OBSERVATION VIII

(De Knauss et de Camerer)

Femme de quarante six ans, ayant eu trois grossesses ; la dernière date de treize ans. Jusqu'au 5 dernières semaines, la menstruation avait été régulière ; depuis cette époque la malade à eu des hémorragies abondantes et des pertes blanches, elle se plaint en outre de douleurs dans le ventre,

A l'examen direct, on constate que la portion droite du col présente un polype de la grosseur d’une noisette. On se borne à enlever ce polype que l’on considère comme dénué de gravité. Un mois plus tard, la malade se représente à l'examen pour des pertes sanguines encore plus abondantes. Au point d'insertion du premier polype, on constate une néoformation de la grosseur d’une noisette. On extirpe avec la curette tranchante et l'examen microscopique du fragment excisé montre qu'il s’agit d’un adénome malin du col. Quelques jours après, on pratique l'hystérectomie totale vaginale. La malade a été revue deux ans et trois mois après l'intervention ; à ce moment elle ne présentait pas la moindre récidive.

Les coupes, pratiquées dans la seconde tumeur, sont formées de tubes glandulaires, de tous les diamètres, remplis de mucus:; ceux-ci ne sont séparés les uns des autres que par une quantité de stroma conjonctif tout à fait minime. Le tissu conjonctif est infiltré de cellules embryonnaires.

Le point d’origine du néoplasme n’a pu être déterminé.

Les cellules de revêtement sont disposés sur une seule couche. Là où il s’est fait des amas de produits de sécrétions abondantes, l’épithélium est surbaissé ; en nombre de points l’épithélium de revêtement envoie des prolongements dans la lumière glandulaire.

Si on examine la profondeur de la tumeur, on constate que celle-ci fait irruption dans le tissu musculaire utérin. Il y a là une hétérotopie manifeste.

OBSERVATION IX (de Smith)

Femme de 34 ans, non mariée, avait joui d'une excellente santé jusqu’à 6 mois avant l'opération. A cette époque elle se plaignit de mictions fréquentes et douloureuses, de leucorrhée, de dysménorrhée et de ménorragie. A:un examen sous l’éther, on trouva que le col était dirigé en bas et en arrière. Le corps était antéfléchi avec un petit fibrome, l'utérus était très mobile et pouvait facilement être tiré en bas. L’orifice externe était normal ; une hémorragie abondante fut causée par le passage de la sonde et des grandes masses furent enlevées en lavant avec une sonde de Bozeman. Le col fut soumis au curettage, les ràclures examinées sous le microscope par M. Mac Weeny et on arriva au diagnostic d’adénome, de nature maligne, des glandes du col.

L'utérus fut enlevé par une hystérectomie vaginale, les forceps à crampons de Doyen étant employés, et la guérison de la malade se fit sans interruption.

Alfred Smith dit que l’adénome de nature maligne des

te

glandes du col est très rare, selon C. Gebhert qui n’a pu trouvé que 6 cas; Ruge et Veit disent aussi que l'on rencontre rarement ces cas dans leur forme pure et cette opinion est partagée par Brôse.

OBSERVATION X (de Krukenberg)

Femme de 46 ans, Îl-païe ; tares nerveuses accentuées. En 1895, elle consulta un gynécologue pour des métrorras gies profuses survenant en dehors des périodes menstruelles ; il est difficile de se rendre exactement compte de ce que fit ce praticien ; toujours est-il qu’à la suite de son intervention (grattage et cautérisation au chlorüre de zinc ?), la lèvre postérieure du col présentait une cavité cratériforme.

Le 21 juin 1896, Krukenberg examine le malade pour là première fois: celle-ci présente les signes extérieurs d’une bonne santé et rien à signaler de spécial. Quoique la malade ait eu ses règles 19 jours auparavant, on cotistate dans le vagin un écoulement sanguin rouge-vif.

L'utérus est sensiblement accru de volume.

Au toucher, le col semble tuméfié, gros comme un œuf de pigeon ; il est bien mobilisable.

Au spéculum, la muqueuse qui tapisse la lèvre antérieure a un aspect parfaitement normal ; au niveau de la commissure gauche, il existe une petite tuméfaction grosse comme un gros pois, remarquable par sa coloration rouge-vif ét semblant formée d’une série de petites excroissances granuleuses ; la lèvre postérieure présente une poche semi-lu-

bo

haire, mesurant 0,5 centimètres de large, assez lisse mais rouge sanglant ; cette dernière donne l'impression d'une série d’excroissances papillaires.

Pour qu'il n y ait pas de doute, on fait un curage explorateur dont les produits sont soumis à l’analyse histologique qui permet d'établir le diagnostic : Adénome malin.

Le 23 juin, hystérectomie vaginale.

L’utérus a la forme d’une grosse poire présentant les dimensions suivantes :

Longueur : 9 centimètres ;

Largeur ‘au niveau de l'insertion des trompes) : 5,5 centimètres ;

Epaisseur moyénne des parois : 2 - 2,5 centimètres. L’excroissance de la lèvre postérieure se présente avec les caractères suivants :

On ÿ peut rencontrer trois types de glandes ou mieux d'altérations glandulaires :

1° Certaines glandes se présentent encore avec leurs caractères normaux ; elles sont formées par une couche épithéliale simple, en palissade, avec noyaux basaux, d'aspect clair ; les lumières canaliculaires sont remplies de mucus et souvent présentent des dilatations kystiques ;

2° Ilexiste, en second lieu, des formations ramifiées, se rapportant aux deux formes de l’adénome, Celles-ci sont formées par une ou plusieurs couches de cellules ;

3° Enfin, il existe des formations épithéliales, composées de cellules perdant les caractères normaux, dessinant dans les lumières glandulaires très dilatées des « guirlandes, des festons et des rosettes » (sic); il résulte, de cette cons-

hi

titution, des images anatomiques analogues à celles fournies par les rayons d’abeilles.

OBSERVATION XI (de Krukenberg)

Femme de 32 ans, non mariée, multipare. Elle va, tout d’abord pour des pertes sanguines inquiétantes, consulter un médecin. Celui-ci constate, en novembre 1892, un polype d'aspect rougeâtre, implanté sur la lèvre antérieure du col ; un curettage met en évidence des lésions de métrite.

Quant au polype il est excisé au bistouri et les lèvres de la plaie ainsi produite suturée au catgut. Le polype est essentiellement constitué par des formations glandulaires, d'aspect extrêmement varié, qu’on peut cependant grouper autour de trois types principaux :

1° Des glandes, à la lumière en général fortement ectasiée, séparées les unes des autres soit par une quantité assez considérable de tissu conjonctif soit par une seule couche de cellules conjonctives:

La lumière canaliculaire renferme des débris cellulaires, | notamment quelques noyaux épars.

2° En second lieu, il se produit des proliférations suivant le mode invertens, de sorte que les coupes présentent souvent un aspect qui n’est pas sans analogie avec ce que l’on observe dans la muqueuse enflammée.

Les cellules qui constituent ces cordons sont simplement séparées les unés des autres par une seule Couche de cel-

lules conjonctives ; en général, elles ont perdu la formè en palissade normale ; elles ont une tendance à devenir cubiques. L'intérieur de ces formations est rempli de sang et lorsque les hémorragies sont très accusées l’épithélium de revêtement s’aplatit au point de rappeler l’eudothélium des vaisseaux lymphatiques.

3° Enfin des cordons épithéliaux naissent des bourgeons ramifiés dendritiques, qui tendent à obstryer les lumières glandulaires primitives, en se déroulant à leur intérieur ; ces bourgeons sont formés par deux assises de cellules plus ou moins modifiées (en général polygonales ou même arrondies) se faisant face par leurs portions basales, séparées simplement l'une de l'autre par une couche unique de cellules conjonctives. ;

OBSERVATION XII (de Hofert)

Femme de trente-six ans, primipare. Jusqu'à l’année précédente les règles ont toujours été régulières, revenant tous les vingt-huit jours; non douloureuses et d'une durée de #4 à 5 jours. Depuis douze mois guviron les règles ont une durée plus considérable ; elles sont plus abondantes et en général douloureuses. Les dernières règles ont duré une dizaine de jours. Il y a deux mois, lécoulemint sanguin a été particulièrement prolongé ; il avait été précédé par des pertes blanches. La malade se plaint de douleurs dans tout le ventre, surtout accusées à droite. I’état général n’est pas mauvais ; l’appétit est conservé ; mais la malade $e plaint d'avoir perdu le

sommeil.

LS Ch À

seb

À l'examen direct, on constate que la lèvre postérieure du col est remplacée par une tumeur grosse comme une man= darine, présentant l'aspect d'un chou-fleurs, saignant au moindre contact. L’utérus est légèrement augmenté de vo: lume, en rétroversion et fixé. L’examen pratiqué sous le chloroforme montre que le corps utérin tout entier est solidement fixé. Le cul-de-sac de Douglas est infiltré et les deux ovaires fixés sous lé corps utérin. L’hystérectomie totale est pratiquée, après excision à la curette, des tissus dégénérés du col. Bien que la malade ait fait de la températuré dans les premiers jours qui ont suivis l'opération, elle se rémet assez rapidement ét retourne dans sa famille.

D'après les renseignements dé sés parents, lés douleurs ne tardèrent pas à reparaître ; l’appétit diminua et les forcés diminuèrent. Quelques mois après l'intervention, ellé se dé: cide enfin à consulter un mécecin; qui constate que presqué tout le petit bassin est rempli par un néoplasme, La mort survint plusieurs (?) mois après l'intervention, sans qu’il soit possible de fixer exactement ce laps de temps:

A l’œil nu, on constate que le col est presqu’entièrement dégénéré.

L'examen microscopique montre que la tumeur est entièrement composée de tubes glandulaires, qui ont pénétré profondément le tissu musculaire du col. Ce caractère, en concordance d’ailleurs avec l'évolution clinique, suffit pour démontrer qu'il s’agit d'un néoplasme malin, devant prendre place dans la série des adénomes.

Olivares 5

OBSERVATION XIII (de Beyéa)

L'histoire des néoplasmes primitifs du corps de l'utérus est de date relativement récente; Schrœæder signale le premier en 1874, qu'ils n'ont pas toujours pour point de départ le col, mais c’est l'hystérectomie totale de Freund (1878) qui permet d'étudier leur évolution des le début, etles importants mémoires déC. Rugeet Veit vontéclairer le sujet (1881). On les considère tour à tour comme des adénomes ou des carcinomes. C’est Williams qui tranche la question en classant les épithéliomas utérins en deux groupes, le premier renfermant l'adénome malin, le second le carcinome alvéolaire et le cancroïde.

La fréquence de l'affection n’est pas facile à établir parce qu'un grand nombre d'observations n'ont pas été suivies d'examen microscopique ; on est d'accord pour reconnaître qu'elle survient ordinairement chez des multipares, après la ménopause, entre 50 et 60 ans.

Les symptômes sont ceux des autres variétés de carcinôme primitif du corps de l’utérus, mais l’évolution est plus lente : la terminaison est la mort. L'examen de l’auteur portant Sur trois cas lui a montré la muqueuse et le tissu musculaire du corps très hypertrophiés avec des tendances à l'ulcération ; histologiquement, c’est une tumeur. épithéliale présentant très netiement le type glandulaire caractéristique de l'adénome. Plusieurs fois on a noté la métastase vis-

Çérale consécutive ; c'est donc une affection tout à fait mali-