II. :ix

Art. V. Transfoimations celluleuses du sac herniaire , et adhérences.

Les adhëreaces considérées dans les hernies sont extrêmement importantes à étudier. Ar^ naud y qui a traité ce sujet avec beaucoup de détails , distingue quatre espèces d'adhérences ; cnW^s^i^v agglutination y Xe^Jibreuses ^ \es charnues et les spongieuses, — Richter les divise en filamenteuses y qui consistent en filamens plus ou moins longs ; eu spongieuses ^ qui ont lieu au moyen d'un tissu cellulaire délié facile à déchirer ; en charnues , dans lesquelles toutes les parties sont confondues. — Scarpa les classe en gélatineuses ^ filamenteuses et charnues. Cette dernière division me paroît devoir être conservée. Je me permettrai seulement de changer les noms de deux d'enlr'elles, et de substituer à ceux de gélatineuses et charnues , ceux de couenneuses et celluleuses. Ces dernières se subdivisent en celluleuses lâches , qui répondent aux spongieuses de Richter^ et en celluleuses serrées , qui sont les charnues de Richter et Scarpa , et les celluleuses de Petit,

Les adhérences diffèrent encore suivant qu'elles ont lieu entre les parties déplacées seulement, ou entre ces parties et le sac herniaire. Enfin, elles peuvent être avec ou sans étrangle-

ment , avec ou sans changement de volume et de texture des parties de'placées.

J'ai expose à Tarticle des Transformations celluleuses , les causes, le mécanisme de la formation des adhérences en général. On ne les observe guère que dans les hernies anciennes, qui restent habituellement au-dehors, soumises? è des causes d'irritation , telles que des coups , des chutes, destiraillemens, la pression exercée par des bandages durs et mal faits ; dans celles qui ont éprouvé des élranglemens antérieurs heureusement combattus , etc. Quelquefois cependant elles se forment d'une manière tellement occulte qu'on ne sait à quelle espèce de travail les attribuer.

Art. VI. Signes des adhérences en généraL

Peut-on reconnoître à priori l'existence des^ adhérences? Rien de plus facile, suivant plusieurs auteurs, Arnaud eniv sdxives ^ qui, malgré son excellent esprit , a eu la prétention d'établir le diagnostic non-seulement des adhérences en général , mais encore de chacune de leurs espèces. Je ne parlerai pas des signes qu'il donne pour distinguer les adhérences des parlies déplacées entr'elles, avec le corps , ou lé collet du sac, signes illusoires qui ressemblent plutôt à des spéculations de cabinet qu'à des

résultats pratiques. Les adhérences û'ont aucun symptôme caractéristique. Les auteurs rapportent cependant beaucoup d'observations de beriiies adhérentes reconnues, traitées et guéries : mais il me seroit facile de prouver, par la discussion de ces faits, que les signes comniénio- , ratifs et actuels sur lesquels ils ont basé leur jugement, tels que l'ancienneté, l'irritation par un mauvais bandage , rirréduclibilité complète ou incomplète, les coliques d'irritation, ne donnent que des présomptions et jamais des certitudes; que souvent ou rencontre les adhérences dans les bernies récentes , babituellemeni contenues , tandis que quelquefois ou n'en trouve point dans les bernies anciennes , mal contenues* J'ajouterai que les accidens attribués à ces adhérences tenoient souvent à toute autre cause j que, dans le plus grand nombre des cas, on avoit affaire à des hernies irréductibles par engorgement ou augmentation de volume des parties déplacées , quelquefois même à des bernies étranglées.

Traitenient» Le diagnostic des adhérences étant donc impossible , on doit rejeter tous les moyens dirigés contre elles , eu tant que propres à les détruire. L'examen raisonné de ces moyens démootreroit de plus en plus la vérité âe ce que je viens de dire. Peut-ou croire de '

bonne foi que le repos, la positiou horizontale , \a saigiiée , la dièle, les merciiriaux, les purgatifs répëlës , les emplâtres mercuriels paissent rompre ces adhérences et favoriser ainsi la réduction ? Ne doit-on pas plutôt dire avec ReiK^i) el Sharp (2) que toutes les observations de hernies adhérentes réduites par cette méthode sont des observations de hernies irréductibles par augmentation de volume?

Je ne puis ici passer sous silence un moyen dirigé contre les adhérences; je veux parler de l'opération de la hernie. Celte opération n'a pas été seulement conseillée , elle a été pratiquée et même un assez grand nombre de fois : les uns la conseillent dans tous les cas, parce que, disent-ils , elle met le malade en état de porter uu bandnge , et prévient les accidens s'ils n'existent pas déjà; d'autres ne l'admettent que dans le cas d'accidens, et distinguent les accidens des adhérences de ceux de l'étranglement; mais ces distinctions ne sont que à^s subtilités , et Arnaud lui-même avoue que les accidens ne diffèrent presque en rien les uns des autres. Enfin d'autres, avec Pdchter , ne la proposent que dans le cas d'adhérence partielle qui est la source

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(i) Mtjnorab. clinic.fasclc. , t. i , p. 5o, (2) Recherches critiques , p. i5,

dViCcirîens : (el étoit le cas du célèbre Ziriuner" mann dont Meckcl , son ami, nous a conservé une histoire fidèle (i).

Mais l'opéralion de la hernie, moyen extrême, ue doit élre pratiquée que dans les cas où les dangers de ropéralion ne sont rien en comparaison de ceux que court le malade s'il est abandonné à lui-même. Or, en géuéral , l'élranglemeiit est le seul cas qui offre celte condition. Richter (2) a vu avec horreur pratiquer l'opération dans un cas d'adhérence : le malade mourut douze heures après. Sharp rapporte que deux malades , opérés dans des circonstances semblahles, eurent le même sort. Comment PoZ/, qui (3) s'élève avec tant de force contre la doctrine meurtrière de l'opération dans les hernies avec adhérences, et assure qu'il ne lui est jamais Denu dans ï esprit de la proposer dans aucurh des cas où il ny a pas de symptômes qui me^ nacent la "vie du malade ^ a-t il pu se décider à la pratiquer sur un mendiant âgé de dix-sept ans, aifecté d'une hernie qui ne l'incommodoit

que par son volume (4) ? Le succès , il est vrai ,

(i) Mec^el , Traclaiu& de Morbo hemioso congéniio ùngulan et complicato féliciter curato. Berlin, 1772» (2) Tome I , page 4oo.

(5) Tome ri, page 32.

(4) Tome II, p. 470.

a couronné son entreprise ; mais quand il s'agit de la vie des hommes, les succès ne justifient pas toujours les entreprises téméraires.

Je crois donc qu'on peut regarder comme cîémonfrées les propositions suivantes : i^ il est impossible de reconnoître à priori l'existence des adiiërences, et à plus forte raison, de chacune de leurs espèces; 2^ l'adhérence n'exige jamais aucun traitement autre que le préservatif, et n'est le plus souvent qu'une complication.

Ce n'est donc que dans l' opération de la hernie que les adhérences peuvent devenir la source d'indications particulières. Nous verrons ces adhérences augmenter presque toujours la difficulté de ropéralion, et même quelquefois rendre l'erreur inévitable ; fournir matière à une foule de préceptes imporlans, et devenir dans quelques cas moyen de salut ou de guérisoD.

Art.VÎÏ. Adhérences couenneuses.

Si , de l'aveu de tous les praticiens, la présence de la sérosité dans le sac herniaire est d'un grand secours dans l'opération de la hernie pour Taire reconnoître ce sac; s'ils regardent comme un bonheur l'existence de petites bosselures llucluantes dans le cas d'adhérences incomplètes, ii s'ensuit que l'absence totale de celte sérosité ,

l'adhérence complète dû sac herniaire aux parties déplacées doivent singulièrement expohcr à la lésion de ces parties.

L'adhérence est-elle couenueuse et générale, on évitera presque toujours l'erreur, si Ton suit fidèlement le précepte si important d'iociser en dédolant et avec précaution les enveloppes des hernies. On dislingue facilement l'adhérence couenneuse d'avec le tissu cellulaire cjui unit entre elles deux de ces enveloppes : on détruit avec les doigts, ou l'instrument en forme de spatule imaginé par Arnaud , les adhérences fragiles qui unissent entre elles le sac et les partiesdéplacées , et on se conduit comme dans les cas ordmaires ; mais si, en même temps que cette adhérence générale existe, la face externe A\x sac herniaire offre un aspect lisse , poli , sans continuité avec les lames les plus extérieures , alors, sous plusieurs couches, on trouve une tumeur arrondie qu'on peut prendre pour l'intestin; on débride l'anneau, et si ou ne reconnoît pas son erreur, si l'étranglement est produit par le collet du sac, on peut réduire à -la fois les parties déplacées et le sac; on peut repousser dans l'abdomen la cause de l'étranglement, des parties altérées , gangrenées , etc. L'observation suivante prouvera que celte difficulté n'est ))as une chimère que je crée pour la combattre ; la

méprise, il est vrai , n'a dure qu'un însf?^nt et p'a pu induer en rien sur le sort du malade ; mais si M. Dupiiytren (doul je counois trop l'excellent esprit et le zèle pour les progrès de la science, pour craindre de publier ce fait ) a pu la commettre , que ne doivent pas craindre de jeunes praticiens î

Antoine Bl anche t , vieillard septuagénaire, pâle , maigre et décrépit, entre à i'HôteI*Dieu ♦ pour être traité d'une hernie crurale droite étranglée depuis quinze jours. L'ancienneté de réïranglement ^ la décomposition de la ligure, la langue noire, la voix foible et altérée ne laissoient que peu d'espérance de salut, même par l'opération ; cependant on y a recours parce qu'il ne nous est jamais donné de mesurer les ressources de la nature. On s'abstient rigoureusement de tout effort de taxis, ce moyen étant toujours plus funeste qu'utile à une certaine époque de l'étranglement. Sous la peau, incisée parallèlement à l'axe de la cuisse , étoieut {îeux lames aponévrotiques bien distinctes, et sous celles-ci une tumeur arrondie , bosselée , parcourue en divers sens par des vaisseaux. On croit reconnoître la surface de l'intestin; l'arcade crurale est débridée très-obliquement erz haut et en dehors ( Voyez Happer t des vaisseaux dans les îieinies crurales, ) et les adhérences

3oO TRA.NSFORMATIONS ORGANIQUES

de la lumeiir délrnites. Mais pendant qu'on fait des efforts de réduction, ou reconnoît que les parties déplacées sont encore recouvertes par une membrane: elle est pincée , coupée en dëdokmt avec toutes les précautions qu'indiquoit l'absence de sérosité. On détruit les adhérences; l'inieslin présentoit un point gangreneux à sa convexité ; la partie correspondante à l'anneau en offroit un autre par lequel s'écoule d'abord une petite cpianlité de matières fécales. Les ouvertures sont agrandies, et cependant point d'écoulement de matières. Le doigt introduit dans l'intestin détruit une espèce de rétrécissement organique correspondant à l'arcade; les matières jaillissent en grande quantité ; les nausées et les vomissemens cessent presqu'entièrement. On soutient le malade par du vin, une potion thériticale. Les évacuations deviennent excessives dans la soirée et dans la nuit ( Lai^emens avec camphre et quinquina,^; elles continuent le lendemain ; l'affaissement fait des progi es ; le malade succombe pendant la nuit. A l'ouverture, on trouve que les deux couches aponévrotiqnes dont j'ai parlé éloient formées l'une par Vix'^ouésvose Jascia-Iata , l'autre par une expansion apouévrolique née de la face postérieure de l'arcade ; que la portion d'intestin grêle située au-dessus de l'étranglemenl,

quoique vide, avoit le volume d'un gros intestin et une épaisseur considérable ; que celle située au-dessous avoit sa couleur et son épaisseur naturelles , mais étoit vide, et tellement revenue sur elle-même, qu'on l'auroit prise pour un intestin de fœtus.

Dans d'autres cas, on a ouvert l'intestin en croyant ouvrir le sac: c'est pour éviter cette lésion que Arnaud^ dans un cas d'adhérence couenneuse générale^ s'est comporté de la manière suivante :

Ce grand praticien est appelé auprès d'un malade le quatrième jour de l'étranglement d'une Lernie inguinale. La réduction fut trèsfacile ; mais la tumeur ressortit aussitôt. Seconde réduction; nouvelle apparition de la tumeur. Arnaud réduit une troisième fois , introduit le doigt dans l'anneau et sent une tumeur dure qui soulevoit les parois abdominales. Arnaud conclut que l'étranglement est produit par le péritoine. L'opération est différée jusqu'au lendemain , parce que le chirurgien ordinaire veut d'autres avis. Le sac mis à découvert, Arnaud attire en bas la tumeur et voit au collet du sac un rétrécissement circulaire de trois lignes de largeur. Il s'agissoit d'iiîciser le sac; mais son adhérence à l'intestin étoit telle , qu'il n'étoit pas possible de le faire suivant la méthode ordinaire

332 TRANSFORMATIONS ORGA.NJQUES

sans s'exposer à blesser rintestin( ce qui lui anroit fort peu imporlëdans un cas de nécessite, pnisqu'il Ta ouvert plusieurs fois sciemment avec succès). Il dilate Tanneau fibreux d'environ quatre à cinq lignes, attire la tumeur en bas le plus qu'il lui est possible , ouvre Je péritoine au-dessus du rétrécissement , introduit son bistouri boulonne par cette ouverture dans l'orifice du sac, débride et se sert du bouton pour décoller l'intestin. Il détruit les adhérences , qui étoient du genre des couenneuses , au moyen d'un instrument en forme de houlette, lui substitue la sonde cannelée sur laquelle il ouvre le sac, réduit l'intestin, et guérit son malade dans l'espace de trois semaines.

Lorsque l'adhérence couenneuse unit les deux portions d'une anse d'intestin , il faut en général la respecter , et réduire l'intestin comme dans les casordioalres. Arnaud (^i)t\l une opéi"<\tion de hernie au commandeur Penot ^ âgé de quatre-vingts ans. Quoique l'intestiu fût adhérent à lui-même , Arnaud le réduisit sans détruire cette adhérence ; le malade alla de suite à la selle, et continua d'y aller pendant huit jours. Il mourut d'un accident étranger à sa maladie. Il faut encore la respecter si l'inleslia

- I , , . Il", ■

(i) Tome H , obs. vui , p. 166.

est mcDacé de gangièiie , car certainement ou s'expose à être blâmé par le malade et par les assistans. Le blâme seroil fouJé si, majgré l'cûlamure de rinlestin , oq s'obstinoitadclruire ce qui reste d'adhérence. Arnaud rapporte (i) fjue lorsqu'il détachoît de semblables adhérences dans l'opération de la hernie, l'intestin s'ouvrit. Il s'arrêta aussitôt , introduisit le doigt dans l'intestin pour voir s'il étoil comprimé , et s'il falloit débrider , ce qu'il ne jugea pas nécessaire. Les escarres gangreneuses tombèrent au bout de huit jours : le trentième jour la guérison étoit parfaite.

Mais il faut détruire cette adhérence si l'intestin présente des replis qui s'opposent au cours des matières. L'importance de ce précepte est démontrée par l'observation suivante. Arnaud ouvre le corps d'un homme mort trois jours après l'opération de la hernie ; il trouve l'intestin qui avoit été contenu dans la hernie replié sur lui-même, et embrassant une autie portion d'intestin de la grosseur d'une aveline. La partie qui étoit embrassée étoit saine , et celle qui embrassoit l'autre étoit gangrenée. Il lui fut impossible de les séparer avec son instrument eu forme de spatule, sans déchirer les membranes

(i) Tome II, obs, vi, p. iSq.

334 TKA^SFORIVrA.TI0NS ORGANIQUES

des deux portions d'iutesliii. Le chirurgien qui avoit opéré avoua qu'il n'avoit pas osé détruire les adhérences dans la crainte de la déchirure.

Art. VIII. Adhérences filamenteuses.

Les adhérences filamenteuses des hernies présentent toutes les variétés que j'ai indiquées à l'articje Transformations celluleus es ; elles ne rendent jamais plus difficile l'ouverture du sac, parce qu'elles permettent l'accumulation de la sérosité. Quand on les rencontre dans l'ope* ration de la hernie , il faut les couper avec des ciseaux , et non pas les rompre avec le doigt. Arnaud rapporte qu'un chirurgien distingué déchira l'intestin par cette dernière manœuvre.

Les brides situées derrière l'anneau méritent de fixer notre allention; souvent elles deviennent la cause d'un étranglement intérieur qui présente les mêmes signes et les mêmes indications que l'étranglement par le collet du sac. 11 n'est pas de praticien qui n'ait eu occasion d'observer de pareilles brides ; de là le précepte si essentiel d'introduire le doigt dans l'abdomea après le débridement de l'anneau. ^/Tzawr/ rapporte qu'il fut appelé par un chirurgien qui ne pouvoit parvenir à réduire l'intestin malgré un débridement considérable. Il porte le doigt derrière l'anneau et ne sent aucune bride. Le ma-

îademeurt :àroaverlure,oa trouve trois bandes tendineuses , arrondies , semblables aux cordes moyennes d'un violon ^ allant du mésentère sur les côtés de la ligne biauche. Si Arnaud eût dirigé le doigt de ce côté ^ il n'auroit pas manqué de les sentir. Cette observation ne fat pas perdue pour lui ; car, quelque temps après , assistant Mala^'ol dans une opération de hernie, et voyant qu'on ne pouvoit réduire les parties déplacées, il introduisit le doigt dans l'abdomen^ reconnut la bride y la coupa et réduisit avec facilité.

Voici une observation tout-à-fait extraordinaire qui nous montre une bride en forme d'anneau , située dans l'abdomen. Elle est trop importante dans tous ses détails pour que je la défigure par une analyse trop succincte.

Beaudoin (^ Antoine)^ à^é de cinquante-cinq ans,, journalier, d'une bonne constitution, avoit depuis huit ans une hernie inguinale gauche ^ qu'il contenoit peu exactement. Une circonstance singulière, c'est que sa hernie, une fois réduite, ne paroissoit pas de cinq à six mois^ quoiqu'il se livrât aux efforts les plus violens, sans aucune espèce de moyen contentif.Ley février i8i5 ^ il soulève un fardeau de soixante livres : sa hernie repaioît à l'instant, non plus molle, indolente comme de coutume j mais diîre,dou-

]oureiise, accompagnée de borjiiels , de tension et de donleur de ventre. La niât, le lendemain, accroissement des symptômes, mais point de vomisseraens; ce qu'on pouvoit attribuer au peu de susceptibilité de ce malade pour le vomissement, les doses ordinaires d'émetique n'ayant jamais produit aucun effet sur lui. Un chirurgien appelé vingt- bait ou vingt- oeuf heures après l'étranglement , fait pendant une demi heure de ^[rands efforts de réduction, et réussit enliut Cependant les hoquets et tous les accidens persistent, aussi violens qu'avant la réduction. Il entre à FHôtel-Dieu le cinquième jour de l'étranglement et le troisième depuis le réduction : voici quel étoit son état.

A l'aîne, aucune trace de tumeur ; l'anneau est dilaté et vide j derrière lui on sent une tumeur arrondie; ventre très-tendu , ballonné , douloureux ; point de selles depuis l'étranglement, seulement évacuation d'une très-petite quantité de matières fécales fort dures ; hoquets fréquens ; point de vomissemeus ; face assez bonne; locomotion * facile ; pouls presque naturel.

Quel parti prendre? Il existoit évidemment des symptômes d'étranglement : mais ces symptômes teuoient-ils à la réduction du sac avec la hernie, à une bride intérieure, à l'altération de

« D A iN s L E s lî E M N 1 E S. 3 :i7

la partie d'iulesliii réduite , à un volvulus , à un ëpanchement de matières? Voilà une question qu'il ëtoit impossible de résoudre , et à la solution de laquelle étoit pourtant attaché le mode de traitement. Sans doute il existoit beaucoup de probabilités pour un étranglement intérieur ; mais sur de simples probabilités on n'entreprend jamais une opération comme celle de la hernie ; et M. Dupuytren se voyoit dans l'alternative ou de passer pour timide en laissant périr ce malheureux sans rien tenter pour son salut, ou pour téméraire à l'excès en pratiquant une opération sans indication suffisante. Prévenir la péritonite , favoriser la circulation des matières ; voilà les seules indications bien positives qui existoient alors , et qu'on remplit par les bains , la saignée et l'eau de rhubarbe. Les hoquets deviennent moins fréquens.

Le sixième jour {solution de manne dans du lait) , les symptômes s'aggravent; le soir^ rabattement est extrême , les extrémités sont froides. ( Potion calmante qui soulage le malade^ mais n empêche pas quatre ou cinq vomissemens pendant la nuit, )

Le septième jour, nouveau bain, nouvelle saignée; on fait marcher le malade en allant au bain et en revenant ; on l'engage à se lever , à faire des efforts, dans l'espérance de déterminer la sortie