OBSERVATION

Diiil^ âgé de quarante-quatre ans, bottier, exmilitaire, d'un fort tempérament, avoit depuis sa plus tendre enfance une hernie inguinale droite qu'il ne contint que très-peu de temps par un brayer. Tous les soirs il faisoit lui-même rentrer sa hernie, qui ne reparoissoit que le lendemain matin après quelques efforts. Eprouvoit - il dans le jour des coliques , il alloit se mettre

8o5 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

sur son lit et étoit bientôt soulagé par la ré* fliiction de sa hernie. Le 2 mars i8i3, il travaille toute la journée, apporte aune certaine distance le fruit de son travail , fait un repas très -sobre et éprouve immédiatement après (h cinq ou six heures du soir) une douleur assez vive à Tanneau. Il a recours à son moyen accoutumé : vains efforts : la hernie , qui reutroit complètement la veille, est irréductible. A Ja douleur locale se joignent un malaise général , des coliques, des nausées, un vomissement qu'il favorise par l'introduclion du doigt dans la bouche. Un médecin appelé fait quelques tentatives infructueuses , déclare la gravité de la maladie , et conseille sagement au malade d'entrer à l'Hôtel-Dieu. Il s'y fait transporter à dix heures du soir ( quatre heures après rétranglement ) ; les accidens modérés permettent d'attendre jusqu'au lendemain. On se contente de quelques efforts de réduction hors du bain et dans le bain , de l'application de cataplasmes émolliens. A la visite du matin, soumis à une observation attentive , il nous offrit les symptômes suivans.

Tumeur inguinale volumineuse , obliquement dirigée de dehors en dedans et de haut en bas, pyriforme , ayant son sommet en bas et sa buse en haut; anneau large, dilaté, et

DANS LES HERNIES, 3o9

pouvant être aisément senti avec le doigt pro* mené en cercle tout autour; au-delà, profondément dans l'abdomen , tumeur extraordinaire soulevant l'arcade crurale et les parois abdominales , à travers lesquelles on pouvoit ai* sèment la sentir : elle étoit oblorjgue , dirigée de dehors en dedans, e'videmment continue à la hernie , dont la séparoit un rétrécissement sensible correspondant à l'anneau. Ces particulaiités, rapidement observées, démontrent 1°, que l'étranglement principal n'étoit pas à l'anneau , mais bien intérieur , et produit par le collet du sac; 2°. que les efforts de réduc-^ lions seroient en pure perte et ne serviroient qu'à repousser pins avant dans l'abdomen la cause de l'étranglement , à rendre intérieure une hernie extérieure. Néanmoins on fait quelques tentatives ; le niaiade dit qu'il seul la hernie rentrer; et en effet elle rentroitun peu^ mais le sac avec elle: alors ou se décide survie champ à l'opération; jamais peut-être elle ne fut prati^ quée dans des circonstances pi us favorables. L'étranglement étoit récent , ne datoil que de treize à quatorze heures ; la tumeur^ molle, supportoit sans douleur une pression assez forte; le ventre étoit souple , presqu'indolent , les coliques peu intenses et répondant seulement a l'épigastre ; face bonne , pouls naturel , hoquets et vomisse-

mens Irès-rares , force de résistance assez grande. Le malade, qui a la conscience de ses forces et n'est alarmé par aucun symptôme fâcheux , refuse d'abord l'opération ; mais , vaincu par des raisons pressantes , il s'y décide enfin. Voici ce qu'elle offrit de remarquable. Sous la peau et quelques couches celluleuses étoit un petit kyste séreux qui fut ouvert; sous ce kyste, nouveaux faux sacs^et enfin sac herniaire dont l'ouverture ne donne issue à aucune goutte de sérosité. A sa place paroit l'épiploon, qui s'insinue aussitôt dans la petite ouverture, s'élève sur les côtés de la sonde cannelée qu'on introduit dans le sac, exige quelques précautions pour être évité par le bistouri. Le sac incisé , on voit une grande quantité d'épiploon parfaiiement sain, qui cachoit derrière ses replis une anse assez considérable d'intestin uu peu rouge , mais d'ailleurs dans l'étal naturel : l'anneau inguinal n'exerçoit sur eux qu'une constriction médiocre : on le débride en haut et en dehors; on fait alors quelques tentatives de réduction ; mais les parties déjà réduites sortent à mesure qu'on en fait rentrer de nouvelles. Alors se vérifie ce qu'a voit dit M. Dupuytren avant l'opéraliou , savoir que rétranglemeut n'avoit pas son siège principal à l'anneau , mais bien au collet du sac. L'index porté dans l'abdomen lui fait

découvrir un sac inlërieur aussi considérable que l'extérieur: Il a peine à en atleindreie fond, qui présente une ouverture circulaire, étroite , par laquelle les intestins sont fortement serrés. Je reconnus aussi celle dispo ition. Pas de doute sur le parti à piendre; ii falîoit débrider: mais le moyen de porter un instrument Irancbaiil à deux pouces et demi de profondeur, de le faire agir en sous œuvre sans léser aucune partiel

Celle manœuvre ne fut presque qu'un jeu. Sur le doigt indicateur on conduit un bistouri boulonné concave ( faute de bistouri boutonné droit qui conveuoît mieux ici ). La difficulté de faire couper le bistouri , dont le tranchant étoit dirigé en avant, pouvoit encore arrêter. L'index, recourbé en crochet à concavilé inférieure , pressant sur les viscères et la partie inférieure du collet, fait glisser, par des mouvemens aller- - Datifs en arrière et en a vaut, la partie supérieure de ce collet sur le tranchant de l'instrument, qui reste immobile. Le débridtmeut est largement opéré à deux reprises différentes , et annoncé par un craquement sensible pour les aides les plus voisins: alors la réduction est facile^ d'abord celle de l'inlestin, puis celle de Tépiploon , dont la masse et l'idée puérile du droit de domicile n'arrêtent pas un instant, Uneadhé- ?:ence celîuleuse unissoit reslrémité inférieure

3l2 TRANSFORM.iTIONS ORGANIQUES

(le l'éplplooD au foutl du sac : elle est coupée, et avec elle une veiue médiocre dont la ligature paroît inutile. Alors fut ëvideale la forme du sac , véritable bissac, dont le rétrécissement mitoyen éloil à Tanneau ini^uinal, Tune des poches en dehors el raulre eu dedans.

Une petite quantité de sang noir s'écoule du fond de la plaie : peut»étre provenoit-elle de l'anneau intérieur, peut-être aussi de la veine ëpiploïcjue : dans tons les cas, elle ne mériloit aucune alïention. Cependant , pour ne rien laisser au hasard , on attend quelques instans : l'écoulement de sang s'arrête. On panse avec une compresse fenêtrée, de la charpie et un bandage triangulaiie. — 7 Le jour même de l'opération , évacuations par le bas provoquées par une eau légèrement laxative , et cependant persistance des hoquets et du vomissement. — Le lendemain , ventre souple , indolent : les vomissemens cessent ; mais les hoquets continuent d'avoir lieu. — Le troisième jour, ils disparoissent ; le malade repose très-bien, nuls accidens. Le premier appareil est levé le quatrième jour : une suppuration de bonne nature s'étoit déjà établie. — Dès ce moment , la plaie a marché avec rapidité vers la gucrison , qui n'a été traversée que par une constipation opiniâtre , des hémorrhoiJes inteirues douloureuses , quelques petits

DANS LES HERNIES. Sl3

accès de fièvre, et autres épiphénomènes peu remarquables. Le malade, pourvu d'un baudage , est sorti parfaitement guéri le 28 avril , deux mois environ après son entrée à l'hôpital.

me OBSERVATION.

Hiian {Joseph) , âge de vingt -quatre ans et demi , d'une constitution athlétique, volturier, est apporté à l'Hôtel-Dieu le 20 j uillet 1 8 1 3, pour une tumeur inguinale qui, depuis le matin, lui faisoit éprouver les douleurs les plus violentes. Ildisoit avoir, dès sa plus tendre enfance , une hernie inguinale droite qui renlroit facilement tous les soirs, restoit quelquefois deux mois sans sortir, et pour laquelle il n'avoit commencé à porter de bandage qu'à lage de dix-huit ans. Depuis dix-huit mois, il l'abandonnoit à ellemême et n'avoitencore éprouvé aucun accident, lorsque le matin du jour de son entrée il vient à pied de Bercy à Paris, c'est-à dire , fait deux lieues et demie, éprouve à la barrière une douleur très-vive à i'aîue , y porte aussitôt la main , et s'aperçoit que sa hernie , qui n'avoit pas reparu depuis deux mois, est ressorlie et a augmenté singulièrement de volume. Il veut vaincre la douleur et continuer sa marche ; mais des hoquets, des vomissemens et des douleurs intolérables à l'aîne et à l'abdomen le forcent d'entrer

3i4 TRA^■SFORMATIO^S ORGAIVIQUES

à l'Hôtel Dieu , où il présente Tetat suivant. Etat local. Dans la bourse droite étoit une injneur très-volumineuse qui s'étendoit depuis l'anneau jusque dans le fond de celte bourse, offroit dans le premier sens une base large , arrondie, et alloit progressivement en diminuant è» mesure qu'elle s'eu éloignoitrle testicule n'étoit pas distinct du reste de la tumeur qui , très fluctuante en bas, ètoit dure en baut, ou la fluctuation pouvoit encore être déterminée par une pression forte, douloureuse. — Quant à l'état général, le ventre étoit douloureux; il y avoit hoquets, éructations , vomissemens ; le pouls étoit légèrement fébrile, Tagitation très-grande; les jambes llLciiics sur les cuisses , celles-ci sur le bassin pour calmer la douleur.

Quelques efforts de réduction sont employés avec prudence. La tumeur cède d'abord un peu; mais on s'aperçoit qu'elle rentre eu masse : alors on pratique de suite l'opération, qui offrit quelques particularités remarquables. Sous la peau et quelques faux sacs étoit le sac herniaire^ d'une transparence parfaite : il est entamé , et aussitôt s'élève à sept ou huit pouces un jet de liquide qu'on reçoit dans un bassin. L'idée de hernie de vessie se présente d'abord ; mais le malade n'avoit jamais éprouvé de dérangement du côté d^s voies urinaires. L'ouverture

DANS LES HERNIES. 3l5

du sac est agrandie : l'iotestiu se présente ; il e'toit d'une couleur rosée el parfaitement sain. Le doigt, introduit dans l'anneau, reconnoît i'absence complète de tout étranglement. Porté à une assez grande hauteur, il n'en rencontre pas non plus : alors ou put craindre un instant d'avoir pratiqué une opération inutile. On fait des tentatives de réduction. On pouvoitbien faire rentrer une partie de l'intestin; mais ce n'étoit pas une véritable réduction : l'intestin se logeoit dans la portion de sac située derrière l'anneau. On avoil affaire à un sac en bissac : alors, introduisant de nouveau l'index jusqu'à la plus

grande hauteurqu'ilpuissealteindre, M. jDw^wjK' tien sent et me fait sentir une bride qui serroit l'intestin. Il débride comme dans l'observation précédente ; mais quoique la bride ait été coupée à deux reprises différentes , les efforts de réduction ne sont pas efficaces. Alors l'opérateur attire au-dehors une nouvelle portion d'intestin , porte un doigt derrière l'anneau pour soutenir la partie intérieure du sac, tandis qu'uu aide opère la réduction. Cette manœuvr<î eut le plus grand succès : le volume du doigt s'opposoit à la rentrée complète , qui s'effectue avec facilité quand le doigt est retiré. Aussitôt après, cette longue portion du sac située derrière l'anneau, que rien ne retenoit plus à Tinlérieur, se

Si 6 TRANSFORMATIONS ORGA NIQUES

présente aa'dc4iors, et nous perm» t de voir la forme du sac, elroit à ses extrémilës, renilé à sa partie moyenne, qui olfroit à peine des traces de la constriction exercée un moment par Tanneau fibretix.

On se contente de tisane de graine de lin pour toute boisson , et on ordonne des demi - lavemens. Cette opération , pratiquée neuf à dix heures après l'eiranglement , promeltoit le plus heureux résultat ; elle avoit été longue , difficullueuse ; mais le malade , jeune et d\ine force extraordinaire, l'avoit supportée avec cou* l'âge. L'inflammation de l'abdomen paroissoit le seul accident à redouter : c'est contr'elle qu'on dévoie diriger tous ses elTorts. Deux saignées sont pratiquées pendant la nuit j qui se passe très- bien. Les vomissemens , les hoquets cessent ; le ventre est à peine douloureux. Le lendemain , le pouls est encore très-fort ; un en* gorgement inflammatoire se déclare autour de la plaie : on praticjue deux nouvelles saignées ; et enfin, le surlendemain les mêmes indications existant encore , on ordonne une cinquième saignée. Les foi ces de ce malade sembloient devoir suffire à des pertes bien plus considérables; mais voilà que tout-à-coup , le quatrième jour depuis l'opération , il se plaint de pesanteur douloureuse dans les membres, et tombe dans l'a-

|}attement. — Le cmqaième jour, Taffaissenieat augmente sans que le pouls éprouve d'altération correspondanle ; la peau est chaude , acre ; du reste nulle douleur locale ; ventre souple, indolent. La plaie est dans un bon état , sauf un boursouflement considérable du sac. — Le sixième jour, la langue commence h se sécher et à noircir; 00 s'oppose à Taclynamie par le vin , la décoction de quinquina. — Le septième jour, les symptômes adynamiques voot toujours croissant ; la nuit est très - agitée ; le malade tombe de son lit ; deux selles fétides ; une rougeur érysipélateuse se déclare aux cuisses et à l'abdomen , mais disparoît le lendemain. — Le huitième jour , le venlre est douloureux autour delà plaie et par-tout tendu, ballonné, consistant i les yeux sont mourans , les dents et la langue fuligineuses , les évacuations alvines involontaires ; délire tranquille ; mouvemens continuels qui obligent de fixer le malade. — Le neuvième jour , plus d'espoir de salut ; deux vésicatoires aux jambes , sangsues à T abdomen ; le soir, délire très -intense pendant lequel le malade parle à haute voix , mort à six heures du soir.

Ouverture du cadavre. L'abdomen offroit la même tension que pendant la vie ; nulle trace de péritonite j le grand épiplooa s*élendoit comme

3l8 TllAWSFOKMATIONS ORGANIQUES

une corde de ]a moitié droite de l'arc du colon à Tauneau inguinal correspondant, et adhëroit intimement au péritoine qui revêt le pourtour de l'anneau : derrière lui , à une certaine distance de l'anneau , étoit la portion d'intestin qui avoit formé la hernie : on la reconuoissoit à sa couleur noirâtre , a son adhérence du côté du mésentère. Du reste, rien de remarquable.,

Art. III. Étranglement par le rétrécissement mitojen

des sacs en bis sac.

Quelquefois l'étranglement est produit par le rétrécissement mitoyen, lequel peut être dû à quelques fibres du fascia^lata, Arnaud fut consulté par un homme dont la hernie étoit étranglée depuis trois jours. Un sillon circulaire séparoitla tumeur en deux parties , ce qui avoit fait croire à la coexistence d'une hjdrocèle et d'une hernie. On vouloit faire la ponction afin, disoit-on , d'agir plus directement sur la hernie. Arnaud soxxùuX. qu'il n'y avoit pas d'hydrocèle, et se fondoit sur ce que la sensibilité étoit aussi grande à la partie inférieure qu'à la partie supérieure de la tumeur. Son conseil fut rejeté: le malade mourut sans opération. A l'ouverture, on trouva qu'au sillon repondoient des fibres du fascia-lata ^Xqsc^vxqWqs étrangloient la hernie, et

DANS LES HEIliMËS. 3ig

qu'au-dessus ëtoit un autre rétrécissement qui donnoit au sac l'aspect d'une callebasse.

Enfin, dans quelques cas , l'étranglement est produit par le rétrécissement miîoyen et par celui de l'orifice du sac. Arnaud en rapporte un exemple déjà cite'.

Art. IV. Sacs multiloculaires.

Les sacs inuUlljcidalres doivent trouver ici leur place : ce sont des sacs qui offrent plusieurs appendices ou loges communiquant toutes avec le corps du sac. On ne les observe guère que dans les hernies ombilicales où l'orifice de ces loges devient quelquefois cause matérielle de l'étranglement. Voici une observation très-intéressante de hernie inguinale multiloculaire. \^x\. homme âgé d'une cinquantaine d'années , avoit depuis six ans une hernie inguinale gauche qu'il contenoit habituellement par un bandage ; il négligeoit depuis quelque temps cette précaution , lorsque le i^r décembre î8i5 il fait un effort , et éprouve tous les symptômes d • l'étranglement. Il entre à l'Hôtel-Dieu le 3 décembre. La tumeur qu'il porloit à l'anaeau éloit volumineuse, conoide; la base du côae, très-considérable, répondoit à l'anneau et sembloit se prolonger jusque vers l'anneau du côté droit. ( Jamais je n'ai vu de hernie dont la base fi^t

aussi étendue ). La consistance de cette tumeur ëloit molle et piésentoit une sorte de fluctualion ; du reste, hoquets très-rapprocliés, vomissemens,coustipaiiou opiniâtre depuis le moment de l'élranglement. Le malade "est plongé dans un bain tiède ; on faii quelques tentalives modérées de réduction. Le lendemain l'opération est pratiquée.

Sous la peau et le tissu cellulaire graisseux sous-cutané, se présente un feuillet aponévrotique tiès-distiuct; une bosselure existoit à la partie supérieure de la tumeur : c'est en cet endroit qu'on l'attaque. Une lame très-mince est entamée ; la sonde cannelée , introduite en haut et en bas, sert de conducteur au bistouri, qui divise cette lame dans toute sa longueur: c'étoit le sac herniaire. L'épiploon se présente à découvert; en dehors étoit une autre tumeur enveloppée dans son sac. M..DupuYtren pense alors aux sacs multiloculaires ; il trouve l'épiploou adhérent dans un grand nombre de points; la hernie devoit être irréductible depuis longtemps, quoique le malade afhrmât qu'elle ren- Iroit complètement jusqu'au moment de l'étranglement. Le doigt est porté du côté de l'anneau: des adhérences unissoient l'épiploon au sac: on les détruit; on pénètre dans une loge située entre les muscles abdomioaux et les tégumens *

eî confenant une porlion d'epiploon; alors on introduit aisément le doigt dans l'anneau ; on débride avec un bistouri boutonné droit qu'on enfonce à une grande profondeur ; on dégage d'autres portions d'epiploon des loges plus ou moins considérables qui les contenoient, et qui etoient au nombre de sept à huit.

Resloit encore la tumeur enveloppée de son

sac qu'on avoit remarquée au côté externe : on

divise la poche : elle contenoit de l'épiploon

qui n'étoit pas du tout al téré. On le développe ; on

recherche avec le plus grand soin s'il nVxiste

pas derrière lui quelque anse d'intestin. La

masse épiploïque , quoique peu altérée , est

laissée dans la plaie. Ses adhérences avec les

parties voisines contre-indiquoient la réduction.

Le malade est porté dans son lit; les hoquets

persistent et se rapprochent j des vomissemens

ont lieu; le pouls est très-accéléré : il succombe

quatre jours après l'opération. A l'ouverture,

on trouve la cause de la persistance des acci-

dens dans une petite anse d'intestin étranglée

qui avoit échappé aux recherches les plus

exactes faites pendant l'opération.