IV. L'épiploon adhère au sac herniaire dans

(i) Je pourrois appuyer chacun de ces pre'ceptes de plusieurs observations^ mais je ne le ferai rjue pour les cas difficiles oii ces préceptes auront besoin d'être sanclionne's par la pratique.

352 TKANSFOUMATIONS ORGANIQUES

toule son étendue ; alors, après avoir entame avec précaulioîi et incisé un cjrand nombre de couches, on arrive au tissu de l'épiploon, qu'on divise de la mênie manière, en croyant ouvrir ]esacherniaire;sous lui se présentel'inleslin, que nous supposons libre d'adhérences: dans ce cas, il faut fendre le sac épiploïque comme les autres sacs, et débrider en même temps sur l'anneau et sur lui. Ou doit bien se garder de débrider à l'extérieur du sac y parce que rétranglemeul peut être produit par le collet de ce sac. Rougemont rapporte (i) que, dans une opération de hernie où on ne put séparer le sac d'avec les parties contenues , on se contenta de débrider à l'extérieur du sac : les accidens persistèrent : le malade mourut. A l'ouverture , on trouva l'intestin tellement serré par le collet du sac, qu'on pouvoit à peine y introduire un tuyau de plume. La hernie est-elle épiploïque,on est encore plus embarrassé : on ignore si on a affaire à des paquets de graisse ou à l'épiploon; ou tremble toujours de rencontrer quelque anse intestinale. Dans des cas semblables, Arnaud délruisoit toutes les adhérences qui unissoient l'épiploon au sac herniaire , excepté celles du collet du sac. Après avoir entièrement isolé l'épiploon , il

(i) RrcHTEB, t. ï, p. 420.

DAMS LES lîEKNlES. 353

le comprenoit dans une ligature et emporloit îoul ce qui éloit au-dessous. S'il est uu cas oii roii doive tenter de détruire lés adhérences» c'est certainement celui-ci , l'enlamure de Tépipîoon ne pouvant avoir aucun résultat fâcheux; mais sans s'attacher à détruire toutes les adhérences , on fera en sorte d'arriver jusqu'au collet du sac sur lequel on déhridera. Que faire d-' l'épiploon adhérent? îl tant le couper sans ligature , suivant les uns ; le lier et le couper, suivant d'autres. Je ne puis passer ici sous silence ce point de doctrine important, qui est bien loin d'être établi sur des bases solides.

Art. XI. Ligature de Vépiphon.

Celle ligature, employée depuis Cclse jusqu'à nos jours, rejelée par l'Académie royale de Chirurgie (i), par Po^^, Poiiteau, Richter m la plupart des praticiens modernes, est admise par Scarpa avec quelques modifications importantes à apprécier.

Le but principal que l'on se propose dans lalii^alure de l'épiploon est sans contredit de prévenir l'hëmorrhagie qui résulte de sa section. Quels sont les cas qui exigent celte section? Doit-OQ craindre qu'elle soit suivie d'hémorrhagie? La

(i) Méra. de Merdier, t. vii ; de Pipelet, t. vin. 11. 23

ligature en masse est-elle le seul moyen de prévenir ou d'arrêter celle liëmorrhagie? Voilà des questions à la solution desquelles est attachée la doctrine de la ligature.

L'ëpiploon déplacé ne doit pas toujours être ennporté : s'il est sain et en petite quantité , il faut le réduire; s'il est sain et en grande quantité , il faut le couper, suivant le plus grand nombre des auteurs, parce que, disent-ils, il a perdu son droit de domicile; mais qu'est-ce que le droit de domicile dans une cavité essentiellement variable , qui peut se prêter dans un instant à l'introduction de sept à huit livres d'aiimens ? Comment quelques onces d'épiploori n'y trouveront-ils pas de place ? Si on cite des exemples d'accidens causés par ces réductions (et j'en ai vu plusieurs); si ces accidens cessent aussitôt après la sortie des parties, je répondrai qu'on doit les rapporter à la compression, au tiraillement de ces parties accoutumées depuis long-temps à certains rapports , à des adhérences , quelquefois à des réductions incomplètes , et non point au défaut de capacité de l'abdomen.

L'épiploon est-il endurci, profondément altéré dans son organisation , gangrené , ou doit en pratiquer la rescision, quoiqu'on pût s'en dispens^er à la rigueur. Est-il adhérent , enflammé;

il faut le laisser , à moins qu'il ne forme une masse trop considérable; car alors on peut en exciser une partie,

L'bémorrhagie n'est pas le plus souvent k craindre lors de la section de l'épiploon ; et si elle a lieu , une compression lëi^ère suffit pour l'arrêter : j'en ai plusieurs exemples. Qi:elques jets de sang ariérlel s'échappent- ils par la surface de la section » il faut lier les Vciisseaux comme on le feroit dans toute autre hémorrhagie. Il n'y a qu'un cas dans lequel la ligature générale doive être pratiquée , c'est celui où l'épiploon déplacé présente des vaisseaux si multipliés et si volumineux , qu'on ne pourroit que très-difficilement faire des ligatures partielles. L'hémorrhagie est un accident si pressant qu'on doit y remédier par tous les moyens possibles , quand bien même ces moyens oifriroieut quelque danger.

Or ,1a ligature est un moyen dangereux. Eu effet, lesépiplocèles étranglées ne donnent-elles pas lieu à des symptômes très-graves, souvent mortels? Or, exercer avec un fil uneconstrictioa sur l'épiploon après avoir débridé , n'est-ce pas substituer un étranglement artificiel plus considérable à un étranglement maladif pour lequel on a pratiqué l'opération? Aussi les auteurs sont-ils pleins d'exemples d'accidens survenus à

la suite de la ligature. Aussi Arnaud, quoique partisan zëlé de ce moyen , prévienl-il de se tenir sur ses gardes toutes les fois qu'on l'aura rais en usage, et d'être prêta couper le Hl à la moindre apparition des symptômes d'étranglement , tels que nausées, vomissemens, Loquets, syncopes, etc. , qui se terminent tous parla mort au bout d'un certain temps (i).

Scarpa , après avoir he'sile quelque temps entre les opinions de ceux qui rejettent et de ceux qui conseillent la ligature , a adopté uu procédé mixte. Ayant vu pratiquer et ayant pratiqué lui-même plusieurs fois avec succès la ligature de l'épiploon dans les plaies de l'abdomen , lorsque celte membrane en suppuration étoit convertie en une fongosilé rougeâlre, taudis qu'it voyoit survenir des symptômes terribles lorsque la ligature étoit pratiquée immédiatement après ou peu de temps après la sortie de l'épiploon, ce praticien célèbre a appliqué ces données au traitement des épiplocèles irréductibles par quelque cause que ce soit. « Après avoir » fait cesser l'étranglement , dit Scarpa , je >> coupai toutes les adhérences de l'épiploon, a » l'exception de celles qu'il pouvoit avoir con- » tractées avec le col du sac herniaire, à Ten-

(r) Arnaud , Mém. de Chir. , t. n , p. 617.

» droit correspondant à l'anneau : ensuite j'en- » veloppai toute cette masse épiploique dans » un linge très - fin enduit de si3'rax , ou de tout » autre onguent , afin de l'empêcher de con- » tracter de nouvelles adhérences avec le sac » herniaire ou avec les lèvres de la plaie du » scrotum. Lorsque la période inllammaloirc » delà plaie est terminée, lorsque la portion » d'épiploon est rougeâîre et couverte de sup- » puralion à sa surface, ce qui a lieu dix à » douze jours après l'opération , j'en fais la » ligature au voisinage de l'anneau inguinal ; » je 1.1 serre modérément les premiers jours et » de plus en plus les jours suivans , jusqu'à ce » que celte masse d'apparence fongueuse, de- » venue livide etnou'e , se détache enfin de la » partie saine au niveau de l'anneau inguinal ». Cette doctrine, fondée sur l'observation, étahlit que l'épiploon entlammé perd tout-à-fait le mode de sensibilité si extraordinaire en vertu duquel sa compression détermine des acçidens spasmodiquestrès-iuteoses. J'avoue que la théorie et l'analogie m'auroient fait adopter une doctrine toute opposée. J'aurois désiré que Scarpa , dont la véracité ne sauroit être suspecte, fût entré dans quelques détails relativement aux faits qu'il a observés. J'avois lu dans Richter et autres que les acçidens sont surtoat à craindre

si Vépiploon , lorsquon en fait la ligature , est déjà irès-enflarnmé par V étranglement qui a précédé. J'avois va une ligature passée à trois reprises diftérentes autour d'une fongosilé rougeâtre, débris d'une anse d'intestin, déterminer chaque fois des sjmplômes d'étranglement. Je conchiois par analogie la même chose de l'épiploon ; mais je n'avois aucun fait positif qui confirmât directement ces idées. En parcourant le mémoire de Pipelet^ j'ai trouvé une observation très-propre à démontrer que Tépiploon enflammé, soumis à la ligature, donne lieu à des symptômes beaucoup plus terribles que lorsqu'il n'est pas le siège d'une inflammation. Cette observation est très- précieuse, parce que les accidens de la ligature sont bien distincts de ceux qui proviennent d'autres causes. La voici toute entière :

a M. Dupont trouva , en faisant l'opéralion y, d'une entéro-épipîocèle, une portion d'épi- » plcoa qu'il estima être du poids d'une livre là et qui commençoit à se putréfier ; il 1» retint » dans la plaie , après avoir réduit l'intesliu; les » choses allèrent très- bien , et tine grande par- }) lie de l'épiploon, que M. Dupont u'auroit >j pu se dispenser de comprendre xlans la liga- « ture s'il l'eût pratiquée , rentra ualurelle- » meut. La suppuration avoit entièrement dé-^

» taché, le quaîoizième jour, la porlion qui M n'avoit pu se revivifier; il n'eu resloitau bord » de l'anneau qu'environ un demi-pouce de la » grosseur d'uue plume à écrire. M. Dupont » espéroit que le reste de l'épiploon ferolt corps >j avec la cicatrice extérieure ; mais au heu de )) se déprimer, il augmenta un peu de volume, » et s'allongea insensiblement , jusqu'à l'aire en- » viron deux pouces et demi de saillie au dehors. )) M. Dupont y par le conseil de M. Chaurin , }i qui avoit assisté à ropéraiion , lit , le vingt- }) septième jour, \vk ligature de cette portion exw térieure de l'épiploon. Deux heures après s, » le malade eut des nausées; au bout de quatre » heures, il vomit la boisson qu'on lui donna, » M. Dupont , appelé huit heures après le pan- » sèment, suspendit l'usage de toute espèce » d'aliment pendant vingl-qiiatre heures, et » prescrivit pour toute boisson de la limonade M qu'on ne dounoit qu'en petite quantité à la » fois. Les envies de vomir cessèrent au bout de » vingt-quatre heures , sans doute parce que la )) portion d'épiploon liée s'étoit tlcirie. La iiga- >) lure n'agissant plus comme un corps irritant » sur celle membrane graisseuse, l'agacement w spasmodique de l'eslomacdevoit cesser. Tout » prouve contre la ligature dans ce fait. La )) portion liée éloit peu considérable , et son

36o TRANSFORMATIONS OKGANîriUES

-^ séjour daDS l'anneau depuis vingt-sept jours, M sans le moindre accident, fait couooître que » c'est à tort qu'on croiroil que les accidens )) fâcheux survenus après la ligature avoient » pourcauscs, non la constriction du til , mais )) la pre'sence de la portion liée dans l'anneau i) ou à l'orifice de la plaie qui lui a donné issue. )i Les auteurs ont recommandé expressément » la réduction de l'épiploon après la ligature ; a mais celle ligature sera toujours dangereuse w si elle est faite sur une portion d'épiploou )) enflammée : tout le monde doit en conve- » uir. » (i)

Art. XII. adhérences intérieures de Vépiploon au péritoine.

Les adhérences de l'épiploon avec le péritoine, derrière l'anneau, forment des brides

(i) Pipelet, Acad. royale de Chir,, t. vni, p. 446-447* Ne pouvant observer sur l'homme toutes les circonstances de la ligature de l'épiploon, j'avois entrepris sur les animaux quelques expériences que ma maladie m'a empêché de continuer. Je m'élois proposé de faire sortir à tra- Ters une plaie étroite des quantités variables d'épiploon , d'abandonner les animaux à eux-mêmes , et d'examiner comparativement d'autres animaux de la même espèce sur lesquels j'aurois lié l'épiploon à diverses époques et à diverses hauteurs.

DANS LES HERNIES. S6l

cjui produisent des elranglemeas souvenl mortels,

JLapeyronie (i) rapporte qu'il fut coDsultë par un homme à (jui un chirurgien avoit ré<luit une hernie étiauglée; depuis ce moment, les accidens avoient augmenté de telle sorte, qu'au bout de vingt-quatre heures le pouls s'éleignif ; le miserere^ la tension du bas-veulie se déclarèrent avec troid des extrémités, etc. Le malade mourut, A rouvertur€ , on trouva l'epiploon adhèrent a la face interne de l'anneau, et formant par celte adhérence une bride qui avoit étranglé l'inlestiu lors de sa réduction.

Quelquefois celle bride devient adhérente à l'intestin : ce cas est très-embarrassant. Il faut voir si entre la bride et l'intestin il existe quelque point libre d'adhérences où on puisse introduire le bistouri pour le débridement.

Guillaume Arnaud , grand - oncle de Georges Arnaud si souvent cité, fut appelé auprès d'un seigneur qui éprouvoil, depuis trois jours, les symptômes de l'étranglement; il applique un brayer après la rédiiclion de la hernie. Un médecin , ignorant la cause des syraplômes , prescrit l'antimoine. Le malade fait des efforts de vomissement qui détcrmi-

(i) Acad. Chirurg. , t. \\\ , p. 327.

nent la sortie de la hernie. Oa opère : le sac ouvert, on trouve une grande quautilë (J'epiploou recouvrant une anse d'iuleslin grosse comme un marron , fort rouge et enflammée. L'au^ neau étoit très-dilaté, et néanmoins laré luction impossible. On porte le doigt dans l'abdomen pour reconnoîire ce qui empéchoitla rëdaclion; on rencontre à un pouce au-dessus de l'anneau un lien qui serrait le boyau. L'épi ploon est attire au-dehors avec facilité j on voit que, replié au-dessus , il formoit une espèce de gaine qui envf loppoit et étrangloit l'inleslin. Cette partie d'épiploon avoit six à huit lignes de longueur, étoit adhérente à la surface antérieure de cpt intestin et ressembloit à un ligament fort épais. La cil constance heureuse qui sauva la vie au malade, dit Guillaume Arnaud , fut que l'anneau que formoit l'épiploon n^étant point adhérent au boyau par-tout , il eut la facilité de passer entre l'un et l'autre la sonde cannelée, sur laquelle il glissa le bistouri pour couper le ligament (i).

L'inleslin seroit adhérent de tous côtés à l'épiploon, comme Z^owJot^ en observa un exemple, que les praticiens de nos jours ne désespèreroient pas pour cela du salut des malades.

(i) ArxNAUD , Mém. chir, , t. ii , p. SyS.

Georges Arnaud^ le premier , a fixé l'art sur ce point. J'en parlerai tout à l'heure.

Art. XIII. Adhérences de Vintestin au sac herniaire^

Cette adhérence n'a-t-elle lieu que dans an petit espace , il faut réduire tout ce qui est libre et laisser à l'entrée de l'anneau la partie adhérente : celte partie rentrera peu à peu à mesure qu'elle reviendra sur elle-même.

Si l'adhérence a lieu entre l'intestin et la paroi postérieure du sac, il faut la respecter, à moins qu'on ne veuille s'exposer à blesser le cordon spermalique. Pàchlei^ dans un cas semblable, fit coucher le malade de manière à ce que son siège fût élevé; et l'intestin , qui adhérolt dans l'étendue de trois pouces tant au col^u'à la face postérieure du sac, étoit rentré de deux pouces le cinquième jour et complètement le dixième. Cette conduite est bien préférable à celle de Bonn , qui détruisit l'adhérence au moyen d'une anse de fil qu'il fit glisser par degrés entre le sac et l'intestin, depuis la partie supérieure jusqu'à l'inférieure de cette adhérence.

L'adhérence occupe-t-elle le collet du sac, il faut, s'il existe quelque point libre, en profiter pour introduire le bistouri et opérer le débridement : dans le cas contraire , quel pai li prendre? On donne pour précepte d'introduire

le bislouri boutonné sous l'anneau , et de débrider sans toucher au collet du sac herniaire : comme cette introduction est impossible dans le cas d'atlhérence de l'anneau au collet du sac, OQ a conseillé de placer l'ongle du doigt indicateur de la main gauche entre le collet du sac et l'anneau , d'inciser légèrement ce dernier sans toucher au sac herniaire (i). D'autres (2) veulent qu'après avoir divisé sur l'ongle quelques fibres de l'anneau on introduise une sonde cannelée, à l'aide de laquelle on tâche de lever l'étranglement. Mais si l'étranglement est produit par le collet du sac, ou aura fait une opération inutile pour le malade. Dans l'observation du Journal de Chirurgie où. l'on tint celte conduite, il ne se fit pas d'évacuation; les accidens reparurent le lendemain avec beaucoup d'intensité; ils devinrent plus alarmans le troisième jour ; tellement que le quatrième on se décida à ouvrir l'intestin : les matières s'écoulèrent au moyen de la sonde : mais bientôt évacuations excessives et mort. Je ne dis pas qu'il soit certain que l'étranglement fût produit par le collet du sac , mais cela est probable.

Que faire donc dans ce cas? Ce que fit Arnaud

(i) ScARPA , Traité des Hernies , p. 563.

(2) Journal de Chir. de Desault, t. m , p. 157.

en pareille circonstance. En pratiquant l'opération (le la hernie chez une femme» il trouva l'intestin tellement adhérent au collet du sac , qu'il ne put en aucuns manière insinuer lasondeentre le collet et l'intestin. En vain aussi plaça-t-il son crochet sous l'arcade, il ne put jamais réussir à faire rentrer les parties; alors ce grand chirurgien prit unedélerminalion qui paroîlra hardie, âixlScarpa, mais qui fait beaucoup d'honneur à son génie. Il fendit l'intestin et débrida à la fois cet imestin, le collet du sac et l'anneau. Cette conduite , qui fut une inspiration du génie , est devenue une règle de l'art. On peut établir comme un résultat de l'expérience, que tlans tous les cas d'adhérence celluleuse serrée de l'intestin avecle collet du sac, il Jaut ouvrir l'intestin, et débrider à la fois sur Tintes tin, le collet du sac herniaire et t anneau.

J'arrive au cas le plus embarrassant; je veux parler de celui d'adhérence complète du sac avec l'intestin. Alors le sac herniaire ne peut être distingué de l'intestin; on ouvre presque tiécessairement celui-ci , ce qui n'est pas aussi fâcheux qu'on le croiroit d'abord ; car lors même qu'avant l'ouverture de l'intestin on pourroit être certain de celte adhérence , il ne faudroit songer ni à la détruire ni à réduire les parties ; on ne doit pas non plus se contenter de débrider

au-dehors du sac , corame le fit Mohrenhelm , qui perdit sou malade ; mais bien ouvrir l'intestiii le plus près possible de l'anneau , et débrider en même temps sur l'iniesiin, le collet du sac et l'anneau.

L'observation suivante montre l'impossibilité d'éviter la le'sion de l'intestin dans ce cas.

Jeiveux ( Marie- Jeanne) ^ âgée de quarantecinq ans, avoit depuis dix ans une hernie crurale droite qu'elle avoit toujours contenue par uu bandage : ce bandage se casse pendant uq effort \iolent. La hernie sort aussitôt, beaucoup plus Yolumineuse qu'auparavant , accompagnée de douleurs, de hoquets et de vomissemeus. Ces symptômes persistent pendant quatorze à quinze jours, époque à laquelle elle se décide à se faire porter à l'Hôtel -Dieu. M. PelleLan fait de vains efforts de réduction. L'ope'ration est pratiquée par feu M. Giraud , qui incise la peau crucialement; les faux sacs, le péritoine et l'intestin étoit^Dt tellement confondus qu'il fut impossible de les distinguer les uns des autres. L'intestin est ouvert : on agrandit l'ouverture ; ou débride l'arcade ( je ne sais si on débrida eu même temps sur l'intestin et sur le collet du sac); on prescrivit un lavement par l'anus contre nature.— Point d'évacuation de matières. Le lendemain , on introduit sans succès dans la plaie

une sonde de goinrae ëlaslique : mort sur le soir. A l'ouverture , on trouve le c;inal inte^îlinal dilaté dans toute sou étendue et enllammé. L'intestin étrangle adhéroit à l'arcade dans toute sa circonférence ; il étoil d'un très-petit diamètre, et fiiisoit un angle ai^^ avec la partie du canal intestinal contenue dius l'abdomen. L'éplpioon, sain d'ailleurs, passoit derrière l'intestin et eu rétrécissoit le diamètre. Le ligament rond, engage dans l'anneau, formoit une bride qui étrau-. gloit l'intestin.

Cette observation est extrêmement remarquable par l'adhérence celluleuse complète de l'intestin avec le sac herniaire, par la disposition du ligament rond. La hernie rentroit complètement avant la rupture du bandage , ce tjui suppose en général le défaut d'adherenoe : il n'a donc fallu que quatorze à quinze jours pour que ces adhérences celluleuses se soient formées.

Voici une autre observation qui a beaucoup de rapport avec la précédente, et dont l'événement a été beaucoup plus heureux. Uue femme arrive quinze jours après l'étranglemenl d'une hernie crurale du côté droit : son pouls étoit misérable. M. Dupuyùren l'opère le lendemain do son arrivée en présence de M. Pel'etan, Sous la peau divisée crucialemenl,et sous plusieurs couches

cellulenses , se présente une tumeur arrondie avec fluctnation au centre. On soupçonne une adhérence du sac à l'intestia : on ne pince qu'avec beaucoup de difficuité la surface de cette tumeur , qu'on entame lame par lame. On parvient à une surface qui paroît moins adhérente aux lames extérieures que celles-ci ne l'é- ' toient entre elles. On s'arrête ; on détruit celtt^ adhérence, partie avec l'instrument tranchant, partie avec le doigt ; l'intestin est mis à nu ; le doigt est porté jusqu'à l'anneau; on débride eu haut et en dehors , on se garde bien de faire aucun effort pour réduire l'intestin.

M. Diipuytren nous a dit qu'il n'avoii jamdis rencontré d'adhe'rence aussi complète ni aussi intime : il croit qu'elle datoit de l'étraDglemeut; car,' comme il l'a très-bien observé , une adhérence de seize jours doit avoir une assez grande résistance et présenter l'aspect celluleus. Les accidens persistèrent toute la journée. Le soir, ils diminuèrent un peu. Le mieux se continua le lendemain etles jours suivans: la malade guérit parfaitement.

Les règles que je viens de donner s'appliquent à toutes les adhérences celluleuses en général ; mais il est quelques cas particuliers qui nécessitent des modifications : telles sont les hernies crurales chez l'homiBe et les hernies ombilicales

volumioeases. Je ne puis passer sous silence ces deux poiots très-importans.

A&T. XIV. Adhérences celluîeuses considérées dans les hernies crurales chez VJ^oTume.

Si le débt iilemeut des hernies crurales étranglées ch z i'iiomme présente tant de difdculiés dans les 'ji' ordinaires, ces difficultés redoublent lorsqii'il y a adhérence celluleuse serrée de riulesliu au s^c. Arnaud y qui, le premier, a jeté quelque jour sur les hernies crurales de l'homme , s'est occupé de ces adhérences. Voici ce qu'il dil à ce sujet (i) : «Si les adhérences » sont chfïrnues et spongieuses , il faut les dé- » truire par les moyens indiqués , s'il est pos- » sible ; si au contraire de ce que j'ai osé faire » dans les femmes, il faut fendre à-la-fois sur le » côté le boyau et le sac ; les succès ont fait voir » que dans les femmes cette pratique , qui d'a- » bord paroitrahardie,n'ariende hasardé. Dans » l'homme, il n'en est pas de même: il vient » d'être démontré que l'on ue peut faire la sec*- » lion du ligament sans couper l'artère sperma- » tique. Il faudroit donc s'y attendre et s'y ré- » soudre si , eu ouvraut le boyau sur Je côté ,

(i) Mém. de Chir. , t. 11 , p. 774.