OBSERVATION F

' Mariïlier (^Jos.'Alex,) vint à THôlel-Dieu, le 2 pluviôse an 12 , pour une tumeur qu'il porloit à la face palmaire du poignet. Il attribuoit sa maladie à un effort qu'il a voit fait à l'âge de douze ans pour soulever un pavé fort lourd. Au même instant, douleur très-vive, impossibilité de mouvoir le poignet ; et au bout de quelques jours, apparition d'une tumeur qui, d'abord peu volumineuse, augmente progressivement pendant dix mois, époque à laquelle elle reste stationnaire , et ne fait plus éprouver qu'une gêne légère. A/^nV/Zer devient orfèvre, et se livre pendant trois ans aux travaux de sa profession 5 mais craignant l'augmentation de la tumeur, il se décide à entrera l'Hôtel-Dieu. La

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tumeur étoit située à la face palmaire du poi^ guet; ou plutôt il y avoit deux fumeurs, dont l'une faisoit saillie au-dessous du ligament annulaire du carpe, l'autre au-dessus , et qui communiquoieutentr'elles derrière ce ligament. La pression exercée sur Tune dë'erminoii le soulèveraentde la main appliquée sur l'autre, et le déplacement de la matière contenue étoit sensible aux doigts par une espèce de frottement , comme si de petits corps solides eussent frappé les uns contre les autres , et contre les parois du kyste. Du reste , nul changement de couleur à la peau, nul engorgement des parties environ« nantes.

M. Pelletan reconnoît aisément la correspondance qui existoit entre ces deux tumeurs. Une compression exercée pendant deux jouis sur la supérieure fait reiluer , dans l'inférieure , la matière contenue. Une ponction est pratiquée à cette dernière au moyen du bistouri; et à l'aide d'une ])ressiou légère, on fait sortir une multitude de petits corp> blanchâtres de diverses formes , conoïJes , cyliodroiles , lenticulaires : les plus gros avoient le volume d'un gros pépin de poire ^ les plus petits, ct-lui d'un grain de millet; tous piésentoient une surface lisse.

Cette petite opération eut les suites auxquelles on devoit s'attendre ; la Suppuration s'é-

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tablit, d'abord de mauvaise , puis de bomie nature , et amèue la cicatrisation. Mais cette guërison o'etoit que temporaire; la tumeur enkystée n'avoit cté que vidée; le kyste existoit avec la même vitalité , îa même aptitude à l'exlialation. Ou u'avoit rien fiût pour exciter dans ses parois une inflammation propre à le rendre au tissu cellulaire : aussi la tumeur se reproduitelle au bout d'un certain temps, s'accroît avec

plus de rapidité que la première fois, et avec elle s'accroissent et se reproduisent la gêne et îa douleur. Le malade, alors âgé de vingt-six ans , ne pouvant plus continuer son état , entre une seconde fois à l' Hôtel-Dieu , le 12 mars i8i5. La tumeur présentoit les caractères que î*ai indiqués ; les circonstances commémoratives indiquoieut assez sa nature. Mais qu'on ne s'imagine pas qu'il soit nécessaire de signes commémoraiifs aussi positifs, aussi pathoguomoniques. Sans d'autre indice que la position de la tumeur, sa division en deux parties com* muniquaut l'une avec l'autre , et surtout le sentiment particulier précédemment décrit , ^, Dupuytren avoit prognosiiqué, deux ans auparavant , dans une circonstance difficile , qu'il existoit un kyste semblable, ce que Tévéwement justifia. L'histoire de cette tumeur, la première que j'aie vue, est trop intimement liée

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avec celle doot il s'agit, pour que je ne la rapporte pas ici.

OBSERYATION !!•

Taenia^ d'une forte constitution, vint à l'Hôtel-Dieu, dans le mois de juin 1811 , consulter M. Dupuytren pour une tuniear au poignet, qui prësentoit absolument les mêmes caractères que celle de l'observation précédente. M. Dupuytren prononça de suite que cette tumeur étoit un kyste qu'il nommoit hydatique j qu'il y avoit dans cette tumeur une foule de petits corps blanchâtres, et qu'une operation pouvoil seule le guéf ir. J'avoue que je fus très '•étonné de l'assurance avec laquelle il portoit ce prognostic. Je ne pouvois m'imaginer sur quel signe il pouvoit se fonder. Cependant ^ ce jeune homme consulte les praticiens les plus distingués de Paris; ils sont tous embarrassés sur la nature de sa tumeur. Les uns la jugent scrophuleuse, d'autres graisseuse; quelques-uns la croient développée dans l'épaisseur du tendon, tous s'accordent à dire qu'il ne falioit pas y toucher.

Résolu de guérir à quelque prix que ce fut , Taenia revient auprès de M. Dupuytren* L'indication étoit évidente; il falioit ouvrir le kyste, et déterminer riotlammaliou de ses pa-

rois. De quel cglë atfaquer cette tumeur ? La supérieure faisoit plus de saillie que l'inférieure; mais l'idée de mettre à uu les tendons fléchisseurs, de diviser peut-être le ligament annulaire , doit effrayante. On crut qu'en faisant exercer une forte pression sur la tumeur supérieure, on pourroit rendre assez saillante l'inférieure, et opérer eu toute sûreté. L'événement trompa cette espérance ; une incision est pratiquée à la peau et aux parties subjaceDtes; mais quoi qu'on puisse faire , on n'arrive pas jusque dans l'intérieur de la poche : dès-lors l'opération est inutile. Néanmoins, d ans l'espérance de déterminer dans cette poche un travail propre à en opérer l'usure , on fait prendre au malade I rente douches, mais en vain , la plaie se cicatrise.

Cependant le malade , dont la conliance n'a pas été ébranlée par ce défaut de succès, revient au bout de deux mois, sollicitant ardemment une nouvelle opération. M. Dupuyiren^ vaincu par ses instances , se décidé à cette entreprise épineuse. Il prévient que le malade ne sera guéri qu'aUtank qu'il sortira de petits corps blancs semblables à des pépins de poire. Avant de pratiquer l'opération , il dissèque attentivement le poignet d'un cadavre : il voit le nerf cubital placé en dedans, le médian en dehors, les nombreux tendons llécaisseurs au milieu , le

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ligament annulaire du carpe , au niveau de l'articulation du carpe avec les métacarpiens. Alors, après s'élre bien assuié de nouveau de la nature de la tumeur , il fait à la peau et au lissu cellulaire sous-cutané , au-dessus du ligament annulaire, une incision d'un pouce et demi : rien ne paroîl. Sans se décourager , il introduit dans la plaie unepince à pansement dont il se sert comme d'un dilatatoire : il cherche à voir le fond de la plaie; il sent manifestement une poche, porte une sonde cannelée jusqu'à elle , surmonte une légère résistance , et amène un petit corps blanc semblable à ceux qu'il avoit indiqués d'avance. Le malade, qui voit justidé le diagnostic de l'habile opérateur , fait éclater sa joie et redouble de confiance. Ce n'est pas tout ; il devoit exister une multitude de ces petits corps. L'opérateur porte de nouveau le bistouri dans le fond de la plaie pour agrandir Touveiture de la poche; mais quoi qu'il puisse faire, ii ne peut rien amener davantage ; entin il se décide à pratiquer dans la paume de la main une contr'ouverture qui rendra facile l'évacuation de la poche et l'ecoidement du pus. Pour cela, une sonde cannelée est introduite obliquement jusque dans la paume de la main, le bistouri enfoîicé dans la cannelure de la sonde : quelques corps blancs s'échappent par celte nouvelle vole. Une mèche

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est introduite dans la plaie, en manière de selon ; un cataplasme ëmollient enveloppe la main et la partie inférieure de lavant-bras.

Cette opëralion , qui fut pratiquée le g septembre 1811 , dura plus de demi heure, M. /)i/puytren eut les plus grandes inquiétudes sur soa jésultat ; il se reprësentoit les tendons des fléchissseurs mis à nu , ainsi que les nerfs. Une inflammation très-intense avec étranglement n'alloit-elie pas se déclarer dans la paume de la main , le long de Tavant-bras, dans les capsules synoviales , etc. ? heureusement ces craintes ont été vaines. Le lendetnain la main éloit gonflée, mais dans les bornes d'une inflammation modérée ; le gonflement, après avoir augmenté pendant quelques jours, ainsi que les douleurs, a bientôt diminué. Le séton, qu'on renouveloit chaque jour, a été enfin supprimé : l'une des ouvertures a persisté long-temps; mais enfin le malade a guéri parfaitement et jouit depuis longtemps d'une liberté entière dans tous ses mouvemens.

Un exemple aussi précieux étoit bien digne de servir de modèle dans le traitement du malade dont j'ai commencé l'observation. Qui n*est en effet frapj)é de la similitude parfaite de ces deux cas , depuis l'âge des malades , jusqu'au défaut de succès des premières tentatives faites

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pour leur guérison ! Aussi M. Dupuytren tint -il absolument la même conduite que dans le premier cas , et si quelques accidens , qui s'annoncèrent d'abord d'une manière formidable , sont venus pendant quelque temps traverser la guérison , il faut l'attribuer plutôt à l'idiosyncrasie du sujet , qu'à des varîe'te's dans la maladie ou le traitement.

Le i4mars i8i5,deux jours après l'entrée du malade, M. Dupuytren ïmt une ponction audessus du ligament annulaire :il s'écoule d'abord un peu de sérosité. Une sonde de femme , introduite avec effort entre les tendons fléchisseurs rapprocbés, amène un petitcorpsbiancsemblable à un pépin de poire dépouillé de son épiderme ; on crut même y apercevoir des mouvemens. Content d'avoir vérifié son prognostic, et voulant avoir des données positives sur ces petits corps, M. Dupuytren me charge de conduire le malade chez M. Bosc ^ membre de l'Institut , naturaliste distingué. Là , je fais sortir sept à huit de ces corps, qui furent soumis de suite à l'inspection microscopique. J'indiquerai plus bas le résultat de ces recherches. Le lendemain , M. Dupuytren agrandit en haut et en bas la ponction de la veille ; aussitôt s'échappent une multitude de petits corps semblables à ceux déjà obtenus. Sur une sonde cannelée diri£;ée du

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côté de la main, oa pratique une contr'ouverlure qui sert à passer un selon graissé de cérat. Deux heures après l'opération, survient un frisson que suivent la chaleur et la sueur; le pouls est fort, développé ; la nuit est mauvaise.

— Le lendemain , la suppuration est déjà formée ; il y a de la tuméfaction ; mais elle ne surpasse pas celle d'un panaris ordinaire. On prescrit des cataplasmes émolliens et une diète rigoureuse. — Le troisième jour , la tuméfaction augmente; le pus s'amasse au-dessus et au-dessous des ouvertures. Les pansemens sont renouvelés deux fois le jour, et secondés de la compression expulsive , qui chasse avec le pus des corps hlancs parfaitement distincts et conservés.

— Le cinquième jour, un abcès qui s'éioit formé sur le dos de la main est ouvert avec l'instrument tranchant. — Le sixième jour , ouverture de deux autres abcès situés l'un sur le trajet de l'artère radiale , l'autre sur i'émineuce hypothénar. — Le huitième jour , tremblement très-fori après le pansement ; une chaleur intense lui succède. Bientôt la langue se couvre d'un enduit jaune noirâtre ; le pouls est très-accéléré , la chaleur brûlante; la figure s'altère, devient grippée ; le malade est triste , se désespère ; le gonflement de la main est très-considérable; le pus très-abondant , fétide; le moindre

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mouvemcDt douloureux, et produisant unecrë- ])i(aiion qui ftiit craindre l'altëralion des ligamens et la carie. Ces symplomes terribles se continuent avec la même intensité pendant une quinzaine de jours. Au bout de ce temps, ils se calment ; la fièvre diminue , ainsi que le gonflement et la suppuration; le malade peut se lever, se promener; l'appétit et les forces reviennent peu à peu j les ouvertures , qui s'étoient arrondies en cubde-poule comme l'orifice externe des fistules, cessent de fournir autant de pus; quelques-unes se ferment, d'autres résistent plus long-temps ; un abcès se forme encore sur le dos de la main ; mais enfin tout se cicatrise , les forces reviennent ; et à sa sortie , le malade pouvoit fléchir et étendre légèrement les doigts et le poignet.

OESEUVATION III.

Kyste contenant de petits corps blancs , situé à r articulation tihio-tar sienne , guéri par incision.

Piosslgnol ( François- Dominique ) , âgé de dix-neuf ans et demi, d'un tempérament lymphatique, vint à TMôtel -Dieu dans le mois de décembre 1807, pour une tumeur située à la P^^'tie supérieure de l'articuiaiion tibio4ai'sleune gau-

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che. Celle lumeur , qui existoit depuis un an ,^ éloit survenue sans autre cause connue que l'usage d*un pantalon fort étroit. D'abord du volume d'une noisette, elle avoit acquis celui d'un œuf de poule ; elle étoit formée de deux tumeurs qui étoienl séparées par un étranglement très -sensible à l'extérieur, et qui communiquoient évidemment l'une avec l'autre. Lorsqu'on comprimoit l'une d'elles, on faisoit passer la matière qu'elle contenoit dans l'autre, et on déterminoit ce fraulement si remarquable qu'on peut regarder comme caractéristique de ces sortes de kystes. La peau éloit amincie et d'un rouge violacé. M. Dupuytren , qui avoit déjà deux observations de semblables tumeurs, reconnoit aisément sa nature , et annonce qu'il faut' ouvrir le sac et déterminer l'adbéreuce de ses parois.

Une incision de buit à dix lignes est pratiquée à la partie inférieure de la tumeur : on fait sortir par cette ouverture une centaine de petits corps tels que ceux que j'ai indiqués. Une seconde incision est faite à la partie supérieure.

La fièvre , d'abord modérée , se complique bientôt de symptômes bilieux ; un érysipèle se déclare à la jambe ; un abcès se forme dans le creux du jarret ; on l'ouvre : il sort une grande quantité de pus phlegmoneux. La guérison corn-

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pîète ne s'est effectuée que très lentement : elle l'éloit à peine au bout de quatre mois.