IV. L'épi ploon adhère au sac herniaire dans

(i) Je pourrois appuyer chacun de ces préceptes de plusieurs observations; mais je ne le ferai que pour les cas difficiles oii ces préceptes auront besoin d'être sanctionnés par la pratique.

toute son ëtendiie : alors, après avoir entamé avec précaution et incisé un grand nombre de couches, on arrive au tissu de l'épiploon, qu'on divise de la roême manière, en croyant ouvrir le sacherniaire; sous lui se préseule l'intestin, que nous supposons libre d'adhérences: dans ce cas, il faut fendre le sac épiploïque comme les autres sacs, et débrider en même temps sur l'anneau et sur lui. On doit bien se garder de débrider à l'extérieur du sac , parce que rëtranglement peut être produit par le collet de ce sac. Rougemont rapporte (i) que, dans une opération de hernie où on ne put séparer le sac d'avec les parties contenues , on se contenta de débrider à l'extérieur du sac : les accidens persistèrent: le malade ' mourut. A l'ouverture , on trouva l'intestin tellement serré par le collet du sac, qu'on pouvoit à peine y introduire un tuyau de plume.jl La hernie est- elle épiploïque , on est encore plus embarrasse : on ignore si on a affaire à des paquets de graisse ou à l'épiploon; on tremble toujours de rencontrer quelque anse intestinale. Dans des cas semblables, ^r«(2^^^ délruisoit toutes les adhérences qui unissoient l'épiplooa au sac herniaire, excepte celles du collet du sac. Après avoir entièrement isolé l'épiploon , il

(l) RlCHTER , t. I , p. 4^0.

le comprenoit dans une ligature et emportoit îout ce qui ëtoit au-dessous. S'il est uq cas où ToQ doive tenter de détruire lés adhérences, c'est certainement celui-ci , l'enlamure de l'épipîoon ne pouvant avoir aucun résultat fâcheux; mais sans s'attacher à détruire toutes les adtiéreuces , on fera en sorte d'arrivei' jusqu'au collet du sac sur lequel on débridera. Que faire de l'épiploon adhérent? Il faut le couper sans ligature ^ suivant les uns ; le lier et le couper, suivant d'autres. Je ne puis passer ici sous silence ce point de doctrine important, qui est bien loin d'être établi sur des bases solides.

Art. XI. Ligature de Tépiploon.

Cette ligature, employée depuis Celse jusqu'à nos jours, rejetée par l'Académie royale de Chirurgie (i)^ par Po^Z , Pouteau ^ Pûchter et la plupart des praticiens modernes, est admise par Scarpa avec quelques modifications importantes à apprécier.

Le but principal que l'on se propose dans la ligature de Tépiploon est sans contredit de prévenir l'hémorrhagie qui résuite de sa section. Quels sont les cas qui exigent cette section? Doit-on craindre qu'elle soit suivie d'hémorrhagie? La

— — __ ■ ■ Il ■ I la ■

(i) Mem. de Verdier ^ t. vn ^ de Pipelet^ t. viii. II. 23

ligature en masse esl-elle le seul moyen de pre^ venir ou d'arrêter cette liëmorrhagie? Voilà des questions à la solution desquelles est attachée la docuine de la ligature.

L'ëpiploon déplacé ne doit pas toujours être emporté : s'il est sain et en petite quantité , il faut le réduire ; s'il est sain et en grande quantité , il faut le couper^ suivant le plus grand nombre des auteurs, parce que, disenl-ils, il a perdu son droit de domicile; mais qu'est-ce que le droit de domicile dans une cavité essentiellement variable , qui peut se prêter dans un instant à l'introduction de sept à huit livres d'alimens ? Comment quelques onces d'épiploon n'y trouveront-ils pas de place? Si on cite des exemples d'açcidens causés par ces réductions (et j'en ai vu plusieurs); si ces accidens cessent aussitôt après la sortie des parties, je répondrai qu'on doit les rapporter à la compression, au tiraillement de ces parties accoutumées depuis long-temps à certains rapports, à des adhérences , quelquefois à des réductions incom^ plèles , et non point au défaut de capacité de l'abdomen.

L'épiploon esi^il endurci , profondément altéré dans son organisation , gangrené , on doit en pratiquer la rescision, quoiqu'on pût s'en dispenser à la rigueur. Est-il adhérent , entlammé,

il faut le laisser , à moins qu'il ne forme une masse trop considérable; car alors on peut en exciser une partie.

L'hémorrhagie n'est pas le plus souvent k craindre lors de la section de Te'piploon ; et si elle a lieu , une compression légère suffit pour l'arrêter : j'en ai plusieurs exemples. Quelques jets de sang arlériel s'échappeut-ils par la surface de la section 9 il faut lier les vaisseaux comme on le feroit dans toute autre hémorrhagie. Il n'y a qu'un cas dans lequel la ligature générale doive être pratiquée , c'est ceiui où l'épiploon déplacé présente des vaisseaux si multipliés et si volumineux , qu'on ne pourroit que très-difficilement faire des ligatures partielles. L'hémorrhagie est un accident si pres« sant qu'on doit y remédier par tous les moyens possibles , quand bien même ces rao^'ens of friroient quelque danger.

Or 9 la ligature est un moyen dangereux. Eu effet, lesépiplocèles étranglées ne donnent-elles pas lieu à des symptômes très-graves, souvent mortels ? Or, exercer avec un fil une constriclioa sur l'éplploon après avoir débridé , n'est-ce pas substituer un étranglement artificiel plus considérable à un étranglement maladif pour lequel on a pratiqué l'opération? Aussi les auteurs sont-ils pleins d'exemples d'accidens survenus à

356 TRA^SFÛRMATIONS ORGANIQUES /

la suite de la ligature. Aussi Arnaud ^ quoique partisan zélé de ce moyen , prévient-il de se tenir sur ses gardes toutes les fois qu'on l'aura rais en usage , et d'être prêta couper le (il à la moindre apparition des symptômes d'étranglement , tels que nausées, vomisseraens, hoquets, syncopes, etc., qui se terminent tous paria mort au bout d'un certain temps (i).

Scarpa , après avoir hésité quelque temps entre les opinions de ceux qui rejettent et de ceux qui conseillent la ligature, a adopté uu procédé mixte. Ayant vu pratiquer et ayant pratiqué lui-même plusieurs fois avec succès la ligature de l'épiploon dans les plaies de l'abdomen , lorsque cette membrane en suppuration étoit convertie en une fongosité rougeâtre, tandis qu'il voyoit survenir des symptômes terribles lorsque la ligature étoit pratiquée immédiatement après ou peu de temps après la sortie de l'épiploon, ce praticien célèbre a appliqué ces données au traitement des épiplocèles irréductibles par quelque cause que ce soit. « Après avoir » fait cesser l'étranglement, dit Scarpa^ je » coupai toutes les adhérences de l'épiploon, à » l'exception de celles qu'il pouvoit avoir con- » tractées avec le col du sac herniaire, à Ten-

(i) Arnaud , Mem. de Chir. , t. n , p. 617.

» droit correspond aot à Tanneau : ensuite j'en- » veloppai toute cette masse épiploique dans , » un linge très - fin enduit de styrax , ou de tout » autre onguent , afin de l'empêcher de con- » tracter de nouvelles adhérences avec ie sac » herniaire ou avec les lèvres de la plaie du » scrotum. Lorsque la période inflammaloire » delà plaie est termiue'e, lorsque la portion » d'épiploon est rougeâfre et couverte de sup- » puration à sa surface, ce qui a lieu dix a » douze jours après l'opération , j'en fais la » ligature au voisinage de l'anneau inguinal ; » je la serre modérément les premiers jours et » de plus en plus les jours suivans , jusqu'à ce » que cette masse d'apparence fongueuse , de- » venue livide et noire , se détache enfin de la » partie saine au niveau de l'anneau inguinal ». Cette doctrine, fondée sur l'observation, établit que l'épiploon enflammé perd tout-à-fait le mode de sensibilité si extraordinaire en vertu duquel sa compression détermine des accidens spasmodiques très-intenses. J'avoue que la théorie et l'analogie m'auroieut fait adopter une doctrine toute opposée. J'aurois désiré que Scarpa , dont la véracité ne sauroit être suspecte , fût entré dans quelques détails relativement aux faits qu'il a observés. J'avois lu dans Richter et autres que les accidens sont surtout à craindre

si Vêpiploon , lorsquon en fait la ligature^ est déjà Lies- enflammé par V étranglement qui a précédé, J'avois vu une ligature passée à trois reprises diitërentes autour d'une fongosité rougeâue, débris d'une anse d'intestin, déterminer chaque fois des symptômes d'étranglement. Je concluois par analogie la même chose de l'épiploon; mais je n'avois aucun fait positif qui confirmât directement ces idées. En parcourant le mémoire de Pipelet^ j'ai trouvé une observation très-propre à démontrer que répiploon enflammé, soumis à la ligature, donne lieu à des symptômes beaucoup plus terribles ijue lorsqu'il n'est pas le siège d'une inflammation. Celte observation est très- précieuse, parce que les accidens de la ligature sont bien distincts de ceux qui proviennentd'autrescauses. La voici toute enlière :

c( M. Dupont trouva , en faisant l'opération M d'une entéro-épiplocèle, une portion d'épi- » ploon qu'il estima être du poids d'une livre » et qui commençoit à se putréfier ; il la retint » dans la plaie , après avoir réduit l'intestin; les » choses allèrent très-bien , et une grande parj) tie de l'épiploon, que M. Dupont n'auroit » pu se dispenser de comprendre dans la liga- » tnre s'il l'eCit pratiquée , rentra naturelle-' ii ment. La suppuration avoit entièrement dé-

DANS LES H E RIS 1 ES. SSc)

» taché, le qualoizième jour, la porliou qui

)) n'avoit pu se revivifier; il n'en resloitau bord

» de l'anneau qu'environ un demi-pouce de la

» grosseur d'uue plume à écrire. M. Dupont

» espéroit que le reste de l'épiploou feroil corps

>j avec la cicatrice extérieure ; mais au lieu de

)) se déprimer, il augmenta un peu de volume,

n et s'allongea insensiblement, jusqu'à faire en-

» viron deux pouces et demi de saillie au dehors.

)) M. Dupont y parle conseil de M. Chaurin ^

)) qui avoit assisté à l'opération , fit , le "vingt"

» septième jour y\?i. ligature de cette portion ex-

)) térieure de l'épiploon. Deux heures après ^

)) le malade eut des nausées ; au bout de quatre

)) heures, il vomit la boisson qu'on lui donna.

» M. Dupont y appelé huit heures après le pan-

w fiement, suspendit l'usage de toute espèce

M d'aliment pendant vingt- quatre heures, et

» prescrivit pour toute boisson de la limonade

i) qu'on ne douuoit qu'en petite quantité à la

» fois. Les envies de vomir cessèrent au bout de i) vingt-quatre heures , sans doute parce que la

n portion d'épiploon liée s'étoit flétrie. La liga-

>) ture n'agissant plus comme uu corps irritant

» sur cette membrane graisseuse, l'agacement

w spasmodique de l'estomac de voit cesser. Touc M prouve contre la ligature dans ce fait, La

M portion lice étoit peu considérable , et son

36o TRANSFORMATIONS OllGA NIQUES

» séjour daus l'anneau depuis vingt-sept jours,

» sans le moindre accident , fait counoître que

)• c'est à tort qu'on croiroit que les accldens

» fâcheux survenus après la ligature avoieut

» pourcausGS, non la constriction du fil, mais

» la présence de la portion liée dans l'anneau

)) ou à l'orifice de la plaie qui lui a donné issue.

)> Les auteurs ont recommandé expressément

» la réduction de l'ëpiploon après la ligature ;

n mais cette li'gature sera toujours dangereuse

» si elle est laite sur une portion d'épiploou

)) enflammée : tout le monde doit en conve-

» uir. » (i)

Art. XII. uidhérences inténeures de Vépipîoon an

péritoine.

Les adhérences de l'épiploon avec le péritoine, derrière l'anneau, forment des brides

(i) Pipelet, Acad. royale de Chir., t. vin, p. 446"447* IVe pouvant observer sur l'hoiumc toutes les circon-» stances de la ligature de l'e'piploon, j'avois entrepris sur les, animaux quelques exj^ériences que ma maladie m'a empêché de continuer. Je m'étois proposé de faire sortir à travers une plaie étroite des quantités variables d'épiploon , d'abandonner les animaux à eux-mêmes , et d'examiner comiTOralivement d'autres animaux de la même espèce sur lesquels j'aurois lié Tépiploon à diverses époques et à diverses hauteurs.

DANS LES HERNIES. S6l

<]ui produisent des élranglemens souvent mor- ' tels.

Lapeyronie (i) rapporte qu'il fut consulté par un homme à cjui un chirurgien avoit réduit une hernie étrani^lëe ; depuis ce moment , les accidens avoient augmenté de telle sorte, qu'au bout de vingt-quatre heures le pouls s'éteignit ; le miserere, la tension du bas-ventre se déclarèrent avec froid des extrémités, etc. Le malade mourut. A Touverture , on trouva l'epiploon adhérent a la face interne de l'anneau , et formant par cette adhérence une bride qui avoit étranglé l'intestin lors de sa réduction.

Quelquefois cette bride devient adhérente à l'intestin : ce cas est très-embarrassant. Il faut voir si entre la bride et Tintestiïi il existe quelque point libre d'adhérences où on puisse introduire le bistouri pour le débridement.

Guillaume Arnaud , grand - oncle de Georges Arnaud si souvent cité, fut appelé auprès d'un seigneur qui éprouvoit, depuis trois jours, les symptômes de l'étranglement; il applique un brayer après la réduction de la hernie. Un médecin , ignorant la cause des symptômes, prescrit l'antimoine. Le malade fait des efforts de vomissement qui détcrmi-

(i) Acad. Chirurg; , t. m, p. 327»

6z TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

nent la sortie de la hernie. On opère : le sac ouvert , on trouve une grande quantité d'ëpiploon recouvrant une anse d'intestin grosse comme un marron , fort rouge et enflammée. L'anneau étoit très-dilaté, et néanmoins la réduction impossible. On porte le doigt dans l'abdomen pour reconnoîlre ce qui empêcboitla réduction; ou rencontre à un pouce au-dessus de l'anneau un lien qui serrait lé boyau. L'épiploon est attire au-dehors avec facilité; on voit que, replié au-dessus , il formoit une espèce de gaine qui enveloppoit et étraugloit l'intestin. Cette partie d'épiploon avoit six à huit lignes de longueur, étoit adhérente à la suiface antérieure de cet intestin et ressembloit à un ligament fort épais. La circonstance heureuse qui sauva la vie au malade, dit Guillaume Arnaud ^ fut que l'anneau que formoit l'épiploon n^étant point adhérent au boyau par-tout , il eut la facilité dépasser entre l'un et l'autre la sonde cannelée, sur laquelle il glissa le bistouri pour couper le ligament (i).

L'inlestin seroit adhérent de tous côtés à l'épiploon, comme Z^o^/^o^^ en observa un exemple, que les praticiens de nos jours ne désespéreroient pas pour cela du salut des malades.

(i) Arnaud , Meai. chir. , t. ii , p. 578.

' DANS LES HERNIESq 363

Georges Arnaud^ le premier , a fixé Tart sur ce poinl. J'en parlerai tout à l'heure.

Art. XIII. Adhérences de Vjntestin au sac herniaire^

Cette adhérence ii'a-t-elle lieu que dans un petit espace , il faut réduire tout ce qui est libre et laisser à l'entrée de l'anneau la partie adhérente : celle partie rentrera peu à peu à mesure qu'elle reviendra sur elle-même.

Si l'adhérence a lieu entre Tintestin et la paroi poste'rieure du sac, il faut la respecter, à moins qu'on ne veuille s'exposer à blesser le cordon spermatique. Richter^ dans un cas semblable, fit coucher le malade de manière à ce que son siège fût élevé ; et l'intestin , qui adhéroit dans rétendue de trois pouces tant au col qu'à la face postérieure du sac , étoit rentré de deux pouces le cinquième jour et complètement le dixième. Cette conduite est bien préférable à celle de Bonn y qui détruisit l'adhérence au moyen d'une anse de fil qu'il fit glisser par degrés entre le sac et l'intestin, depuis la partie supérieure jusqu'à l'inférieure de celte adhérence.

L'adhérence occupe-t-elle le collet du sac, il faut , s'il existe quelque point libre , en profiler pour introduire le bistouri et opérer le débridement : dans le cas contraire , quel parti prendre? Oa donne pour précepte d'introduire

]e bistouri boatonoé sous Tanneau , et de débrider sans toucher au collet du sac herniaire: comme cette introduction est impossible dans le cas d'adhérence de l'anneau au collet du sac, on a conseillé de placer l'ongle du doigt indicateur de la main gauche entre le collet du sac et l'anneau , d'inciser légèrement ce dernier sans toucher au sac herniaire (i)t D'autres (2) veulent qu'après avoir divisé sur l'ongle quelques fibres de l'anneau on introduise une sonde cannelée, à l'aide de laquelle on tâche de lever l'étrangleraenl. Mais si rélranglement est produit par le collet du sac^ on aura fait une opération inutile pour le malade. Dans l'observation du Journal de Chirurgie où l'on tint celte conduite, il ne se fit pas d'évacuation; les accidens reparurent le lendemain avec beaucoup d'intensité; ils devinrent plus alarroans le troisième jour ; tellement que le quatrième on se décida à ouvrir l'intestin : les matières s'écoulèrent au moyen de la sonde : mais bientôt évacuations excessives et mort. Je ne dis pas qu'il soit certain que l'étranglement fût produit par le collet du sac , mais cela est probable.

Que faire doue dans ce cas? Ce que fit Arnaud ■ - . I ■ «I I II — ^— — — — >

(i) ScARPA, Traité clés Hernies , p. 565.

(2) Journal de Chir. Je Dtsault, t. ni , p. 137.

en pareille circonstance. En pratiquant l'opération de la hernie chez une femme, il trouva l'intestin tellement adhérent au collet du sac , qu'il ne put en aucune manière insinuer la sonde entre le collet et l'intestin. En vain aussi plaça-t-il son crochet sous l'arcade, il ne put jamais réussir à faire rentrer les parties; alors ce grand chirurgien prit une détermination qui paroîtra hardie, d\iScarpa , mais qui fait beaucoup d'honneur à son £énie. Il fendit l'intestin et débrida à la fois cet iîileslin, le collet du sac et Tanneau. Cette conduite , qui fut une inspiration du génie , est devenue une règle de Tart. On peut établir comme un résultat de l'expérience, que da?is tous les cas cV adhérence ceïlideuse serrée de V intestin avec le codet du sac, il faut oia^rir l^ intestin, et débrider à la fois sur Tintes tin, le collet du sac herniaire et Vanneau,

J'arrive au cas le plus embarrassant; je veux parler de celui d'adhérence complète du sac avec l'intestin. Alors le sac herniaire ne peut être distingué de l'intestin; on ouvre presque nécessairement celui-ci, ce qui n'est pas aussi fâcheux qu'où le croiroit d'abord ; car lors même qu'avant l'ouverture de l'intestin on pourroit être certain de cette adhéreuce , il ne faudroit songer ni à la délruiie ni à réduire les parties ; ou ne doit pas non plus se contenter de débrider

au*dehors du*sac , comme le fit Mohrenheim > qui perdit son malade \ mais bien ouvrir l'intestin le plus près possible de l'anneau , et débrider en même temps sur l'intestin, le collet du sac et l'anneau.

L'observation suivante montré l'impossibilité d'éviter la lésion de l'intestin dans ce cas.

Jerveuœ ( Marie- Jeanne) ^ âgée de quarantecinq ans, avoit depuis dix ans une hernie crurale droite qu'elle avoit toujours contenue par un bandage : ce bandage se casse pendant un effort violent. La hernie sort aussitôt, beaucoup plus volumineuse qu'auparavant , accompagnée de douleurs , de hoquets et de vomissemens. Ces symptômes persistent pendant quatorze à quinze jours, époque à laquelle elle se décide à se faire portera l'Hôtel -Dieu. M. Pelleian fait de vains efforts de réduction. L'opération est pratiquée par leu M. Giraud , qui incise la peau crucialemenl; les faux sacs, le péritoine et l'intestin étoient tellement confondus qu'il fut impossible de les distinguer les uns des autres. L'intestin est ouvert : on agrandit l'ouverture; ou débride Tarcade ( je ne sais si on débrida en même temps sur l'intestin etsurlecolletdusac); on prescrivit un lavement par l'anus contre nature. — Point d'évacuation de matières. Le lendemain , on introduit sans succès dans la plaie

DANS LES HERNIES. SÔj

une SQude de gomme élastique : mort sur le soir. A l'ouverture , ou trouve le canal intesliual dilaté daus toute sou étendue et euflammé. L'inlestin étranglé adhéroit à l'arcade daus toute sa circonférence ; il eloil d'un uès-petit diamètre, et faisoit uu angle aigu avec la partie du canal intestinal conteoue dans l'abdomen. L'épiploon, sain d'ailleurs, passoit derrière l'intestin et eu rétrécissoit le diamètre. Le ligament rond, engagé dans l'anneau, formoit une bride qui étrangloît riutesliu.

Cette observation est extrêmement remarquable par l'adhérence cellule ise complète de l'intestin avec le sac herniaire, jar la disposition du ligament rond. La hernie rettroit complètement avant la rupture du baidage , ce qui suppose en générai le delaut dadhérence : il n'a donc fallu que quatorze à quiize jours pour que ces adhérences celluieuses s» soient formées.

Voici une autre observation qui a beaucoup de rapport avec la précédente, et dont lévénernent a été beaucoup plus heureux. Unefcimearrive quinze jours après l'étranglement d'tne hernie crurale du côté droit : son pouls étoit lisérable. M. Dupuyùren l'opère le lendemain \e son arrivée eu présence de M. PelleCan, Sos la peau divisée crucialement, et sous plusieui couches

368 TRANSFORMA-TIOINS ORGANIQUES

celluleuses / se présente une tumeur arrondie avec fluctuation au centre. On soupçonne , une adhérence du sac à l'intestin : on ne pince qu'avec beaucoup de difficulté la surface de cette tumeur , qu'on entame lame par lame. On parvient à une surface qui paroît moins adhérente aux iames extérieures que celles-ci ne l'étoient entre elles. On s'arrête ; on détruit celte adhérence, partie avec l'instrument tranchant , partie avec le doigt; l'intestin est mis à nu ; le doigt est porté jusqu'à l'anneau; on débride en haut et en dehors , on se garde bien de faire aucun effort po:ir réduire l'intestin.

M. Dupuytr^n nous a dit qu'il n'avoil jamais rencontré d'adoérence aussi complète ni aussi intime : il crol qu'elle datoit de l'étranglement; car, comme i l'a très-bien observé , une adhérence de seise jours doit avoir une assez grande résistance e présenter Faspect celluleux. Les accidens persistèrent toute la journée. Le soir, ils diminurent un peu. Le mieux se continua le leuderoin etles jours suivans: la malade guérit parfaiement.

Lesrèles que je viens de donner s'appliquent h toutes es adhérences celluleuses en général ; mais il et quelques cas particuliers qui nécessitent d( modifications : telles sont les hernies cruralechez l'homme et les hernies ombilicales

volumineuses. Je ne puis passer sous silence ces deux points très-impoi tans.

Art. XIV. Adhérences celluleuses considérées dans les hernies cnirales chez Vhomme,

Si le débiidement des hernies crurales étranglées chez riiomme présente tant de difficultés dans les- cas ordinaires , ces difficultés redoublent lorsqu'il y a adhérence celluleuse serrée de rinleslin au sac. Arnaud ^^m^ le premier, a jeté quelque jour sur les hernies crurales de l'homme , s'est occupé de ces adhérences. Voici ce qu'il dit à ce sujet (i) : «Si les adhérences » sont charnues et spongieuses , il faut les dé- » truire par les moyens indiqués , s'il est pos- » sible ; si au contraire de ce que j'ai osé faire » dans les femmes, il faut fendre à-la-fois sur le » côté le boyau et le sac ; les succès ont fait voir » que dans les femmes cette pratique , qui d'a- » boid paroîtra hardie, n'a rien de hasardé. Dans » l'homme, il n'en est pas de même: il vient » d'être démontré que l'on ne peut faire la sec- » lion du ligament sans couper l'artère sperma- » tique. Il faudroit donc s'y attendre et s'y ré- » soudre si , en ouvrant le boyau sur le côté ^

I II I I -- ■ ■ ■ Il - I - - - -- ■ — ■ — -.

(i) Mëm. de Chir. , t. 11 , p. 774»