I« OBSERVATION

Duil^ âgé de quarante-quatre ans, bottier, exmilitaire, d'un fort tempérament, avoit depuis sa plus tendre enfance une hernie inguinale droite qu'il ne contint que très-peu de temps par un brayer. Tous les soirs il faisolt lui-même rentrer sa hernie , qui ne reparoissoit que le lendemain matin après quelques efforts. Eprouvoit-il daus le jour des coliques , il alloit se mettre

3oâ TRA.NSFOR!VlAtIOx\S ORGANIQUES

sur sou lit et étoit bientôt soulagé par la ré-* ductioa de sa hernie. Le 2 mars i8i3, il Ira* vaille tonte la journée, apporte aune certaine distance le fruit de son travail , fait un repas très -sobre et éprouve immédiatement après (à cinq ou six heures du soir) une douleur assez vive à l'anneau. î! a recours à son moyen accoutumé : vains efforts : la hernie , qui reniroit complètement la veille, est irréductible. A la douleur locale se joignent un malaise général , (les coliques , des nausées , un vomissement qu'il favorise par l'introduction du doigl dans la bouche. Un médecin appelé fait quelques tentatives infructueuses , déclare la gravité de la maladie , et conseille sagement au malade d'entrer à l'Hôtel- l^ieu. Il s'y fait transporter à dix heures du soir ( quatre heures après l'étranglement ) ; les accidens modérés permettent d'attendre jusqu'au lendemain. On se contente de quelques efforts de réduction hors du bain et dans le bain , de l'application de cataplasmes émolliens. A la visite du matin, soumis à une observation attentive , il nous offrit les symptômes suivans.

Tumeur inguinale volumineuse , obliquement dirigée de dehors en dedans et de haut en bas, pyriforme , ayant son sommet en bas et sa base en haut; anneau large ^ dilaté* et

DANS LES HERNIES. 'So^

pouvant être aisément senti avec le doigt promené en cercle tout autour ; au - delà , profondément dans Tabdomen , tumeur extraordinaire soulevant Tarcade crurale et les parois abdominales, à travers lesquelles on pouvoit aisément la sentir : elle étoit oblougue , dirigée de dehors en dedans , évidemment continue à la hernie , dont la séparoit un rétrécissement sensible correspondant à l'anneau. Ces particulaiilés, rapidement observées, démontrent 1°. que l'étranglement principal n'étoit pas à l'anntau , mais bien intérieur, et produit par le collet du sac; 3°. que les efforts de réductions seroieut en pure perte et ne serviroient qu'à repousser plus avant dans Tabdomea la cause de l'étranglement , à rendre intérieure une hernie extérieure. IN eaumoius on l'ait quelques tentatives; le malade dit qu'il sent la hernie rentrer ; et en effet elle renlroit un peu, mais le sac avec elle : alors on se décide sur-le-champ à l'opération; jamais peut-être elle ne fut pratiquée dans des circonstances plus favorables. L'étranglement étoit récent , ne datoit que de treize à quatorze heures ; la tumeur, molle, supportoit sans douleur une pression assez forte; le ventre étoit souple , presqu'indolent , les coliques peu intenses et répondant seulement à l'épigastre ; face bonne , pouls ualurel , hoquets et vomisse?-»

mens très-rares , force de résistance assez grande. Le malade, qui a la conscience de ses forces et n'est alarmé par aucun symptôme fâcheux , refuse d'abord l'opération ; mais , vaincu par des raisons pressantes , il s'y décide entin. Voici ce qu'elle offrit de remarquable. Sous la peau et quelques couches celluleuses étoit un petit kyste séreux qui fut ouvert ; sous ce kyste, nouveaux faux sacs^et enfin sac heruiaire dont l'ouverture ne donne issue à aucune goutte de sérosité. A sa place paroit l'épiploon, qui s'insinue aussitôt dans la petite ouverture, s'élève sur les côtés de la sonde cannelée qu'on introduit dans le sac, exige quelques précautions pour être évité par le bistouri. Le sac incisé , on voit une grande quantité d'épiploon parfaitement sain, qui cachoit derrière ses replis une anse assez considérable d'intestin un peu rouge , mais d'ailleurs dans l'état naturel : l'anneau inguinal ii'exerçoit sur eux qu'une constriction médiocre : on le débride eu haut et en dehors ; on fait alors quelques tentatives de réduction ; mais les parties déjà réduites sortent à mesure qu'on en fait rentrer de nouvelles. Alors se vérifie ce qu'avoit dit M. Dupuytren avant i'opélalion , savoir que l'étranglement n'avoit pas son siège principal à l'anneau , mais bien au collet du sac. L'index porté dans l'abdomen lui fait

DANS LES HER NI ES. 3ll

découvrir un sac inléileui" aussi considérable que l'extérieur: il a peine à en atleindre le fond, qui présente une ouverture circulaire, étroite , par laquelle les intestins sont fortement serrés. Je reconnus aussi cette di^po ition. Pas de doute sur le parti à prendre; il falloit débrider : mais le moyen de porter un instrument tranchant à deux pouces et demi de profondeur, de le faire agir en sous oeuvre sans léser aucune partie I

Cette manœuvre ne fut presque qu'un jeu. Sur le doigt indicateur on conduit un bistouri boutonné concave ( faute de bistouri boutonné droit qui convenoit mieux ici ). La difficulté de faire couper le bistouri , dont le tranchant éloit dirigé enavant,pouvoit encore arrêter. L'index, recourbé en crochet à concavité inférieure , pressant sur les viscères et la partie inférieure du collet , fait glisser, par des mouvemens alternatifs en arrière et en avant, la partie supérieure de ce collet sur le tranchant de l'instrument, qui reste immobile. Le debridement est largement opéré à deux reprises différentes, et annoncé par un craquement sensible pour les aides les plus voisins; alors la réduction est facile; d'abord celle de l'intestin, puis celle de l'épiploon , dont la masse et l'idée puérile du droit de domicile n'arrêtent pas un instant. Une adhérence celluleuse unissoit rexlrémité inférieure

3l2 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

de l'épiploou au fond du sac : elle est coupée, et avec elle une veine médiocre dont la ligature paroît inutile. Alors fut évidente la forme du sac , véritable bissac , dont le rétrécissement mitoyen éloit à l'anueau inguinal, l'une des poches eu dehors et l'autre en dedans.

Une petite quantité de sang noir s'écoule du fond de la plaie : peut-être provenoit-elle de l'anneau intérieur, peut-être aussi de la veine épipl» ïque : dans tous les cas, elle ne méritoit aucune attention. Cependant , pour ue rien laisser au hasard, on attend quelques instans : l'écoulement de sang s'arrête. On panse avec une compresse feuêtrée , de la charpie et un bandage triangulaire. — Le jour même de l'opération , évacuations par le bas provoquées par une eau légèrement laxative , et cependant persistance des hoquets et du vomissement. — Le lendemain, ventre souple, indolent : les vomissemens cessent ; mais les hoquets continuent d'avoir lieu. — Le troisième jour, ils disparoissent ; le malade repose très-bien, nuls accidens. Le premier appareil est levé le quatrième jour : une suppuration de bonne nature s'étoit déjà établie. — Dès ce moment , la plaie a marché avec rapidité vers la guerison , qui n'a été traversée que par une constipation opiniâtre , des hémorrhoides internes douloureuses , quelques petits

DANS LES HERNIES. 3l3

accès de fièvre, et autres éplphënomènes peu remarquables. Le malade, pourvu d'un bandage , est sorti parfaitement guéri le 28 avril , deux mois environ après son entrée à l'hôpital.

m® OBSERVATION.

Huan {Joseph) , âgé de vingt -quatre ans et demi , d'une constitution alhléliqae, voitarier,est apporté âl'Hôîel-Dieule 20 juillet i8i3, pour une tumeur inguinale qui, depuis le matin, lui faisoit éprouver les douleurs les plus violentes. Ildisoit avoir, dès sa plus tendre enfance, une hernie inguinale droite qui rentroit facilement tous les soirs, resloitquelqnefois deux mois sans sortir, et pour laquelle il n'avoil commencé à porter de bandage qu'à 1 âge de dix huit ans. Depuis dix-huit mois, il i'abandonnoit à ellemême et n'avoitencore éprouve aucun accident, lorsque le malin du jour de son entrée il vient à pied de Bercy à Paris, c'est-à-dire , fait deux lieues et demie, éprouve à la barrière une douleur très- vive à l'aine , y porte aussitôt la main , et s'aperçoit que sa hernie , qui n'avoit pas reparu depuis deux mois, est ressortie et a augmentésingulièrement de volume. Il veut vaincre la douleur et continuer sa marche ; mais les hoquets, des vomissemens et des douleurs intolérables à l'aine et à l'abdomen le forcent d'entrer

Sl4 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

à l'Hôtel Dieu, où il présente l'ëtat suivant. Etat local* Dans la bourse droite étoit une tumeur très-volumineuse qui s'étendoit depuis l'anneau jusque dans le fond de cette bourse, otfroit dans le premier sens une base large , arrondie, et alloit progressivement en diminuant à mesure qu'elle s'en ëloignoit:le testicule n'étoit pas distinct du reste de la tumeur qui , très fluctuante eu bas , étoit dure en baut , où la fluctuation pouvoit encore être déterminée par une pression forte, douloureuse. — Quant à Télat général, le ventre étoit douloureux; il y avoit hoquets, éructations, vomissemens ; le pouls étoit légèrement fébrile, l'agitation très-grande; les jambes fléchies sur les cuisses , celles-ci sur le bassin pour calmer la douleur.

Quelques efforts de réduction sont employés avec prudence. La tumeur cède d'abord un peu ; mais on s'aperçoit qu'elle rentre en masse : alors on pratique de suite l'opération , qui offrit quelques parlicularités remarquables. Sous la peau et quelques faux sacs éloit le sac herniaire^ d'une transparence parfaite : il est entamé , et aussitôt s'élève à sept ou huit pouces un jet de liquide qu'on reçoit dans un bassin. L'idée de hernie de vessie se présenle d'abord ; mais le malade n'avoit jamais éprouvé de dérangement du côté des voies urinaires. L'ouverture

DANS LES HERNIES. 3l5

du sac est agrandie : l'intestin se pj éseule ; il e'toit d'une couleur rosée cl parfaitement sain. Le doigt , introduit dans l'anneau, reconnoît l'absence complète de tout étranglement. Porté à une assez grande hauteur, il n'en rencontre pas non plus : alors ou put craindre un instant d'avoir pratiqué une opération inutile. On fait des tentatives de réduction. On pouvoit bien faire rentrer une partie de l'intestin ; mais ce n'éloit pas une véritable réduction : l'intestin se logeoit dans la portion de sac située derrière l'anneau. On avoii affaire à un sac en bissac : alors, introduisant de nouveau l'index jusqu'à la plus grande hauteur qu'il puisse atteindre, M. jD/z^wjtven sent et me fait sentir une bride qui serroit l'intestin. Il débride comme dans l'observation précédente ; mais quoique la bride ait été coupée à deux reprises différentes , les efforts de réduction ne sont pas efficaces. Alors l'opérateur attire au-dehors une nouvelle portion d'intestin , porte un doigt derrière l'anneau pour soutenir la partie intérieure du sac, taudis qu''un aide opère la réduction. Cette manœuvre eut le plus grand succès : le volume du doigt s'opposoit à la rentrée complète , qui s'effectue avec facilité quand le doigt est retiré. Aussitôt après, celte longue portion du sac située derrière Tauneau , que rien ne retenoit plus à Tinlérieur, se

3l6 TRA]NSFORMATIONS ORGANIQUES

présente au-dehors , et nous permet de voir la forme du sac, étroit à ses extrémités, renflé à sa partie moyenne, qui olfroit à peine des traces de la constriction exercée un moment par l'anneau fibreux.

On se contente de tisane de graine de lin pour toute boisson , et on ordonne des demi - lavemens. Cette opération , pratiquée neuf à dix heures après relrangiemeul , promeltoit le plus heureux résultat ; Cile avoit été iungae , difficultueuse j mais le malade , jeune et d'une force extraordinaire, i'avoit supportée avec courage. L'inflammation de l'abdomeu paroissoitle seul accident à redouter : c'est conlr'elle qu'on dévoie diriger tous ses efforts. Deux saignées sont pratiquées pendant la nuit , qui se passe Irès-bien. Les vomissemens , les hoquets cessent; le ventre est à peine douloureux. Le lendemain , le pouls est encore très-fort ; un engorgement inflammatoire se déclare autour de la plaie ; ou pratique deux nouvelles saignées ; et enfin, le surlendemain les mêmes indications existant encore , on ordonne une cinquième saignée. Les forces de ce malade sembloient devoir suffire à des pertes bien plus cousidérables; mais voilà que tout-à-coup , le quatrième jour depuis l'opération , il se plaint de pesanteur douloureuse daus les membres, et tombe dans l'a-

battement. — Le cinquième jour, l'affaissemeat augmente sans (jue le pouls éprouve d'alte'ration correspondanle ; la peau est chaude, acre j du reste nulle douleur locale ; ventre souple, indolent. La plaie est dans un bon état , sauf un boursouflement considérable du sac. — Le sixième jour, la langue commence à se sécher et à noircir; on s'oppose à l'adynaraie par le vin , la décoction de quinquina. — Le septième jour, les symptômes adynamiques vont toujours croissant j la nuit est très - agitée ; le malade tombe de sou lit ; deux selles fétides ; une rougeur érysipélateuse se déclare aux cuisses et à J'abdomeu, mais disparoîtle lendemain. — Le bnitième jour , le venlre est douloureux autour delà plaie et par-tout tendu , ballonné, consistant; les yeux sont mourans , les dents et la langue fuligineuses , les évacuations alvines involontaires; délire tranquille ; mouvemens continuels qui obligent de fixer le malade. — Le neuvième jour , plus d'espoir de salut ; deux vésicatoires aux jambes , sangsues à l'abdomen ; le soir, délire très -intense pendant lequel le malade parle à haute voix , mort à six heures du soir.

Ouverture du cadavre. L'abdomen offroil la même tension que pendant la vie ; nulle trace de péritonite; le grand épiploon s'élendoit comme

Sl8 TRANSFORMATIONS ORGANiQtJES

une corde de la moilié droile de l'arc du colon À l'anneau inguinal correspondant, et adhëroit intimement au péritoine qui revêt le pourtour de l'anneau : derrière lui , à une certaine distance de l'anneau , étoit la portion d'intestin qui avoit formé la hernie : on la reconnoissoit à sa couleur noirâtre , à son adhérence du côté du mésentère. Du reste, rien de remarquable.

Art. III. Étranglement par le rétiécissement milojen des sacs en bissac.

Quelquefois l'étranglement est produit par le rëtrécissemeut mitoyen, lequel peut être du à quelques libres du fascia-lata. Arnaud fut consulté par un homme dont la hernie étoit étranglée depuis trois jours. Un sillon circulaire séparoitla tumeur en deux parties, ce qui avoit fait croire à la coexistence d'une hydrocèle et d'une hernie. On vouloit faire la ponction afin, disoit-on , d'agir plus directement sur la hernie. Arnaud ^ovX\n\. qu'il n'y avoit pas d'hydrocèle, et se fondoit sur ce que la sensibilité étoit aussi grande à la partie inférieure qu'à la partie supérieure de la tumeur. Son conseil fut rejeté: le malade mourut sans opération. A l'ouverture , on trouva qu'au sillon répondoient des fibres du fascia-lata , lesquelles étrangloient la hernie, et

DANS LES HERNIES. 3ig

qu'au-dessus étoit un autre rétréclssemeut qui donnoit au sac l'aspect d'une callebasse.

Enfin, dans quelques cas , l'ëirani^lement est produit par le rétrécissement mitoyen et par celui de l'orifice du sac. Arnaud en rapporte un exemple déjà cité.

Art. IV. Sacs multiloculaires.

Les sacs viuhiloculalres doivent trouver ici leur place : ce sont des sacs qui offrent plusieurs appendices ou lo^es communiquant toutes avec le corps du sac. On ne les observe guère que dans les hernies ombilicales où l'orifice de ces loges devient quelquefois cause malérielle de l'étranglement. Voici une observation très-intéressante de hernie inguinale multiloculaire. Un homme âgé d'une cinquantaine d'années , avoit depuis six ans une hernie inguinale gauche qu'il conlenoit habituellement par un bandage ; il négligeoit depuis quelque temps cette précaution , lorsque le i«r décembre i8i5 il fait un effort, et éprouve tous les symptômes de l'étranglement. 11 entre à l'Hôtel-Dieu le 3 décembre. La tumeur qu'il porloit à l'anneau éloit volumineuse, couoide; la base du cône, très-considérable, rëpoudoit à l'anneau et sembloit se proionger jusque vers l'anneau du côté droit. (Jamais je n'ai vu de hernie dont la base fû-

aussi étendue ). La consislauce de cette tumeur éloit molle et présenioit une sorte de fluctuation ; du reste, hoquets très-rapprochés, vomissemeus, constipation opiniâtre depuis le moment de l'e'iranglement. Le malade est plongé dans un bain tiède ; on fait quelques tentatives modérées de réduction. Le lendemain l'opéraliou est pratiquée.

Sous la peau et le tissu cellulaire graisseux sous-cutané, se préseule un feudlet a[)onévrotique ti ès-Jislinct; une bosselure existoit à la partie supérieure de la tumeur: c'est en cet endroit qu'où l'attaque. Une lame très-mince est entamée ; la sonde cannelée , introduite en haut et en bas, sert de conducteur au bistouri, qui divise celte lame dans toute sa longueur: c'étoit le sac herniaire. L'épiploon se présente à découvert j en dehors étoit une autre tumeur enveloppée dans son sac. M..l)upuytren pense alors aux sacs mulliloculaires ; il trouve Tépiploou adhérent dans un graud nombre de points; la hernie devoit être irréductible depuis longtemps, quoique le malade affirmât qu'elle ren- Iroit com| lètement jusqu'au moment de l'étranglement. Le doigt est porté du côté de l'an neau: des adhérences unissoientl'épiploon au sac: on les détruit; on pénètre dans une loge située entre les muscles abdominaux et les tégumeus *

et coutenant une porlion d'épiploon ; alors on introduit aisément le doigt dans Tanneau ; on débride avec un bistouri boulonné droit qu'on enfonce à une grande profondeur ; on dégage d'autres portions d'épiploon des loges plus ou moins considérables qui les contenoient, et qui ëloient au nombre de sept à huit.

Resloit encore la tumeur enveloppée de son

sac qu'où avoit remarquée au côté externe : on

divise la poche : elle conlenoit de l'épiploon

quiu'étoit pas du tout altéré. On le développe; on

recherche avec le plus grand soin s'il n'existe

pas derrière lui quelque anse d'intestin. La

masse épiploïque , quoique peu altérée , est

laissée dans la plaie. Ses adhérences avec les

parties voisines conlre-indiquoient la réduction.

Le malade est porté dans son lit; les hoquets

persistent et se rapprochent ; des vomissemens

ont lieu; le pouls est très-accéléré : il succombe

quatre jours après l'opération. A l'ouverture,

on trouve la cause de la persistance des acci-

dens dans une petite anse d'intestin étranglée

qui avoIt échappé aux recherches les plu*

exactes faites pendant l'opération.

si

'é2Z TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

Art. V. Transformations ceUuleuses du sac heiniaire , et adhérences.

Les adhéreaces considérées dans les hernies sont extrêmement importantes à étudier. Arnaud y qui a traité ce sujet avec beaucoup de détails, dislingue quatre espèces d'adhérences : celles par agglutination , \esjihreuses , les charnues et les spongieuses, — Richter les divise eu filamenteuses j qui consistent en filamens plus ou moins longs ; eu spongieuses , qui ont Heu au moyen d'un tissu cellulaire délié facile à déchirer ; en charnues , dans lesquelles toutes les parties sont confondues. — Scarpa les classe en gélatineuses <, filamenteuses et charnues. Cette dernière division me paroît devoir être conservée. Je me permettrai seulement de changer Jes noms de deux d'entr'elles, et de substituer à ceux de gélatineuses et charnues , ceux de couermeuses et cellaleuses. Ces dernières se subdivisent en ceUuleuses lâches , qui répondent aux spongieuses de Richter j, et en ceUuleuses serrées^ qui sont les charnues de Richter et Scarpa , et les ceUuleuses de Petit.

Les adhérences diffèrent encore suivant qu'elles ont lieu entre les parties déplacées seulement , ou entre ces parties et le sac herniaire. Enfin, elles peuvent être avec ou sans étrangle-

DANS LES HEKISIES. 628

ment , avec ou sans changement de volume et de texture des parties déplacées.

J'ai exposé à l'article des Transformations ceUiileuses , les causes, le mécanisme de la formation des adhérences en général. On ne les observe guère que dans les hernies anciennes, qui restent habituellement au-dehors, soumises à des causes d'irritation , telles que des coups , des chutes, destiraillemeus, la pression exercée par des bandages durs et mal faits ; dans celles qui ont éprouvé des étranglemens antérieurs heureusement combaltns , etc. Quelquefois cependant elles se forment d'une manière tellement occulte qu'on ne sait à quelle espèce de travail les attribuer.

Art. VI. Signes des adhérences en général.

Peut-on reconnoître à priori l'existence des adhérences? Rien de plus facile, suivant plusieurs auteurs, Arnaud Qnlv awlves ^ qui, malgré «on excellent esprit , a eu la prétention d'établir le diagnostic non-seulement des adhérences en générai , mais encore de chacune de leurs espèces. Je ne parlerai pas des signes qu'il donne pour distinguer les adhérences des parlies déplacées enlr'elles, avec le corps, on le collet du sac, signes illusoires qui ressemblent plutôt à des spéculations de cabinet qu'à d«s

résultais pratiques. Les adhérences u'ont aucun symptôme caractéristique. Les auteurs rapportent cepeudanl beaucoup d'observations de hernies adhérentes reconnues, traitées et guéries : mais il me seroit facile de prouver , par la discussion de ces faits ^ que les sii»nes cotmyiénioratifs et actuels sur lesquels ils ont basé leur jugement, tels que Tancieunete, l'irritation par un mauvais bandage , l'irréductibilité complète ou incomplète, les coliques d'ii ritation, ne donnent que des présomptions et jamais des certitudes; que souvent on rencontre les adhérences dans les hernies récentes , babiluellemeut contenues , taudis que quelquefois on n'en trouve point dans les hernies anciennes , mal contenues. J'ajouterai que les accidens attribués à ces adhérences tenoient souvent à toute autre cause; que, dans le plus grand nombre des cas, on avoit affaire à des hernies irréductibles par engorgement ou augmentation de volume des parties déplacées , quelquefois même à des hernies étranglées.

TraUernent, Le diagnostic des adhérences étant donc impossible , on doit n jeter tous les moyens dirigés contre elles , eu tant que propres à les détruire. L'examen raisonné de ces moyens déraootreroit de plus en plus la vérité de ce que je viens de dire. Peut-ou croire de

DANS LES HERNIES. SaS

bonne foi que le repos, la posiliou horizontale , la saignée , la dièle, les mercuriaux, les purgatifs repe'lés , les emplâtres raercuriels paissent rompre ces adhérences et favoriser ainsi la rériiHtion ? Ne doit-on pas pluiôt dire avec Reil{i) eiSharp (2) que tontes les observations de hernies adhérentes réduites par celte méthode sont des observations de hernies irréductibles par augmentation de volume?

Je ne puis ici passer sous silence un moyen dirigé contre les adhérences : je veux parler de l'opération de la hernie. Celle opération n'a pas été seulement conseillée , elle a été pratiquée et même un assez grand nombre de fois : les uns la conseillent dans tous les cas, parce que, disent-ils , elle met le malade en état de porter un bandage , et prévient les accidens s'ils n'existent pas déjà j d'autres ne l'admettent que dans le cas d'accidens, et distinguent les accidens i\es adhérences de ceux de l'étranglement; mais ces distinctions ne sont que des subtilités , et Arnaud lui-même avoue que les accidens ne diffèrent presque en rien les uns des autres. Enfin d'autres, avec Richter , ne la proposent que dans le cas d'adhérence partielle qui est la soiirce

(i) Mcmorab. cîînic.fascic. , t. i , p. 3o. (2) Recherches critiques , p. i5.

SaS TRANSFORMATIOIVS ORGANIQUES

d'acciJens : tel ëtoit le cas du célèbre Zlinmev" mann dont Meckel, son ami , nous a conservé une histoire fidèle (i).

Mais l'opération de la hernie, moyen extrême, ne doit être pratiquée que dans les cas où les dangers de l'opération ne sont rien en comparaison de ceux que court le malade s'il est abandonné à lui-même. Or, en général , l'étranglement est le seul cas qui offre cette condition» B-ichter (2) a vu avec horreur pratiquer l'opération dans un cas d'adhérence; le malade mourut douze heures après. Sharp rapporte que deux malades , opérés dans des circonstances semblables, eurent le même sort. CoramentPo^^, qui (3) s'élève ayec lant de force contre la doctrine meurtrière de l'opération dans les hernies avec adhérences, et assure qu'il ne lui est jamais venu dans t esprit de la proposer dans aucun des cas ou il n'y a pas de symptômes qui menacent la vie du malade y a-l il pu se décider à la pratiquer sur un mendiant âgé de dix-sept ans, affecté d'une hernie qui ne l'incommodoit

que par son volume (4) ? Le succès , il est vrai ,

(i) Meckel , Traclalus de Morbo hernioso congénitosingulariet complicalo féliciter ciiralo. Berlin, 1772.

(2) Tome I , page 4oo.

(5) Tome II, page 32,

(4) Tome n, p. 470-

DANS LES HERNIESt 827

a couronné son enlreprise ; mais quand il s'agit de la vie des hommes , les succès ne juslilient pas toujours les entreprises téméraires.

Je crois donc qu'on peut regarder comme démotifrées les propositions suivantes : i" il est impossible de reconnoÎLre à priori l'existence des adhérences, et a plus forte raison, de chacune de leurs espèces ; 2° l'adhérence n'exige jamai;) aucun traitement autre que le préservatif, et n'est le plus souvent qu'une complication.

Ce n'est donc que dans l'opération de la hernie que les adhérences peuvent devenir la source d'indications particulières. Nous verrons ces adhérences augmenter presque toujours la difficulté de l'opération , et même quelquefois rendre Terreur inévitable ; fournir matière à une foule de préceptes importans, et devenii* dans quelques cas moyen de salul ou de guérison.

Art. VII. Adhérences couenneuses.

Si , de l'aveu de tous les praticiens, la présence de la sérosité dans le sac herniaire est d'un grand secours dans l'opération de la hernie pour faire recounoUre ce sac ; s'ils regardent comme un bonheur l'existence de petites bosselures iluctuantes dans le cas d'adhérences incomplètes, il s'ensuit que l'absence totale de cette sérosité ^

328 TRANSFORMATIOiVS ORGANIQUES

l'adhéreDce complète Jii sac herniaire aux parties déplacées doivent singulièrement exposer à la lésion de ces parties.

L'adhérence est-elle couenneuse et générale , on évitera presque toujours l'erreur , si Ton suit fidèlement le prégeple si important d'inciser en dédolant et avec précaution les enveloppes des hernies. On distingue facilement Tadhérence couenneuse d'avec le tissu cellulaire qui unît entre elles deux de ces enveloppes : on détruit avec les doigts, ou l'instrument en forme de spatule imaginé ^div Arnaud ^ les adhérences fragiles qui unissent entre elles le sac et les parties déplacées , et on se conduit comme dans les cas ordinaires ; mais si, en même temps que cette adhérence générale existe, la face externe du sac herniaire offre un aspect lisse , poli , sans continuité avec les lames les plus extérieures , alors, sous plusieurs couches, on trouve une tumeur arrondie qu'on peut prendre pour Tinteslin j on débride l'anneau, et si on ne reconnoît pas son erreur, si l'étranglement est produit par le collet du sac, on peut réduire à-la- fois les parties déplacées et le sacj on peut repousser dans l'abdomen la cause de l'étranglement, des parties altérées , gangrenées , etc. L'observation suivante prouvera que cette difficulté n'est pas une chimère que je crée pour la combattre ° îa

méprise, il est vrai , n'a duré qu'un inslant et D'à pu iciluer en rien sur Je sort du malade ; mais si M. Dupuytren (dout je coonois irop l'excellent esprit el le zèle pour les progrès de ia science, pour craindre de publier ce laii ) a pu la commettre , que ne doivent pas craindre de jeunes praticiens î

Antoine Blancliet , vieillard septuagénaire, pâle , maigre et décrépit, entre à l'Hôtel- Dieu pour être traité d'une hernie crurale droite étranglée depuis quinze jours. L'ancienneté de rélranglement , la décomposition de la ligure, la langue noire, la voix foible et altérée ne laissoieut que peu d'espérance de salut, même par l'opération ; cependant on y a recours parce qu'il ne nous est jamais donné de mesurer les ressources de la nature. On s'abstient riaoureiisèment de tout effort de taxis , ce moyen étant toujours plus funeste qu'utile à une certaine époque de l'étranglement. Sous la peau, incisée parallèlement à l'axe de la cuisse , étoient deux lames aponévrotiques bien distinctes, et sous celles-ci une tumeur arrondie , bosselée , parcourue en divers sens par des vaisseaux . On croit s reconnoîlre la surface de l'intestin; l'arcade crurale est débridée très-obliquement e/z haut eC en dehors ( Voyez Rapport des vaisseaux dans les hernies crurales, ) et les adhérences

33o TRANSFORMATIONS OP.GANfQUES

de la lumeur dëlruiles. Mais pendant qu'on fait des efforts de réduction, on leconnoît que les parties déplacées sont encore recouvertes par une membrane : elle est pincée , coupée en dédolant avec toutes les précautions qu'indiquoit l'absence de sérosité. Ondéliuit les adhérences; l'inleslin présentoit un point gangreneux à sa convexité; la partie correspondante à l'anneau en offroit un autre par lequel s'écoule d'abord une petite quantité de matières fécales. Les ouvertures sont agrandies, et cependant point d'écoulement de matières. Le doigt introduit dans l'intestin détruit une espèce de rétrécissement organique correspondant àTgrcade; les matières jaillissent en grande quantité ; les nausées et les vomissemens cessent presqu'entièrement. On soutient le malade par du vin , une potion thériacale. Les évacuations deviennent excessives dans la soirée et dans la nuit (^Lave^ mens avec camphre et quinquina.') \ elles continuent le lendemain ; l'affaissement fait des progiès;le malade succombe pendant la nuit. A l'ouverture, on trouve que les deux couches aponévroiiques dont j'ai parlé éloient formées l'une par l'aponévrose /^Jcm-/^^^, l'autre par une expansion aponévrotique née de la face postérieure de l'arcade ; que la portion d'inlestia grêle située au-dessus de rétrauglemenl.

DANS I-ES HERNMES. 33ï

quoique vide, avoit le volume d'un gros intestin et une épaisseur considérable ; que celle située au-dessous avoit sa couleur et son épaisseur naturelles , mais étoit vide , et tellement revenue sur el!e-méme, qu'on l'auroit prise pour un intestin de foetus.

Dans d'autres cas, on a ouvert Tinteslin en croyant ouvrir le sac: c'est pour éviter celte lésion que Arnaud^ dans un cas d'adhérence couenneuse générale, s'est comporté de la manière suivante :

Ce grand praticien est appelé auprès d'un malade le quatrième jour de l'élranglement d'une hernie inguinale. La réduction fut trèsfacile ; mais la tumeur ressortit aussitôt. Seconde réduction; nouvelle apparition de la tumeur. Arnaud réduit une troisième fois , introduit lo doigt dans l'anneau et sent une tumeur dure qui soulevoit les parois abdominales. Arnaud conclut que l'étranglement est produit par le péritoine. L'opération est différée jusqu'au lendemain , parce que le chirurgien ordinaire veut d'autres avis. Le sac mis à découvert, Arnaud attire en bas la tumeur et voit au collet du sac un rétrécissement circulaire de trois lignes de largeur. Il s'agissoit d'inciser le sac j mais sou adhérence à l'intestin étoit telle , qu'il n'étoit pas possible de le faire suivant la méthode ordinaire

332 TRA?JSFORîviATIONS ORGANIQUES

sans s'exposer à blesser rinteslin( ce qui lui anroit fort peu importédaus un cas de uécessllé, puisqu'il Ta ouvert plusieurs fois sciemment avec succès }. Il dilale l'anneau fibreux d'environ quatre à cinq ligues, attire la tumeur en bas le plus qu'il lui est possible , ouvre le péritoine au-dessus du rétrécissement , introduit son bistouri boulonné par cette ouverture dans l'orifice du sac, débride et se sert du boulon pour décoller l'intestin. Il détruit les adbérences , qui éloient du genre des couenneuses , au moyen d'un instrument en forme de houlette, lui substitue la sonde cannelée sur laquelle il ouvre le sac, réduit l'intestin, et guérit son malade dans l'espace de trois semaines.

Lorsque l'adliérencecouenneuse unit les deux portions d'une nnse d'intestin , il faut en général la respecter , et réduire l'intestin comme dans les cas ordinaires. ^/'//^îf^(i)fituneopéraliou de hernie au commandeur Perron, âgé tle quatre-vingts ans. Quoique l'intestin fût adhérent à lui-même , Arnaud le réduisit sans détruire cette adhérence j le malade alla de suite à la selle, et continua d'y aller pendant huit jours. Il mourut d^in accident étranger à sa maladie. Il faut encore la respecter si l'intestin

(i) Tome u, obs. vni , p. 166.

est menacé de gangrène , car certainement on s'expose à être blâmé par le malade et par les assistans. Le blâme seroil l'onde si, malgré l'entamure de l'intestin , on s'obslinoita détruire ce qui reste d'adhérence, ylrnaud rapporte (i) que lorsqu'il détachoit de semblables adhérences dans l'opération de la hernie, l'intestin s'ouvrit, li s'arrêta aussitôt , introduisit le doigt dans l'intestin pour voir s'il éloil comprime , et s'il falloit débrider, ce qu'il ne jugea pas nécessaire. Les escarres gangreneuses tombèrent au *bout de huit jours : le trentième jour la guérison éloit parfaite.

Mais il faut détruire celte adhérence si l'intestin présente ries replis qui s'opposent au cours des matièies. L'importance de ce précepte est démontrée par l'observalion suivante. Arnaud ouvre le corps d'un homme mort trois jours après l'opération de la hernie ; il trouve l'intestin qui avoit été contenu dans la hernie replié sur lui-même, et embrassant une autre portion d'intestin de la grosseur d'une aveline. La partie qui étoit embrassée étoit saine , et celle qui embrassoit l'autre éloit gangrenée. Il lui fut impossible de les sépareravec son instrument eu forme de spatule, sans déchirer les membranes

(i) Tome II, obs. VI, p. iSg.

334 TRANSFORMATIONS ORGA:VIQUES

des deux portious d'intestin. Le chirurgien qui avoit opéré avoua qu'il u'avoit pas osé détruire les adhérences dans la crainte de la déchirure.

Art. VIII. Adhérences Jilamenteiises.

Les adhérences filamenteuses des hernies présentent toutes les variétés que j'ai indiquées à l'article Transformations celluleiises ; elles ue rendent jamais plus difficile l'ouverture du sac, parce qu'elles permettent l'accumulation de la sérosh-é. Quand on les rencontre dans l'opération de la hernie , il faut les couper avec des ciseaux , et non pas les rompre avec le doigt. Arnaud rapporte qu'un chirurgien distingué déchira l'intestin par celte dernière manoeuvre.

Les brides situées derrière l'anneau méritent de fixer notre aitention; souvent elles deviennent la cause d'un étranglement intérieur qui présente les mêmes signes et les mêmes indications que l'étranglement par le collet du sac^ 11 n'est pas de praticien qui n'ait eu occasion d'observer de pareilles brides ; de là le précepte si essentiel d'inlroduire le doigi dans l'abdomen après le débridement de l'anneau. ^a/iûw^ rapporte qu'il fut appelé par un chirurgien qui ne pouvoit parvenir à réduire l'iiileslin malgré un débridemeiU considéiable. Il j)orte le doigt derrière l'anneau et ue sent aucune bride. I-.e ma-

laderaeurl :àrouveiUire,on trouve trois bandes tendineuses , arrondies , semblaljles aux cordes moyennes d'un violon , allant du mésenlère sur ]es côtés de la ligne blanche. Si Arnaud eut dirigé le doigt de ce côté , il n'auroit pas manqué de les sentir. Cette observation ne fut pas perdue pour lui ; car, quelque temps après, assistant Malaval dans une opération de hernie, et voyant qu'on ne pouvoit réduire les parties déplacées, il introduisit le doigt dans l'abdomen, reconnut la bride , la coupa et réduisit avec facilité.

Voici une observation lout-à-fait extraordinaire qui nous montre une bride en forme d'anneau , située dans l'abdomen. Elle est trop importante dans tous ses détails pour que je la défigure par une analyse trop succincte.

Beaudoin {^Antoine)yà2^é de cinquante-cinq ans^ journalier, d'une bonne constitution, avoit depuis huit ans une hernie inguinale gauche , qu'il contenoit peu exactement. Une circonstance singulière, c'est que sa hernie, une fois réduite , ne paroissoit pas de cinq à six mois, quoiqu'il se livrât aux efforts les plus violens, sans aucune espèce de moyen contenlif. Ley février i8i3 , il soulève un fardeau de soixante livres : sa hernie reparoît à l'instant, non plus molle, indolente comme de coiuurae j mais dure , dou-

îoureuse, accompagnée de hoquets, de ten** sion et de douleur de veutre. La nuit, le lendemain, accroissement des symptômes, mais point de vomissemens; ce qu'où pouvoit attribuer au peu de susceptibilité de ce malade pour le vomissement, les doses ordinaires d'emétique n'ayant jamais produit aucun effet sur lui. Uu chirurgien appelé vingt- huit ou vingt- neuf heures après l'étranglement , fait pendant une demi heure de grands efforts de réduction, et réussit enfin. Cependant les hoquets et tous les accidens persistent , aussi violens qu'avant la réduction. 11 entre à l'Hôlel-Dieu le cinquième jour de l'étranglement et le troisième depuis le réduction : voici quel étoit son état.

A l'aîne , aucune trace de tumeur ; l'anneaa est dilaté et vide j derrière lui on sent une tumeur arrondie; ventre très-tendu , ballonné , douloureux ; point de selles depuis l'élrangiement, seulement évacuation d'une très-petite quantité de matières fécales fort dures ; hoquets fréquens j point de vomissemens ; face assez bonne ; locomotion facile j pouls presque naturel.

Quel parti prendre? Il existoit évidemment des symptômes d'étranglement : mais ces symptômes tenoient-ils à la réduction du sac avec la heruie, à une bride intérieure, à l'ahéralion de

DAIMS LES n ET. NIES, 007

la partie tl'iuleslin réduite , à un volvulas , à un épanchement de matières? Voilà une question qu'il ëtoit impossible de résoudre, et à la solution de laquelle éloit pourtant attaché le mode de traitement. Sans doute il existoit beaucoup de probabilités pour un étranglement intérieur ; mais sur de simples probabilités on n'entreprend jamais une opération comme celle de la hernie ; et M. Dupiiytren se voyoit dans l'alternative ou de passer pour timide en laissant périr ce malheureux sans rien tenter pour son salut, ou pour téméraire à l'excès en pratiquant une opération sans indication suKîsante. Prévenir la péritonite , favoriser la circulation des matières; voilà les seules indications bien positives qui existoieut alors , et qu'on remplit par les bains , la saignée et l'eau de rhubarbe. Les hoquets deviennent moins frëquens.

Le sixième jour {solution de manne dans du lait) , les symptômes s%iggravent;le soir^ rabattement est extrême , les extrémités sont froides. ( Potion cahnante qui soulage le malade ^ mais ?ï empêche pas quatre ou cinq voniisse/nens pendant la nuit, )

Le septième jour, nouveau bain , nouvelle saignée; on fait marcher le malade en allant au bain ot en revenant ;oD l'engage à se lever, à faire des efforts, dans l'espérance de déterminer la sortie H. 2a

de la hernie. — Le huitième jour, il s'etoit levé de grand malin , avolt fait beaucoup de mou- Temens , et à la visite nous montre, avec un flir de satisfaction , une petite tumeur à Taîne. Troisième bain , troisième saignée. Le matin du neuvième jour, la tumeur avoit un volume plus considérable que la veille ; mais sa mollesse ne permetloit pas de penser à un étranglement , et lioit manifestement les mains d'un praticien prudent. Le soir, la tension est plus grande : alors seulement il convenoit d'opérer , et quoique neuf jours d'étranglement dussent enlever presque tout espoir, on s'y décida surle-champ.

Sous la peau s'est présenté un sac à parois denses, épaisses, d'abord d'une nature douteuse, traversé par une niullitrale do vaisseaux qui fournissoient du sang à cbaque coup de bistouri. Au-dessous éloil le vrai sac , reconnoissable à sa transparence parfaite. Son ouverture donne issue à deux cuillerées de séro'sité sanguinolente; l'intestin se présente un peu rouge, résistant , beaucoup moins altéré que dans la plupart des hernies étranglées. L'anneau n'étoit pas la cause de l'étranglement : on le débride néanmoins largement pour découvrir plus aisément cette cause. Le doigt , porté dans l'an- **eau et dirigé en dedans et eu arrière le long

DANS LES HERNIKS. Sog

de nnlestin , reucontre, à deux pouces environ, une bride qui paroît dense, résistante , et étrangle rinlesliu. M. Dupitytren me permit de reconnoîlre cette disposition. L'instrument tranchant , porté à une aussi grande profondeur , auroit pu blesser des parties importantes. Oa cherche à i*ltirer au dehors cette bride avec le doigt recourbé en crochet , et la déchirure commencée dans l'abdomen est complétée par l'effet de cette manoeuvre. Alors, on peut voir la natuie de cette bride : ce n'éloit point i'épiploon : elle n'eu avoit ni l'aspect ni la texture ; ce n'éloit pas non plus le collet du sac , mais bien une membrane plus dense , presque fibreuse , blanchâtre, comme frangée , présentant en dehors trois petits kystes séreux. On procède à la réduction: l'intestin rentre avec une grande facilité. Quel que doive être l'événement , il est évident que l'art ne pouvoit pas faire davantage pour ce malade. Presqu'aussilôt après l'opération , des envies d'aller à la selle se déclarent ; le malade rend, comme coup sur coup, une quantité énorme de matières, huit litres peutêtre. Il est d'abord soulagé : on commence à espérer; mais bientôt les accidens se renouvellent avec plus de violence; les hoquets sont plus fréqucns , l'abattement plus considérable; le ventre dur, ballonné, et surtout tellement

34o ÎRANSFORMATlOiNS ORGANIQUES

douloureux que le moindre contact est insujv portable; le pouls peut, très-précipité; la fane grippée; les yeux ent'oucés et mourans. C'esE }.ar celte suite de symptômes cpi'il fut conduit à la mort le i6 février, deux jours après l'opération, huit après la réduction, et dix depuis l'étranglement.

Examen du cadavre. A l'ouverture , qui fut l^ile le lendemain, quinze à seize heures après la mort, nous trouvâmes une péritonite, une portion d'intestin rouge-noirâtre, d'un ponce et demi de longiieur, cernée par deux rélrécissemens circulaires , épaissie surtout à l'endroit de ces retrécisseœens. Mais où éloit la hridesi singulière observée pendant l'opération ? Eloit -elle formée par le mésentère, l'épi ploon ? Après avoir fait rentrer les deux portions frangées qu'on avoit laissées dans la plaie, on reconuoit qu'on a eu affaire, non pas à une bride, mais à un anneau dont il importe de donner ici la description.— Cet anneau, situé immédiatement derrière le canal inguinal , uaissoit de sa partie inférieure , où il se continuoitavec le péritoine et le sac herniaire. Al'endroit de cette continuité existoit unépaississement sensible , un froncement analogue à celui de l'orifice d'une bourse , des inégalités des replis du péritoine dont l'un , plus considérable, se prolongeoit obliquemeut sur toute

DANS LES HERNIES. 34 ï

Ja face poslërleure de la vessie : ce qui sembloit piouver que celle adhérence et même que cet anneau élolent une production accldenteile. Nées de celte manière, ces deux bandes qui couslituoient l'anneau, se porloient en haut en s'élargissant : l'externe ofiroit à sa partie supérieure une espèce d'appendice fiani^e où adhéroient les trois pelils kystes séreux observés pendant ropéralion. La circonférence iateroe présenloit un bord plus épais que le reste de celte production membraneuse. Quant à sa structure, elle lenoil, ]>our aitisi dire, le milieu entre celle des séreuses et celle des libreu» ses : les deux feuillets qui la constiluoient se continuoieut, le postérieur avec le péritoine de la manière que j'ai indiqué , l'antérieur avec Je sac. Ce sac étoit épais d'une lii^ne environ, tapissé dans tonte son étendue par une fausse membrane. Au premier coup d'oeil , on eût dit que le péritoine étoit épaissi ; mais il nous fut facile de l'isoler , et de voir que c'éloit le tissu cellulaire extérieur.

Article IX.

L'adhérence du testicule aux parties dé})!acees paroîi avoir fiié particulièrement i'atiealion des praticiens. Peù'l(i) dit qu'il a cru pendant loni;-

(i) Œuvres posthumes ; t. n, p. 587.

.742 TRANSFORMATIONS OUGANIQUES

temp?; , sur' la foi des auteurs , à l'adhérence des parti eiJ déplacées avec le testicule et le cordon spermalique ; mais qu'il se consoloit, pai ce que, sachant uo peu disséquer, il croyoit être en état de séparer Tinteslin du testicule. Si cela étoit impossible, il donnoit pour conscd d'entamer Je testicule plutôt que l'intestin. La pratique, ajoute-t-il, l'a guéri de cette terreur panique, puisque les parties déplacées ne sont jamais contenues dans le même sac que le testicule. L'erreur de Petit vient de ce que de son temps on ne connoissoit pas le mécanisme des hernies inguinales congéniaîes. Nous possédons beaU' coup d'observations de ces adhérences.

L'adhérence du testicule peut avoir lieu dans l'abdomen. Z^'^/ iV^en» rapporte (i) qu'il a trouvé plusieurs fois sur des foetus un petit faisceau serré qui se porloit du testicule droit à l'endroit oii s'insère le canal déférent , j usqu'à l'appendice vormiforrae,à son petit mésentère, au cœcum, à la fin de rileon.Une pareille disposition, ajoute PVrisherg ^ doit rendre ces individus très-exposés aux hernies ; car si on tire légèrement sur le testicule , on eutraînerinleslin, et réciproquement. Sanâifort (2) rapporte qu'on enfant vint

(1) Obsen>. anal , de Test, descens. , p. 52,

(2) Icônes Herniœ cong.

au monde avec une heruiescrolaleducôtédroif. On ne s'occupe de sa guërison qu'au bout de Jrois mois; ou applique un bandage; on réduit les parties : bientôt tous les accidens de l'étranglement se déclarent et sont suivis de la mort. A l'ouverture , ou trouve que la hernie étoit formée parle coecuni et rextre'mité de l'iie'ou. L'appendice vermiforme adlie'roit en partie au testicule et en partie au fond du sac herniaire. Ou observa que dans le lieu de sou adhérence au testicule , cet appendice étoit plus dur et plus compacte que dans son état nalurel, ce qui prouve que l'adhérence avoit existé avant la naissance de l'enfant, et conséquemment avant la descente du testicule dans le scrolum et la formalioii de la hernie.

L'épiploon adhère quelquefois au testicule. ^'mZ'e/'^ disséquant , en 1768,. le corps d'un foetus de huit mois mort quelques jours après sa naissance, trouva l'épiploon adhérent au lesticulegauche par trois filameus. On pouvoit faire descendre et rentrer à volonté l'épiploon et le testicule. Doit-on conclure de celte observation, avec PalleLa , que , dans toutes les épiplocèles congéuiales adhérentes , ces adhérences ont eu lieu dans l'abdomen? Je ne le pense pas. L'adhérence du testicule avec l'épiploon a pu en irapo-

ser pour un sarcocéle. Méry (i) rapporte qu'il soujiçoDua l'élraDglemeul sur un malade qu'en crojoit affecté d'un engorgement du leslicule et du cordon. Ce malade étoil Irop foible pour qu'oa pût rien tenter. Il mourut ; et à l'ouverture, on trouva que Tépiploon formoil la plus grande partie de la tumeur et adhéroit intimement au testicule, dont ou ne pouvoit le séparer sans déchirure. L'intestin s'engageoit uu peu dans l'anneau , où il éloit très-serré.

Celte adhérence du testicule est peut-être la seule qu'on puisse reconnoîlre à priori : c'est lorsque le teslicule rentre dans l'abdomen avec Jes parties déplacées. Que faire alors? Laisserat-on subsister la hernie , ou bien réduira-t-on le teslicule? Ce dernier parti est bien préférable. Le testicule , dans l'abdomen, remplit tout aussi bien ses fonctions que dans sa position accoutumée. Aussi dans le temps où je suivois la clinique interne delà Charité, ai-je entendu plusieurs fois M. Boyer conseiller cetle réduction. Saùalicrei tous les bons praticiens sont du même avis.

Cette adhérence exigent- elle une opération lorsqu'elle est accompagnée d'accidens quien dépendent ? Pùchter l'a pensé, ainsi que beaucoup

(i) Acad. royale des Sciences^ 1701.

d'auteurs cëlèhres.Quine coonoît l'observalioa de la hei'iiie cougeniale de Ziinniermann , si bien délailiée par son ami Ji^Jeckel Çi)'^ Celle heruie, qui surviul eu 1766, à la suite d'une colique flatu]ente,fit éprouver en 1769^8 douleurs les plus cruelles , surtout lorsqu'on vouloit appliquer un bandai^e. On senloit le long du cordon sperinatique un filameur, peu épais, dont la compression arrachoit des cris au malade. Meckel conseilla une opération à laquelle Zimmennann se soumit volontiers. On se proposoit de fendre le scrotum, d'isoler de lous côtés le sac herniaiire, de réduire l'épiploon et de lier le sac à l'endroit de sou collet; c'est ce qui fut exécuté par iS/wwc^er et Théclen t qui se relevèrent dans cette opération laborieuse, qui eut le plus grand succès : néanmoins elle est contraire aux saines règles de l'art, et duns le but qu'on S':. proposoit et daus son exécution.

Arï. X. Adhérences celluleuses.

Souvent, dans l'opération delà hernie, après avoir divisé plusieurs couches celluleuses et iibreuses, on cherche en vain un sac herniaire ;

(i) Tractalus de Morbohernioso congeni'lo singulatï et complicato féliciter ciiralo.

on arrive à une surface qu'on présume être l'intestin ou répiploon, ou bien on blesse ces organes sans se clouter qu'on soit parvenu jusqu'à eux. D'où pi ovient celte disposition ? A-l-ou affaire à une bt^rnie cœcaîe ou à une hernie graisseuse? Cela peut avoir lieu dans quelques cas dont j'ai déjà lait mention; mais le plus souvent c'est le sac herniaire qui a conti acte une adhérence celluleuse , ou avecrèpiploon , ou avec la tunique périlonéaie de l'intestin.

Cesadherences,ie'spîusiri)porîantes de toutes, sont beaucoup plus communes dans les hernies ombilicales que dans toutes les autres espèces de hernies ; ensuite viennent les hernies scrotales. On les rencontré pkis rarement dans les bubonocèles , les hernies crurales et celles de la ligne blanche.

Quelque multipliées , quelqu'intimes que soient ces adhérences, il faut, suivant plusieurs praticiens distingués» les détruire, dans tous les cas, par la dissection. Po^/^ assure en être toujours venu à bout, quoiqu'il dise positivement le coutraire dans plusieurseudroitsdeson ouvrage.^/-iiaud (i) , Roquette (2), Majau]t{ù) , rappor-

(i) Mém. de Chir. , t. i , p. 024.

(2) Dlsserl.de Buhonoc. Leidce , 1765.

(5) Journal de Médecine, l. xl, p. 44^-

tenl plusieurs observalions d'adhérences celiuîeuses détruites avec succès; mais Petit (i) , Pàchter (2) , Ledran , Scarpa et tous les bons praticieus modernes , coDseilleutde les respecter lorsqu'elles sont trop intimes et trop nombreuses pour qu'on puisse les détruire sans danger. En effet, le but principal qu'on se propose dans l'opération de la hernie est de faire cesser Télranglement : la réduction des parties déplacées ne vient; qu'en second lieu. Le premier but doit être rempli quels que soient les difficultés et les dangers; et s'il étoil absolument nécessaire de détruire toutes les adhérences pour y parvenir, on ne devroit pas hésiter un instant. Mais la réduction des parties déplacées, toujours désirable , n'est pas tellement indispensable qu'on ne puisse balancer les inconvéniens de la nonréduction avec ceux des moyens qui doivent l'obtenir; or, qui pourroit comparer les dangers d'une dissection très-longue, très-douloureuse, souvent même impossible, pendant laquelle ou s'expose à chacjue instant à blesser l'intestin ; les dangers de l'inflammation qui en résulte ajoutée à celle déjà trop ledoutable causée par l'étranglement; de la réduction dans l'abdomen

(i) Tome II, p. 590.

(2) Tome I, p. 41 3.

de parties saignanles qîii donneront lien à un e'panchement peut-être mortel; des adhérences intérieures qu'elles contractent dans Tabdomen ; qui peut comparer, dis-je, ces dangers avec l'inconvénient léger de laisser les parties au-dehors? Qu'on ne croye pas que ces parties conserveront toujours le volume qu'elles ont au moment de l'opéraliou; elles vont se recouvrir de bourgeons celluleux et vasculaires, diminuer chaque jour de volume, rentrer peut-être en totalité; et, dans le cas le plusdéftivorable, former une tumeur peu volumineuse^ susceptible d'être contenue par un bandage à pelotte concave, et peu exposée à des accroissemens ultérieurs.

Les adhérences celluleuses se divisent en celles qui ont lieu entre les parties déplacées seulement, et en celles qui ont lieu entre les parties déplacées et le sac herniaire.

A. Adhérences des parties déplacées entre elles. I. Les deux moitiés d'une anse intestinale adhèrent enlr'elles, mais nullement avec l'épiploon et le sac herniaire. Il faut réduire sans chercher à détruire les adhérences, à moins que ces dQws. portions ne fassent un angle aigu ou lie soient coalournées en 8 de chiffre, de manière à faire craindre l'inlercepliou du cours des matières ; encore, dans ce dernier cas , vaut-il iïiieU2k ne point réduire que de s'exposer sans

DANS LES HERNIES. 34g

nécessité au danger de séparer des parties intimement unies.

II. Les replis de Tépiploon adlièrent quelquefois eulr'eux sans avoir d'ailleurs aucune connexion avec l'intestin ou le sac herniaire. Alors l'épiploon , pelotonne sur lui-même, forme un corps irrét^ulièrement arrondi : il faut bien se garder de le réduire : son poids, les adhérences qu'il pourroit contracter dans l'abdomen, produiroient des eftels ftmesles. Emportera-l-on cet ëpiploon ? On le doit s'il forme une trop grande masse; mais s'il est en pelite quantité , on fera bien d'en ramasser la totalité vers l'anneau où il fera l'office d'un bouchon très-propre à s'opposer à la formation d'une nouvelle hernie. Quelquefois l'épiploon adhérent par ses bords juxta-posés forme uu véritable sac qui enveloppe et étrangle l'intestin : si alors il adhère au sac péritonéal , on peut le prendre pour un sac herniaire très -épais : il faut dans ce cas inciser le sac épiploïque comme on inciseroit le sac herniaire et lever l'étranglement (i).

III. Si Tmtestin adhère à l'épiploon, et que cette adhérence n'ait lieu que dans une petite étendue, on peut réduire l'un et l'autre à la fois après avoir développé l'épiploon. Si l'intestin

(i)L£9Ri.iM, Op. chir. , p, i25 j Riciiter , t. i, p. 2q5.

35o TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

est enveloppé de tous côtés par l'ëpiploon adhérent, on laisse les parties au-dehors, crainte d'un étranglement intérieur.

B. Adhérences des -parties déplacées avec le sac herniaire. Cette espèce d'adhérence donne lieu, pendant l'opération, à des difficultés cjnelquefois insurmontables, et, après Topéralion, exige des modifications particulières dans le traitement.

I. L'ëpiploon adhère au sac sans adhérer à rintestiu. Cette espèce d'adhérence est de toutes la plus commune, sans doute parce que l'Iuttstiu s'y soustrait plus aisément à cause de son mouvement péristallique. La destruction de ces adhérences avec l'instrument tranchant auroit ici beaucoup moins d'inconvéniens que dans tous les autres cas; néanmoins il faut les respecter pour peu qu'elles soient intimes et étendues. Elles peuvent avoir lieu avec le fond, le collet du sac, la presque totalité, la totalité de ce sac , et enfin derrière l'anneau, où elles forment des brides intérieures très-propres à devenir cause matérielle de l'étranglement.

II. L'adhérence unit-elle l'ëpiploon avec le fond du sac, il faut couper l'épiploon tout près de cette adhérence et le réduire : si elle a lieu entre l'épiploon et les parois antérieures ou postérieures du sac , ou réduit tout l'épiploon qui

DA>S LES HERNIES. 35ï

est au-dessus Je l'adhérence; on pelolonne le reste à l'enlrée de l'uaDeau avec la porlioii du sac adhérenle : il n'est pas impossible que la re'ductiou complète s'effectue, saion Tépiploori contractera des adhérences avec les parties et servira de iDOuchou (i).

m. Si l'adhérence a lieu entre Tépiploon et le collet du sac, l'opération, qui n'a présenté aucune particularité dans l'incision des enveloppes de la hernie , doit être modidcef dans le temps du débi idement. Existe-t-il entre le sac herniaire et l'épiploon un petit espace libre dans lequel on puisse introduire un bistouri boulonne , il faut en profiler pour opérer le débridement. Si l'adhérence occupe tout le collet du sac herniaire , on débride à-la-fois sur l'épiploon et le sac; ou n'a point d'hémoirhagie à redouter, à moins que l'épiploon ne se trouve presque en totalité dans la hernie, et que des vaisseaux volumineux ne soient en rapport avec l'anneau : il faudroitji dans ce cas, choisir pour le débridement l'intervalle de deux troncs volumineux.