II

BjO TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

» on ue réussissoit pas à procurer l'issue des » matières hors du ventre. Quand on est pré- » venu contre cet événement certain, on a beau- » coup pi us d'avantage pour y remédier; H vaut » mieux offrir en sacrifice à la mort un testicule » que de lui livrer lâchement un homme entier, » dont la perle est indubitable si Ton nefaitla li- » gature des vaisseaux spermatiques, etc. »

Se borner à ouvrir l'intestin si les matières coulent avec facilité ; dans le cas contraire , débrider l'arcade fémorale avec la certitude cruelle découper le cordon des vaisseaux spermatiques, qu'on liera avec une aiguille courbe , quoique cette ligature présente des difficultés quelquefois insurmontables , voilà à quoi se bornent les conseils d'Arnaud , qni , comme il le dit modestement lui-même , n'a répandu sur ce sujet que le crépuscule de la lumière qui pourra l'éclairer un jour.

Scarpa s'est saisi en maître de cesu jet obscur ; et quoiqu'il n'ait eu à sa disposition qu'une seule hernie crurale chez l'homme, il a posé les préceptes les plus judicieux. Après avoir établi que, dans les cas ordinaires, l'incision transversale de l'expansion aponévrotique du Jascialata j l'introduclion du crochet ^l Arnaud , quatre ou cinq petites mouchetures sur l'arcade fémorale soulevée suffisent pour lever l'étran-

DANS LES HERMES» 37l

glemenl ; que lorsqu'il y a étraugletnent par le collet du sac, le dilatatoire de Leblanc mérite ]a préférence; il ajoute, i*^ que, dans le cas d'adhérence du sac aux parties latérales ou antérieure de l'intestin, il faut introduire le dilatatoire de Leblanc tontes les fois que la chose est possible. 2''. Si l'adhérence occupe la partie postérieure du col du sac herniaire, la dilatation est impossible; il faut alors inciser le ligament de Fallope : pour cela , une sonde cannelée est inlroduile entre l'intestin et le collet du sac. Sur la cannelure, dirigée eu bas vers Tangle interne et inférieur de l'arcade crurale, ou conduit un bistouri boutonné dont le tranchant est dirigé dans le même sens. Par ce moyeu , ou fend , dans toute sa longueur le col du sac herniaire à sa partie latérale interne et inférieure , et on incise le ligament de Fallope tout près de son insertion au pubis. Si». Si l'adhérence est intime dans toute la circonférence du col du sac herniaire , il conseille , à l'exemple ô! Arnaud ^ de fendre l'intestin à peu de dislance de l'arcade crurale; de porter dans sa cavité une sonde cannelée, dont la cannelure est dirigée en bas, et, du même coup de bistouri, d'inciser la partie latérale interne et inférieure de l'intestin , la paroi correspondante du col du sac herniaire , cl l'angle interne et inférieur de l'arcade crurale.

â très-peu de distance de l'épine du pubis (i). Celte opéralion u'ëloit encore qu'un projet j il raanquoit à la doctrine de Scarpa la sanction de l'expérience , et c'est à M. Dupuytren qu'étoit réservée cette, gloire. L'observation suivante, oïl il tinl cette couduile, est intéressante sous plusieurs rapports.

Dcuoc hernies crurales observées chez un homme : l'une d'elles s'étrangle ; opéralion le cinquième jour de Véiranglement. yidlié" rence de t intestin au sac ; /on te graisseuse de l'épiploon ; déchirure de Tintes tin ; évacuations excessives ; adynam,ie ; mort le douzième jour de V étranglement et le septième de l'opération*

Barbet i^LouiS' Vincent^ ^ âgé de quarantecinq ans , ancien militaire , avoit depuis trente ans une hernie crurale du côté gauche , et depuis vingt une seconde du côté droit. La première n'étoit jamais rentrée ; la seconde rentroit incomplètement : aucune n'avoit été contenue par le bandage. Le 3 mars i8i3, il étoit assis adossé contre un mur, spectateur tranquille des jeux de quelques femmes qui folâtroient , lorsqu'il est assailli par quatre qui tombent précisément sur sa hernie gauche.

(i) Scarpa, Traite des Hernies , p. aSg.

DANS LES HERNIES. S'jS

Aussilôt douleur atroce qu'il peut à peine dissimuler. Il se rend chez lui, et éprouve bieulot des hoquets et des vomissemens. Cinq jours se passent sans qu'il ait songé à réclamer les secours de Tart. On l'apporte à l'hôpital au commencement du sixième, dans l'état suivant.

A l'aîne droite , tumeur molle , facile à reconuoître pour une hernie crurale qui rentroit incomplètement. A l'aîne gauche , tumeur du volume des deux poings réunis, demi- sphérique , à base large , mesurant presque tout l'intervalle qui sépare l'épine de pubis de l'épine antérieure et supérieure de l'os des lies. Une rougeur intense , légèrement violacée, occupoit toute sa surface , et s'éteudoit à la peau voisine de l'abdomen et de la cuisse. Au centre étoit un petit point nolrâlre. Pressoit-on cette tumeur, on seutoit d'abord une fluctuation manifeste , et bientôt , avec un peu plus d'attention , une crépitation gazeuse. D'ailleurs, le ventre étoit tendu , mais indolent ; le pouls régulier , calme , quoique foible ; la figure bonne, les yeux, vifs, les mouvemens faciles; seulement un hoquet continuel qui dimiuuoit uotammeut quand on faisoit causer le malade; des vomissemens assez fréquens venoient inspirer des craintes sur son état général.

L'opération étoit indispensable. Le malade

s'y décide , non sans beaucoup de difficultés. Une incision transversale est pratiquée à la peau sur le milieu de la tumeur , depuis rexlrémité externe jusqu'à rinteriie de sou grand diamètre, et pour cela elle dut avoir cinq pouces et demi à six pouces. Mais à peine la peau est-elle entamée qu'il s'écoule une grande quantité de malièi e huileuse , que M. Dupuyiren déclara provenir de la foute graisseuse de l'épiploon. Cette incision est convertie en T par une autre perpendiculaire faite sur la lèvre supérieure. Plusieurs couches celluleuses, pénétrées de pus, de g;!Z et d'huile sont divisées avec les mêmes précautions que dans la hernie la plus récente. Une surface lisse fait croire un instant qu'on éloit parvenu à l'intestin distendu outre mesure : on se détrompe bientôt; on divise de nouvelles couches , et on arrive dans le véritable sac. L'épiploon se présente; il avoit sa couleur naturelle ; on eût dit au premier aspect qu'il éloit plein de vie ; mais une crépitation gazeuse facile à y déterminer, la fonte graisseuse dont il étoit le siège ne permeltoient pas de douter de sa mort. Il étoit froid un moment après avoir été mis à découvert : derrière lui étoit l'intestin ; sa couleur noire, sa forme , sa consistance font croire un instant que c'éloit une extrémité de cale : on l'examine de tous côtés j

DANS LES HERNIES. Bj^

et on trouve près de l'attache du mésentère une crevasse assez considérable.

L'opération auroit dû se borner là , suivant Louis , qui regarde tout débridement dans ce cas comme inutile , puisqu'il n'y a pas d'étranglement , et comme dangereux , puisqu'il expose à l'épanchemenl des matières dans l'abdomen et entrave le rétablissement de leur cours ; elle ne devoit pas être terminée , suivant Arnaud, Scarpa et d'autres praticiens célèbres. Il falloit débrider pour donner issue à des matières accumulées depuis cinq jours , pour faciliter consécutivement cette issue, pour lever tout étranglement intérieur, à supposer qu'il eu existât quelqu'un. Mais où débrider? Oa veut porter le doigt entre le sac et l'épiploon ; des adhérences celluleuses multipliées les unissoient étroitement; entre l'intestin et l'épiploon: l'adhérence étoit aussi intime. Le procédé (ii Arnaud étûit le seul praticable : il falloit débrider à la fois sur l'intestin et sur l'arcade; mais Arnaud avoit affaire aune femme, à une entérocèle ; et on opéroit un homme , une euléro-épiplocèle. Ici les exemples manquent à l'art, et c'est dans son propre fond et à l'instant même que le chirurgien doit chercher des règles de conduite.

La déchirure de l'ioteslin est agrandie : le

SyS TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

doigt,, porté dans le bout interae, sent, à une certaine hauteur, rëlraDglenaent produit par l'arcade ; en dedans battoientles vaisseaux e'piploïqnes , ce qui rassure un peu sur le résultat de l'opération , en indiquant que l'ëpiploon contenu dans l'abdomen ne participe pas à la fonte graisseuse , mais ce qui est pour Topérateur une difficulté de plus. En haut est l'artère spermatique ; en arrière la crurale ; en dehors l'épigastrique. Que d'écueils a éviter ! Ils le sont tous par le débridernent oblique en dedans et très-légèrement en haut, opéré à deux reprises différentes.

L'étranglement est levé , et cependant point d'écoulement de matières. L'ouverture de l'inlestin seroit - elle trop étroite? on l'agrandit avec des ciseaux, mais sans succès. Auroit-on agi sur le bout inférieur ? le doigt introduit dans le bout sur lequel on n'avoit pas débridé reconnoît une bride demi-circulaire résistante , qui ne permettolt au doigt de passer outre qu'a- Tec beaucoup de difKculté. On hésite un moment pour aviser au moyen découper cette bride sans intéresser l'artère épigastrique : on y parvient par un débridement ménagé. A peine la brifle est-elle coupée qu'on voit jaillir par le bout primitivement débridé une assez grande quantité de matière j une compression légère exercée

sur le ventre favorise cette évacuation. Lo lèvre iaférieure de la plaie, qu'où avoit d'abord cru pouvoir respecter , n'auroit servi qu'à retenir les matières : ou l'incise aussi j ou panse le malade avec de la charpie disposée en cercle autour de la plaie, de manière à laisser libre l'ouverture de l'intestin. (£ûa de veau, limonade tartareiise,) Une heure après ropératioo, sueur qui continue toute la nuit ; les hoquets persistent avec la même fréquence et empêchent le malade de se livrer au sommeil ; plus de vomissemens; nulle douleur au ventre ni à la plaie. Le lendemain , l'appareil étoit traversé par une grande quantité de matières; les hoquets continuent. Le 10 mars le pouls est foible; une sonde de gomme élastique laissée à demeure donne issue à uue quantité énorme de matières. M. Du» puytren craint avec raison que le malade , qui a déjà échappé à tant d'accidens , ne vienne misérablement échouer au port, et ne succombe à l'adynamie suite d'évacuations intestinales excessives : il assure qu'il est sauvé si on peut l'arracher à cette adynamie. ( Potion thériacale , vin sucré f eau vineuse. ) Les pansemens sont répétés deux fois le jour avec beaucoup de soin : expression de l'huile et du pus cachés sous les lambeaux; excision du sac et de l'épiploon , qui éloient noirs et fétides dès le lendemain de l'o-

péralion ; suppression de la sonde de gomme élastique. — Le 1 1 mars , plus de hoquets ; mais pouls petit, accéléré ; couleur noire des matières, voix éteinte. — Le 12, voix plus éteinte; nouvelle invasion de hoquets, escarre au sacrum. ( La potion tliériacale ne peut être sup' portée, n)in de quinquina»^ — Le i3, langue noirâtre j pouls filiforme , cédant aisément à la pression, figure décomposée, yeux injectés et mourans, et néanmoins des bourgeons celluleux et vasculaires d'un rouge assez vif s'élèvent de la surface de Tintestiu. — Le 14, symptômes adynamiques toujours crolssaus. — . Le i5 , oedème de la paupière droite, qui est d'un rouge violacé : mort le soir.

L'examen du cadavre étoit important sous beaucoup de rapports. J'ai injecté l'aorte à la fin de sa portion pectorale j un peu d'injection a passé à travers la plaie. L'abdomen ouvert, on a vu l'épiploon étendu comme une toile au-devant de tous les intestins, adhérent en haut à la grande courbure de l'estomac, sur les côtés aux colons ascendant et descendant, en bas se plongeant à droite et à gauche sous l'arcade crurale, et uni dans le milieu au sommet de la vessie. Cet épiploon , divisé transversalement à sa partie moyenne et soulevé de dessus la masse intestinale , offrit plusieurs prolongemens qui s'enfon-

DANS LES HERNIES. 3jQ

çoient entre les circonvolutions, et auroient fort bien pu devenir cause d'étranglement, s'ils avoient contracté des adhérences avec le me'sentère.

Immédiatement derrière l'arcade crurale du coté droit, Tépiploon présentoit un anneau d'un pouce environ de diamètre , dense, comme tranchant ; l'intestin étoit derrière : un effort eût fa- <;ilement pu le faire passer à travers cet anneau, comme je l'ai simulé sur le cadavre; cet intestin eût fort bien pu s'étrangler , tandis que la hernie extérieure seroit rentrée avec facilité, et alors dans quel embarras n'auroil pas été jeté le praticien! Après avoir formé cet anneau, l'épiploou s'engageoit sous l'arcale et venoit former la hernie crurale déjà décrite : des adhérences celliileuses l'unissoient en avant an sac dans une assez grande étendue. J'ai observé trèsattentivement le rapport des vaisseaux avec les parties déplacées, {\oyez Rapport des vaiS' seaux dans la hernie crurale chez l'homme. ) Du côté gauche , après avoir enlevé les lambeaux gangrenés qui donnoient à la plaie un aspect hideux , nous avons vérifié lés mêmes rapports : seulement l'artère épigastrique nais*' soit plus bas d'un tronc commua avec la circonflexe interne. L'artère crurale étoit à peine recouverte par une demi-ligne de débris gan-

38o TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

grénés : examiné à l'iulérieur, Faoneau, Irèslargemeot débridé, éloit entouré d'un épiploon livide, formant en dehors une bride inégalement déchirée , qui avoit probablement nécessité le débridement intérieur dont j'ai parlé. En développant avec précaution les circonvolutions de l'intestin grêle , pour reconnoitre la partie qui faisoit hernie, les deux bouts d'intestin se sont retirés dans l'abdomen comme d'eux-mêmes, ce qui prouve que l'adhérence étoit très-foibie. Le bout supérieur , très obliquement divisé, se terminoit en pointe, et présentoit près de son extrémité un anneau entier d'intestin ; le bout intérieur éloit aussi obliquement divisé ; mais ne pouvoit s'ajuster au précédent ;la portion du mésentère intermédiaire offroit une ouverture du diamètre d'un pouce; celle qui soutenoit les extrémités de l'intestin éloit épaisse : on n'a pu voir aucune trace de cet entonnoir membraneux , de ce promontoire que la nature établit d'avance pour la cure de l'anus artificiel.

Art. XV. Hernies ombilicales volumineuses , adhérentes.

Mais la hernie est très-volumineuse; on soupçonne des adhérences ; c'est une hernie ombilicale qui n'a jamais été contenue ;elle s'étrangle;

DANS LES HERNIES, 38l

le malade éprouve des accidens violens. Quel

parti prendre ? Ira-t-oo découvrir et exposer au

contact de Tair un volume énorme d'intestins

souvent irréductibles? On a senti l'inconvénient

de celte conduite. Scarpa a proposé de fendre

l'anneau ombilica! , et de faire cesser Tétran-

glemeut sans ouvrir le sac herniaire ; pour cela

« on commence par faire une incision demi-

» circulaire aux légumens sur le côté externe

» du col delà hernie ombilicale; on fend avec

» précaution l'enveloppe aponévrotique qui se

» trouve au-dessous , ensuite on fait pénétrer

n entre le collet du sac herniaire et l'anneau

« ombilical, une sonde cannelée, sur laquelle

» CD incise plus. ou moins, suivant l'exigence

» des cas , le bord dur et aponévrotique de

» cette dernière ouverture. Si l'on ne pouvoit ,

i) qu'avec beaucoup d'efforts, introduire la

» sonde entre le col du sac herniaire et l'an-

» neau ombilical , il seroit prudent d'y renon-

» cer. On placeroit l'ongle du doigt indicateur

» de la main gauche entre le col du sac her-

» niaire et le bord de l'ouverture apouévro-

» tique, et l'on inciseroit légèrement cette der-

» nière , sans toucher au sac herniaire. ... Si

M l^on ne peut absolument débrider comme

» il faut sans intéresser le col du sac herniaire ,

» il seroit encore temps de l'ouvrir avec pré-

w caution dans le lieu même où on auroit incisé w l'anneau ombilical. L'opéralion, telle que je î) viens de la décrire , seroit toujours bien moins )) dangereuse que si onmetloit à découvert un j) énorme paquet d'intestins qu'on ne pourroit V réduire , et qu'on ne pourroit contenir dans » le ventre en supposant que la réduction fût i) encore possible ».

Ce procédé opératoire a plusieurs inconvéniens majeurs; i°. si la hernie est avec gangrène^ l'opération n'est d'aucune utilité; au contraire, les tentatives de réduction peuvent avoir l'effet le plus funeste, en faisant rentrer des parties gangrenées. 2°. Les hernies ombilicales accidentelles sont en général aplaties, s'étendent irrégulièrement. Eu incisant la peau à la circonférence de la tumeur , on est quelquefois trèséloigné de l'anneau. 3*^. L'anneau fibreux n'est pas toujours le siège de l'étranglement, mais très-souvent c'est le collet du sac. tS'c^r/?^ dit bien que si on ne peut absolument débrider comme il faut sans intéresser le col du sac herniaire, il est encore temps de l'ouvrir avec précaution. Mais débrider comme il faut, c'est lever la cause de l'étranglement ; or , qui nous dira quand l'étranglement est formé par le collet du sac herniaire, par l'épiploou déchiré, formant des brides, ou entortillé autour de Imtesiin,

par Torifice d'une de ces loges si communes dans les^ hernies ombilicales?

Que faire donc? J'avoue que c'est un des cas les plus difficiles de la chirurgie, et que tous les moyens ont plus ou moins d'inconvéuiens. Peut-être dans le cas de hernies anciennes, très- volumineuses ou adhérentes, devroit-oa employer la méthode conseillée par Pigray^ disciple ai Amhroise Paré. Ce célèbre chirurgien, sans autre motif que la crainte de blesser riutesliu, conseille « d'ouvrir le ventre à envi- » ron un doigt ou plus au-dessus de Tanneau, » qui est serre, parce que dessus le lieu on ne j» le peut faire sans blesser l'intestin; puis de » retirer doucement et peu à peu l'intestin qui » est tombé; et s'il y en avoit une telle quantité » de tombé qu'on fût contraint de taire une » plus grande ouverture, il faudroit continuer » jusqu'au lieu serré , mais en y mettant le » doigt, et le faire sur une soude pour la conw servation de l'intestin». Cette méthode, que Hd/j/er attribue à Cheseldeny a été mise deux fois en pratique : une première fois par diesel' den (i) ; une seconde par un chirurgien dont parle Blancard {p^) . Heister y attache beau- Ci) Anat. ; 5« édit., p. 285.

(2) Praxeos med. , t. 11 , c. ir.

coup d'importance, et regrette que Cheselclert n'ait pas doûné plus de détails à cet égard. Sharp y élève de Cheseldén^ n'en fait pas même mention. Louis et l'Académie de Chirurgie la rejettent complètemeat , aiusi que tous les praticiens modernes. Cette méthode, qui ne figuroit plus que dans l'histoire de l'art, vient d'être pro[)Osée par M. Dupuytren , qui en a rectifié l'application : voici à quelle occasion. Une femme âgée est apportée mourante à l'Hôtel-Dieu avec une hernie ombilicale énorme. La peau qui la recouvroit étoit violacée, et le tissu cellulaire sous-cutané emphysémateux. La malade n'éloit pas en état de supporter l'opération ; mais M. Dupuytren se demanda quelle étoit la conduite qu'il faudroit tenir si l'opération avoit été indiquée; certes, il eût été impossible de mettre à découvert une si grande portion d'intestin sans compromettre évidemment le salut de la malade. Ne pourroit-on pas faire une incision sur un des points de la circonférence de l'anneau, inciser le sac herniaire dans ce point, et débrider à la fois sur l'anneau et le collet du sacV Mais ou étoit arrêté par les inconvéniens exposés plus haut : peut-être aussi existoit-il une adhérence celluleuse dans ce point, et alors que de difficultés , que de dangers î INe vaudroitîi pas mieux inciser les parois abdominales ë une

petite dislance de la hernie , introduire un doigt dans l'abdomen, l'enfoncer dans l'anneau, qu'on débridera au moyen d'un bislonri boutonné concave. M. Dupiiytren regretta beaucoup de ne pouvoir exécuter ce projet sur cette malade, qui mourut pendant la nuit, comme il l'avoit prognostiqué. Le projet d'opération , exécuté sur le cadavre , ne présenta aucune difliculté : l'examen de la tumeur montra que les intestins adhéroient entr'eux , et n'etoient que très-peu altérés; ce qui étonna beaucoup, parce que la couleur violacée de la peau avoit fait présumer la gangrène de l'intestin. Cette couleur étoit due à une matière sanieuse , infiltrée dans le tissu cellulaire. La hernie ne paroissoit si volumineuse que parce que les viscères contenus dans l'abdomen repoussoient en devant une partie des parois aftoiblies qui sembloient former la base de la tumeur.

Cette méthode a peut-être aulant d'inconvénieus que celle conseillée par Scarpa ; elle ne remédie pas aux étranglemens intérieurs , au danger de la réduction des parties gangrenées, etc. Comment débrider si Tinlestin adhère au col du sac herniaire? Heureusement que le cas dont il s'agit est assez rare.

ir. 20

Art. XVI. ^édhérences considérées comme moyen de guérison.

Si les adhérences sont souvent une maladie, plus souvent encore une complication fâcheuse d'où résultent les indications les plus iraportantes,et quelquefois lesplusdifficilesà remplir, elles deviennent aussi un moyen puissant de guérison que la nature toute seule emploie dans quelques cas, et que l'art, à son exemple, sol' licite ou favorise.

C'est au moyen des adhérences que s'opère presque toujours la cure radicale des hernies: tous les auteurs s'accordent sur ce point ; mais ils ne s'accordent pas sur le mode d'adhérence qui s'établit. Pour décider la question, il faudroit avoir occasion d'ouvrir le corps d'individus guéris radicalement de hernies dans toutes les circonstances possibles; mais ces occasions sont rares : voici ce qu'il y a de positif à cet égard.

La plupart des observations d'analomie pathologique que nous possédons sur les hernies guéries radicalement , à la suite dé réduction, d'application de bandage, établissent que le sac herniaire se rétrécit peu à peu pour s'oblitérer ensuite, hedran dit qu'il a disséqué le corps de plusieurs eufans qui avoient été

î^iiëris de hernies inguinales par l'nsage du brayer. Le collet et le corps du src ëloient extrêmement retre'cis. Arnaud le fiis avoit radicalement guéri par le bra3'er un homme affecté de hernie. Quelque temps ajnès , une tumeur se forme dans les bourses ; Arnaud fait la ponction et n'évacue qu'une petite quantité de liquide. Ledran se décida à emporter la totalité' de la tumeur , et voit qu'elle est formée de trois tumeurs aqueuses , d'une hydrocèledela tunique vaginale , d'un kyste silué le long du cordon sperraatique, et d'un sac herniaire oblitéré et rempli de sérosité.

On doit regarder avec Monio (i) comme un sac herniaire ce prolongement du péritoine décrit par Swammerdam , et regardé par quelques auteurs comme destiné à accompagner le cordoudes vaisseaux spermatlques.

Saviard (2) rapporte un exemple de sac herniaire dontl'orilice de communication avec l'abdomen étoit oblitéré.

PoLù (3) assure qu'on ne peut opérer la cure radicale d'une hernie , qu'en obtenant un rétrécissement du collet du sac capable de s'op-

(r) Ess. d'Ed. , t. v, p. 526.

(•2) Observ. xxii.

(5) OEuyres «hirurg. j t. i ; p. ^%^.

poser au passage des parties de l'abrlomen dans le sac herniaire. Dans le naois de mars 1814» je fis, en présence de M. le docteur Breschet ^ l'oiiverfare d'un homme qui avoit succombé quinze jours après !a réduction d'une hernie par le taxis. Le cordon avoit son volume accoutumé : je crus, au premier coup d'oeil, qu'il n'y avoit pas de sac herniaire ; mais bientôt je vis que ce sac étoit converti en un cylindre d'un Irès-pelit diamèlre , étendu de l'anneau jusqu'au-dessus du testicule, et placé au-devant du cordon spermatique. Je fendis celle espèce de cylindre , et je vis que la cavité n'existoit plus, que les parois applique'es l'une contre Taulre adhéroient au moyen de fîlamens rougeâlres faciles à déchirer. Peut-ou douter que , dans ce cas, le sac herniaire ne se fût bientôt transformé en tissu cellulaire ou en cordon ligamenteux , et que la guérisou n'eût été radicale si le malade n'avoit succombé à des accidens intlammatoires? Voici une autre observation très remarquable.

Un homme fut couché le 10 mai 181 5 dans la salle à^M.. Pelle tan ^ pour une hernie crurale étranglée. Celte hernie, qui existoit depuis trèslong -temps, s'étoit étranglée huit ou dix ans auparavant, et avoit été heureusement réduite par feu M. Giraud> Quelques jours avant sou

entrée, il avoit éprouvé, sans cause connue, de vives douleurs dans l'abdomeo , des hoquets, des envies de vomir et même quelques vomissemeus. Sa tumeur étoit volumineuse, cyliudroïJe, indolenle, d'une dureté cartilagineuse; le cours des matières fécales n cloit pas interrompu; le malade alloit à la selle comme dans l'état naturel; sa face avoit l'aspect particulier caractéristique des affections abdominales; l'ab* domen présenloit de lafluclualion. Que faire en pareil cas? M. Pelletan temporise , fait quelques tentatives de réduclion sur lesquelles il n'insiste pas. Les accidens semblent un peu diminuer, lesévacualionsalvines continuent. M.Pe/letan juge que la hernie u'enlre pour rien dao9 les accidens, qu'ils proviennent exclusivement d'une affection abdominale. On traufère le malade dans une salle de médecine. Bientôt les symptômes primitivement observés se renouvellent. Le malade est transporté de nouveau dans la salle de chirurgie pour être ensuite ren-» voyé dans la salle de médecine. Au bout de quelques jours, le ventre augmente de volume, fait éprouver moins de douleur, présente une (luctuation très sensible dans la région iliaque droite et de la dureté dans le reste de sou étendue. L'oppressipu légère qu'éprouve le malade , la fluctuation paroissent indiquer la ponction; on

OgO TRANSFORMATIONS ORGA?fIÇURS

la pratique à l'endroit où paroissoit exîsfer îa collection du liquide; il n'eu sort pas nue goutte; la face se grippe de plus en plus: le malade suecombe huit jours après la ponction, trois semaines après son entrée à l'hôpital.

Examen du cadavre. La hernie me parut moins volumineuse que lorsque le malade ëtoit dans la saile de M. Pelletan ; nous la disséquâmes avec beaucoup d'attention : sous la peau et au milieu du tissu cellulaire éfoient les vaisseaux honteux externes, puis les fibres du crémasler, très-sensibles à la partie antérieure et externe delà tumeur, qui formoit une masse dure , cylindrique, très-dense, rétrécie à l'anneau. Le canal déférent et les vaisseaux spermatiques adhéroient à sa face postérieure par un tissu cellulaire très -dense. Celle tumeur étoil formée par une membrane épaisse d'une ligne, dense, fibreuse, contenant une substance molle, rougeâtre , qui manquoit dans la moitié supérieure et éloit remplacée par une fausse membrane. Nous recounûmes un sac herniaire ancien dont les parois éloient devenues adhérentes entr'elles.lNous ne savions d^ahord ce que c'étoit que cette substance rougeâtre qui occupoit le fond du sac: en la lavant et l'exprimant , il nous fut facile de voir que c'étoit u|ie matière albumiaeuse analogue aux fausses membranes*

L*al)clomen ouvert préseula une adhéreuce des iuleslius enir'eux el avec les parois de cette cavité. Dans la régioa iliaque droite étoit un vaste foyer formé par les parois abdominales f la fosse Iliaque el les intestins adhérens entr'eux. Ce foyer contenoit une sérosité jauoe^ parsemée d'uuegrandequautitédeflocoasalbumineux.Ses parois nous parurent d'abord formées par le péritoine très-épaissi; mais une dissection altenîive nous permit de voir que celte î^rande épaisseur étoit due à une fausse membrane intimement unie au péritoine, lequel étoit un peu opaque mais nullement épaissi. Nous nous sommes demandés comment cette fausse membrane pouvoit exhaler à sa surface. Le Iroicarl avoit pénétré dans les limites du foyer et perforé un intestin adbéreut aux parois abdominales. La (in de l'S iliaque du colon adhéroit si intimement au péritoine, situé derrière l'anneau, qu'il a été impossible de détruire cette adhérence (i).

(i) Cette observation est importante sous beaucoup de rapports. 1°. Sous celui de l'obscurité du diagnostic. Les accidens dépendoient-iîs d'une hernie étranglée ou d'une affection abdominale ? Comment une altération organique aussi considérable ne délermine-t-elle pas des symptômes plus intenses ? Combien les inflammations chroniques de l'abdomen sont insidieuses I 2*. La ponclioa

3g2 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

C'est sur l'adhérence des parois opposées du sac herniaire qu'est fondée la théorie de tous les moyens employés pour obtenir la cure radicale des hernies. Si le brayer opère si souvent cette cure sur des individus de tout âge et de tout sexe, c'est en déterminant le rétrécissement et l'oblitération du collet du sac herniaire et du corps du sac lui-même, dont il applique fortement les parois l'une contre l'autre. C'est dans la vue de favoriser leur adhésion mutuelle que Richter conseille de choisir un bandage extrêmement dur, qui exerce une compression douloureuse très-propre à provoquer l'intlammaliou. C'est encore en déterminant le rétrécissement, l'oblitération de l'anneau , du collet du sac et du sac lui-même , l'adhérence de la cicatrice à l'anneau qu'agissent, i° le cautère aclue^' si vanté par les anciens, dont quelques-uns l'apipliquoient Jusqu'à l'os pour déterminer une cicatrice adhérente ; 2° le cautère potentiel, qui lut renouvelé dans les derniers temps de l'Aca-

etoit-elle indiquée? Je crois qu'on ne doit pratiquer la ponction que dans le cas oii la suffocation est imminente, et jamais lorsque l'abdomen est douloureux. M. le docteur Langet m'a dit avoir vu la mort suivre de vingtquatre heures des ponctions faites dans le cas d'épanchement avec douleurs.

DANS LES HERNIES. SgS

demie royale de Chirurgie , et contre lequel Bordenave s'élève avec force; 3" la castration, moyen infâme pour Tabolilion duquel rautorilë est intervenue ; l^ le point doré , qui consisloit d'abord à comprendre dans un (il d'or ou de plomb le collet du sac et le cordon spermalique, mais qu'on modifia ensuite de manière à ne comprendre que le collet du sac ; 5° la suture royale, qui consiste à inciser le sac herniaire, à coudre ses parois l'une contre l'autre, et à emporter tout ce qui est au-dessous de la suture ; 6° la ligature, ingénieuse en théorie, mauvaise en pratique, conseillée par les anciens, oubliée pendant quelque temps , renouvelée par Z;eclran , qui l'employoit dans les hernies ombilicale, crurale, inguinale chez les femmes , et la rejetoit dans la hernie inguinale de l'homme; remise en vogue par Desault, qui la conseil loit dans la hernie ombilicale desenfans; condamnée par le plus grand nombre des praticiens, qui pensent que ce moyen douloureux , et même dangereux , ne procure qu'une guérison temporaire, et a besoin d'élre secondé du bandage, qui réussit presque toujours tout seul. 7°. L'opération de la hernie pratiquée comme moyen de cure radicale par ^0/^^(1), Petit, Arnaud, et qui

(i) Tome I , p. 446 , 470 j 492»

3g4 TRANSFORMATIONS ORGANTiJUES

a fait plusieurs victimes; 8' les scarifications du collet du sac herniaire conseillées par Richter lui-même, etc., etc.

L'adhérence de l'intestin derrière Tanneau a quelquefois suffi pour la guérisou. Dans la dernière observation que j'ai rapportée, on a vu que cette adhe'rence étoit intime. Petit dit que , sur des sujets radicalement guéris soit par le bandage , soit par l'opération , il a observé plusieurs fois l'épiploon et l'intestin adhéreus au sac herniaire, et que cette adhérence n'avoit pas peu contribué à la guérison. Pàchter (i) dit que les adhérences des parties derrière l'anneau sont avantageuses en ce qu'elles préservent peut-être de la récidive, et opèrent la cure radicale. Sabatier rapporte qu'un chirurgien de marine, qui employoit plusieurs applications de caustiques pour obtenir la cure radicale , ouvrit une fois l'intestin : les matières sortirent en grande quantité : le malade guérit et d'une manière beaucoup plus sûre qu'il ne l'auroit fait sans cet accident , parce que l'intestin ouvert avoit contracté des adhérences avec l'anneau.

D'autres fois le sac épais adhérent à l'anneau et au cordon spermaiique forme une espèce de bouchon qui s'oppose à l'issue des parties. Petit

(i) Tome I , p. 4i5.

DANS LES HERNIES. 3g5

assure avoir trouvé (i) le sac épais aelliérenl avec Jes auneaux des muscles, le cortlou des vaisseaux et les parties voisines : le tout réuni formoit une masse impénétrable aux parties contenues dans l'abdomen. Arnaud (2) dit que, dans les hernies volumineuses adhérentes guéries par la réduction , le sac se fronce sur lui même , s'unit intimement aux piliers de l'anneau et forme une espèce de bouchon si ferme et si solide que rien n'est capable de le chasser : c'est , ajoutet il , celte partie qiiAmbroise Paré prit pour une partie adipeuse sur le cadavre du feieur S'wioneL , clerc de Saint - André - des- Arcs.

Je ne vols pas pourquoi y^rw^i/J interprète de celle manière l'observatiou à'Ambroise Paré: il est certain que l'épiploon peut faire l'office de bouchon. L'observation suivante, prise dans Arnaud lui-même , en est la preuve. Une fille âgée de soixante ans avoit une hernie inguinale énorme que tout le monde avoit regardée comme incurable : Arnaud parvient à la réduire complètement par la diète, le repos au lit , des tentatives répétées de réduction , et enfia par le bandage concave. Son bandage s'étaut

(0 Page 377.

(2} Traité des Hernies , p. i^S,

Cg6 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

rompu au bout de neuf mois , la heruie ne reparut plus, et cependant Arnaud lui conseilla un autre bandage par précaution. Elle mourut six mois après d'une cbule faite de dessus une cbarrelte qui se renversa. A l'ouverture, Arnaud trouva que l'épiploon , ramassé dessus les intestins grêles qui répondoient à l'anneau , « y étoit » fort adhérent par sa partie postérieure, et » formoit une masse compacte qui ressembloit » plutôt à un corps spongieux qu'à de la graisse ; » la masse épaisse qu'il formoit n'avoit aucune >> ressemblance avec sa substance ordinaire j >> son extrémité inférieure ne faisoit qu'un seul » corps avec le péritoine à l'endroit qui répon- » doit à l'anneau. Cette partie de péritoine, qui » sembloit ne faire qu'un seul corps avec l'épi- » ploon, étoit celle qui lui avoit servi de sac » lorsqu'il formoit la hernie : elle avoit plus » d'un pouce d'épaisseur dans une étendue en » largeur de trois ou quatre travers de doigt ; » la peau , le péritoine , l'épiploon éloient » comme mastiqués dans l'anneau ,et formoient » ensemble une masse presqu'aussi dure qu'un » cartilage ».

Camper , disséquant le cadavre d'une femme âgée, trouva l'ovaire droit placé dans le col du sac herniaire, auquel il adhéroit de tous côtés ; au-dessus de l'ovaire étoit une portion du sac

D4NS LES HERNIES. 3gJ

vide, de deux pouces de long. Arnaud (i) a vul un homme de condition guéri d'une hernie à l'âge de cinquante ans , au moyen de fortes adhérences que le testicule, repoussé dans l'abdomen , avoit contractées avec l'anneau.

Petit (2'' conseille de serrer hardiment le bandage dans le cas de hernie épiploïque ; car, « par la succession du temps, la compression » du bandage l'émince, le fait rentrer pour » ainsi dire , ou le réduit en une espèce de >> membrane qui se confond avec le sac, et tous » deux ensemble forment au dedans ou sur » l'anneau un véritable bouchon qui empêche » le retour de la hernie ».

Ainsi l'oblitération du sac herniaire , l'adhérence de l'intestin derrière l'anneau , celle de Tépiploon au sac et à l'anneau , voilà'les moyens les plus ordinaires de guérison radicale. /. JL» Petit pense que , le plus souvent , chez les individus guéris radicalement sans opération , la portion du péritoine qui forme le sac rentre dans le ventre, et reprend son niveau avec le reste de celte membrane. C'est sur cela qu'il se fonde pour conseiller de conserver le sac herniaire dans l'opération, et d'éviter, autant que possible , de

(1) Mém. Chir. , 1. 1 , p. i58.

(2) Tome II, p. 540.

l'ouvrir. Il espère ainsi la cure radicale , qu'on n'a jamais obtenue par l'opération de la hernie pratiquée de la manière accoutumée. Je ne nie pas que le sac herniaire ne revienne quelquefois surlui-même dans les hernies récentes, el ne concoure pour beaucoup à la cure radicale ; mais peut-on croire que le brayer permette la rentrée du sac? Ne lombe-t-il pas sous le sens qne la pelotte applique les parois opposées l'une contre l'autre, et favorise leur aggl utination? Je regrette que Petit ne donne aucun fait particulier à l'appui de l'opinion qu'il émet sur le mécanisme de guérisons radicales des hernies : sans doute cette opinion est fondée sur l'observation; mais on aimeroit à connoître dans tous leurs détails des faits de ce genre, qui sont si rares.