ORDRE TROISIÈME

TransformatloJîS et Productions fibreuses^

Le tissu fibreux , composé de parties dispose'es linéairement, de fibres blanches, resplendissantes , ordinairement juxlà- posées sans entre--

(i) Je ne serois pas éloigné die penser que les vésicules adipeuses peuvent se transformer en kystes séreux, méiicériques ou autres, lorsque la sensibilité des poches sans ouverture qui les constituent n'est plus en rapport avec la graisse , mais bien avec \3l sérosité , la matière mélicérique, etc. Cette idée m'a été suggérée par l'ouverture du corps d'un homme mort avec mje ascite idiopathique et une infiltration du tissu cellulaire sous-cutané des parois abdominales et des membres inférieurs. Dans les infiltrations ordinaires, on trouve les vésicules adipeuses nageant au milieu d'un tissu lamineux infiltré. Dans le cas dont il s'agit , chaque vésicule adipeuse étoit transformée on un petit kyste séreux, dont on évacuoit la sérosiié par ui>e piqûre.

croisement, tantôt réunies en faisceaux, tantôt étendues en membrane; très-résistantes, même après la mort; remplissant en géne'ral des usages relatifs à leur résistance, peu extensibles, insensibles à tous les stimulus autres que la distension et peut-être la pression; le tissu fibreux» dis-je , n'a pas de limites bien tranchées dans l'économie. La membrane moyenne des artères, tour -à -tour regardée comme musculeuse et comme fibreuse, considérée par d'autres comme un tissu particulier , a été rapprochée, par M. Dupuytren^ des ligamens jaunes et du ligament cervical postérieur des animaux , et constitue avec l'enveloppe fibreuse du corps caverneux et le derme, une division du système fibreux caractérisée par l'extensibililë , l'élasticité'. .

Il ne faut pas s'attendre à Irouver dans le tissu fibreux accidentel tous les caractères des ten* dons, des aponévroses et des ligamens. En gélîéral nous disons qu'il y a transformation et production fibreuses toutes les fois que nous trouvons un tissu dense , blanchâtre, résistant, peu exieiisible, le plus souvent disposé linéairement.

33o TRANSFORMATIONS

PREMIER SOUS-ORDRE

Transformations fibreuses.

GENRE pr.

Transformations fibreuses des artères.

De tous nos tissus, il n'en est point qui éj3rouve plus souvent la transformation fibreuse que les artères , ce qui n'étonnera pas, si Ton considère que leur membrane extérieure est fihro-celluleuse , et leur membrane moyenne fibreuse. Cette transformation s'observe dans tous les cas de guërison des plaies artérielles et des anévrvsraes.

Toute plaie faite à une artère , soit par instrument piquant ^ soit par instrument tranchant y ne se cicatrise jamais ; F oblitération de r artère , sa conversion en un cordon ligamenteux p dans une plus ou moins grande étendue , uoilà le seul moyen de guérison solide et durable , pour les plaies artérielles comme pour les anévrysmes.

Prouvons ces deux vérités : et d'abord il est certain que les bords d'une plaie faite à une artère ne se réunissent jamais immédiatement, qu'aucun travail n'a lieu dans les bords pour l:i réunion.

Exemples* Un prisonnier wartembergeois est apporte à l'Hôtel- Dieu , en i8r4 > dans un état desespéré : une tumeur êxisloit au creux de Taisselle sur ie trajet de fart ère axiilaire.Ou reconnut aisément un anevrysme par effusion. La ïigature de la sous-clavière eût été le seul moyen de sauver ce malheureux; mais il n'avoit que quelques heures à vivie : il mourut le lendemain de son arrivée. A l'ouverture, je trouvai l'artère axillaire transpercée ; il n'existoit aucun signe de travail dans les bords de la division. — Un ofQcier français reçoit, dans les dernières affaires de 1814, une balle qui pénètre par la partie supérieure de la joue, fracture le condyîe et sort derrière l'oreille. Tout va bien pendant une quinzaine : à cette époque, des hémorrhagies abondantes surviennent; les bandages compressifs sont en vain employés; les hémorrhagies se succèdent rapidement. On a tous les signes rationnels de la lésion de la maxillaire ou de la carotide internes. îl falloit , ou abandonner ce malade à iiiimème , ou pratiquer la ligature de la Ccirolide primitive. M. Dupuytren se décide à ce dernier parti ; mais il n'y a recours que fort tard, de crainte qu'on ne lui reproche d'avoir employé , sans indication suffisante , un moyen extrême. L'opération f lU prompte , facile ; l'artère comprise toute seule dans la ligature : il s'é-

coula à peine deux cuillerées de sang; rhemorrhagie fut arrêtée sans retour ; mais bientôt des symptômes adyuaniiques se déclarent et emportent le malade , six jours après l'opération. A l'ouverture ,..on trouva l'artère carotide in^ terne ouverte : on eût dit que la plaie venait d'être faite au moment même 5 elle exislolt cependant depuis trois semaines ou un mois.

Fouherii^i) ouvrit le corps d'un homme mort de rétention d'urine, trois semaines après la blessure de la brachiale : la plaie étoit bouchée par un trombus très-dur qui lenoit lieu de cicatrice.

./. Z/c Petit {2) disséqua le corps d'un individu mort deux mois après la guérison , par la compression, d'un anévrjsme de l'artère brachiale , suite de piqûre ; il trouva que les lèvres de la j>laie n'étoient point réunies l'une à l'autre, mais que l'ouverture étoit bouchée par un caillot adhérent à toute sa circonférence.

Un paysan eut l'artère brachiale ouverte dans une saignée pratiquée pour une tluxion de poitrine :un bandage très-serré fut appliqué. Après la guérison de la maladie principale , il se plaignit d'une tumeur au pli du bras : la compres-

(i) Acad. Cliir. , t. vi.

(2) Aead. des Sciences , 1756, p. 244*

ET PilODLCTIONS ORGANIQL'ES. 333

sion fut exerree; le malade sembla guéri. Qi!e<que temps après, un abcès se forma daijs le même endroit , à roccasioa d'une violence extérieure : on l'ouvrit , le sang jaillit avec force : on jugea i'amputalion nécessaire. Scarpa disséqua le membre et trouva la plaie de l'artère dans le même état que si elle venoit d'être faite à l'instant , quoiqu'elle existât depuis dix mois.

Un bomme a voit été guéri d'un anévrysme au pli du coude, suite de saignée. Seize ans après , le tubercule à peine apparent , qui indiquoit le ]ieu de la blessure, se cbange tout-à-coup en une tumeur très-volumineuse. iS^i^^Vz/v/pratique ^amputation et trouve que la tumeur étoit due audétacliementdu Irombusquiboucboitla plaie artérielle ; cette plaie n'avoit donc pas pu se cicatriser dans l'espace de seize ans.

Un seul fait paroît être en opposition avec ce que je viens de dire , et c'est Scarpa qui noas le fournit. Monteggia lui envoya l'artère bracbiale et l'observation d'un vieillard mort deux ans api es la guérison , par compression, d'une plaie de celle artère. Scarpa découvrit, dans l'intérieur de ce vaisseau , la cicatrice de la plaie que la lancette y avoit faite : un petit corps brun qui boucboit la plaie étoit enveloppé dans une pocbe dure et ferme. <s Le fond de cette petite » pocbe correspondoit eiactcmeat au lieu de la

334 tRAJNSFORMATIONS

» cicatrice de la membrane interne de l'artère...; » 11 est indubitable que , dans ce cas singulier , » il ny avoit pas seulement un caillot dur qui » fermoit la plaie de Tarière ; mais encore que » les lèvres de cette plaie éloient réunies par le » côté correspondant à l'artère par le moyen >> d'une véritable cicairice , quelle que soit la » manière dont elle s'est formée. Cette cicatrice, » si on peut l'appeler ainsi , différoit de celles » des plaies simples des autres parties molles, » étoit cimentée par une espèce de substance ler- » reuse , et , sous ce rapport, avoit plus d'ana- » logie avec le cal qui réunit les fractures qu'a- » vec la réunion des plaies des parties molles ». Je laisse à décider si cette observation singulière, qui ne seroit après tout qu'une exception, peut infirmer la règle générale. En la lisant attentivement dans tous ses détails (i) , on n'est pas du tout convaincu de la cicatrisation de la membrane interne de l'artère. iSc^rjy^ lui-même ne le paroît pas, puisqu'ailleurs il dit que c'est un exemple « de transformation du caillot en » une substance semblable à celle de la tunique » interne de l'artère , ou , si l'on aime mieux , » de cicatrice de la membrane interne de l'ar- » tère ».

(i) Traité des AnëvrysHxes , Iraducl. de M. Delpech , chap. XI, § IX.

Je viens maintenaut à la seconde partie de la proposition ; savoir : que la guérison soliJe et durable des plaies des artères et des anévrysmes s'opère toujours au moyen de Toblite ation du vaisseau , et de sa conversion en un cor«ion ligamenteux.

On a vu celte oblitération dans les cas rares et heureux oiila nature a pu se suffire à elle-même pourla guërison. J^alsalva trouva l'artère poplitëe oblitérée dans une certaine étendue sur un sujet qui guérit sponianémenl d'un anévrysme à la poplilée (i). On lit un exemple semblable dans le Journal de Londres (2). Quattani (3) rapporte que plusieurs anévrysmes se sont ouverts sans qu'il soit sorti une goutte de sang. Pelii (4) raconte que l'avocat Vieillard guérit d'un anévrysme à l'endroit de la bifurcation de la carotide droite , par l'effet du repos et de la diète , et qu'ayant succombé par la suite à une attaque d'apoplexie, on trouva une oblitération complète de la carotide depuis sa bifurcation jusqu'à la soas-clavière droite. Scarpa cite plusieurs exemples analogues. On connoit la fameuse ob-

(i) Mor.GAGNi, Ep.L^art. 10.

(2) Yol. IX.

(5) De Aneurysmate extern,

(4) Académie royale des Sciences, i^65-

servalion Je ^o^/Zz^^resur la guërîson spontanée d'une plaie faite à Taxiliaire. Chez un homme de quarante ans, mort subitement au milieu de convulsions, j'ai trouvé de grandes altérations dans tout le système artériel. (Voyez Transformations osseuses. ) L'origine de la carotide primitive gauche éloit complètement oblitérée par une substance fibreuse rougeâtre, d'un demi-pouce de long , intimement unie à la membrane interne de l'artère : une petite fente , à bords rougeâlres , indiquoit à peine l'origine de cette artère dans la crosse aortique. Le calibre des carotide primitive , carotide externe et de ses branches, étoit singulièrement rétréci ; la carotide externe offroit à sa naissance un perlais presque capillaire. Immédiatement au-dessous de sa division , celle-ci présentoifc dans sou épaisseur une matière jaune recouverte de plusieurs couches Hbro-cartilagineuses ; les membrane cellulaire et moyenne paroissoient intactes. — M. Dupuytren a trouvé les artères fémorale et poplitée complètement oblitérées et: converties eu un cordon fibreux , sur un sujet qui offroit une exostose pointue , laquelle avoic perforé l'artère.

La nature , abandonnée à elle-même, a donc déterminé l'oblitération des artères dans tous les cas de plaies et d'anévrysems. Tous les moyens

employés par l'art dans le Iraifement de ces maladies , la compression eî la ligature, n'ont d'autre but que d'opérer une oblitération momentanée > mécanique , en attendant que Toblilération vitale puisse s'effectuer. Je ne citerai aucun fait particulier : les ouvrages de Mo?'gagni , MoJinelli , Guattani, de MM. D eschamps el Boyej^soni pleins d'exemples de cette oblitération. Je ne connois que deux faits qui fassent exception : l'un est de /.-L. Petit, et Fautre de Scarpa: je les ai rapportés plus haut. Petit, qui, dans un premier mémoire, avoil déjà émis ses idées sur le caillot à la suite de la section complète des artères , et qui n'avoit conçu que par analogie le mécanisme de la formatioa du caillot dans les plaies latérales, prétendit, d'après ce seul fait , que « le caillot , analogue » au tissu des cicatrices , formé d'un bouchon » soutenu par un couvercle intimement uni à » l'ouverture de l'artère , non seulement em- » pêche le sang de sortir pendant la cure de la » maladie, mais encore qu'il reste après la gué-* » rison, et ne diminue que comme les cicatrices » diminuent , c'est-à-dii e à mesure qu'elles se » raffermissent >>. Foiihert, après avoir rapporté le même fait qui lui est propre, dit (i) qu'il , - ■ — ■-■— *

(i) Mém. sur les Anévr. faux; Acad. Ch. , l.vi, 8^.

338 tRA^SFOIiMAtlONS

est vraisemblable que la i^uérison de ces maladies s'opère toujours de cette manière. Uob» servalion de Scarpa est du même genre; mais cet illustre praticien est persuade que les guérisons par un caillot ne sont rien moins que solides.

La doctrine de Petit et de Fouhert sur le caillot, dont au reste Alhiicasis et Fabrice cl' Aquapenâente avoient parle avant eux (i), n'est pas admissible ^ en tant qu'ils considèrent le caillot comme moyen définitif de guërison. Le fait unique sur lequel Petit 2^ fondé sa doctrine, le second fait plus récent qu'on pourroit lui associer , ne sont rien en comparaison de ceux in-nombrables qui prouvent roblitération de l'artère.

Mais quelle voie suit la nature pour opérer cette obliléralion ? La discussion de cette question est du plus grand intérêt, ]^arce qu'elle concilie beaucoup d'opinions qui sembloient s'exclure au premier abord.

Petit (2) disséqua l'artère fémorale d'un individu mort cinq jours après l'amputation de la cuisse. 11 trouva dans cette artère un caillot de lorme pyramidale, dont la base étoit du côté de

(i) IlÉviN , Patholog. , t. II, p. 59.

(2) Acad. des Sciences ^ ou Œuvres posthumes, t. iir.

ET Pr.OOUCTIOiNS ORGANlQUEf?. 33c^

rinlërieur du vaisseau, el la poinle du côlë de la ligature. Il dit que ce caillot se voit paifaitemeut dans le moignon d'individus morts depuis Je second jusqu'au trentièaie jour de Pampulation. Sa foi me le rend très propre à retenir le sang après la chute de la ligature, lors même €]ue r orifice du 2>ûisseau ne seroit pas entière-' ment réuni ou fei mè par les chairs ; car alors ce caillot (supposé qu'il fut entièrement détaché des parois de l'artère, ce qui arrive quelquefois) engageroit sa pointe dans ce qui resteroit de rorifice du vaisseau , et le boucheroit complètement. « Il n'en est pas de même lors- » que quelque convulsion ou quelque mouve- » ment violent de la part du malade sont cause » de la séparation prématurée de la ligature. » Cette séparation ^e fait 'Aov^ avant la par-^ » [aite ohlïcéralion du naisseau ; et le caillot » est poussé avec tant de force , qu'il détruit eu » passant ce qu'// y a de commencé pour la » réunion (i) ».

Cette doctrine, trop souvent défigurée, est Texpressiou de la veriié. Il est évident que Petity dans le cas seulement de section complète des artères , regarde le caillot comme un moyen provisoire de ^uerison, en allendant

(i) OEuvres posthumes , t. ni, p. 166-1G7.

34o ^11 AJNSFOllMATlONS

que rorifice du vaisseau so'il entier e/nent réiml ou fermé par les chairs ( i ). 11 ae peut pas rester le moindre doute à cet ei^ard, lorsque (2), pour prouver la supériorité de la compression sur la ligature, il s'exprime ainsi : « 11 y a donc celte » différence entre la réunion d'un vaisseau par » la ligature et celie qui est procurée par la » compression , que la première ne se fait pour » ainsi dire que dans le ])oinl où le fil a réuni » toute la cii'conférence du vaisseau, et que la » seconde se fait non-seulement d'un bord à » l'autre , mais encore dans toute l'étendue dvs » surfaces intérieures qui ont été appliquées » Tune sur l'autre par l'aplatissement du » vaisseau comprimé : c'est ce qui rend celte » adhésion plus étendue et plus capable de souj> tenir le caillot et de résister à l'impulsion du » sang. — Par la compression , les parois et les » bords de l'artère appliqués l'un contre l'aulre » comme i'ancbe d'un haut-bois^ se cojisoli'^ w dent comme deux parties fraichenienl cou^ » pées ; ensuite toutes les deux ensemble se » joignent avec les cliairs voisines, et cette

(i) Mais il prétend qnc le caillot persiste toujours et est Eouteiiu par la cicatrice de l'artère 5 et c'est dans ce seul point que si doctrine est vicieuse.

(2} P^ge 169.

ET PRODUCTIONS ORGANIQUES. 34 î

» adhésion^ qui se fait peu à peu, est sim'ie » d'une réunion et d'une cicatrice commune ».

Aussi remarquez que le Mémoire de Morand, sur le même sujet, ne fut pas provoqué par les deux premiers Mémoires de Petit, où il est ques^ lion des liémorrhngies après les amputations, mais bien par le troisième, qui traite des plaies latérales des artères. Morand admai le caillot (i), et croit qu'il seroit aussi inconvenant de le rejeter tout-à fait, que de Tadmeltre comme cause unique de la cessation des hémorrhagies.

PouLeaUf qui a établi une théorie nouvelle , ne prétend pas nier absolument l'existence du caillot à Textrémitc des grosses artères; il en a trouvé quelquefois des traces sensibles; mais ii ne lui fait jouer aucun rôle important , et le met au rang de ces concrétions polypeuses qui se forment après la mort et dans les derniers momens. En 1740, une commission composée de membres de l'Académie royale des Sciences, fut chargée de véiilîer les bons effets de la poudre de lycoperdon, propOvSée par Lafosse, maréchal du roi. Des expériences furent faites sur des chevaux. A l'examen des artères , trois jours après l'amputation , on trouva un caillot en forme de cône, rempli d'un sang noirâtre , of-

TT

(ï) Acad. des Sciences ; novembre i'^36o

fianl à la coupe, sur sa surface, des bourgeons semblables à ceux d'une plaie qui commeDce à s'incarner.

Desault (i) disse'qua les artères fémorale et

poplitée d'un individu qui éloit sur la voie de la

guerison spontanée d'un anévrysme de l'artère

poplitée. Il trouva dans cette artère un caillot

très- dur, de trois travers de doigl de long, se

prolongeant du sac anévrysmal dans la cavité de

l'artère. Ce caillot avoit pu résister à Tinjection.

C'est encore le caillot qui s'oppose à l'bémor-

rbagie dans lé cas de gangrène. Qu'un membre

gangrené soit amputé dans la partie morte, il ne

s'écoule pas une goutte de sang; mais si on ar-

racbe le caillot, comme il arriva dans un cas

très-remarquable rapporté par Peft'^ (2) , Tbé-

morrbagie a lieu.

J'ai eu occasion d'examiner un très-grand nombre de moignons, surtout dans les premiers mois de i8i4> sur des militaires qui, entassés dans les bô[)itaux, succomboient presque tous au typbus. J'ai trouvé dans les dix, quinze, vingt premiers jours après l'amputation uncaillotadbérent aux parois internes de l'artère , ayant tantôt la forme indiquée par Peùty tantôt une toute

(1) Journal de Médecine^ t. lxxi , p. 4^0.

(2) Tome m , p. 198.

aulre. Quelquefois je n'ai pas trouvé de caillot, et alors une observation attentive m'a fait dé-? couvrir une artère collatérale volumineuse, naissant à une petite distance de la ligaluie. Je ne puis assurer que cela soit constant , mais certainement on doit établir comme règle générale que la longueur du caillot mesure l'intervalle qui existe entre le lieu de la ligature et une artère collatérale un peu volumineuse; car cette artère est un canal de dérivation qui s'oppose à la stagnation du sang : cette cause est plus souvent qu'on ne l'imagine la source d'hémorrhagies consécutives à des ligatures d'ailleurs très- bien faites.

Je ne trouve qu'un auteur qui rejette absolumentle caillot : c'est VFiih (i). « Si lathéoriede » M. Petite qui admet un coaguluni , éloit pro- » bable, dit cet auteur, un pareil bouchon for- » mé autour d'une artère coupée, bien loin » d'être avantageux, excepté dans un petit » nombre de cas oii Tair ne peut y aborder, est » plutôt préjudiciable, comme je l'ai souvent » observe; car toutes les t'ois qu'on veut era- >> pio^^er l'éponge ou tout autre moyen , il faut » l'ôîer. » JVith regarde Xhypolhèse de Pou^ teau comme plus probable; mais il est convain-

(i) Cas de Chjrurgie , avec des Reinar<^ues.

eu 9 d'après la supposition de Gooch , constatée par Kirkland , que les artères , par suiie de leur coustriclion naturelle , ëprouveut une coalition qui s'étend jusqu'à leurs premières ramidcalions. L'opinion d'un seul, qui ne s'appuie d'aucun fait, ne peut être d'aucun poids contre tant d'observations. On peut donc regarder comme une vérité démontrée la foi^' maticn cVun caillot dans les premiers temps de la guéris on des plaies des artères et des anévrysmes»

Mais la formation d'un caillot n'est pas le seul moyen qui soit au pouvoir de la nature pour arrêter primitivement les hémorrhagies» La rétrocession des artères, attribuée par Willis , Méry, Bidloo , Heister^ Morand^ etc. à àes fibres longitudinales imaginaires, qu'ont rejetées Senac , Morgagni , H aller , Lieutaud et tous les anatomistes modernes, a été révoquée en doute par PoiUeau, qui a vu saillir les artères caverneuses après l'amputation de la verge, et les radiale et cubitale après celle dti poignet. Cette rétrocession , qu'elle dépende d'une force inhérente à l'artère , ou qu'elle soit due à la rétraction des parties environnantes, ne doit pas être négligée, ]N 'est-ce pas à celte cause que doit être attribué le défaut d'hémorrh >gie dans le cas de plaies par arrachement ?

Aux faits nombreux consignés dans divers Mémoires, j'en ajouterai deux : l'un, que j'ai ob<r serve à l'hôjiital de la Charité en 1809, et l'autre dans ma ville natale, en 1810. Un jeune maçon eut la partie antérieure et interne de la cuisse emportée par je ne sais quel instrument déchirant. Le doigt, introduit dans le fond de la plaie, inégale et profonde , reconnoît la lésion de l'artère fémorale. La gangrène s'empare du membre et fait périr le malade. A l'ouverture, qui fut faite en présence de M. le professeur Boyer, on trouva qu'une partie de l'artère fémorale avoit été emportée dans presque tout son calibre. — Une jeune fille , travaillant aux manufactures de coton , a le bras arraché dans l'articulation du coude : il ne s'écoule pas une goutte de sang. Mon père régularise cette plaie très inégale : la malade guérit parfaitement. De ces fait^ je conclus que /^ rétraction de Var-* tère y suffisante -pour arrêter Vhéniorrhagie quand elle se trouve dans les conditions les plus favorables , y concourt toujours plus ou moins»

Les hémorrhagies s'arrêtent plus facilement chez les personnes vigoureuses que chez les personnes foibles. Elles s'arrêtent spontanément dans les petites artères par le seul effet du contact de l'air : donc le resserrement des artè-

res doit être compté pour un moyen dont la nature se sert pour arrêter les héniorrhagies.

Pouteau rejette entièrement la rétrocession des artèros , ne fait pas mention de leur resserrement, ne regarde le caillot que comme un foible secours dont la nature sait souvent se passer, et établit la tuméfaction des parties qui environnent V extrémité de T artère coupée comme le principal obstacle cl Vhémorrhagie, Pour appuyer cette doctrine , il rapporte cinq faits qui lui sont propres; mais, je l'avouerai, la lecture attentive de ces faits ne m'a pas du tout convaincu ; ils ne convaincront non plus, j'espère, aucun esprit un peu sévère et sans prévention (i).

Je crois bien que l'engorgement , la lumé^ faction des parties qui environnent l'artère coo-

(i) Pouteau peut-il citer en faveur de cette opinion le fait suivant? Fleurant fit à l'hôpilal de la Charité de Lyon l'amputation du bras à un jeune homme de quinze ans , et arrêta l'hémorrliagie par la ligature : aussitôt surviennent les douleurs les plus aiguës. Fleurant y soupçonnant que les douleurs de'pendent de la ligature , n'hésite pas à couper le fil : les accidens cessent surle-champ j et quoique la ligature n'ait été placée que pendant une heure, il n'y eut pas d'hémorrhagie. « Dira- H t-on , ajoute Pouteau, que l'espace d'une heure ait cte » suffisant pour arrêter riiémorrhagie de l'artère bra-

courent à sou oblitération ; que l'artère et toutes ces parties se confondent dans une cicatrice commune. Je crois même avec Poiiteau que MonrOy qui le premier a fait mention de cet engorgement, lui attribue un usage trop futile en le faisant servir à retenir la ligature; mais il est certain que ce gonflement n'offre pas primitivement au sang une digue beaucoup plus forte que tous les autres moyens; du moins l'opinion contraire n'est fondée sur aucun fait positif.

Ainsi , formation du caillot , rétrocession de l'artère , resserrement circulaire , compression par le gonflement des parties environnantes, voilà les barrières qui s'opposent primitivement à l'impétuosité duf^ang artériel. La nature toute

» cliiale? Celte assertion seroit sans vraisemblance. Mais » il est, au contraire, très-possible que l'engorgement « des chairs comprises dans la ligature soit devenu assez » solide pour comprimer l'artère dans toute sa circonfé- » rence , et s'opposer à la sortie du sang artériel ». Je le demande; cette observation dit-elle ce Cjue Poiz/e^?/ lui fait dire ? et ne prouve-t-on pas la foiblesse de sa cause en alléguant de semblables démonstrations? Je pourrois soutenir avec autant , et même plus de vraisemblance, que c'est un caillot qui a arrêté l'hémorrliagie. Aussi Petit fi'est-il servi d'un semblable fait pour appuyer sa doctrine sur le coillpl.

seule suffit pour arrêter les hétnorrhagies des petites artères; mais elle a besoiu des secours de l'art pour peu que l'artère soit volumineuse. Nous apprécierons mieux ces secours quand nous connoîlrons les phénomènes consécutifs de l'oblitération des artères.

Le caillot une fois formé augmente peu à peu de consistance, devient adhérent aux parois artérielles , et bientôt paroît faire corps avec elles. Si alors on le détache, on trouve ces parois d'un rouge plus ou moins intense. Quand Ja plaie est le siège d'un travail inflammatoire de mauvaise nature, ce travail s*étend quelquefois jusque dans l'intérieur de l'artère; une portion du caillot est entraînée par la suppuration : c*est ce que j'ai observé sur l'artère fémorale d'un homme mort un mois et cinq jours après Tamputalion de la cuisse. L'artère étoit vide dans l'étendue d'un demi-pouce, à partir de la ligature; ses parois étoient tapissées par une matière purulente; au-dessus étoit un très-petit caillot consistant, adhérent aux parois de l'artère. On conçoit que si Tinflammatioa s'étendoit dans toute la portion d'artère qu'occupe le caillot, l'hémorrhagie en seroit lasuilç inévitable. J'observerai, en passant, que lasupr puration des artères après les amputations est plus fréquente qu'on ne rimagine, J ai trouvé

piusieurs fois du pus dans les artères du plus peut calibre»

Mais le plus souvent ce caillot, devenu adhèrent à l'artère, s'organise, peut-être aussi est absorbé, et celle-ci se convertit en un cordon fibreux, adhérent aux parties environnantes. L'époque à laquelle le caillot cesse d'être sensible et où l'artère est remplacée par un cor* don fibreux, est extrêmement variable. Petit dit qu'on trouve le caillot depuis le premier jusqu'au trentième jour ; mais la manière vague dont il s'exprime , lui qui est toujours si clair et si intelligible, prouve qu'il n'avoit pas d'observation positive à cet égard. Poi//e<2z/ rapporte que l'artère d'un moignon observée un mois après l'amputation , présentoit une oblitération presque complète. A peine pouvoit-on insinuer un st} let dans sa cavité : on ne trouva ni caillot îii concrétion poljj^euse. Mais il est impossible d'assigner d'époque précise pour la transformation fibreuse de l'artère.

L'oblitération s'étend toujours à une certaine distance au-dessus et au-dessous de la ligature ou de la tumeur anévrysmale; et retendue de celte oblitération , comme celle du caillot, est mesurée par la distance des collatérales un peu volumineuses à la plaie. Les petites collatérales qui naissent dans tout le trajet

oblitéré sont converties en de petits ligamcnSé Les ouvrages de Hunier, de Home ^ Chopart, JDesault , Vcicca ^ Deschamps , Scarpa , Boyer^ elc. attestent ce fait, qui n'est pas infirmé par une seule observation mal circonstanciée , rapportée par Guérin dans le Journal de la Société de Santé de Paris (i). J'ai disséqué la jambe et le pied d'un vieillard qui mourut d'adynamie deux mois environ après la ligature de l'artère pédieuse anévrysmatique. La gangrène, qui s'éloit emparée de la poche et des tégumens, s'étendit au loin; le malade, affoiblî par l'abondance de la suppuration , ne put fournir aux frais de la cicatrice : il mourut. A l'ouverture , je trouvai l'artère pédieuse convertie en ligament dans toute son étendue , depuis la dorsale du carpe jusqu'à l'endroit où elle pénètre entre les deux os métatarsiens.

De tout ce que je viens de dire, il faut conclure qu'on doit distinguer deux époques dans la cure des anévrjsmes et des plaies artérielles. A une première époque , il y a slase du sang, qui se durcit, se resserre sur lui-même, forme un caillot qui devient adhérent : c'est la réunion provisoire des plaies artérielles; la guérîson n'est pas encore solide. A une seconde époque , qui

(i) No CXI, p. j^y.

ET PRODUCTIONS ORGANIQUES. 35 î

n'est pas bien ilëterminëe, mais qui doit varier comme tout ce qui est soumis à IVmpire des lois vitales, ce caillot est pénétré peu à peu de la vie, et Tartère est convertie en un cordon fibreux. Le caillot tient ici lieu des fausses membranes qui s'observent dans toutes les réunions accidentelles; en sorte que l'oblitération des artères ne déroge pas à la loi générale que j'ai établie. (Voyez Plaies.) Cela est si vrai que dans quelque cas on a trouvé une fausse membrane au lieu de caillot. Scarpa fit l'ouverture d'un homme mort sept jours après la blessure de Tartère fémorale par une arme à feu. « L'artère » étoit épaissie ; sa membrane interne étoit » épaisse, couverte d'une couche de lymphe w concrescible , et au-dessous de cette couche » muqueuse, la surface intérieure de l'artère » étoit convertie eu une substance pulpeuse , )) veloutée, fort vasculaire, en tout disposée à » contracter adhérence avec elle-même , si, par M le moyen de la compression méthodique, les n deux parois de l'artève enflammée avoient été » rapprochées et maintenues dans un contact i) immédiat et mutuel , comme on le fait pour i) obtenir la réunion immédiate des plaies simw pies. »

Toute cause qui arrêtera le cours dusan^^, qui enflammera les parois artérielles et les appliquera

351 l-RANSFORMATlOiSIS

l'une contre l*autre, procurera roblitëralion deà artères. Ainsi Morand (i) rapporte un cas fort remarquable d'oblitération de Tarière brachiale à la suite de contusion. «11 est vraisemblable, » dit-il, que la cessation du pouls doit être al- » tribuée à un changement survenu dans le >> tronc de l'artère brachiale correspondant au » lieu de la conlrusion; et quel peut êlre, ajoute- >> t-il, ce chani^eraent , si ce n'est un adossement yy et un lesserreraent des parois de l'arlère , en » conséquence desquels les parois ont contracté » adhérence entr'elies ? »

La gangrène qui s'empare de toute la poche d'un aoévrysrae , procure la guérison , pourvu toutefois que le malade ait assez de force pour résister à celte gangrène ; car il n'y a pas de gangrène sans iuilammalion qui en établisse les limites, et sans formation d'un caillot dans les vaisseaux principaux jusqu'à une certaine dislance. L'inilammaiion s'élablissant dans l'artère , détermine l'adhérence de ses parois ; mais si la gangrène ne s'empare que d'une partie de la poche, robiiléraiiop n'a pas lieu, parce que l'inflammation ne s'étend pas au-dessus de celle poche.

Ces recherches seroient stériles si elles ne

(i) Mc'm. de TAcad. des Scienc. , 1706»

servoîent de base solide à la cure des plaies des arlores et des anévrysmes.

I-*€S Gonditions Décessaires pour cette cure sont : i^. une intégrité parfaite dans Vorga^ nisation des tuniques artérielles ^ ào, manière qu'elles puissent se prêter au développemeut des phënoDièues exposes plus haut. Scarpa , persuade' que tous les anëvrysmes spontanés tiennent à une altération organique des artères, veut qu'on applique les moyens curatifs loin de ranévrysme. Il rapporte à ce sujet plusieurs obser7aiions curieuses desquelles il résulte que des artères altérées dans leur organisation , à l'endroit de la ligature , n'avoîent éprouvé aucune espèce de travail dans ce point , tandis qu'au-dessus et au-dessous de l'altération , la membrane interne étoit évidemment enflammée. Vacca fit une opération d'anévrysme suivant la méthode de Hunter : une hémorrhagie eut lieu au bout de vingt-cinq jours, et se renouvela à plusieurs reprises : le malade mourut. A l'ouverture, on trouva la membrane interne engorgée , endurcie dans toute l'étendue de la fémorale, et cartilagineuse dans quelques points. 1 j'arlère n'étoit pas oblitérée à l'endroit de la ligature ; sa cavité avoit une ligne de diamètre ; l'injection avoit chassé par cette ouverture un caillot conique dont la base

étoit dirigée vers la plaie el le sommet vers le cœur.

La seconde condiiioû de îa cure des plaies dts artères et des anévrjsmes, est que Z^^î moyens employés pour la guérison arrêtent mécaniquenient le cours du sang ^ appliquent les parois artérielles L'une contre t autre, et détermineni dans la membrane interne une inflam-^ triaiion qui produise ï adhésion mutuelle des parois opposées.

Tout moyeu qui ne remplira pas ces deux conditions doit être rejeté, et celui qui les remplira le mieux mérite la préférence. Je ne parlerai donc pas des astringens, des slyptiques , des caustiques, du cautère actuel et de ces ia- Dombrables moyens hémostatiques qui n'ont joui que d'une réputation éphémère, et qui ne conviennent que pour les petites artères. Je ne m'occuperai que de la compression et delà ligJiture, qui se sont long temps disputé une prééminence exclusive , et sur lesquelles l'opinion est bieu tixee aujourd'hui.

La compression , moyen plus doux , devroit toujours être préférée , si elle remplissoit dans tous les cas les deux conditions que j'ai établit s ; mais il suffit de connoilre la situation des artères principales pour voir qu'elle doit échouer lu plus souvent* L'espèce d*aviditc avec laquelle

ET PRODUCTÎOXS OKG 4IVI QUF.S. 355

r Académie de Chirurgie recherchoix tous ies moyeas hémostatiques autres que la ligature , ]a préférence qu'elle sembloit donner à la compression, venoit de ia crainte de la gangrène à la suitedelaligature(i). Petit:,\e plusardeni défenseur de la compression , ia trouve plus commode et i^XusnatureUe^covaxnQ si le moyen de guérison le plus naturel n'éloit pas celui qui remplit le mieux son objet. Sans doute on cite des observations en faveur de la compression : celle si célèbre du marquis de Rothelin ^ celles (ï Helster, de Sahaùer^ etc.; mais on aura beau dire, oa compte les succès de la compression , et ceux de la ligature sont innombrables. Aujourd'hui les connoissances plus précises des anastomoses et des moyens de circulation après la ligature de l'artère principale, nous rassurent contre la gangrène. Scarpa , qui a ifait un si beau travail à ce sujet , la redoute même si peu que dans le cas d'anévrysme de la poplitée, il conseille la ligature de la partie supérieure de la fémorale: ainsi nous devons dire , avec tous les praticiens modernes, que la ligature est préférable comme méthode générale.

La compression s'exerce dans les anévrysmes au-dessus de la tumeur, sur cette tumeur et au-

(i) Eloge àQ Petit, par Louis; Ac, Chir. , t. iv, p, 1 18.

^>56 TRANSFOKMATIOxNS '^

dessous. (Voyez Anévrysmes. ) Dans les plaleê des artères , elle se fait sur la plaie ou sur le bout supérieur: tantôt elle est circulaire, tantôt elle ne s'exerce que sur deux points oppose's du membre, d'autres fois eniin sur toute la longueur de ce membre : elle pent être médiate , immédiate, continue, intermittente. Ce n'est pas ici le lieu de discuter les avantages et les inconvëniens respectifs de chacun de ces modes , de compression : je passe de suite à la ligature. La ligature, dont avoiont parlé Hippocrate ^ Galieîi f CelsBp Avicennes j Qui de Chauliac ^ J^ésaïe^ Vigo et autres , applicjuée aux amputations par Paré , qui en est presque regardé comme l'inventeur; long-temps rejetée parla prévention et Tenvie comme un moyen cruel et odieux , a enfin obtenu une préférence aussi générale que légitime. Louis ^ malgré ses déclamations, employoit toujours la ligature. Petit lui-même , partisan si outré de la compression , ne peut s'empêcher de dire (t) que la ligature est préférable lorsque les blessés doivent être transportés: donc elle arrête plus sûrement l'hemorrhagie.

Le seul point en litige , c'est le mode de ligature qui doit être employé : chacun pi éeonise

(i) Tome III , page ig5.

ET PRODUCTIONS ORGANIQUES. 'âSj

sa mëlhofle , son procédé, et veut qu'on l'adopte exclusivement. En discutant ces procédés , ces méthodes, on volt qu'ils ont presque tous des .'avantages précieux dans certains cas particuliers, et qu'une détermination précise de ces cas particuliers suffit pour concilier toutes les opinions.

Le lieu de la ligature varie : c'est ce qui constitue les méthodes. Dans les anévrysmes, elle peut être appliquée au-dessus de la tumeur à laquelle on ne touche pas, ou immédiatement au-dessus et au-dessous de cette tumeur ouverte. Dans les cas de piaie, ou bien on lie j'artère au-dessus et ^u-dessous, à Tcndioit même de cette plaie ; ou bien , négligeant celle-ci pour un instant, on incise au-dessus sur le trajet de l'artère qu'on lie, pour découvrir et lier ensuite le bout inférieur à l'endroit de la plaie. (On peut se contenter de comprimer ce bout inférieur. )

Quel que soit le iieu de la ligature, elle est immédiate ou médiate, et dans l'un et l'autre cas, tantôt elle exerce une constriction circulaire, laLJtôt elle aplatit l'artère. Ordinairement on la serre tout-à-coup, de manière à empêcher la circulation dans le vaisseau lié : ou peut la serrer graduellement. Entiu , il est des ligatures qu'on nomme d'attente, parce qu'on ne s'en sert qu'en cas d'événement.

358 TRA-NSFORMATiONS

La ligature immédiate est à juste titre généralement pi ëféiée ; et , comme l'observe Louis ^ presque tous les auteurs ou ont réprouvé la ligature , ou l'ont conseillée immédiate (i). Elle agit en fronçant , en plissant circulairement l'artère; elle coupe toujours les deux tuniques ic-» ternes : la tunique celluleuse seule résiste et doit arrêter la colonne de sang , en attendant que le caillot se soit formé et l'inflammation adhésive établie. Si la section se fait trop promptement, ce qui arrive lorsque la ligature est trop serrée , et surtout dans le cas d'inflammation du tissu cellulaire environnant, riiéraorrhagie est presque inévitable; mais le plus souvent la section n'est complète qu'après l'oblitération plus ou moins avancée de l'artère. Quelquefois la tunique celluleuse, incomplètement divisée, continue de vivre dans ses couches les plus internes ; les couches divisées se réunissent avec les parties voisines; le fil , entouré de tous cotés par les parties vivantes, ne se sépare qu'au bout d'un temps très-long. Dans des cas semblables, on a vu des ligatures ne tomber que deux et trois mois , un an après leur application.

La ligature médiate est rejetée avec raison par le plus grand nombre des praticiens. Eu vain

(i) Acad. Cliix*-. , t. V.

ET PRODUCTIONS ORGANIQUES. SSg

dira-t on qu'en embrassant dans l'anse de fil beaucoup de parlies molles, on matelasse l'artère et on prévient sa section trop prompte. La ligature médiate exige une constriction très-forte; les parlies embrassées sont prompte ment coupées; la ligature devient lâche et ne comprime plus Tarière. Pourquoi les ligatures pratiquées; dans les amputations sont -elles moins souvent suivies d'hémorrhagies que celles pratiquées dans les anévrysraes ? C'est , dit Scarpa , parce, que l'artère est parfaitement isolée dans lèpre-» tniercas. Je n'ai vu pratiquer qu^u ne seule fois la ligature médiate , à l'occasion d'un anévrysme. La ligature fut fortement serrée , et cependant , ' douze heures après , les battemens étoient trèssensibles dans la tumeur, (Il est vrai que le tissu cellulaire qui environnoit l'ai 1ère étoit entlam-? mé. ) Voici cette observation :

Tiuin (^T^aîenrÂn ) , âgé de vingt-qnatre ans, soldat , fut blessé , à l'affaire de Paris , par une balle qui pénétra parla face palmaire del'avantbras, un peu au-dessus du poignet, et vint sortir par la face dorsale , après avoir fracturé le cubitus. Il est conduit à l'ambulance où nous avions accompagné lÂ.Diipuytren, On débride \c^ ou- ^ verlures faites par la balle, et on le transporte à l'Hôtel- Dieu. La pourriture d'hôpital , qui y faisoit alors de gt ands ravages ne ta'de pas à s'cmpa-

36o TRANSFORMATIONS

rer de ses plaies et ne cède qu'au cautère actuel: elle récidive; on la combat avec succès par Teau sulfurique et des tranches de citron. Les plaies marchent avec rapidité vers la guérison ; mais Ta- \ant-bras reste engorgé, ce qui fait soupçonner quelque cause locale. Un abcès se prononce ; son ouverture donne issue à une grande quantité de pus ; quelques jours après , plusieurs hémorrhagies considérables ont lieu : la plus terrible, qu'on parvient cependant à arrêter, se fait la nuit du 4 au 5 juillet. Le 5 , M. Dupuytren palpe avec soin Tavant-bras dans tous ses points et recounoît des batlcmens trèsmarqués à sa face antérieure , au-dessous du ))Ii du coude : les artères collatérales balloienfc avec force. 11 ne doute pas un instant que la tumeur ne soit un aoevrysme, et quoiqu'il ne puisse pas expliquer comment une blessure de la partie inférieure de Tavant-bras a pu déterminer un anévrysme à sa partie supérieure, il se décidée la ligature de la brachiale : il la pratique à la partie moyenne du bras, pour éviter, autant que possible , de lier l'artère dans un endroit où le tissu cellulaire ambiant seroit enllammé. Sous la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, qui' furent incisés le long du tiers moyeu du bras, se présente un cordon blanchâtre, au milieu duquel on sent des bal te mens. M. Dupi/ytrcn voij

alors qu'il est tombé dans l'écuell qu il avoit voulu éviter, c'est-à-dire ^ que le tissu cellulaire qui enviroDue l'artère est enflammé dans le point sur lequel il opère. Il veut isoler les parties constituantes de ce cordon ; il n'y parvient qu'incomplètement. La ligature d'une portion de ce cordon ne fait pas cesser les baltemens. Il se décide à le lier en totalité , certain de comprendre le nerf médian avec l'artère. A peine le fil est-il serré que les baltemens cessent; une ligature d'attente est passée. Le soir, nouvelle hémorrbagie. J'étois de garde : je palpe la tumeur: les battemens étoient manifestes. J'en avertis M. Dupuytren^ qui me fait dire d'appliquer le presse-artère de M. Deschamps y ce que j'exécutai avec la ligature d'attente : les battemens cessèrent dans la tumeur. Le lendemain , seconde hémorrbagie : un degré de plus dans la constriction l'arrête à l'instant. Le 7 juillet, la gangrène s'empare de la poche anévrysmale; une incision pratiquée sur elle donne issue aux caillots qui la rempllssoient. Le 8 juillet, troisième hémorrbagie qui est arrêtée de la même manière que la seconde. Cependant la gangrène s'étend à tout l'avant-bras; le travail de suppuratioa achève d'épuiser ce malheureux déjà très-affoibii; sa face se décompose et devient terreuse; le pouls est très-accéléré , la peau acre ; en vain

]es pansemeos f-oni-ils répélës plusieurs fois le jour; en va m cherche t-on à le sonler)ir par des Ioniques à riniéneni et à l'exiëiieur; il / meurt le 17 juillet, douze Jours après la ligature, et trois mois et demi après sa bles'^ure.

Examen du cadavre» L'arlère, les veines brachiales et le nerf médian avoieni été coupes; je les cherchai en vain dans tout l'espace compris entre les ligatures. Le tissu cellulaire qui entouroit l'artère, les veines et lenerf,ëtoittrès dense, fragile,etnepermettoitquedifficilement leur séparation. Le bout du nerf médian offroit un renflement considérable; le bout supérieurde l'artère conlenoit un caillot conique dont la base étoit dirigée en bas et le sommet très-allongé en haut ; il adhéroit aux parois artérielles; la membrane interne éloit un peu rouge à Tendroit de celte adhé» rence;son union avec la membrane moyenne étoit plus intimeque dans l'état naturel. Le bout inférieur del'artèreoffroitydedistanceen distance, jusqu'à la poche,dt s caillots blanchâtres et adhérens. La gangrène et la suppuration , qui occupoient tout l'avant-bras, l'odeur délétère et insupportable querépandoient toutes ces parties, ne nous ont pas permis de suivre ces vaisseaux le long de l'avant-bras. Les veines comprises au milieu du tissu cellulaire dense dont j'ai parle étoient remplies de caillots; Tune d'elles offroit des traces de

ET PRODlJCTiONS ORGANIQUES. 363

siippnralion dans uue cerlaine étendue au-dessus de la ligature; sa membrane interne e'ioit rouge.

Cette observation , entre autres circonstances remarquables, en présente une sur laquelle on ne sauroit trop insister : c'est Texlrême fragilité du tissu cellulaire enllammé. Dans un cas particulier, ou a été obligé de suivre l'artère brachiale depuis le pli du bras jusqu'à sa partie supérieure, par six ou sept ligatures : d'où la nécessité de pratiquer la ligature loin de la pocbe anévrysmale , ou de tout autre point d'une artère qui a été le siège d'une vive irritation; d'où la prééminence de la méthode de Hunier sur la méthode ordinaire , parce que l'irritation causée par l'anévrysme s'éiend toujours à une certaine distance au-dessus de l'artère ; d'oii les hémorrhagies conséculives si fréquentes dans la méthode ordinaire ; d'où le peu de succès des ligatures d'ail ente , lors même que ces ligatures seroient convenablement placées , en sorte que , dans le cas d'bémorrhagies consécutives, on feroit peutêtre mieux de découvrir l'artère à une certaine distance, dans un point où elle seroit saine ^ que d'agir sur son extrémité enflammée. L'inflammation au voisinage d'une artère me paroît le seul cas4:iui requière les ligatures médiates.

P«/6f^ le restaurateur, je dirois presque l'inventeur de la ligatui C; suivoit ; sans la raisonner, la

pratique que je conseille ici. Après l'amputatioo , il saisissoit le vaisseau tout seul avec une pmcelte et le lioit; il ne teiîoit cependant pas à une ligature parfaitement immédiate , puisqu'il ne craignoit pas d'embrasser quelquefois une portion des muscles. Mais l'hémorrha^ie survenoitelle consécutivement, il avoii recours à l'aiguille, qu*il enfonçoit à travers la peau et les chairs ^ conlournoit Tartère à un demi-doigl de distance ^ et faisoit sortir l'aiguille à un travers de doigt du point où il Tavoit fait entrer.

Le presse - artère a été imaginé par M. DeS' champs ^ pour le cas où les doigts ne peuvent que difficilement agir sur l'artère profondément placée. Cet instrument rejeté par 6*6^2/^^ est trèsavantageux dans la ligature médiate \ car alors , cette ligature se relâchant nécessairement par la section rapide des parties, il n'y a qu'un moyen capable d'exercer une constriction graduelle qui puisse convenir, et c'est là l'avantage inappréciable de cet instrument. Le succès qu'il eut dans le cas précité ne doit pas laisser le plus petit doute à cet égard. Ce presse-artère est encore d'une utilité majeure dans le cas où la rigidité des parois artérielles s'opposeroit à leur froncement circulaire.

Le mode de ligature employé ])ar Scarpa est fondé sur le mécanisme de Toblitéralion des

artères; c'est un aplatissement et non point une conslriction circulaire. Le vaisseau est isole avec le doigt dans une étendue mesurée par la largeur de ce doigt : deux (ils sont passés autour de l'artère et noués sur un cylindre de toile interposé entre l'artère et les nœuds du fil. Par cette ligature , dont Scarpa n'a Fait que renouveler l'usage, on prévient lasection trop prompte du vaisseau. Les ligatures circulaires tombent, suivant Scarpa , du douzième au quatorzième jour; celles en question ne tombent que du vingt au vingt - deuxième. Dans ces derniers temps, M. Brodie ^ physiologiste anglais, a fait des expériences desquelles il résulte que la section de la membrane interne des artères favorise singulièrement leur oblitération, en sorte qu'une artère aplatie se réunit bien plus lentement qu'une artère liée circulairemeut. Ces résultats infirment la méthode de Scarpa^ et tous les moyens qui agissent en aplatissant l'artère. Il est un cas, cependant, où cette méthode l'emporte sur toutes les autres, peut-être même sur la ligature médiate et le presse-artère : c'est encore celui d'inflammation. Je l'ai vue employer avec succès. Un vieillard avoit un auévrysmt; de la pédieuse qui piU en imposer d'abord pour un abcès. La tumeur s'ouvre spontanément au bout de quelque temps ,

366 TRANSFORM ATIO]Xâ

et fournit plusieurs hëmorrhagies : c'est alors qu'on transporte le malade dans les salles de chirurgie. M. Dupuytren reconnoît un anévrysme de Ja pédieuse , passe une ligature médiate avec une aiguille courbe , et interpose un cylindre de charpie entre l'artère et le nœud. Le malade résiste à la gangrène, qui s'empare de toute la poche anévrysmale , et s'étend au loin ; mais il succombe trois mois après à un état adynamique. Dans un cas d'hémorrhagie, à la suite de la ligature de la fémorale, un praticien , cité par Scarpa ^ serra une seconde ligature sur un cylindre d'emplâtre , et arrêta pour toujours rhémorrhagie.

La ligature de l'artère en deux points, et sa section entre ces deux points, employée par Aelius , Séverin , mentionnée par Celse , a été renouvelée dans ces derniers temps par Jean Bell et Mounoir : ils pensent que celle section , rendant nulle la rétraction suivant la longueur, s'oppose à la chute prématurée de la ligature. Il est difficile de décider cette question , parce que mille circonstances font varier l'époque de la chute des ligatures.

La constriclion graduelle , imaginée dans ces derniers temps par M. le professeur Dubois ^ est dirigée contre Ja crainte de la gangrène. Chaque jour on serre un peu plus la ligature,*

et si le moindre indice de gangrène se manifeste, on la relâche sur-le-champ. Cette idée est très-ingénieuse : je l'ai vue exécuîer avec le plus grand succès.

Que penser des ligatures d'attente ? Dans ces derniers temps, elles ont éî é rejetées par un grand îiombre de praticiens. Scarpa établit comme règle invariable ï omission expresse de la ligci' tare d'attente. Ces ligatures nécessitent Tisolement de l'artère dans une grande étendue , et la privent par conséquent de ses moyens de nutrition. Continuellement en contact avec l'artère, elles Fusent, la coupent constamment, du moins je Tai toujours observe'. D'ailleurs ^ leur présence enflamme l'artère; ei si Thémorrhagie se renouvelle, ces ligatures, serrées sur le vaisseau enQammé, doivent nécessairement le couper de la même manière que l'anse de fil passée dans le mésentère, pour assujettir un intestin blessé, coupe cet intestin lorsqu'on n'a pas soin de la retirer au bout d'uu certain temps : aussi M. Boyer conseille-t-il de comprendre dans la ligature d'attente une plus grande quantité de parties molles que dans celle destinée à être serrée. «Précaution imporlanie, » ajoule-t-il , et sans laquelle cette ligature » pourroit donner lieu à l'hémorrhagie consé- >> culive, attendu qu'elle coupe les parties

» qu'elle embrasse , même sans qu'elle soit » serrée ». D'après toutes ces raisons, je crois qu'en gênerai les ligatures d'altenle doivent être rejetées. Il est cependant un cas où elles sont utiles, c'est celui de ligature médiate; car comme la ligature serrée se relâche toujours, lorsque les parties qu'elle embrasse sont divisées, une seconde est indispensable pour appliquer le ' presse-artère.

GENRE II

Transformations fibreuses des veines.

Les veines éprouvent la transformation fibreuse dans les mêmes circonstances que les artères ; ainsi les veines ombilicales et le canal Q)eineux s'oblitèrent-ils après la naissance lorsqu'ils ne charrient plus de sang.

Les plaies latérales des veines se cicatrisent très-aisément: leur cicatrisation a lieu tantôt par un caillot qui bouche mécaniquement la veine , et qui s'organise par la suite ; tantôt elle s'opère par le même mécanisme que la réunion des autres solutions de continuité; quelquefois la veine s'oblitère, et se convertit en une substance fibreuse. G are/îf^eot trouva chez un homme qui mourut neuf jours après avoir reçu un coup d'épée dans Tabdomen , un sang fluide , noirâtre

ET PRODUCTIOiNS ORGANIQUES. 36g

el putride à la parlie inférieure de la cavité abdomiuale, tous les viscères enflammés , la plaie de la veine ëmulgente droite couverte d'un caillot de sang noir et assez solide, adhérent, présentant une avance en forme de mamelon, qui paroissoit carnifiée , et lermoit exactement Fouverture de la veine. — La veine ouverte dans la saignée s'oblitère quelquefois dans une certaine étendue au-dessus et au-dessous de la piqûre. Les grosses veines s'oblitèrent aussi spontanément dans certains cas (i). — Haller rapporte (2) qu'il trouva , sur le corps d'une femme âgée de quarante ans , la portion de veine cave comprise entre les rénales et les iliaquesconverlie eu une substance dure, pulpeuse et comme charnue. Cette veine ëtoit remplacée par la veine spermaûque droite énormément dilatée ,' qui porloit le sang dans la veine urétélique du même côté, également dilatée. Il ne sait à quoi attribuer cette oblitération, attendu, qu'il ne trouva sur le cadavre aucune cause capable de comprimer la veine. Blaficard (3) et

(l) MORGAGÎNI, Ep. LVI , ait. 10.

(2) Opusc. palliolog. , obs. xx , p. ^i* (,5) Chir. , p. 43i.

Bartliolln{i) font meulion d'oblitérations seriiblables de la veine cave. J'ai plusieurs fois rencontré des veines remplies dans loule leur étendue de caillots Irès-consislans , Irès-adhérens à la membrane interne, sans que j'aie pu soupçonner d'autre cause de ce phénomène Cjue la maladie de la veine. IVÎ. Boden présenta à la Société analomique les veines iliaque droite et crurale gauche remplies de pus épais, et de concrétions iihrineuses rougeâlres, dont quelquesunes éloient libres et d'autres adhérentes. M. le docteur Brachec m'a montré une fois toutes les veines du bras remplies de pus consistant , et la membrane interne très rouiîe chez un indi-* vidu vigoureux , qui succomba aux suites d'une saignée. Le bras avoit acquis un grand volume ; tout le tissu cellulaire sous-cutané étoit infiltré.

Les veines , transversalement divisées , se réunissent comme les artères, mais le caillot est moins considérable. Souvent j'ai trouvé , le vingt-cinquième, le trentième jour, la veine béante comme elle l'auroit été immédiatement après la section. J'ai observé ce fait sur des individus qui avoient succombé à une suppuration de mauvaise nature , à la suite de l'amputation»

(1) Ilist. XXXV , cent, ir.

ET PRODUCTlOiNS ORGANlQL'ES. 371

îl est probable que le caillot avoit e'té eutraîné par la suppuraliou. Après la cicatrisation complète , on trouve toujours le bout des veines converti en un cordon tibro-celluleux.

GENRE III

Transformation fibreuse des cartilages et des

synoviales»

Les carnlages et les synoviales se convertissent en tissu fibreux dans toules les fausses auky- ' loses , suite d'ii.llanimation rbumatismale ou autre.

GENRE IV

Transformation fibreuse des muscles.

Elle est une des plus remarquables de l'ëconomie , et nous prouve de plus en plus que la nature sait, suivant ses besoins, convertir nos tissus les uns dans les autres. On l'observe dans les luxations non réduites. Que la tète de l'humérus soit déplacée et reponde à la face sous scapulaire de l'omoplaie , si cette luxation n'est pas réduite au bout d'un certain temps , les mouvemens , d'abord dilliciles et très bornes y acquerront de plus en plus de Teteudue et de la force, et la, nouvelle articulation remplira à-peuprès lesfonctions de l'ancienne. Que se passe-t-il?

372 TRANSI^ OR M AT ION s

Les anciens/|ul n'avoieul pas faild'ouveiluredô caclavre,conjecturoieDlce qui arrive réellement* Hippocrate (i) et GaJien (2) croyoient fjue la lêle déplacée se trouvant au milieu des cliairs qu'elle comprimoit , celles-ci s'endurcissoient comme les maius des fossoyeurs, non secus ac fossonnn manus , et qu'il s'élabiissoit peu à peu une nouvelle articulaîion analogue à la première. Voici ce qu^in grand nomÎ3re d'observations cadavériques ont démontré à cet égard. Si la tête déplacée est en contact avec une surface osseuse^ par exemple , la tête du fémur avec la face externe de l'iléon dans les luxations en haut et eu dehors, la surface de l'iléon est peu à peu creusée par une nouvelle cavité qui s'encroûte de cartilage; lalétedel'os, plus ou moins déformée, aplatie , allongée, quelquefois dépouillée de sou cartilage, inéiiale et même tuberculeuse, est reçue dans celte cavité led^riiiée par un liquide onctueux; une capsule fibreuse, très-analogue aux capsules fibreuses naturelles, maintient ces deux surfaces en contact. L'ancienne cavité se rétrécit et dtsparoît même quelquefois, ^o/'^j-ûgnl a trouvé chez un individu boiteux dès sa plus tendre enfance, cette cavité remplie, eu

(i) De Arliculis , n" 65.

(2) In Hi'pp. de Arlic, comment, xliii , iï° 93.

ET PRODUCTIONS ORGANIQUES. 3<j3

partie par une substance osseuse et une végétalion de l'os innominé,en partie par une substance rouge, qu'il qualifie de glanduleuse. L'adhérence de la capsule fibreuse aux muscles environnans, la déformation de ceux-ci indiquent assez que cette capsule est formée par les fibres rnusculaires ; mais il ne pourra y avoir de certitude que lorsqu'on aura suivi cette transformalion dans ses diverses périodes. Dans les cas où les surfaces articulaires déplacées sont séparées par une grande épaisseur de muscles, on trouvequ'elles sont unies entr'ellesau moyen d'un tissu fibreux comme dans les fausses ankyloses, Enfia Morgagiii rapporte que , sur le boiteux dont j'ai parlé , la tête du fémur étoit reçue dans une cavité formée par une substance blanche , résistante, tenant le milieu entre le cartilage et le ligament , n'étoit unie à cette cavité par aucun ligament rond , et n'offroit ni soii aspect liss« ni sa forme accoutumée. Le cartilage n'existoit qu'à l'endroit de l'union de la tête avec le col ; le reste offroit une surface granuleuse comme certains calculs urinaires.

La formation d'une capsule fibreuse accidentelle a toujours lieu dans les fausses articulations. En voici un exemple. Un bateleur , qui s'inlroduisoit dans l'estomac des baguettes trèslongues ^ mourut subitement en ir^îQ. ^l^Du-

■puytren réclama son corps à la police, et me chargea d'en faire l'ouverture. Je trouvai son estomac rempli d'une quantité considérable de ]i(|nide qui avoit î'odeur de l'eaude-vie ; sa surface interne ëtoit très-rouge , Lérissée de replis très-saillans, aussi nombreux el offrant le même aspect que les valvules conniventes du commencement de l'intestin grêle. Un des bras de ce sujet (je n'ai pas noté lequel ) étoit difforme; je reconnus une fausse articulation à la réunion du cinquième supérieur de l'humérus avec les quatre cinquièmes inférieurs : une capsule fibreuse très résistante unissoit les deux surfaces articulaires, planes, polies, couvertes d'une couche mince de cartilage^ lubrifiées par un liquide onctueux ; la plus grande parlie du deltoïde , le coraco- brachial , le triceps éloient déformés ; le grand ])ecloral et le grand dorsal , près de leur insertion à l'humérus , étoient convertis en un tissu deuse, fibreux, très-résistant.

Chez un indiviiiu qui mourut de fièvre hectique à la suite de carie des deux dernières vertèbres dorsales et des premières lombaires , nous avons vu les muscles psoas transformés eu deux canaux fibreux , tapissés par une membrane muqueuse accidentelle , conduisant le pus depuis la carie jusqu'aux aîues. Il exisloit à peine

i|uelques fibres musculaires à la surface de ces canaux, dont les parois avoient à-peu «près deux lignes d'épaisseur. J'ai vu tout récemment un cas lout-à-fait analogue.

Les muscles divisés se réunissent au moyen d'un lissu dense, peu extensible, analogue aux ïntcrseclions tendineuses des muscles droits. Les extrémités des muscles sont converties, dans les moignons d'amputation, en un tissu fibreux trèsdense ; quelquefois ils se terminent à une certaine distance de ce moignon , et paroissent se confondre avec le lissu cellulaire Çij.

Les fibres cbarnues du cœur se transforment quelquefois en une substance tendineuse. Certani est catneas ipsas cordis fibras ad tendi* iieam naturcnn iaierdûrn deflecterej dit Morga-

(i) La cicatrice d'an muscle divisé à l'abri du contact de l'air seroit-elle oiusculeuse, comme celle du tendon est fibreuse, celle de l'os osseuse ? La solution de ce problême est peut-êlre ijD possible, car les déchirures des muscles sont extrêmement rares. Borelli et Haller^ qui se sont tant occupés de la fibre musculaire , ne font pas même mention de cette déchirure. On trouve , dans le premier volume des Mémoires de la Société médicale d'Emulation , une observation de rupture du muscle psoas à la suite d'un vicient effort : cette rupture fut suivie d'accidens très-graves, de douleurs excessives et de la mort du malade. —'Sur

gni. Il rapporte (i) l'observation d'une femme qui n'avoit éprouvé pendant sa vie aucun dérangement dans la respiration et la circulation. A l'ouverture, qu'il fit avec &nc^om/^, il trouva les colonnes charnues du ventricule gauche blanches, résistantes , tendineuses. Cette transformation , très-marquée à la surface , devenoit moins sensible dans l'épaisseur de cet organe ^ et reparoissoit à l'intérieur sur la cloison. J'ai plusieurs fois rencontré la transformation fibreuse des grosses colonnes charnues du ventricule gauche sur des individus qui n'avoient offert au; cun signe de maladie du cœur,

GENRE Y

Transformation fibreuse du tissu osseux»

Je n*en connois pas d'exemples; mais il est certaines fractures qui se réunissent au moyen

un vieillard apoplectique , qui mourut huit jours après son entrée à l'Hôtel-Dieu , et sur lequel nous ne pûmes ' obtenir aucun renseignement positif, nous avons trouvé les deux muscles droits complëlement déchires. Les bouts de ces muscles étoient éloignés d'un pouce au moins ;,. avoient augmenté de densité et perdu en partie la disposition linéaire ^ la porlion de gaine fibreuse ^es muscles droits qui mesuroit leur écarlement «toit remplie de san^ coagulé.

(l) Ep. XLYi , 24/

d'un tissu (jbreux. Les perforations des os se remplissent aussi par une substance fibreuse.

Les fractures de la rotule abandonnées à ellesmêmes , celles qui ne sout pas maintenues le temps convenable (et ce temps est le double , le triple de celui nécessaire pour les fractures ordinaires ) , se réunissent au moyen d'une substance fibreuse et celluleuse. L'observation suivante en est un exemple. Un cadavre fut trouvé dans la salle des morts avec une fracture de rotule du côté droit , recouuoissabie à récarte- . ment considérable des fragmens ; le même membre étoit raccourci. M. Dupuytren en fit l'ouverture en présence de nombreux élèves.

La fracture de rotule étoit transversale , avec un écartement de trois travers de doigt dans l'extension , plus considérable dans la flexion : il l'étoit sans doute beaucoup plus lorsque l'individu, vivant , contractoit les muscles extenseurs. Sous le fragment supérieur, on voyoil la saillie des condyles. Il étoit évideut que cet homme avoit été traité par un de ces praticiens qui , contre toutes les règles de l'art, abandonnent les fractures de rotule à elles mêmes. M. Du" ' puytren nous annonça que la réunion avoit lieu au moyen d'un tissu cellulenx et fibreux , résistant, mais un peu extensible.

3jS TRANSFORMATIOIS'S

La peau enlevée, on ne trouve aucun engoiv gement qui indique un fracture récente. Un faisceau fibreux assez épais s'étentloil de la parlie interne du bord inférieur du fragment supérieur à l'externe du bord supérieur du fragment inférieur. La même chose a-t-elle lieu constamment ? M. Dupuytreji nous avoua qu'il n'avolt pas examiné avec assez de soin d'autres fractures de rotule pour décider cette question : peui-élï^e ce faisceau fibreux, étoit-il un reste des fibres iigamenteuses assez épaisses qui recouvrent la rotule. En dehors du fragment intérieur, se voyoit un autre faisceau fibreux très-fort : c'étoit celui qu'on observe toujours au côté externe de l'articulation ; mais il avoit augmenté d'épaisseur. Le ligament inférieur de la rotule qui , dans certains cas de fiacture de cet os, est devenu cartilagineux, osseux, etacontiactédesadhéiences avec la partie correspondante du tibia , étoit ici dans sou étal naturel.

Derrièie le faisceau fibreux intermédiaire aux deux fragmens, étoit une substance celluleuse et fibreuse , jaunâtre , coniiguë aux coudyles ; le repli synovial, nommé ligament adi' peux de la rotule , étoit plus épais; le fragment supérieur étoit reçu dans une cavité accidentellement formée au-dessus des condyles. Cette cavité n'étoit pas encroûtée d'un cartilage de

ET PKODUCTIOxNS ORGAÎNIQUES. 879

nouvelle formation , mais bien recouverte par une substance fibreuse lisse.

J'ai dit que ce sujet offroit un raccourcissemeut du même membre : ce raccourcissement étoit^'il le résultat de Tatrophie qu'avoit dû subir le membre condamné à l'inaction? Mais ce membre éioit aussi volumineux que l'autre ; d'ailleurs , l'alropbie ne peut inllaer sur la longueur d'un membre qu'avant, la iin de l'accroissement. Il fut aisé de reconnoitre dans le fémur un courbure dont la convexité étoit en debors. A Tendroit de cette courbure étoit un cal volumineux : la peau divisée , les muscles coupés ou écartés , on a vu que ce cal unissoit deux fragmens très-obliques , cbevaucbant fuu sur l'autre , séparés par une ligne enfoncée, offrant des bouts arrondis , sans doute par suite de l'absorption qui avoit enlevé leurs pointes anguleuses.

C'est par une substance fibreuse, cartilagineuse et osseuse que se remplissent les perforations du crâne et des autres os. Après l'application de couronnes du trépan sur le crâne, on voit des végétations s'élever de la dure-mcre et du pourlourde l'ouverture , s^unir ensemble et former une espèce de tampon fibieux qui protège le cerveau, mais moins efficacement que la portion d'os enlevée. Duy'erney'moiiiioli dans ses le-

380 TRANSFORMATIOINÎS

çoDS un crâue dont une ouverture , suite de l'application du trépan, étoit bouchée par une végétation adhérente à la dure-mère. Ce tatn* pon étoit calleux et présentoit à sa surface extérieure une consistance cornée. Ou a vu des végétations de la dure-mère remplacer tout un os pariétal. Quelquefois l'ouverture est remplie par une substance partie osseuse, partie fibreuse. Morand ei Fag et £ivent voir à l'Académie les crânes de personnes guéries du trépan longtemps avant leur mort : les ouvertures étoient remplies par une substance osseuse, et un tissu plus tendre, qui s'éioil détruit et avoit laissé un petit trou au milieu delà portion osseuse. Quelquefois des ouvertures du crâne assez considérables ont été fermées par une production delà substance cérébrale: iv/^/Yce de Hilden en rapporte un exemple»

J'ai eu occasion d'observer un fémur perforé par une balle qui l'avoit traversé d'avant en arrière sans le fracturer, immédiatement au-dessus des condyles : ce fut sur un soldat blessé le II février i8i4« Le pourriture d'hôpital s'empare de la plaie postérieure de la cuisse et fait de très-grands progrès : on parvient à l'arrêter. Le 7 juillet , ou procède à l'extraction d'esquilles qu'on avoit reconnues avec la sonde: aussitôt une hémorrhagie se déclare et se re-

iioavelle à plusieurs reprises. M. Dupuytien , qu'oD appelle alors, reconnoît la lésion de Tarière poplilée , et pratique la ligature de la fémorale. L'hémorrhagie ne reparoîlplusjmaisle malade, affoibli, succombe le 28 juillet. J'ai fait usage des particularités que m'oi'frlrent les vaisseaux à l'article Transformations fibreuses des artères. Le fémur seul nous intéresse ici. L'ouverture antérieure ou d'entrée ,très-rétrëcie, e'toit bouchée par une substance fibreuse ; l'ouverture postérieure , très-considérable et d'un diamètre quatre à cinq fois plus grand que ranlérieure, étoit diminuée par une production osseuse de nouvelle formation, poreuse, inégale, ne tenant à l'os que par sou extrémité supérieure, séparée de cet os dans le reste de son étendue par un intervalle où on voyoit le périoste et du tissu celkilaire, preuve palpable que le périoste îî'avoit pas concouru à la former. La ca\ité dans laquelle conduisoitTouverture postérieure étoit tapissée par une membrane dense , comme fibreuse j la déchirure de la partie supérieure de cette membrane a donné issue à beaucoup de suc médullaire liquide. Je reviens à l'ouverture antérieure : la substance fibreuse qui la rempîissoit se continuoitet avec les muscles et avec le périoste : je l'ai enlevée avec effort. Les bords de cette ouverture éloient affaissés; le tissu os-

seux qui la formoit étoit très- poreux, se coupoit avec facilité , comme toutes les productions osseuses accideûlelles ; il augmenloit de densité à mesure qu'on avançoit plus profondément et se confondoit avec l'os ancien sans Ii£;ue de démarcation distincte. Une couche osseuse de nouvelle formation recouvroit la plus grande partie du fémur. Celte couche enlevée, la surface du fémur parut traversée de trous plus apparens que dans l'état naturel.

xGENRE VI.

Souvent on trouve sur le foie , la rate, les poumons des dépressions inégales , des espèces de cicatrices blanchâtres , très- denses , iibrocelluleuses. En coupant ces organes à l'endroit des dépressions, il m'est arrivé plusieurs fois de voir cette substance fibro-celluleuse s'étendre dans l'épaisseur de l'organe. Tout récemment, j'ai observé plusieurs enfonccraens semblables sur les poumons d'une phthisique: ou eut dit que plusieurs abcès du poumon s'étoient vidés par l'expectoration, et que leurs parois adhéreutes avoient formé ce tissu fibreux : mais ce n'est là qu'une conjecture.

GENRE YII.

Le tissu fibreux, se trouve souvent combiné avec les (lëgénëralions tuberculeuses , cancéreuses, etc., qui constituent l'altération principale.