se former, et nous appliquons le forceps. C'est d'abord la branche femelle et puis la branche mâle. L'extrême étroitesse de la vulve a rendu l'introduction un peu douloureuse. Les branches du forceps, du reste, sont trop larges. La tête prise, on ne pouvait pas articuler le forceps. Pour ne pas tourmenter la femme par de nouvelles introductions, j'ai donc dij tirer sur la tête, comme je l'ai pu, sans que le forceps fût bien articulé. Ce n'est qu'au bout de quelques tractions, et après avoir mis la femme sur le bord du lit, tandis que pour tous les autres cas je le fais sur le lit même, que la tête est enfin descendue dans l'excavation, et que j'ai pu bien articuler le forceps. Le périnée, fortement soutenu, n'a même pas laissé déchirer la fourchette. Le constricteur du vagin était ici très développé; on le sentait se serrer sur le doigt. La sortie de la tête en occipito-pubienne a eu lieu à 3 h. 6 m. ; et elle est restée pendant quelque temps dans cette position. Dégagée et nettoyée pour éviter l'asphyxie, l'enfanta fait même quelques mouvements respiratoires, puis elle s'est tournée légèrement l'occiput vers la cuisse gauche, mais toujours enfoncée dans la vulve, malgré quelques tractions que j'ai faites sur l'occiput et la mâchoire inférieure; enfin, voyant que les épaules ne voulaient pas se dégager, j'ai accroché l'épaule postérieure
OBSKHVATIONS. A21
devant le périnée, ce qui est ordinairement assez facile : le reste est venu de lui-même,
La délivrance naturelle a eu lieu à 3 h. 20 m. L'enfant (fille) est très vivace,
La tête est allongée énormément en pain de sucre par la bosse sanguine. Le diamètre sous-occipital bregmatique a 0,09 ; l'occipiio-frontal a 0,113; le bipariétal 0,09; le trachélo-bregmatique 0,095. Ces dimensions sont prises deux heures après raccouctiement. c'est-à-dire lorsque les bosses sanguines n'existaient presque plus.
A 4 h. 45 m., pas de fièvre, elle dort. Bouillons.
Dans la nuit, elle a eu plusieurs tranchées; mais elle a dormi par intervalles; le 20, elle est assez calme, le malin pas de fièvre. La tumeur utérine occupe la fosse iliaque droite. La perte est discrète. Le soir, pas de fièvre. La nuit a été bonne ; elle a eu seulement quelques petites tranchées, mais elle a bien dormi.
Le 21 , pas de fièvre ; elle est très bien ; la matrice, située dans la fosse iliaque droite, est grosse comme le poing, nous la ramenons au milieu. La perte est séro-sanguinolente et médiocre.
Le 22, très bien ; elle a mangé des soupes hier, et aujourd'hui elle demande le demi-quart. Pas de fièvre, et cependant ses seins commencent à se gonfler. On lui donne l'huile camphrée et les poudres diurétiques, elle est allée du corps cette nuit. Du lait égoutte de ses seins, qui sont moins douloureux.
Le 23, à quatre heures du malin, 45 grammes dhuile de ricin. Les lochies sont un peu rouges; deux caillots sont sortis. Le ventre n'est nullement douloureux à la pression. Elle est bien. Soupe.
Le 24, bien; le sein est pourtant toujours plein et douloureux; pas de fièvre; les lochies sont séreuses et à peine rougies. Elle demande à se lever, mais on ne le permet pas.
Le 25, elle est tout à fait bien; pas de fièvre, ses seins sont mous.
Le 26, elle commence à se lever et à manger le quart.
Le 28, je procède à la mensuration, et je trouve le diamètre sacro-pubien de 0,1 5, c'est-à-dire 0,02 de moins qu'à l'état normal, et en retranchant 1 centimètre pour les parties molles, il reste 0,14 au lieu de 0,1 7 : ce qui prouve que le diamètre antéro-postérieur a 8 centimètres au lieu de 1 1 .
Une chose digne de remarque est que, malgré ce rétrécissement, je n'ai pas pu atteindre le promontoire avec les doigts dans le vagin.
Obs. XXL — Marie Filippini, native d'Olmi et Cappella, femme de la campagne, âgée de vingt-trois ans, bonne constitution et en apparence bien conformée, d'une taille moyenne. Elle ne se rappelle pas l âge qu'elle avait à sa première menstruation ; mais elle voyait régulièrement pendant trois jours, elle les avait quelquefois même deux fois par mois ; primipare.
Elle a eu ses dernières règles le 10 novembre 1853, et n'a guère souffert pendant sa grossesse. Elle prétend avoir été surprise la nuit du 1 0 novembre, et qu'elle était alors au cinquième jour de sa menstruation ; depuis lors elle n'aurait plus eu affaire à des hommes. Ne croyant pas être
A22 OBSERVA iroîs s.
enceinte, elle s'est même fait saigner plusieurs fois. Eile dit que le 7 ou 27 avril, elle a commencé à sentir les premiers mouvements de l'enfant.
Elle entre à Thôpital le 5 juillet, quoiqu'elle ne soit pas à terme. Nous l'examinons le 7 juillet, elle serait vers la fin du huitième mois.
Palpotioii. — Debout, son ventre est assez arrondi et proéminent, mais ne descend pas de niveau avec le pubis ; le fond de l'utérus s'élève à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Couchée, il remonte à quatre travers de doigt; il est aplati au milieu. Les mouvements les plus fréquents que sent la femme sont toujours du côté droit, et plus en bas qu'en haut. Le grand axe de la tumeur utérine, ou plutôt fœtale, est presque parallèle à la ligne blanche ; mais légèrement oblique de haut en bas et de gauche à droite. On sent tout à fait en haut une partie très superficielle du fœtus dure et assez arrondie, que l'on peut circonscrire en haut et transversalement, mais qu'on ne peut détacher du reste de la tumeur en bas : on dirait plutôt la tête que le siège. L'exploration du reste de la tumeur fœtale est confuse en descendant, et autour du détroit supérieur on sent s'engager une tumeur large et irrégulièrement circonscrite; elle ne nous a pas fait l'effet d'être la tête. Le ballottement est plus facile à la tumeur supérieure qu'ici.
Ausciillation. — Le stéthoscope appliqué sur la tumeur arrondie du haut, on sent qu'à chaque pulsation de l'aorte la tumeur et le stéthoscope sont soulevés, ce que nous n'a\ons jamais trouvé dans les présentations du sommet. Les pulsations fœtales à travers cette tumeur sont perçues de tous les côtés très éloignés ; il faut de l'habitude pour les entendre ; nous n'avons pas senti ici que la compression de l'aorte produisît le bruit de souffle ; ce bruit, au contraire, est sensible seulement dans la fosse -iliaque droite. Quand on ausculte la tumeur fœtale, en allant de haut en bas, on sent les pulsations fœtales aller en augmentant aussitôt, et on les entend très bien dans toute la ligne courbe que paraît faire le fœtus à concavité droite et en haut, excepté à la partie supérieure et gauche. Tout fait croire ici à une présentation du siège, et cependant nous ne trouvons pas le maximum des pulsations au-dessus de l'ombilic. Le maximum, difficile à déterminer du reste, correspond au niveau et un peu au-dessous de l'ombilic et à gauche.
Toucher (main gauche, la droite étant malade). — Je sens des matières fécales endurcies dans le rectum; la femme cependant dit être allée du corps hier. Je ne puis pas atteindre le promontoire. Le col est, à gauche et un peu en haut, mou, mais petit, et le museau de tanche bien resserré ; il paraît avoir la longueur de 2 centimètres, et est large beaucoup à la base. Quand on cherche la partie fœtale qui se présente, on sent qu'à droite on ne trouve rien, ou bien on ne peut pas l'atteindre; à gauche, on sent assez haut une tumeur dure arrondie, qu'il est difficile de circonscrire pour savoir si c'est la tête ou autre partie ; on dirait cependant qu'elle est trop petite pour être la tête.
Le 8 juillet, la malade dit que les deux nuits précédentes et hier, elle a ressenti un poids douloureux dans le bas-ventre, et plus à droite qu'à gauche; il l'empêche de dormir et lui donne des envies fréquentes d'uri-
hn
ner; elle est allée à la selle. Cette douleur du bas-ventre, plus sensible dans la nuit que dans le jour, dure souvent plus d'une heure et reparaît quatre et. cinq fois par jour et la nuit; elle'a bien souffert dans cette nuit, cependant elle a pu dormir. Le 9, au matin, la femme debout, je sens la tumeur sphérique occuper la partie supérieure de la matrice ; elle est superficiellement sentie et peut être suivie sur presque tout un hémisphère. Par la pression mobilisée, la femme ressent quelques douleurs au basventre. Les mouvements actifs sont sentis, par la mère, à droite en bas et sont assez douloureux.
Le 18 juillet, examen en présence de M. le professeur Pigli. La femme couchée, nous trouvons la tumeur, qu'il reconnaît lui aussi pour être la tête, qui est passée à droite de la colonne vertébrale, et hi séparation du cou est ici plus apparente: nous redressons la tête en la faisant passer à gauche et elle revient bientôt à droite. La moitié gauche de l'utérus est presque vide ; le bruit de souffle qui était dans la fosse iliaque droite est maintenant dans la gauche , ce bruit ne descend pas à la crurale. Les jours suivants, le malaise et les mouvements pénibles qu'elle sentait toujours vers la partie inférieure droite de l'abdomen ont changé, et ils se font sentir un peu plus à gauche et toujours au bas-ventre.
Elle a été bien les jours suivants, et la gêne douloureuse du bas -ventre a diminué; mais la nuit du 30 au 31 juillet, elle a commencé à sentir quelques maux de reins.
Le 31, il nous a été permis de faire un examen plus détaillé. La forme du ventre n'a pas changé. Nous nous sommes assuré par le palper et l'auscultation de la préseqtation du siège en sacro-iliaque gauche antérieure.
Mensuration. — La sonde d'homme, introduite dans le vagin, vers le promontoire, et poussée jusqu'à ce qu'elle produise une sensation douloureuse, a donné 0,11, dont 1 déduit pour l'obliquité.
Version. — ■ Nous avons placé le siège de la femme sur un coussin, puis nous avons glissé le bord des mains le long du bord supérieur du petit bassin en avant, de manière à glisser entre le fœtus et le petit bassin, ce qui n'a été ni difficile ni douloureux ; placée à gauche de la femme, notre main gauche relevait ainsi le fœtus et le tirait à gauche, pendant que notre main droite, appuyée sur la tumeur arrondie du haut, la poussait de gauche à droite de la femme et de haut en bas. Cette manœuvre, répétée trois ou quatre fois et sans douleur, a fait porter la tumeur supérieure beaucoup plus vers la fosse iliaque droite, et le paquet fœtal est devenu presque transversal. Le toucher a alors senti la petite tumeur arrondie plus éloignée et moins grosse. Pour ne pas fatiguer la femme, nous avons remis la séance, et nous l'avons fait coucher sur le côté droit.
Le 'P'' août, la tumeur céphalique est toujours à droite et en haut; nous avons essayé de faire passer la tumeur dure du côté gauche de la colonne, ce qui a été facile; mais, lorsqu'il s'est agi de la pousser en arrière et en bas, pour en faire une occipito -iliaque gauche, la chose est devenue impossible. Je favorisais ce mouvement en relevant le tronc avec ma main
lllll OBSERVATIONS.
droite glissée entre le fœtus et le rebord du bassin à droite, mais il m"a été impossible de le tourner. Une chose qui m'a surpris c'e^t que le toucher, pendant que le fœtus est transversal offre au détroit supérieur une tumeur dure arrondie, même plus apparente quhier. Dans la crainte de produire des accidents, et, du reste, voyant que le sacrum est déjà engagé dans l'évasement de l'utérus, je renonce alors à la version, sauf à y revenir, s'il y a lieu, pendant le travail.
Les jours suivants, douleurs légères assez fréquentes, et elles vont toutes des reins vers le col, où elles sont le plus fortes. Le 15, le col, quoique court de 1 centimètre 1/2 et resserré, se laisse pénétrer par le doigt ; on sent toujours à droite une tumeur, qui est le siège. C'est surtout depuis la nuit du 1 4 au 1 5 que les douleurs ont été plus fortes ; elle dit qu'au col elles sont presque constantes, et les douleurs, allant des reins au col, se reproduisent irrégulièrement.
Le 16, à 9 h. du soir, le col laisse pénétrer un doigt, on sent à droite une tumeur assez dure engagée ; dans la nuit, elle continue à avoir des douleurs, sans guère avancer. Le 17, à 7 h. 1/2 du soir, nous enduisons le dilatateur de Uniment anodin, et nous le faisons pénétrer nssez aisément dans le col. La vessie a été remplie d'air, et en tirant j'obtiens unedilatation sensible. J'ai répété la manœuvre et la vessie s'est alors crevée avant d'être pleine, et comme je n'avais plus de vessie, j'ai dû renoncer à la dilatation artificielle. Les douleurs durent deux et trois minutes à la période de 8 minutes; elles ont continué en se faisant plus intenses et en se rapprochant dans toute la journée. Le soir, à 9 h. 1/4, pendant que nous l'examinons, la poche se rompt, et nous constatons une saillie irrégulière assez dure, offrant une espèce de vessie molle vers ia droite, et, plus à gauche et en avant, une ouverture froncée qui ne peut-être que l'anus. L'orifice de l'utérus n'est pas plus large qu'un sou, le col est effacé. On ne peut pas se servir du dilatateur, parce que le fœius est trop adossé au col ; cela cependant nous a servi à introduire du liniment anodin , après lequel les douleurs se sont régularisées à la période de quatre minutes : les douleurs ont continué dans la nuit, et, au dire de la femme, qui se débattait, qui criaillait, elles auraient été excessives sans beaucoup de résultat. A 1 h. 3/4, nous lui avons signifié de ne pas crier, mais de pousser pendant la douleur, et l'engagement du siège s'est fait alors assez promptement. 11 est arrivé à la vulve, toujours le sacrum tourné à gauche et en avant, et à 2 h. 1/2 il l'a franchie, sans faire de rotation. Après la sortie du siège, que j'ai aidée en tirant sur l'aine gauche de l'enfant, les membres inférieurs sont restés étendus sur le ventre et ont tardé à se dégager. Le tronc a fait un arc de cercle à concavité antérieure, l'épine en avant; j'ai tiré sur le cordon et j'ai attendu, mais l'enfant ne venait pas. Je suis allé alors à la recherche du bras droit, tourné en arrière, puis j'ai retiré le bras gauche; enfin la tête est venue en sautant tout à coup comme un bouchon. Déjà, pendant tout le temps que les membres et le tronc sont restés hors delà vulve, ils étaient flasques, blancs et sans mouvement; le cordon ne battait plus, le cœur non plus,^e sorte que j'ai cru le fœtus mort ; mais des secousses sur la poitrine, des coups sur les fesses et sur les pieds, l'aspersion d'eau froide,
^ OBSERVATIONS. /i25
renlèvemeiU des glaires du gosier, toul cela l'a rappelé à la vie. Fille de volume moyen. Délivrance naturelle à 2 h. 3/4.
Le 1 8, la femme est très bien, pas de fièvre, peu de tranchées ; la matrice, assez volumineuse, arrive un peu au-dessus de l'ombilic, elle est toute logée du côté gauche de la ligne blanche. Bouillons.
Le 19, très bien, pas de fièvre; la matrice pas douloureuse, peu de tranchées; la matrice arrive au-dessous de l'ombilic et toujours à gauche; lochies rouges, fibreuses, abondantes.
Le 20, très bien, pas de fièvre; les seins se gonflent, elle prend les poudres diurétiques et l'huile camphrée.
Le 2'1 , purgatif. Les seins sont très tendus, pas de fièvre.
Le 22, très bien ; les seins commencent à se dégorger; elle se lève et sort.
Le 24, rétablie. Elle laisse son enfant à l'hôpital.
Nous comptons la durée de la grossesse :
Lunes. — Le 1 0 novembre, c'était le troisième jour du premier quartier, pour aller au troisième jour du même quartier de la dixième lune, elle aurait dû accoucher le 3 août et a accouché le 16 août : c'est-à-dire un quartier et six jours de plus.
Jours. — Elle l'aurait porté 279 jours, ou neuf jours en sus.
Menstruation. — Le 10 août, c'était la neuvième menstruation, et il n'y aurait ici que six jours en sus ; c'est-à-dire que c'est le compte le plus vrai, et si l'on pense que le travail a été commencé quelques jours auparavant, on voit que l'époque cataméniale l'a déterminé.
Obs. XXII. — Magdeleine Colombani, native de Taglio (ïavagne), domestique à Bastia depuis trois an? , d'une taille au-dessous de la moyenne, d'une assez bonne constitution. Elle ne se rappelle pas l'époque de sa première menstruation, mais elle dit avoir été toujours mensuellement réglée pendant huit à dix jours ; elle est maintenant âgée de vingthuit ans et est mère d'un enfant à terme (trente heures de travail, sommet).
Ses règles ne venaient pas à jour fixe; elles mettaient souvent cinq à huit jours de différence en plus ou en moins ; elle fait observer que dans le mois de septembre, ses règles, abondantes, ont duré plus d'un mois, chose qui ne lui était jamais arrivée. Il pouvait y avoir grossesse avortée au premier mois, et la femme dit qu'elle a vu sortir de gros caillots ; elle dit ne pas avoir souffert plus que dans les menstruations ordinaires (très peu). Le mois suivant, elles sont revenues pour la dernière fois, c'était le 10 ouïe 4 5 du mois de novembre 1 853. Dans sa grossesse, elle n'a eu que quelques nausées, et n'a pas discontinué de faire son service, quoique au huitième mois de sa grossesse ; elle ne vient à l'hôpital que pour y passer la nuit.
Le '18 juillet, nous l'examinons.
Palpation. — Debout, son ventre assez arrondi est relevé, arrive à trois doigts au-dessus de l'ombilic. On sent que la tumeur fœtale occupe le bas, mais on ne distingue pas bien la présentation et la position.
Couchée, on sent à droite, et un peu plus haut que Tombilic, une tumeur arrondie assez superficielle ; plus bas, en allant vers la ligne médiane, une autre tumeur presque aussi superficielle, mais plus petite de prime abord et fixée sur une tumeur plus grande et profonde. Toutes ces tumeurs sont si mobiles . qu'il m'est difficile de les explorer par la pression mobilisée, sans qu'elles s'échappent pour revenir après. J'ai eu besoin d'un aide pour fixer le fœtus latéralement. Pendant Texploration , j'ai senti que la tumeur supérieure droite est la tête ; ce serait une présentation du tronc, la tète à droite, les tumeurs à gauche, et en bas sont les pieds?
La femme dit que les mouvements actifs qu'elle sent le plus fréquemment sont au -dessous de l'ombilic et plus à droite qu'à gauche.
Le toucher n'offre rien. Je n'arrive pas à l'angle sacro-vertébral; le col, mou, se laisse pénétrer, mais pas jusqu'à l'orifice interne qui est troj) haut. Je ne sens aucune partie fœtale.
Le 16 août, j'examine la femme couchée, et je trouve :
Palpation. — Le ventre est gros, il y a beaucoup d'eau amniotique; la tumeur fœtale est suitout dans le segment droit de l'utérus. A droite de la ligne blanche et en haut, on sent une tumeur arrondie et superficielle; ce ne peut être que la tête. Le reste de la tumeur fœtale est dirigé en bus, vers la ligne blanche Le détroit supérieur n'offre aucun corps dur comme la tête, ni mou comme le bassin ou autre partie.
Auscultation. — Le bruit de souffle est très fort dans la fosse iliaque gauche, et les bruits fœtaux se perçoivent surtout le long d'une ligne qui va de droite à gauche et de haut en bas, en coupant obliquement la ligne blanche. Ils cessent brusquement en allant à gauche et en haut, et ne s'entendent pas sur la tumeur arrondie, qui paraît être la tête.
Toucher. — On ne sent rien au détroit supérieur ; le col, assez mou, est dilatable dans presque toute son étendue, excepté à l'orifice interne. Nous étant ainsi assuré de la position de l'enfant, nous avons placé le siège de la femme sur un coussin, et nous avons opéré la version.
Version. — Placé a droite de la femme, nous avons poussé la tête de l'enfant en arrière et en bas, tandis qu'avec la droite nous avons relevé le tronc, et à l'instant même nous avons senti l'enfant se tourner ; la version a été faite en peu de secondes. Nous en avons été siir, parce que les flancs étaient vides, la tumeur fœtale se trouve alors sur la ligne médiane, et la tête est sentie à travers les parois abdominales sur le détroit supérieur ; mais c'est surtout par le toucher, qui était nul avant, tandis qu'il offre à présent une tumeur dure arrondie.
Le 17 et 4 8, nous l'examinons de nouveau, et la tête est toujours en bas; les jambes commencent à enfler. Le 19, au matin, elle a quelques douleurs vaguesdans l'abdomen, sans diarrhée. Le 20, au matin, la femme, qui reste depuis trois jours, jour et nuit, à l'hôpital, est sortie pour aller en ville, et à 8 h. 1/2, moment de la visite, elle nous dit avoir eu hier, cette nuit et ce matin, quelques selles diarrhéiques, avec peu de coliques. Elle a eu en môme temps des envies fréquentes d'uriner et un poids douloureux aux reins.
Palpation. — Nous trouvons que le fœtus sest déplacé : la tête est à gaucherie, la ligne blanche et en haut, on sent la saillie de l'épaule gauche vers la ligne médiane; le reste du tronc, un peu confus, fait une courbe à concavité à droite et en haut. On ne sent pas la tête à la palpation du détroit supérieur.
Auscultation. — La tête est soulevée à chaque battement de l'aorte; le max. puis. card. est au-dessous de la saillie de l'épaule; le bruit de souffle s'entend dans les deux fosses iliaques, mais plus dans la droite.
Deuxième version. — Elle est faite en peu de secondes avec autant de facilité que la première fois. Nous l'avons vérifiée en trouvant la tête à la palpation du détroit supérieur. La femme était simplement étendue horizontalement, sans coussin sous le siège. Eau de riz, soupes de riz pour la diarrhée. Le 24, j'ai examiné la femme deb nit et couchée ; mais l'examen du détroit supérieur m'offre une tumeur arrondie qu'on peut ballotter. Le toucher reconnaît dans cette tumeur une large étendue osseuse et arrondie, qui est indubitablement la tête. Le fœtus ayant légèrement changé de place, j'ai alors reconnu que la tumeur supérieure était le siège ; j'ai même trouvé le tronc dirigé à droite et le vide de l'arc fœtal à gauche. L'abondance des eaux amniotiques fait qu'il se déplace avec une facilité étonnante.
Le 29, mensuration : longueur totale du corps, 1,47; des pieds au grand trochanter, 0,72. Le ventre, transversalement, ne dépasse guère le rebord des crêtes iliaques. Il y a symétrie osseuse du bassin. L'abdomen dépasse le pubis (lever) de 0,16 et est de niveau avec cet os. Si nous joignons à cela que le col est tourné en arrière, et qu'il faut aller d'arrière en avant pour y pénétrer; si nous y joignons le travail de 30 heures qui a été nécessaire pour le premier accouchement, la présentation du siège naturelle avec récidive après la version , le peu de profondeur à laquelle elle descend dans l'excavation, car à peine l'ai-je touchée aujourd'hui à travers le col qu'elle a fui : tout cela réuni nous fait pressentir un rétrécissement du bassin. La mensuration interne avee la sonde n'a donné en effet que 0,095 pour le diamètre antéro-postérieur brut. C'est donc tout au plus si nous avons 0,09 au lieu de 11. L'accouchement de cette femme sera donc laborieux, et si son compte est juste et qu'il soit retardé d'un mois, il sera plus laborieux encore à cause du volume de l'enfant.
Ce serait ici le cas de ne plus perdre de temps et de faire l'accouchement ; j'en ai même parlé adroitement à la femme, mais elle m'a répondu qu'on ne naît pas avant l'heure, et qu'elle s'e.'ft sans doute trompée dans son compte. Il est donc prudent de le laisser au moins commencer ; le col, mou, est encore bien long, et l'oritice interne se laisse à peine pénétrer par le doigt.
Dans la nuit elle a eu cinq à six douleurs, qui commençaient aux reins et allaient au bas-ventre et qui étaient bien intermittentes. Ce matin, 30, les douleurs sont moins sensibles et presque permanentes aux reins; mais là elles se renforcent lorsque la douleur clonique arrive; pas de mucosités vulvaires. Elle a des contractions irrégulières , de 7 h. à 9 h. du matin.
Depuis ce moment jusquà 11 h. 15 m. elle a eu six douleurs, qui vont en prenant de la force au bas-ventre. Douleurs à (1) :
durée 1 m.
Elles commencent à êtn
3 un peu fortes aussi b.-v.
com. b.-v
. >fin
Elle se promène pendant
la douleur , s'assied
après.
kk
C'est dans la promenade
ZiO
qu'elle trouve le plus
midi
de soulagement, c'est-
id.
à-dire qu'alors la dou-
id.
leur du bas-ventre est
id.
plus forte et celle des
id.
reins moindre. C'est
id.
assise que la douleur du bas-ventre est la moindre.
Nous avons examiné la femme pendant le travail , et nous avons trouvé à la palpation le fœtus en présentation du sommet. On sent le bruit fœtal à droite, le maximum en bas. C'est donc véritablement une occipitopostérieure droite. Le toucher trouve un col assez long, mou, et dirigé de la même manière, mais qui ne se laisse pénétrer que par un doigt seul. Elle a continué à avoir quelques douleurs ; mais dès qu'elle a été couchée pour l'examen, ces douleurs se sont ralenties. Une remarque, et ce n'est pas le premier cas, est que je ne puis pas atteindre le col avec l'index, tandis que j'y arrive bien avec le médius sans faire du mal à la femme. Les douleurs continuent à peu près à la même période et sans devenir plus fortes. La contraction constatée par la main n'est pas forte non plus. Les douleurs se sont ralenties de deux ou trois périodes, et à 8 h. 30 m. du soir, quoique la dilatation ait gagné un peu, nous laissons la malade. Dans la nuit, en effet, cette femme n'a eu que quatre ou cinq douleurs; elle a dormi, et le 31 aotàt elle les a bien légères encore. Lu période de 4 m. ou de ses multiples dure toujours. Ces douleurs, quoique légères, mettent la femme dans une inquiétude physique et morale. Dans la journée elle en a eu trois ou quatre. Serait-ce un faux travail? De cette manière on s'explique pourquoi elle n'a pas de mucosités ni de sang ; pourquoi elle n'a pas d'envies fréquentes d'uriner ; tandis que j'expliquais ces choses par le peu de dégagement causé par le rétrécissement. A 3 h. 30 m., je l'examine, et je trouve le col ramolli, mais toujours long; un doigt y pénètre facilement jusqu'à l'occiput, où l'on sent bien la tête; mais le deuxième doigt n'y pénètre que difficilement et encore dans l'orifice externe seule-
(1) Les signes > < = ont la même valeur qu'en mathématiques, et désignent le degré des douleurs; /i, signifie heure; m, minute; s, seconde; com,y commencent; fin., finissent; h.-v., bas-ventre; r, reins; omh., ombilic; c. cot. dr., couchée sur le côté droit; c. dos, couchée sur le dos.
OBSERVATIONS. /i29
ment. Elle n'a rien eu dans la nuit, pas même une douleur. Les jours suivants, pas de douleurs; ce n'est que le 4, dans la matinée, qu'elle sentait des eaux sortir par la vulve à chaque mouvement; de plus, elle a ressenti de très petites douleurs. Elle n"a pas cessé pour cela de manger ; dans la journée elle est même sortie de l'hôpital pour faire un kilomètre de chemin. Elle a fait cette sortie à 4 h. du soir, après avoir mangé; mais arrivée dans la maison où elle allait , elle a senti les douleurs se répéter; elle avait en même temps beaucoup de soif et ayant bu six verres d'eau froide et elle a été prise de froid. Elle rentre aussitôt, et à peine est-elle arrivée à l'hôpital qu'elle vomit; elle sent du froid et de l'abattement; elle est dans une prostration très marquée. Comme nous avons des cholériques dans l'établissement et en ville, j'ai craint une attaque de cette maladie avec le travail. .l'arrivé auprès d elle à 6 h. 30 m., et je trouve au toucher que le col est effacé; la dilatation est assez grande pour y laisser pénétrer mes deux doigts; il est un peu dilatable. Je me disposais à achever la dilatation avec le dilatateur, lorsque j'ai reconnu que la tête, avec les douleurs fréquentes qu'il y avait, ne tarderait pas à achever la dilatation. La poche était rompue depuis le malin. La palpation n'est guère facile, la matrice étant contractée ; le toucher trouve la fontanelle postérieure en arrière et à droite, et l'auscultation confirme le diagnostic. Dans l'intervalle des douleurs, on finit par sentir aussi le tronc à droite par le palper. La femme est couchée, et avant que le travail s'avance davantage, nous faisons la rotation de l'occiput en avant. Cette rotation ne peut pas être faite sur le tronc, tandis qu'elle est possible sur la tête, en la tirant avec deux doigts d'arrière en avant et de la droite de la femme à gauche. Nous réussissons presque du premier coup et pendant la douleur ; nous croyions qu'elle y resterait; mais, après deux ou trois douleurs, elle était revenue en arrière ; tant il est vrai que l'occiput est forcément entraîné vers le tronc. Nous sommes revenu à la rotation de la lête, et quoique la palpation de l'utérus soit un peu douloureuse pendant le travail, tandis qu'elle ne l'est pas avant Malgré cela, .dis-je, j'ai essayé de saisir le tronc en haut et en arrière pour le ramener en avant ; ensuite j'ai gardé les doigts pour maintenir la fontanelle postérieure en avant, après l'y avoir ramenée, et, de cette manière, j'ai pu la voir se maintenir un peu mieux. La rotation du tronc cependant n'étant pas complète, elle est restée en position transverse. La femme, pendant ce temps, avait de fortes douleurs avec des tremblements des membres; elle disait tomber en défaillance, et malgré cela, la tête n'avançait guère ; elle était même toujours un peu mobile et non entièrement engagée dans le détroit supérieur. La lenteur de l'engagement, malgré la force des contractions, nous a décidé à faire une application de forceps (7 h. 30 m.). La femme est couchée sur son lit. Placé à gauche, nous introduisons la branche droite du forceps, ce qui est assez facile, mais il n'en a pas été de même de la gauche. Quoique placé à droite de la femme, pour être plus commodément, nous avons d'abord été gêné pour l'introduction même de la vulve; ensuite nous n'avons pas pu glisser de prime abord la cuiller de manière qu'elle dépassât la tête pour pouvoir l'articuler. Cette dernière cuiller arc boutait contre l'excava-
tion pendant que le manche heurtait l'autre branche. J'ai essayé cle la pousser dans tous les sens : impossible : ces mouvements étaient pénibles pour la femme, et j'ai dû y renoncer. Je me suis contenté de tirer pendant les douleurs avec les deux branches, une dans chaque main, et lâchant de serrer latêtedemon mieux. Cet inconvénient ne se serait pas présenté, si les cuillers n'étaient pas d'une longueur si démesurée et si larges. A force de tirer de cette manière, j'ai fini par faire avancer la tête et par pouvoir procéder assez bien à l'articulation Les tractions ont alors pu être efficaces. Les premières tractions que j'avais faites, et qui étaient plus fortes avec la branche droite, mieux placée, avaient servi à achever la rotation. L'articulation faite, jai tiré pendant la douleur et j'ai amené la tête à la vulve. J'ai alors sorti le forceps, et après deux douleurs la têle a sorti un peu, l'occiput incliné à droite et sans rupture de la fourchette (8 h.). La rotation de l'occiput s'est achevée vers la cuisse droite. Un tour de cordon à cheval sur les épaules était si affaissé, que j'ai cru un instant qu'il n'y en avait- pas. La tête n'est pas restée beaucoup enfoncée dans la vulve, mais les épaules n'avançaient pas, de sorte que je suis allé à la recherche du bras postérieur, puis de l'antérieur, et enfin j'ai tiré le tronc, après avoir désarçonné le tour du cordon.
L'enfant (fille) reste un instant engourdie ; mais quelques secousses suffisent à la ranimer. C'est une enfant dont les dimensions ne dépassent pas l'époque ordinaire de neuf mois; elle a seulement les cheveux plus longs que d'ordinaire et noirs. Elle n'a presque pas d'enduit sébacé. La délivrance se fait 10 m. après quelques tractions.
Nous laissons la malade à 1 0 h. : elle est très bien. La nuit est un peu agitée ; soif, sueurs ; il y a eu plusieurs tranchées, avec sortie modérée de sang.
Le 5, elle est assez bien ; il y a cependant un peu de chaleur à la peau , elle se sent très faible. Bouillon.
Il y a un peu de sensibilité au bas-ventre. La matrice, grosse comme la tête d'un enfant, occupe la fosse iliaque droite; cataplasmes; l'enfant tette des sachets. Les seins commencent à se remplir de lait; pouls calme le soir; l'enfant tette très bien. Le 6, la femme est très bien; pas de fièvre : les lochies rougeâtres, modérées. La matrice a très considérablement diminué; on ne la trouve presque plus dans la fosse iliaque. Les tranclrées sont bien plus rares et moindres.
Le (5, très bien ; pas de fièvre, pas de tranchées, demi-quart. Le 8, très bien: elle s'est un peu levée le soir; les jambes enflent un peu avant qu'elle aille se mettre au lit. Le 12, elle sort complètement rétablie. Elle laisse son enfant à l'hospice, et conserve son lait pour servir de nourrice.
Obs. XXIIL — Marie Calarelli, domestique, native d'Ajaccio, âgée de vingt-sept ans, dune taille moyenne, robuste, quoique ayant eu plusieurs fois les fièvres intermittentes. Elle est mère d'un enfant à terme. Le travail a commencé à 5 h, du soir et a fini le lendemain à 7 h. du matin; présentation du sommet. Suites de couches heureuses.
Les dernières règles ont. paru le 28 octobre; elle n'a guère souffert, si ce n'est des anorexies et quelques coliques. Elle entre à l'hôpital le 24 juillet, quoique au huitième mois. Elle dit qu'à la suite dune petite chute et de la diarrhée dont elle a été prise, elle a depuis plusieurs jours un poids au bas-ventre et des maux de reins.
Debout, son ventre est proéminent et tombe presque de niveau avec le pubis: le fond de l'utérus arrive à 0,33 du pubis.
Palpation. — Le ventre reste toujours un peu proéminent; le paquet fœtal est oblique de haut en bas et de gauche à droite. La femme accuse à gauche et en haut les petits mouvements fœtaux, et là je trouve des tumeurs mobiles (pieds). Je sens confusément la traînée des apophyses épineuses de la colonne. Le palper du détroit supérieur fait sentir distinctement la tête engagée.
Auscultation. — Le maximum transversal au niveau de 4"ombilic pour les bruits fœtaux et le bruit de souffle de la fosse iliaque gauche.
Toucher vaginal. — Humidités; col en arrière et en haut; lèvre antérieure très épaisse , mais col dilaté au point de laisser sentir la tête.
Evidemment, c'est une occipito -iliaque droite antérieure ou transverse. Dans la journée du 4, douleurs restant aux reins et allant quelquefois au bas-ventre. Eau de riz. Je laisse la malade à 4 h. du soir.
Après mon départ, les douleurs augmentent légèrement d'intensité et surtout en nombre. La malade cependant ne croit pas accoucher et reste toujours debout. Ce n'est que vers 9 h. du soir que j'arrive auprès d'elle : peu d'instants après qu'elle a rendu un peu d'eau, je trouve la poche percée et la tête tournée en occipito-poslérieure droite. Le col est presque entièrement dilaté ; la tête, quoique assez basse, est encore mobile; j'ai touché la tête avant comme pendant la douleur, et la rotation en avant ne se faisait pas. Bien plus, c'est que le palper abdominal obscur n'offrait pas le dos franchement en avant ni sur le côté droit externe. Passant le bord cubital de la main entre les fausses côtes droites et la matrice , j'ai alors saisi le tronc à travers l'abdomen et je l'ai tourné en avant. Je l'ai même maintenu dans cet état pendant deux douleurs,^qjii,^sans être trop fortes, ont suffi pour achever l'opération du dégagement complet de la tête Le reste de la sortie du fœtus n'a rien offert de remarquable: il y avait un tour de cordon au cou ; la rotation extérieure de la tête s'est faite la face vers la cuissegauche. L'accouchement est fini à 9 h. '12 m., c'est-à-dire en douze minutes. La délivrance naturelle se fait cinq minutes après. On peut dire que c'est presque un accouchement physiologique, c'est-à-dire peu douloureux. La femme n'a pas même crié. Sexe féminin.
L'enfant, manquant de quelques jours, n'en a pas moins le volume d'un enfant à terme.
Diamètres : occipito-frontal, 0,11; occipito - mental , 0,14; bipariétal , 0,09; sous-occipito-bregmatique, 0,10, mesurés le matin du 25; longueur 0,52, et l'ombilic à 0,24 des pieds,
Cette femme a montré l'exemple de ce que peuvent les douleurs pour faire avancer la têie ; ainsi, à chaque douleur, je sentais la tête descendre beaucoup pour se retirer après. Ceci est arrivé, surtout avant la rotation ;
/i32 OBSERVATIONS.
mais dès que la rotation a été faite, la tète n'est plus remontée. Lorsque je suis arrivé auprès de cette femme, en palpant autour du détroit supérieuron ne sentait plus la tête, tandis que je la sentais dans le jour, preuve qu'elle était engagée el descendue. Le bassin de cette femme paraît être très bien conformé.
Le 25, au matin, très bien ; pas de fièvre ; elle a eu quelques tranchées. Mais l'utérus est petit comme celui d'une femme accouchée depuis six à huit jours. Bouillon, eau de riz. Elle ne va qu'une fois à la selle. Dès le soir les tranchées ont disparu.
Le 26, très bien; pas de fièvre. Elle a continué à bien aller, et, le 29, cette femme, bien portante, a quitté l'hôpital, où elle a laissé son enfant.
Obs. XXIV- — Marie Benigni, femme de la campagne, native et domiciliée à Canari, âgée de vingt-cinq ans. Demoiselle, d'une constitution robuste, d'un tempérament bilioso- sanguin ; réglée à quinze ans, elle a toujours vu régulièrement à la fin de chaque mois pendant trois à quatre jours. Le sang n'était cependant [)as abondant ; lees règles étaient précédées pendant quelques jours d'une douleur légère aux reins et au bas-ventre avec des envies fréquentes d'uriner peu d'instants avant l'écoulement du sang.
D'une santé assez robuste ; elle est primipare.
Elle a vu ses règles pour la dernière fois à la fin de décembre 1 853, et c'est à ce seul signe qu'elle s'est aperçue qu'elle était enceinte. Tout ce qu'elle a ressenti est un petit poids dans le bas ventre dès les premiers mois de la grossesse. Elle a commencé à sentir les premiers mouvements actifs (dans l'hypochondre droit) à la fin des quatre mois , c'est-à-dire à l'époque menstruelle. Elle a remarqué qu'à chacune de ces époques elle a des douleurs de reins, et ces douleurs ont la même intensité maintenant comme aux premiers mois de la grossesse ; elles durent un ou deux jours et s'accompagnent d'une diminution générale des forces el du dégoût.
Mensuration. — Longueur totale du corps, '\ ,57; des pieds aux grands trochanters, 079; le diamètre transversal de l'utérus, 0,24; le bisiliaque antérieur, 0,26. Hauteur de l'ombilic, 0,25 ; celle de l'utérus, 0,37. Le ventre tombe presque de niveau avec l'ombilic. Le bassin est symétrique. Saillie du ventre, 0,145. La femme étant couchée, l'ombilic est a 0,t9du pubis et le fond de l'utérus à 0,28; diamètre transverse, 0,29.
Palpalion. — Le ventre, comme le montrent les diamètres, s'affaisse pendant qu'elle est couchée, l'utérus est à peu près sur la ligne médiane, et le paquet fœtal plus à droite qu'à gauche de la ligne médiane ; le grand axe croise celte ligne en allant de haut en bas et de droite à gauche. L'extrémité supérieure se prolonge sous les fausses côtes droites. La femme dit sentir les mouvements actifs à droite et en haut, et à gauche et en bas. C'est le cas où la palpalion ait été jusqu'ici la plus obscure. Il est impossible par la pression simple et mobilisée de reconnaître les parties du fœtus. Il y a cependant assez de continuité pour dire que le tronc est en avant , mais où est la tête? L'extrémité du grand axe, qui est à droite et en haut, et par la pression mobile on sent une tumeur dure et assez super-
OBSERVATIONS. /i33
ficielle qui cède à la pression pour revenir aussitôt ; mais il est impossible de suivre cette tumeur par la pression mobilisée, la contourner sur une large étendue et la ballotter. Cette tumeur s'enfonce profondément et se cache dans l'hypochondre; on ne la dirait même pas aussi lisse que l'est la tête. Le siège, dans d'autres occasions, nous a offert la même sensation. Nous avons relevé le fœtus pour rendre cette tumeur plus apparente en la faisant venir au-devant de la colonne vertébrale; mais bien qu'elle se soit déplacée, la palpation n'a pas donné des renseignements plus sûrs. Quant à l'exploration du détroit supérieur, elle est encore plus douteuse, car on n'y sent pas du tout la tête (quoique nous allions assez profondément avec les mains) ni autre tumeur.
Auscultation. — L'auscultation donne 68 pulsations pour la mère, 4 28 pour l'enfant; le bruit de souffle s'entend dans les deux fosses iliaques, et à droite encore plus qu'à gauche. Quant au maximum des pulsations fœtales, il est autour de l'ombilic et un peu au-dessus, en allant plutôt à droite qu'à gauche.
Toucher. —On sent l'excavation spacieuse, on n'atteint pas le promontoire; le col mou est haut et à gauche il est si ramolli qu'on a de la peine à le distinguer du reste du vagin ; le doigt commence à y pénétrer. On ne sent aucune tumeur qui ressemble à une tête ni à un siège ; je crois sentir des inégalités mobiles tout à fait en arrière et en haut. Evidemment ce n'est pas la tête qui se présente au détroit supérieur. Tout ce que nous trouvons de plus ressemblant à la tête est donc la tumeur qui occupe l'hypochondre droit. Après que la femme s'est levée et qu'elle est restée un peu assise, l'enfant exécute un mouvement assez soutenu dans lequel on voit et Ton sent une tumeur vraiment arrondie devenir plus saillante dans ce même hypochondre, de sorte que nous sommes sûr de la position de l'enfant et de sa présentation en calcanéo-iliaque gauche antérieure. La femme fait remarquer qu'elle ne peut dormir que sur le côté droit : cela a lieu seulement depuis deux mois.
Le 12, la femme étant debout, nous sentons à la pression et au ballottement que la tête occupe bien l'hypochondre droit.
Le 1 3, elle nous fait remarquer que dès hier matin elle avait les jambes un peu enflées, et les deux nuits qu'elle vient de passer ont été un peu inquiètes et elle a eu quelques petites douleurs qui commençaient vers l'ombilic et allaient au bas-ventre. Elle n"a pas la diarrhée, mais elle nous fait observer que dans tout le cours de la grossesse elle n'a pas été constipée. Elle allait régulièrement tous les jours à la selle. Je ne sais pas maintenant si ces douleurs vagues ne seraient pas un commencement de travail, aussi je me mets à même de faire la version.
Version. — Après nous être de nouveau assuré de la présentation du siège, nous commençons la manœuvre pour faire tourner le fœtus sur un axe antéro-postérieur. Pour cela nous nous plaçons à droite de la femme Après avoir tâché de séparer le paquet fœtal du pubis gauche avec les deux, mains, nous avons poussé avec la main droite ce paquet de bas en haut. Pendant que ce mouvement se faisait, la main gauche a accroché ce qu'il y avait de plus solide à la partie externe de l'hypochondre droit et l'a tiré en
/j3^| OBSERVATIONS.
bas en le poussant en dedans. Ces mouvemenis, faits sans brusquerie et avec une force de plus en plus croissante, ont produit un changement dans la position du fœtus, de sorte que son grand axe est devenu presque parallèle à la ligne blanche. Nous avons soutenu celte position pendant quelques minutes avec les deux mains largement placées sur les côtés, et puis nous avons laissé reposer la femme dans la même position pendant quelques minutes.
Ce ternps passé, nous avons examiné la femme, et le fœtus s'était encore déplacé; à dire vrai, cependant, pas autant qu'avant le premier essai. Nous avons alors relevé le tronc de bas en haut, puis nous avons laissé ce point pour accrocher la partie la plus solide de l'hypochondre droit avec les deux mains. Nous avons poussé cette partie d'une manière soutenue vers le détroit supérieur. Cette partie, en effet, a cédé petit à petit jusqu'à ce qu'elle nous ait échappé. A ce même instant nous avons senti que l'extrémité pelvienne du tronc occupait la partie supérieure de l'hypochondre gauche.
Après quelques instants de repos pendant lesquels la femme elle-même avait la main pressée sur le flanc droit, j'ai essayé de produire le ballottement au détroit supérieur et je n'ai pas pu. J'ai examiné la femme par le toucher vaginal, et je n'ai pu atteindre la partie fœtale, de sorte que je doutais encore d'avoir fait la version lorsque la pression mobilisée de la partie inférieure de l'utérus, un peu au-dessus du détroit supérieur, m'a donné à droite le ballottement double d'une tumeur ressemblant à la tête. On voit qu'ici le segment inférieur de l'utérus n'étant pas évasé par la têle, elle reste assez haute pour ne pouvoir être sentie au toucher. Qui sait même si le placenta ne serait pas venu s'insérer sur le pourtour du col? Le manque d'hémorrhagie ne serait pas une preuve décisive, parce qu'aucune partie arrondie du fœtus ne venait peser surle segment inférieur. Je quitte la femme une demi-heure après, et l'hypochondre droit est vide, le gauche offre des tumeurs mobiles, et vers le milieu de l'espace qui sépare l'ombilic du pubis, même un peu plus bas, on sent une tumeur ronde à droite et qui offre le ballottement de la tête.
Dans la nuit elle va à la selle trois fois. Déjà dans la journée elle y était allée deux fois ; le 1 4, elle ne va pas du corps, mais elle a souvent des coliques et des douleurs qui vont ou des reins au bas- ventre ou de l'ombilic au bàs-ventre.
Le 1 4, à deux heures, nous examinons la femme, et nous trouvons que le fœtus conserve la présentation de la tête dans laquelle nous l'avons placé hier ; pourtant nous appliquons un bandage de corps avec deux coussins latéraux. Ce bandage soulage la malade en soutenant ses reins efforce le fœtus à garder sa place. Un signe qui prouvait la persistance de la version d'hier, est que depuis hier ses pieds se sont désenfles beaucoup , preuve é\identeque la circulation s'était modifiée par le changement de la position du fœtus.
La nuit est meilleure, elle a mieux dormi, ses reins ne sont plus si douloureux ; elle a eu deux fois la petite douleur qui allait de l'ombilic au basventre; elle fait remarquer que cette douleur a coïncidé toujours avec une
OBSERVATIONS. /jSÔ
selle, preuve évidente qu'elle avait j.our siège le côlon Iransverse et le rectum, et non l'utérus, comme on aurait pu le croire.
Le 1 5, elle se sent mieux, ses jambes sont moins enflée:^ ; elle se trouve très bien de la ceinture et ne se plaint pas des coussins.
Cette femme dit sentir toujours des mouvements dans Thypochondre droit, mais que cette fois ce n'est plus une partie forte, ce sont des coups donnés par de petits corps (pieds). L"ayant forcée à mieux préciser ces sensations, elle me dit qu'avant la version elle sentait des mouvements en haut et en bas du segment droit de l'utérus, et en bas dans le segment gauche; elle aurait donc senti à droite les mouvements de la tête et des pieds et à gauche ceux du siège. Elle assure que les mouvements de droite étaient un peu plus fréquents que ceux de gauche, et ils étaient plus douloureux. Maintenant les mouvements sont toujours plus à droite et en haut qu'ailleurs.
Le '16, nous avons desserré le bandage, qui s'était un peu dérangé, et nous avons trouvé que le fœtus offre toujours le sommet en première position. La palpation, cette fois, sent par le ballottement double la tête presque aussi engagée dans le détroit que si elle était toujours restée dans cette position ; je suis convaincu que maintenant elle est même accessible au toucher. L'auscultation fait sentir le bruit de souffle à droite et un peu dans la fosse iliaque gauche, tout à fait en bas. Si le poids du paquet fœtal devait en déterminer la présence, ce bruit devrait être plus à gauche qu'à droite, tandis que c'est le contraire; le bruit est resté le même malgré la version. D'un autre côté, si c'est un bruit utéro-placentaire, on aurait pu croire à la présence du placenta sur le col, tout le faisait supposai' tout d'abord; aujourd'hui, l'engagement de la tête dans It; détroit rend sa présence moins probable. Nous sommes donc encore dans le doute sur la nature du bruit de souffle ; heureusement qu'il n'a aucune importance pour nos opérations.
Toucher. — Le '17, nous trouvons le col mou, mais toujours fermé. Cette fois-ci, on sent la tête au détroit supérieur en avant du col, ce qui nous porte à croire qu'en avant du moins il n'y a pas de placenta interposé. Nous en profilons pour faire la mensuration interne; mais, chose assez rare, l'étroitesse de la vulve et l'état de pression de tous les organes du petit bassin nous font présumer que cette mensuration ne sera pas exacte et qu'elle pourra être un peu douloureuse. La sonde est poussée jusqu'à ce que la femme ait senti une légère douleur. Ceci est arrivé avant que j'aie trouvé moi-même de la résistance; j'ai alors marqué le point où correspondait l'arcade des pubis, et ayant retiré la sonde, j'ai trouvé 0,095 brut; si nous ajoutons que nous n'avons pas atteint la paroi postérieure, même en ôtant la perte de l'obliquité, nous avons toujours un bassin de 0,09 au moins, c'est-à-dire assez bien fait. Cette femme, depuis hier, commence à sentir de petites douleurs qui vont se terminer au bas-ventre. Nous ôtons tout à fait le bandage.
Avant la version il fallait qu'elle restât couchée sur le côté droit pour pouvoir dormir, tandis que maintenant il faut qu'elle reste couchée sur le côté gauche. Maintenant si elle se couche sur le droit, les mouvements du fœtus
dans Ihypochondre droit la réveillent et la fatiguent. Elle nous dit qu'hier elle a eu cinq petites douleurs et la nuit trois, allant toutes des reins au bas-ventre, mais toutes ces douleurs détachées et n'offrant pas un commencement de travail. Ce n'est qu'à huit heures du soir, le i 9 , qu'il a commencé (en apparence) .
8 h. 34 m. durée 1 m. 30 s. com. r. :> Qn. b.-v. (*).
Couchée. 8 38 1 50 omb. r. > b.-v. (**).
8 li2 1 55 omb. r. > b.-v.
8 45 30 s. 1 omb. r. > b.-v.
8 50 2 omb. r. > b.-v.
8 55 2 omb. r. > b.-v.
8 59 . 2 omb. r. > b.-v.
