II

333 TKA^^SF0KMAT10^S ORGANIQUE?

delà hernie. — Le huitième jour, il s'étoil levé de grand matin , avoit fait beaucoup de mou- / vemens , et à la visite nous montre, avec un air de satisfaction , une petite tumeur à l'aîne. Troisième bain , troisième saignée. Le matia du neuvième jour, la tumeur avoit un volume plus considérable que la veille ; mais sa mollesse ne permettoit pas de penser à un étranglement , et Hoit manil'estement les mains d'un praticien prudent. Le soir, la tension est plus grande : alors seulement il convenoit d'opérer , et quoique neuf jours d'étranglement dussent enlever presque tout espoir , on s'y décida sur» îe-champ.

Sous la peau s'est présenté un sac à parois denses, épaisses, d'abord d'une nature douteuse, traversé par une multitude de vaisseaux qui fournissoient du sang à chaque coup de bistouri. Au-dessous étoit le vrai sac , reconnoissable à sa transparence parfaite. Son ouverture donne issue à deux cuillerées de sérosité sanguinolente; l'intestin se présente un peu rouge, résistant , beaucoup moins altéré que dans la plupart des hernies étranglées. L'anneau n'étoit pas la cause de Tétranglement : on le débride néanmoins largement pour découvrir plus aisément celte cause. Le doigt , porté dans l'an- **eau et dirigé eu dedans et en arrière le long

DANS LES HEKJNIES. 339

de rinlestln , rencontre, à deux pouces environ, une bride qui paroît dense , rësislante , et étrangle rinleslin. M. Dupuytren me permit de reconnoître celte disposition. L'instrument tranchant , porté à une aussi grande profondeur , auroit pu blesser des parties importantes. Ou cherche à attirer au dehors cette bride avec le doigt recourbé en crochet , et la déchirure commencée dans i'abdoraen est complétée par l'effet de cette manœuvre. Alurs, on peut voir la nature de celte bride : ce n'éîoit |)oint i'épiploon : elle n'en avoit ni l'aspect ni la texture ; ce n'étoit pas non plus le collet du sac , mais bien une membrane plus dense j presque fibreuse , blanchâtre, comme frangée , présentant en dehors troispetitskystesséreux. On procède à la réduction: l'intestin rentre avec une grande facilité. Quel que doive être revéneraent , il est évident que Tari ne pouvoit pas faire davantage pour ce malade. Presqu'aussitôt après l'opération , i\es envies d'aller à la selle se déclarent ; le malade rend , comme coup sur coup, une quantité énorme de matières, huit litres peutêtre. 11 est d'abord soulagé : on commence à espérer; mais bientôt les accidens se renouvellent avec plus de violence; les hoquets sont plus fréquens , l'abattement plus considérable; le ventre dur, ballonné, et surtout tellement

3/]Q TRA^SFOPLMATIO^S ORGANIQUES

douloureux que le moindre contact est iusup- ])orlable; le pouls petit, ti ès-prëcipité ; la face grippée; les yeux enfoncés et naourans. C'est |.ar cette suite de symptômes qu'il fut conduit a la mort le i6 février, deux jours après l'opération, huit après la réduction, et dix depuis l'étranglement.

Examen du cadavre. A l'ouverture , qui fut faite le lendemain, quinze à seize heures après la mort, nous trouvâmes une pe'ritonite, une portion d'intestin ronge-noirâtre, d'un ponce et demi de longueur, cernée par deux réirécissemens circulaires , épaissie surtout à l'endroit de ces rétrëcissemens. Maisoùéloit labridesisin£;alière observée pendant l'opération ? Eloit - elle formée par le mésentère, l'épiploon ? Après avoir faitrentrer les deux portions frangées qu'on avoit laissées dans la plaie, on recounoit qu'on a eu affaire, non pas à une bride, mais à un anneau dont il importe de donner ici la description. — Cet anneau , situé immédiatement derrière le canal inguinal , naissoit de sa partie inférieure , oii il se conlinuoit avec le péritoine et le sac heruiaii e. ATendroit de cette continuité exisloit unépaississement sensible , un froncement analogue à celui de Torihce d'une bourse , des inégalités des replis du péritoine dont l'un , plus considérable, se prolongeoit obliquement sur toute

DArs'SLESHERNIES. 34 î

la face postérieure de la vessie : ce cjui semhloit prouver que celle adhérence et même que cet anneau ëtoient une production accidenlelle. INées de celte manière, ces deux bandes qui consliluoient l'anneau , se porloient en haut en s'élargissant : i'exierne offroit à sa partie supérieure une espèce d'appendice frangé où adhéroient les trois petits kystes séreux observés pendant Topéralion. La circonférence interne présentoit un bord plus épais que le reste de cette production membraneuse. Qnant à sa structure , elle lenoit , pour ainsi dire, le milieu entre celle des séreuses et celle des fibreuses : les deux feuillets qui la consliluoient se conlinuoieut, le postérieur avec le [)éritoine de la manière que j'ai indiqué , Tantérieur avec le sac. Ce sac étoit épais cFune ligne environ, tapissé dans toute son étendue par une fausse membrane. Au^ premier coup d'oeil , on eût dit que le péritoine étoit épaissi ; mais il nous fut facile de l'isoler^ et de voir que c'éloit le tissu cellulaire extérieur.

Article IX.

L'adiîérence du testicule aux parties déplacées paroît avoir fixé particfdicrement rattention des praticiens. Petlt{\) dit qu'il a cru pendant long-

(î) OEuvres poslUumes , t, ii, p. 587.

342 TII\NSF0RM4T1QNS ORGANIQUES

temps, sur la foi des auteurs , à l'adhérence de« parties déplacées avec le testicule elle cordon spermalique ; mais qu'il se consoloit, parce que, sachant un peu disséquer^ il croyoîtrêlre en état de séparer l'intestin du testicule. Si cela étoit impossible, il donnoit pour conseil d'entamer le testicule plutôt que l'intestii). La pratique, ajoute-t-il, l'a guéri de celte terreur panique, puisque les parties déplacées ne sont jamais contenues dans le même sac que le testicule. L'erreur de Petit vient de ce que de son temps on ne connoissoit pas le mécanisme des hernies in^^uinales congéniales. Nous possédons beaucoup d'observations de ces adhérences.

L'adhérence du testicule peut avoir lieu dans l'abdomen. /^m<^er^ rapporte (i) qu'il a trouvé plusieurs fois sur des foetus un petit faisceau serré qui se portoit du testicule droit à l'endroit oîi s'insère le canal déférent , jusqu'à l'appendice vermiforme, à son petit mésentère, au cœcum, àla fin de l'iléon. Une pareille disposition, ajoute TVrisherg^ doit rendre ces individus très-exposés aux hernies ; car si on tire légèrement sur le testicule , on enlraînerinlesîin, et réciproquement. Sanclifort (2) rapporte qu'un enfant vint

(i) Ohserv. anal., de Test, descens, ^p. 52. (2) Icoiies Herniœ cong.

BANS LES HERNISS. 343

au monde avec une hernie soi olaîe du côté droi(«. On ne s'occupe de sa guérison qu'au bout de trois mois; ou applique un bandage; on réduit les parties : bientôt tous les accidens de l'étranglemeut se déclareot et sont suivis de la mort^ A l'ouverture , ou trouve que la hernie étoit formée par le cœcum et rextrémité de l'iléon» L'appendice vermiforme adhéroit en partie au testicule et en partie au fond du sac herniaire. On observa que dans le lieu de sou adhérence au testicule , cet appendice éloit plus dur et plus compacte que dans son. élat naturel, ce qui prouve que l'adhérence aVoit existé avant la naissance de l'enfant, et conséquemraenl; avant la descente du testicule dans le scrotuos, et la formation de la hernie.

L'épiploon adhère quelquefois au testicule. Tf^risberg dis^éqimut ^ en 1768, le corps d'uu fœtus de huit mois mort quelques jours après sa naissance, trouva l'épiploon adhérent au tes*» iiculegauche par trois iilamens. On pou voit faire descendre et rentrer à volonté l'épiploon et le testicule. Doit-on conclure de cette observation, avec PalleLa, que , dans toutes les épiplocèles congéniales adhérentes, ces adhérences ont eu Heu dans l'abdomen ? Je ne le pense pas. L'adhérence du testicule avec l'épiploon a pu en impo-

ser pour un sarcocele. Méry (i) rapporte qu'il soujxonna relrangletneut sur un malade qu'on crojoit affecté d'un engorgement du testicule et du cordon. Ce malade étoit trop foible pour qu'on put rien tenter. Il mourut ; et à l'ouverture , on trouva que l'ëpiploon formoit la plus grande partie de la tumeur et adlie'roit intimement au testicule, dont on ne pouvoit le séparer sans déchirure. L'intestin s'engageoit un peu dans l'anneau , où il étoit très-serré.

Celte adhérence du teslicule est peut-être la seule qu'on puisse recounoilre à priori : c'est lorsque le testicule rentre dans l'abdomen avec les parties déplacées. Que faire alors? Laisserat-on sabsîsier la hernie , ou bien réduira-t-onle teslicule ? Ce dernier parti est bien préférable. Le testicule , dans l'abdomen, remplit tout aussi bien ses fonctions que dans sa position accoutumée. Aussi dans le temps où je suivois la clinique interne de la Charité, ai-je entendu plusieurs fois M. Boyer conseiller celte réduction. Saùatlerei tous les bons praticieussont du même avis.

Celle adhérence exigent elle une opération lorsqu'elle est accompagnée d'accidens qui en dépendent? RlchterW pensé, ainsi que beaucoup

(i) Acad. lojalc des Sciences^ 1701.

d'auteurs célèbres. Qui ne counoît l'observalioii de la hernie congéuiale de Zlnmiermann , si bien détaillée par son ami Meckel {i)^ Cette hernie, qui survint en 1766, à la suite d'une colique flatuleute, fit éprouver en 176g les douleurs les plus cruelles , surtout lorsqu'on vouloit appliquer un bandage. On sentoit le long du cordon spermatique un filament peu épais, dont la compression arrachoit des cris au malade. Meckel conseilla une opération à laquelle Ziminerrnann se soumit volontiers. On se proposoit de fendre le scrotum, d'isoler de tous côtés le sac herniaire, de réduire l'épi ploon et de lier le sac à l'endroit de son collet; c'est ce qui fut e\éculé \idiV Smucker ei Théclen, qui se relevèrent dans cette opération laborieuse, qui eut le plus grand succès : néanmoins elle est contraire aux saines règles de l'art, et dans le but qu'on se proposoit et dans son exécution.

Art. X. adhérences celluleuses.

Souvent, dans l'opération delà hernie, après avoir divisé plusieurs couches celluleuses et fibreuses, on cherche en vain un sac herniaire ;

(i) Tractatiis de Morbo liernioso congenito smgulafi €t complicalo feliciler tiiralo.

on arrive à une surface qu'on présume être Tinteslin on Tepiploon, ou bien on blesse ces organes SH»)s sedonter qu'on soit parvenu jusqu'à eux. D'où pi ovient celte disposition ? A-t-on affaire à une hernie cœcale 00 à une hernie graisseuse? Cela peut avoir lieu dans quelques cas dont j'ai déjà fait mention ; mais le plus souvent c'est Je sac herniéure qui a contracté une adhérence celiuleuse , ou avecl'épiploon , ou avec la tuni* que péritonéale de l'inlestin.

Ces adhérences, les plus importantes de toutes, sont heaucoup plus communes dans les hernies ombilicales que dans toutes les auUes espèces de hernies ; ensuite viennent les hernies scrolaies. On les rencontre plus rarement dans les bubonocèles , les hernies crurales et celles de la ligne blanche.

Quelque multipliées , quelqu'intimes que soient ces adhérences, il faut, suivant plusieurs praticiens distingués, les détruire, dans tous les cas, par la dissection. Po^^assure en être toujours venu à bout, quoiqu'il dise positivement le coutraire dans plusieursendroitsde son ouvrage.^/-iiaud (i) , Pioquette {2.), Majauh{^), rappor-

(i) Mem. de Cliir. , t. i , p. 524.

(2) Disserl.de Bubonoc. Leidœ , 1765.

(5) Journal de Médecine, t. xl, p. 44^-

lent plusieurs observations d'adhérences celluleuses détruites avec succès; mais Petit (i) , Hichter (2) , Ledran , Scarpa et tous les bons praticiens modernes , conseillent de les respecter lorsqu'elles sont trop intimes et trop nombreuses pour qu'on puisse les détruire sans danger. En effet, le but principal qu'on se propose dans l'opération de la hernie est de faire cesser l'étranglement : la réduction des parties déplacées ne vient qu'en second lieu. Le premier but doit être rempli quels que soient les difficultés et les dangers ; et s'il étoit absolument nécessaire de détruire toutes les adhérences pour y parvenir, on ne devroit pas hésiter un instant. Mais la réduction des parties déplacées , toujours désirable , n'est pas tellement indispensable qu'on ne puisse balancer les inconvéniens de la nonréduction avec ceux des moyens qui doivent l'obtenir; or, qui pourroit comparer les dangers d'une dissection très-longue, très-douloureuse, souvent même impossible, pendant laquelle on s'expose à chaque instant à blesser rioteslin ; les dangers de l'inflammation qui en résulte ajoutée à celle déjà trop redoutable causée par l'étranglement; de la réduction dans l'abdomen *■ — I . I

(i) Tome II, p, 3go.

.(2) Tome I , p. 4^5.

348 TRANSFOIIMATIONS ORGANIQUES

de parties saignantes qui donneront lieu à un ëpanchement peut-être mortel; des adhérences intérieures qu'elles contractent dans Tabdomen ; qui peut comparer, dis-je, ces dangers avec Tinconvénient léger de laisser les parties au-dehors? Qu'on ne croye pas que ces parties conserveront toujours le volume qu'elles ont au moment de l'opération; elles vont se recouvrir de bourgeons celluleux et vasculaires, diminuer chaque jour de volume, rentrer peut- être en totalité; et, dans le cas le plus défavorable, former une tumeur peu volumineuse,, susceptible d'être contenue par un bandage à pelotte concave, et peu exposée à des accroissemens ultérieurs.

Les adhérences celluleuses se divisent en celles qui ont lieu entre les parties déplacées seulement, et eu celles qui ont lieu entre les parties déplacées et le sac herniaire.

A. Adhérences des parties déplacées entre elles, I. Les deux moitiés d'une anse intestinale adhèrent entr'elles, mais nullement avec l'épiploon et le sac herniaire. Il faut réduire sans chercher à delruire les adhérences, à moins que ces deux portions ne fassent un angle aigu ou ne soient conlournées en 8 de chiffre, de manière à faire craindre l'inlerceplton du cours des matières ; encore, dans ce dernier cas , vaut-il mieux ne point réduire que de s'exposer sans

nécessité au danger de séparer des parties intimement unies.

IL Les replis de Tépiploon adhèrent quelquefois eulr'eux sans avoir d'ailleurs aucune connexion avec l'intestin ou le sac herniaire. Alors répiploon , ptlolonnc sur lui-même, forme un corps irré^^ulièrement arrondi : il faut bien se garder de le réduire : son poids, les adhérences qu'il pourroit contracter dans l'abdomen , produiroient des effets funestes. Emportera-t-on cet ëpiploon ? On le doit s'il forme une trop grande masse; mais s'il est en petite quantité , on fera bien d'en ramasser la totalité vers l'anneau où il fera l'office d'un bouchon très-propre à s'op» poser à la formation d'une nouvelle hernie. Quelquefois i'épiploon adhérent par ses bords Juxta-posés forme un véritable sac qui enveloppe et étrangle l'intestin : si alors il adhère au sac péritonéal , on peut le prendre pour un sac herniaire très - épais : il faut dans ce cas inciser le sac épiploïque comme on inciseroit le sac herniaire et lever l'étranglement (i).

m. Si Tintestin adhère à I'épiploon, et que cette adhérence n'ait lieu que dans une petite étendue, on peut réduire l'un et l'autre à la fois après avoir développé I'épiploon. Si l'intestin

(i) Ledran , Op. chir. , p. i25 ; Riphter , t i , p. 2C)5.

35o TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

est enveloppé de tous côtés par l'épiploon adhérent, on laisse les parties au-dehors, crainte d'un étranglement intérieur.

B. Adhérences des par Lie s déplacées a^>eo le sac herniaire* Cette espèce d'adhérence donne lieu, pendant l'opération, à des difficultés quelquefois insurmontables, et, après l'opération, exige des modifications particulières dans le traitement,

I. L'épiploon adhère au sac sans adhérer à l'intestin. Cette espèce d'adhérence est de toutes la plus commune, sans doute parce que l'intestin s'y soustrait plus aisément à cause de son mouvement péristaltique. La destruction de ces adhérences avec l'instrument tranchant auroit ici beaucoup moins d'inconvéniens que dans tous les autres cas ; néanmoins il faut les respecter pour peu qu'elles soient intimes et étendues. Elles peuvent avoir lieu avec le fond, le collet du sac, la presque totalité^ la totalité de ce sac , et enfin derrière l'anneau, où elles forment des brides intérieures Irès-proprês à devenir cause matérielle de l'étranglement.

II. L'adhérence unit-elle l'épiploon avec le fond du sac, il faut couper l'épiploon tout près de cette adhérence et le réduire : si elle a lieu entre l'épiploon et les parois antérieures ou postérieures du sac j on réduit tout l'épiploon qui

est au-dessus de Tadhërencej on peloionue le reste à l'eulrëe de l'anneau avec la portion du. sac adhérente : il n'est pas impossible que la re'duction complète s'effectue, sinon l'ëpiploon contractera des adhérences avec les parties et servira de bouchon (i).

IIL Si radhërence a lieu entre i'épiploon et le collet du sac, l'opération , qui n'a préseoié aucune particuiaiité dans l'incision des enveloppes de la hernie , doit être modifiée dans le temps du débr idemeut. Existe-t-il entre le sac herniaire et I'épiploon un petit espace libre dans lequel on puisse introduire un bistouri boutonné , il faut eu profiler pour opérer le débridemeut. Si l'adbérence occupe tout le collet du sac herniaire, on débride à-la-fois sur I'épiploon et le sac; ou n'a point d'hémorrhagie à redouter, à moins que I'épiploon ne se trouve prescjue en totalité dans la hernie, et que des vaisseaux volumineux ne soient en rapport avec l'anneau : il faudroit, dans ce cas, choisir pour le débridemeut l'intervalle de deux troncs volumineux.