CHAPITRE X

Association du bain d'air comprimé à l'emploi des machines et de la gymnastique , dans le traitement des déviations de l'épine et des déformations de la poitrine.

*La plupart des auteurs qui ont écrit sur le rachitisme professent que cette affection appartient presque exclusivement au premier âge ; cette opinion trop absolue a besoin d'être modifiée. Les considérations suivantes me paraissent propres à jeter quelque lumière sur la question.

L'impuissance de l'organisme à fabriquer en quantité et en qualité convenables la fibrine et les sels terreux nécessaires à la nutrition des muscles et à la solidité des os , impuissance qui elle-même résulte le plus ordinairement d'une respiration insuffisante , étant la cause essentielle et primitive de la déformation du système osseux , l'efficacité de cette cause doit être en raison composée de l'imperfection de l'hématose et des besoins de l'économie ; or , c'est particulièrement dans

les deux premières années de la vie que ces conditions se réunissent. En effet , d'une part, j'ai fait voir que des pratiques vicieuses s'opposent souvent, dans les premiers mois qui suivent la naissance, à l'ampliation naturelle des poumons; j'ai remarqué de plus que l'alimentation grossière qui succède prématurément à l'allaitement maternel aggravait encore cette cause de dyscrasie sanguine ; d'un autre côté , c'est pendant cette période que l'accroissement est le plus rapide , et demanderait par conséquent une assimilation plus active et plus parfaite. Il n'est donc point surprenant que le ramollissement du système osseux et les phénomènes qui l'accompagnent aient été observés plus fréquemment dans la première enfance.

La physiologie nous donne non-seulement la raison de ce fait , mais elle nous explique encore pourquoi c'est dans les membres inférieurs que l'on voit d'abord apparaître les symptômes du rachitisme. On sait, en effet , que les extrémités pelviennes, relativement très courtes au moment de la naissance , se développent ensuite rapidement pour se mettre en rapport avec les membres pectoraux ; elles appellent donc une plus grande proportion de la substance assimilable , et si celle-ci se trouve en défaut absolu , elles doivent se ressentir les premières, et à un plus haut degré, de cette insuffisance.

D'après ce qui précède , on peut déjà présumer que toutes les circonstances qui laisseront la nutrition audessous des exigences permanentes ou temporaires de l'économie , peuvent produire les symptômes du rachitisme ; seulement ces symptômes se présenteront avec

des nuances relatives aux diverses phases de ce développement.

L'accroissement du corps de l'homme ne se fait point d'une manière uniformément continue ; il présente des saccades très remarquables dont il importe d'étudier les conséquences. Ces brusques élans de la puissance formatrice s'observent ordinairement vers la septième année et aux approches de la puberté ; c'est aussi vers ces deux époques de la vie que l'on voit se produire le plus fréquemment les déviations latérales de la colonne vertébrale.^

Examinons quel rapport peut exister entre ces deux faits.

La fin du premier septénaire a été généralement considérée par les médecins qui se sont occupés des maladies des enfants comme une époque critique ; l'éruption des secondes dents , qui a lieu vers ce temps , ne se fait point sans un effort , au moins latent , de la constitution. Elle amène fréquemment le dérangement des fonctions digestives, et, par suite, un défaut de l'assimilation au moment où les besoins de l'économie augmentent par l'impulsion plus vive que la nature imprime à l'accroissement.

Suivant le cours normal du développement organique , les poumons doivent prendre, vers cette époque, plus de volume pour suffire aux besoins d'une hématose plus abondante ; mais des habitudes anti-hygiéniques , un système vicieux d'éducation s'opposent trop souvent à cette expansion naturelle des organes respiratoires ; car c'est ordinairement à l'âge de huit ou neuf ans que l'on commence à astreindre les jeunes

sujets, et particulièrement les jeunes filles, à des études assidues , à des occupations sédentaires , qui laissent dans une inertie relative la fonction respiratoire.

Cependant la cage thoracique , continuant à développer son contour, laisserait bientôt entre elle et le poumon un vide, si elle ne se déformait , suivant le mécanisme que j'ai indiqué précédemment.

Cette déformation et les déviations consécutives de l'épine s'observent encore plus souvent aux approches de la puberté , parce que cette dernière phase, qui est le complément de l'évolution organique, exige plus impérieusement encore que la précédente cet accroissement du conflit de l'atmosphère avec le sang , qui est la condition de tout effort notable et efficace de la puissance plastique , et que les causes signalées plus haut, aggravées quelquefois par l'usage des corsets , opposent le même obstacle à la tendance expansive des organes respiratoires.

Ce premier aperçu sur l'origine des déformations du squelette, qui se manifestent dans la première jeunesse et au commencement de la seconde , exige des développements auxquels j'espère donner un degré de probabilité capable de satisfaire les médecins physiologistes.

J'aurai fait un grand pas vers ce but , si je prouve d'abord l'invraisemblance presque absolue de toutes les hypothèses que l'on a proposées pour expliquer l'origine des déviations latérales de l'épine.

Bien que l'étiologie des affections diverses ne soit pas absolument indispensabe à l'institution d'une bonne thérapeutique , cependant la recherche des causes des

maladies a toujours été une des premières préoccupations des médecins, qui ont espéré qu'elle pourrait les diriger dans le choix des meilleures méthodes curatives ; mais dans aucune circonstance , peut-être , cet esprit d'investigation ne s'est plus exercé qu'à l'occasion des déviations latérales de la colonne épinière et des gibbosités qui les accompagnent.

Gomme ces déformations se produisent en général avec lenteur , que leurs progrès peuvent être observés assidûment, et qu'elles sont liées, en quelques points , à des conditions mécaniques appréciables , il semblait que rien n'était plus simple que la détermination exacte de leurs causes ; mais à la diversité des explications qui en ont été données , on voit bientôt qu'il n'en est rien et que si l'on est d'accord sur les influences qui les favorisent , on est loin d'une opinion arrêtée sur le principe vraiment efficient auquel il faut les rapporter.

En exposant les principales opinions qui ont été formulées à cet égard , et en adoptant par un éclectisme rationnel ce que chacune d'elles offre de véritablement irréfragable , on peut, à mon avis, constituer une théorie plus complète de la scoliose, et poser, en même temps, les bases d'un traitement qui satisfasse , autant que possible , à toutes les données physiologiques de la question.

Longtemps les inflexions vicieuses du rachis ont été considérées comme le résultat d'une luxation des vertèbres, et l'on sait ce qu'Hippocrate a rapporté de la pratique de quelques guérisseurs de son temps , qui proposaient de lier les malades à une échelle par les épaules , et de les précipiter ainsi verticalement

J'un lieu élevé , pour que la force vive résultant de celte chute opérât la réduction des os déplacés. Ambroise Paré , sans recourir à un moyen aussi violent , soumettait les sujets gibbeux à des extensions et des pressions qui avaient aussi pour but , sinon pour effet, de ramener en place les vertèbres disloquées. Plus récemment encore , un médecin anglais , le docteur Harrisson , a décrit dans un journal estimé les manœuvres par lesquelles il prétendait obtenir le même résultat. L'anatomie pathologique , plus cultivée de nos jours , a fait justice de la supposition que les déviations de l'épine fussent produites par un véritable déplacement des vertèbres.

L'inspection du squelette des sujets affectés de scoliose démontre, en effet, que si les pièces osseuses qui composent le rachis ont changé de forme et de direction , cependant leur contiguité n'est pas détruite ou sensiblement altérée.

Une autre opinion qui du moins n'est pas démentie par l'observation anatomique, si elle manque, sous un point de vue général, de l'appui d'une induction solidement fondée sur les notions de la physiologie , est celle qui rapporte les inflexions multilatérales du rachis aune aberration primitive de la nutrition des os , qui les fait se développer inégalement de chaque côté de cet axe et donne ainsi aux vertèbres la forme de coins dont le tranchant correspond à la concavité des courbures. Cette étiologie, qui est soutenue aujourd'hui par un orthopédiste distingué , M. Bouvier , avait été proposée par Glisson. Toutefois, l'auteur anglais, qui l'appliquait presque sans restriction à la déformation des os longs

dans le rachitisme de l'enfance, ne l'admettait que plus rarement pour les déviations de l'épine , comme on le voit par ce passage de son livre.

« Porrô existimamus prœter naturalem spinœ , inflexio- » nem rarius accidere ab inœquali nutritione lalerum » ossium vertebrarum , frequentius verô ab aliâ causa » quam jam prosequemur. »

Cette cause agissant plus ordinairement, suivant Glisson , pour courber vicieusement l'épine, est la faiblesse des muscles qui , ne permettant pas aux enfants rachiliques de maintenir , dans la station ou la marche, la rectitude de la colonne vertébrale, lui laisse prendre des inflexions variées qui finissent par devenir permanentes.

J'ai partagé autrefois cette opinion de Glisson sur la débilité du système musculaire spinal , comme cause des déviations latérales du rachis; j'ai même cherché à expliquer l'alternance des courbures et la torsion de l'épine, par la supposition d'un artifice statique que provoquerait l'instinct de l'équilibre pour appeler la résistance des ligaments au secours des puissances contractiles affaiblies; mais les réflexions suivantes m'ont fait renoncer à cette explication.

En premier lieu , dans l'état d'inaction de tous les muscles qui s'attachent au rachis et le font mouvoir sur le bassin , on ne voit aucune tendance des parties de cette tige brisée à s'incliner latéralement ; car l'influence de la gravité ne saurait avoir pour effet que de l'infléchir en avant , comme on le voit chez les vieillards et les sujets affaiblis accidentellement par une maladie.

D'un autre côté , les efforts instinctifs que les muscles latéraux auraient à faire pour déterminer la tension auxiliaire des ligaments, seraient au moins égaux à ceux que l'on croit nécessaires au maintien de la rectitude de la colonne vertébrale , ce qui va contre la supposition de leur affaiblissement. Ainsi, l'élément étiologique, auquel Glisson attribuait la prédominance dans la genèse des déviations latérales de l'épine , manque de base rationnelle; il en est de même, comme nous allons le voir, de l'hypothèse d'une distribution inégale des sucs nourriciers dans les parties latérales des vertèbres.

En recherchant par quel motif Glisson a évité de généraliser sa théorie sur l'aberration de nutrition dans certaines parties du système osseux , et d'en faire une application constante à l'étiologie des inflexions vicieuses du rachis , on est disposé à penser qu'il avait prévu l'objection qui pouvait être opposée à cette hypothèse, objection qui se fonde sur l'alternance des inflexions multiples du rachis et l'apparence uniforme qu'elles présentent. Il serait en effet très difficile de donner quelque explication physiologique plausible du transport répété d'un arrêt primitif de la nutrition, arrêt qui passerait alternativement de droite à gauche , en imprimant simultanément à l'axe vertébral des mouvements de torsion opposés.

Pour échappera cette difficulté, quelques écrivains ont , à la vérité , distingué des courbures primitives et des courbures subsidiaires, celles-ci opposées aux premières par le sentiment instinctif du maintien de l'équilibre ; je dirai bientôt ce que je pense de cette inter-

prètation , mais je ferai remarquer , pour le moment , qu'elle ne pouvait être adoptée par M. Bouvier ; car , ainsi que le remarque ce médecin , presque toujours dès le début , lorsque la déviation est à peine sensible à l'œil exercé d'un homme de l'art , on reconnaît déjà une double courbure ou même des ondulations plus nombreuses; or, à cette époque, aucune de ces inflexions n'est capable de déplacer d'une quantité appréciable le point ou la verticale qui passe par le centre de gravité du torse, vient rencontrer la base de sustentation; on ne peut , par conséquent , trouver sa raison dans une nécessité purement statique. Aussi M. Bouvier n'a-t-il eu garde de recourir à unsemblable argument, contredit par l'observation la plus vulgaire. En affirmant l'existence d'un arrêt primitif du développement du corps des vertèbres qui les incl ne alternativement en des sens opposés , il a essayé de rattacher cette prétendue aberration de la force plastique à la théorie de monstruosités de M. Geoffroy-Saint-Hilaire ; mais c'est là , comme étiologie générale de la scoliose , une application malheureuse des doctrines tératologiques du célèbre physiologiste (1).

Pour établir l'inanité de cette étiologie purement hypothétique , il suffirait de remarquer que les circons-

(1) L'hypothèse d'un défaut primitif de symétrie dans la nutrition des parties latérales des vertèbres ne se présente avec quelque probabilité que dans certains cas de déviations héréditaires , se prononçant dès les premiers temps de la vie. Peutêtre n'est-il pas alors absolument irrationnel de supposer que les atrophies vasculaires et nerveuses, produites mécaniquement par la dépression latérale des disques vertébraux, se sont transmises par la génération , et perpéluent l'irrégularité

tances an atomiques sur lesquelles elle s'appuie sont absolument identiques à celles qui s'observent dans des cas de déviation latérale manifestement déterminée par un phénomène morbide , la contraction spasmodique des muscles, sur laquelle on a prétendu fonder aussi un système presque exclusif de causalité, et qui exige, à ce titre, un examen approfondi.

Delpech avait reconnu que certaines déviations de l'épine étaient liées à un état pathologique antérieur des centres nerveux : les convulsions de l'enfance lui paraissaient de nature à préparer ou même à produire les inflexions vicieuses du racbis; toutefois, ce grand chirurgien , d'un esprit aussi sage que fécond , s'était abstenu de généraliser cette observation et de faire reposer sur quelques faits rares et exceptionnels l'explication du plus grand nombre des cas de scoliose. M. Guérin a été moins circonspect , et, promoteur ardent delà myotomiedontila, plus que personne, étendu les applications , il a non-seulement rapporté à la rétraction musculaire active la plupart des déviations latérales de l'épine , mais il a encore proposé de les traiter par la section des muscles. Cette innovation orthopédique n'a trouvé faveur ni dans l'esprit des hommes de pure théorie, ni dans celui des praticiens, et les diverses

du type , altéré d'abord chez les parents par des causes accidentelles , étrangères à une aberration congénitale du nisus formativus.

Voilà tout ce qu'on peut dire en faveur de l'étiologie , d'ailleurs très restreinte , proposée par Glisson , étiologie qui ne saurait s'appliquer aux déformations qui surviennent à des périodes plus ou moins avancées de l'accroissement.

académies ont entendu plus d'une protestation , soit contre le principe qui servait de base à cette thérapeutique chirurgicale, soit contre la réalité des succès qu'on lui avait attribués (1).

Quelque passion s'est mêlée , sans doute , à la réprobation d'un système exclusif, qui prétendait renverser presque complètement tout ce qui avait été fait jusqu'ici en orthomorphie; mais les attaques dont il a été l'objet n'en sont pas moins fondées, sous beaucoup de rapports. On peut dire, toutefois, que les adversaires du système étiologique soutenu par M. Guérin ont ignoré en même temps , et les arguments les plus déci sifs qu'il soulève contre lui , et le fonds de vérité partielle qui s'y trouve contenu et qui pouvait servir d'induction pour une théorie moins incomplète.

Je me propose de préciser, mieux qu'on ne l'a fait , les objections réelles auxquelles il donne lieu , en ralliant , d'autre part, ce qu'il renferme d'irréfragable à une vue plus générale de l'origine de la plupart des déviations rachidiennes.

(1) Après avoir vu rejeter sa théorie à la suite des débats contradictoires qu'elle avait suscités au sein de l'Académie nationale de médecine , M. Guérin a voulu en appeler en seconde instance au jugement d'une commission de son choix; mais dans les sciences, comme dans l'administration de la justice , les commissions officieuses manquent en général du crédit nécessaire à l'autorité de leurs arrêts, quels quesoient d'ailleurs le mérite et la probité des membres qui les composent. Le rapport volumineux répandu à profusion par M. Guérin n'a donc pas mieux établi les succès de la myotomie dans le traitement des déviations latérales de l'épine, que les guérisons probables de luxations congénitales du fémur, attribuées au même moyen.

Deux considérations, assez plausibles au premier aspect, paraissent avoir déterminé l'opinion de M. Guérin sur la contraction musculaire active , comme cause efficiente des déviations latérales de l'épine qui se manifestent à l'époque de la seconde dentition ou vers la puberté.

La première est celle du fait incontestable de déformations analogues produites pendant la vie fœtale par quelques maladies des centres nerveux ; la seconde , qui prête, en apparence, appui à la précédente, est la forme complexe des ondulations du rachis, évidemment coordonnées à la direction des faisceaux musculaires propres de cette tige ostéo-ligamenteuse , faisceaux destinés à imprimer à ces diverses parties des mouvements variés de flexion et de rotation , les unes sur les autres.

La pensée de ramener le plus important des problèmes orthopédiques à une simple question de tératologie avait sans doute quelque chose de séduisant pour un esprit qui se présente comme doué d'une grande puissance de synthèse ; malheureusement les faits n'ont pu se prêter à ce dogmatisme absolu , et , malgré tous les artifices d'une argumentation plus spécieuse que solide, il est impossible d'admettre, avec M. Guérin , que la plupart des déviations qui ne se prononcent que vers certaines périodes plus ou moins avancées de l'accroissement , sans aucun des symptômes propres aux affections du cerveau et de la moelle épinière, soient de même nature que les hétéromorpbies observées chez les monstres. En effet, les courbures rachidiennes , assez rares, que les auteurs ont relatées comme produites par

la rétraction musculaire spasinodique, s'étaient prononcées rapidement, quelquefois dans une seule nuit; elles avaient été précédées de douleurs et de mouvements convulsifs plus ou moins apparents ; elles embrassaient un grand nombre de vertèbres : toutes circonstances que l'on ne remarque point dans les déviations ordinaires, dont lesprogrès sont insensibles d'un jour à l'autre, et qui se dessinent dès l'origine avec une direction sinueuse entièrement indépendante des conditions de l'équilibre.

C'est ici le lieu de faire observer qu'en généralisant le rôle que la rétraction musculaire active joue quelquefois dans l'étiologie des déviations spinales , Ml Guérin s'est d'ailleurs fort mal expliqué le mécanisme de ces déformations; ainsi, après avoir supposé que la colonne vertébrale est déterminée à se fléchir primitivement dans un seul sens par une action musculaire anormale , il ajoute :

« Ce premier élan donné à la déviation , presque » aussitôt les muscles de l'épine interviennent pour re- » tenir ou ramener cette tige dans la ligne de gravité , » et il s'établit une lutte entre ces deux puissances , » l'inclinaison pathologique d'une part et les muscles » destinés à maintenir l'équilibre de l'autre , lutte à la » suite de laquelle se produisent les courbures alternes , » dont est toujours composée toute déviation de l'é- » pine. »

Cette explication paraîtrait déjà très hypothétique, d'après la remarque que j'ai faite plus haut sur l'invraisemblance que l'une des deux ou trois courbures , presque imperceptibles au début , qui se forment simul-

(anémient , puisse déranger d'une manière appréciable la position du centre de gravité au-dessus de la base de sustentation et solliciter la réaction du sentiment de l'équilibre ; mais elle devient entièrement irrationnelle lorsqu'on considère que c'est chez le fœtus qu'on observe, le plus souvent, des inflexions alternatives du rachis , produites par la rétraction musculaire symptomatique d'une maladie des centres nerveux.

J'ai mis sous les yeux de la Société de médecine de Lyon le squelette d'un jeune chevreau hydrocéphale qui manquait des membres antérieurs, et qui présentait des courbures multiples alternatives de l'axe rachidien, avec torsion des vertèbres et redressement des côtes ; on ne peut douter que, dans ce cas , l'absence des membres pectoraux et la forme ondulée de l'épine ne fussent le résultat d'une maladie des centres nerveux ; or, dira-ton aussi que l'alternance des courbures avait été déterminée par l'instinct de l'équilibre pour opposer des courbures de balancement à l'inflexion primitive produite par la rétraction musculaire active ? Ce serait se jouer de l'intelligence des lecteurs.

Au fait précédent j'ajouterai celui qu'a rapporté M. le professeur Lordat d'un cas de scoliose à deux inflexions opposées , observé sur un singe rachitique ; or , chez les quadrumanes, la station bipède est trop rare pour qu'on puisse supposer la nécessité d'une courbure de balancement. Enfin, une autre preuve que l'alternance des inflexions latérales du rachis n'est pas généralement déterminée par la condition du maintien de l'équilibre, c'est qu'on a vu des déviations multiples se prononcer pendant le décubitus prolongé sur un plan

horizontal; ainsi, déjeunes sujets condamnés au repos par une maladie accidentelle ont contracté quelquefois, durant cette période , des déviations à courbures alternatives.

En reproduisant la théorie de Méry sur l'étiologie des déviations de l'épine, étiologie admise avec raison, pour quelques cas, par Delpech, M. Guérin a donc non seulement exagéré outre mesure l'opinion de ces médecins , mais il s'est encore mépris sur le mode de formation des courbures exceptionnelles qui doivent être rapportées à la rétraction spasmodique des muscles spinaux.

Je vais tâcher , en rétablissant la réalité des faits, de fonder leur raison d'être et leur modalité sur l'observation anatomique et physiologique , non point restreinte à une seule variété de déviations latérales , mais embrassant le plus grand nombre des cas avec les caractères différentiels qui les distinguent les uns des autres.

Si l'on examine attentivement et sans idée préconçue la forme qu'affecte le rachis dans la scoliose , quelle qu'en soit l'origine , on ne peut s'empêcher de reconnaître un rapport exact entre les ondulations spiroïdes que cet axe présente et le mode d'action que peuvent exercer les muscles multifides logés dans les gouttières vertébrales, auxquels on a donné le nom de transversales épineux. En effet, ces muscles, destinés à imprimer des mouvements partiels aux différentes divisions de l'épine , lorsqu'ils n'agissent point simultanément de chaque côté pour la renverser, ne peuvent, d'après la direction de leurs fibres et la forme des facettes de

jonction des apophyses articulaires , infléchir latéralement en un de ses points cette tige sans faire en même temps tourner légèrement les vertèbres les unes sur les autres , en entraînant vers la concavité de la courbe leurs apophyses épineuses. Ainsi, nulle difficulté pour expliquer , par l'action musculaire , la formation de chaque courbure considérée isolément , ainsi que le mouvement de torsion qui accompagne celui d inclinaison latérale; on peut même dire que cette interprétation est de nécessité géométrique, et si M. Guérin est mal fondé à se l'attribuer , puisque je l'avais donnée en 1827 , il a du moins le mérite de l'avoir adoptée. Mais comment se rendre raison de la coexistence de plusieurs inflexions semblables , disposées alternativement en sens inverse , le long de l'axe vertébral , sans recourir à la supposition d'un artifice statique imaginaire, ou sans être forcé d'admettre le transport capricieux, d'un côté à l'autre de l'épine , de l'affection spasmodique à laquelle on attribue la distorsion de cette tige articulée ?

Cette question a cessé d'être embarrassante depuis que j'ai signalé une particularité qui avait échappé à l'observation de tous ceux qui ont écrit sur les dévia tions rachidiennes (1). Cette particularité, qui a été vérifiée par MM. Ollivier, d'Angers , Nichet , Vincent Duval, consiste en ce que la dislance qui existe entre les points d'insertion des muscles transversaires épineux, du côté de la convexité , est très souvent , sinon tou-

(1) Nouveau Dictionnaire de Médecine, en 2B vol. , toin. XVII, pag. 126,

jours , moindre que celle qui sépare les attaches des muscles semblables du côté de la concavité ; d'où il faut conclure que la rétraction de ceux-ci est loin d'être inconciliable avec celle des premiers , ainsi qu'on le pensait , et comme cela aurait lieu effectivement si les inflexions alternatives étaient directement latérales.

Le fait récemment reconnu du raccourcissement simultané des muscles transversaires épineux de chaque côté du rachis , lorsque cette tige ostéo-ligamenteuse , tordue sur elle-même , présente latéralement des courbures inverses alternatives , établit incontestablement que la rétraction musculaire est apte à déterminer , sans intervention d'aucune autre cause , l'une ou l'autre des deux formes de déviation vertébrale que l'on a désignées sous le nom de lordose et de scoliose.

Cette dernière sorte d'bétêromorphie a même plus de chances de se produire que la première, lorsque les deux séries symétriques de muscles moteurs propres de l'épine sont contractées, par suite d'un état pathologique du système nerveux; car il doit arriver très rarement que les divers faisceaux musculaires homologues, indépendants les uns des autres , soient affectés avec la même intensité.

Ainsi , l'observation anatomique et l'induction mécanique se prêtent un mutuel appui pour établir qu'une affection convulsive intéressant l'ensemble des muscles spinaux, et non point limitée arbitrairement à quelques-uns d'entre eux, est parfaitement suffisante à expliquer la déformation onduleuse du rachis , et qu'il est aussi inutile que paradoxal de faire intervenir certaines conditions hypothé-

tiques d'équilibre pour rendre compte de l'alternance des courbures (1).

Si j'ai insisté aussi longuement pour fixer la véritable théorie du mécanisme suivant lequel se forment les déviations du rachis de cause spasmodlque , c'est que cette théorie n'est pas bornée , quant à son application, à un seul ordre de faits , et que son importance n'est pas purement spéculative , mais qu'elle a des relations étroites avec Yétiologie la plus générale des courbures spinales, et qu'elle conduit en même temps à des conséquences pratiques de la plus grande utilité. Ces assertions seront justifiées, je l'espère, par les considérations qu'il me reste à présenter.

Entre les deux derniers systèmes étiologiques que je viens d'exposer, et qui sont également incapables de satisfaire un esprit sévère , parce que l'un et l'autre excluent des éléments essentiels de la genèse des difformités vertébrales, vient se placer, comme une sorte de terme moyen, de transaction éclectique , une hypo-

(1) Je n'entends point dire que l'instinct du maintien de l'équilibre ne puisse dans aucun cas déterminer des courbures subsidiaires ou de balancement ; ainsi, lorsqu'il y a inégalité considérable entre les membres interleurs, ou quand l'affaissement de l'un des côtés du thorax, à la suite d'épanchements pleurétiques, courbe la région dorsale de l'épine dans une grande étendue, la nécessité de ramener sur la base de sustentation le centre de gravité notablement déplacé fait naître une inflexion ou plutôt une inclinaison contraire du rachis. Mais on observera que, dans ces circonstances, les courbures alternatives ont une grande amplitude, et que celle de balancement ne devient jamais permanente, à moins qu'il n'existe certaine disposition constitutionnelle , semblable à celle que j'ai signalée plus haut.

thèse que l'histoire de l'art semble n'avoir mentionnée que pour mémoire. Cette hypothèse est celle que Mayow a proposée, et qui attribue la forme tortueuse de l'épine à un défaut d'harmonie entre l'accroissement des muscles spinaux et celui des vertèbres vers certaines phases de l'évolution organique. L'autorité du savant médecin, de l'homme de génie qui pressentit , longtemps avant les travaux de Lavoisier et de Priestley , l'existence de l'élément vital contenu dans l'air atmosphérique , devait peut-être appeler plus d'attention sur une théorie adoptée par des hommes tels que Hoffmann , Heister , Dolœus et Jean-Louis Petit , et qui a d'ailleurs pour appui l'observation d'un fait incontestable que je vais rappeler.

Il est peu de médecins qui n'aient eu l'occasion de rencontrer des cas de croissance extraordinaire survenue pendant la durée de certaines affections fébriles. Cette élongation rapide du corps est presque toujours accompagnée de douleurs articulaires et surtout de faiblesse extrême des organes locomoteurs. On ne saurait donc se refuser à admettre qu'un développement anormal du système osseux peut coïncider avec un état accidentel de débilitation générale ou même en être la conséquence, lorsque cette débilitation survient vers certaines périodes de l'enfance ou de l'adolescence.

Sir John Sinclair a rapporté les tristes résultats de la singulière expérience qu'entreprit le célèbre Berkeley , évèque de Cloyne , pour développer au-delà des limites ordinaires la taille d'un jeune orphelin irlandais nommé Magrath. On ne dit pas à quel régime fut soumis cet infortuné qui avait atteint sept pieds de haut à

l'âge de seize , ans et qui , après avoir été montré en spectacle dans différentes contrées de i'Europe , mourut à vingt ans, en présentant tous les signes de la vieillesse et une déformation notable du système osseux ; mais il est probable que ce régime n'avait point pour base les conditions d'une nutrition plus active , car , ainsi que le remarque John Sinclair , l'exagération de cette fonction développe moins le corps en hauteur que dans ses autres dimensions ; quoi qu'il en soit , ce régime , en déterminant une procérilé si extraordinaire de la charpente osseuse , avait laissé tous les autres organes dans un état de débilité extrême.

Si le système osseux est susceptible de s'hypertrophier , en quelque sorte, par les causes qui énervent la constitution , il faut sans doute l'attribuer à un défaut de sécrétion du phosphate calcaire , sécrétion qui paraît liée à un certain degré d'énergie vitale. Les os, presque réduits à leur trame celluleuse , cèdent trop facilement à l'effort d'expansion que détermine la force plastique vers certaines époques du jeune âge, et atteignent trop rapidement ou même dépassent les limites de grandeur qui leur étaient assignées par la nature.

D'après Meckel et Beale , les os peuvent croître plus rapidement que les muscles et même s'hypertrophier , pendant que ceux-ci restent stationnaires. Scarpa a décrit cet état d'expansion du système osseux, qu'il ne regarde point comme essentiellement morbide, et qui semble plutôt l'exaltation d'un certain travail physiologique , précédant les élans que la nature imprime par intervalle à l'accroissement du corps (1).

(1) Le professeur Puccinoti, de Pise , a exposé en ces termes cette opinion de Scarpa.

Un savant observateur moderne , connu par ses travaux sur les maladies de l'enfance , a désigné provisoirement sous le nom de rachitisme spinal la disposition constitutionnelle qui amène les déviations latérales de la colonne vertébrale et qu'il distingue du rachitisme proprement dit (1).

Fra le vitali facoltà délie ossa una egli ne nota digran valore, que chiama espandente , percuimezzo, sotto di casée determinate circostanze , vengono le ossa , per dure e' compacte che sieno, amollite, rilasciate ed espanse , sicché protuberino oltre i naturali loro confini , senzachè nell' intima tessitura di essa appariscail minimo indizio di morbosita , di meccanica forza impellente dall' indentro ail' intïori , di divulsione e di scompagimento délia tenue loro reticulata organica strutura. Puccinoti , Pathologia indutiva , pag. 5.

(1) M. Guersant, en établissant un rapprochement entre le rachitisme essentiel de la première enfance et la disposition constitutionnelle qui amène les déviations latérales de l'épine à une époque plus avancée de l'accroissement , a montré sa sagacité ordinaire ; il avait aussi entrevu la part qu'il faut accorder aux diverses conditions du système musculaire dans la déformation des os et leur redressement spontané consécutif; mais ses idées à cet égard n'étaient qu'imparfaitement définies, comme on est obligé de le conclure de l'article sur le rachitisme qu'il a publié dans le Nouveau Dictionnaira de Médecine. Ainsi , après avoir dit (page 165) que les os longs se courbent peu à peu dans un sens ou dans un autre , par suite des contractions musculaires répétées , et le plus ordinairement suivant la direction des fléchisseurs, il avance (page 177) que, lorsque les os longs, et en particulier ceux des bras et des extrémités inférieures, ne présentent qu'une seule courbure peu considérable , ils se redressent presque toujours spontanément , à mesure que la constitution se fortifie et que le système musculaire se développe , car c'est la puissance musculaire qui ramène les os à leur rectitude naturelle.

Il serait difficile de concilier les deux propositions qui précèdent , en prenant la seconde dans son sens absolu ; car, si ce

Cette affection , dont la nature est restée indéterminée pour M. Guersant, et qu'il a rapprochée du ramollissement morbide des os , seulement quant à son influence sur la conformation de l'axe central du squelette, n'est au fond que l'état d'expansion du tissu osseux , étudié par Scarpa , et que je considère formellement comme le résultat d'une insuffisance de la réparation organique au moment où se produisent les efforts qui ont pour but quelques-unes des évolutions naturelles de l'économie animale.

sont les muscles qui déterminent la formation et la direction des courbures anormales dans les os qui ont perdu leurconsis. tance par le rachitisme , on ne voit pas comment les mêmes agents mécaniques pourraient corriger directement ces inflexions vicieuses lorsque le rachitisme tend à^la guérison.

La vérité est que M. Guersant, ainsi que d'autres auteurs et M. Guérin en particulier, n'ont eu qu'une vue confuse et incomplète du rôle que les muscles jouent dans la production des déviations des os des membres et de la colonne vertébrale.

Ce rôle est le plus ordinairement passif : c'est-à dire que le développement du système osseux dans le sens de sa longueur étant plus rapide que celui des muscles, lorsque la nutrition des jeunes sujets, à certaines époques de l'accroissement, éprouve une perturbation ou un allanguissement, les muscles, devenus relativement plus courts, bridentl'élongation en ligne droite des os et les obligent de s'infléchir.

Lorsque la nutrition se rétablit, soit spontanément, soit par les secours de l'art, la fibrine, qui fournit aux muscles leur principal élément, devenant plus abondante dans le sang, le système musculaire tend à se remettre en harmonie de développement avec le système osseux, et les parties déviées de celui-ci peuvent recouvrer leur forme primitive , non, comme on l'a dit, par une intervention active des muscles , mais sous l'influence plastique primordiale qui cesse d'être contrariée par une résistance mécanique.

A la différence des os, qui peuvent se dilater en même temps qu'ils s'altèrent dans leur composition intime, les muscles s'atrophient par toutes les causes qui affectent plus ou moins profondément les fonctions de l'organisme. Ainsi, dans les croissances rapides dont j'ai parlé plus haut , ils se réduisent , en quelque sorte, à de minces bandelettes , et leurs fibres sont tiraillées par l'élongation des leviers auxquels elles se fixent , mais ne les suivent point par un véritable accroissement de leur masse dans aucune dimension ; de là résultent la rigidité des mouvements, les douleurs articulaires éprouvées par les sujets qui se développent ainsi brusquement en hauteur.

Les recherches de chimie organique auxquelles se sont livrés , dans ces derniers temps , plusieurs savants français et étrangers , semblent donner l'explication de l'arrêt de développement que peut éprouver le système musculaire, alors que le système osseux continue de s'accroître. En effet , ces travaux ont démontré que la fibrine qui compose le premier de ces tissus est une substance plus annualisée que celle qui constitue la partie organique du second; qu'elle demande, par conséquent, pour se produire dans le sang en proportion convenable à l'accroissement des muscles , des conditions de nutrition parfaite et de puissance vitale qui ne sont pas indispensables à la formation de la trame gélatineuse des os.

Considérée sous le rapport de la réalité du fait qui lui sert de base , la théorie de Mayow ne soulève donc aucune objection sérieuse ; ses prémisses sont confirmées par l'autorité de l'un des hommes qui ont le mieux approfondi la question. Ainsi , l'illustre auteur de l'or-

thoniorphie reconnaît formellement que « plusieurs cau- » ses , telles que les maladies exanthématiques com- » munes à l'enfance et dont les suites sont souvent si » pénibles , un régime désordonné, comme il a lieu si » souvent au milieu de parents trop faibles , une ali- » mentation mal cboisie , insuffisante , comme il arrive » si communément dans les maisons d'éducation , l'oubli » de tous les soins d'éducation physique , une habita- » tion humide , mal aérée , mal éclairée, malsaine pour » toute autre cause , une éducation intellectuelle mal » formée , mal dirigée , surchargeant l'esprit sans cul- » tiver le cœur, etc., peuvent favoriser Y accroissement » du squelette outre mesure, sans harmonie par rapport » au développement du système musculaire , qui n'est alors » lié à celui du système osseux que par une relation » purement physique d'allongement ou de distension. »

En admettant le fait si remarquable du défaut accidentel de synchronisme entre le développement du système osseux et celui du système musculaire , et lui rapportant l'origine d'un grand nombre de déviations de l'épine , Delpech s'est mal expliqué le mode d'action de cette cause ; il a supposé que l'affaiblissement des muscles abandonnait à la résistance seule des ligaments le maintien vertical du torse pendant la station , et que l'inégalité d'allongement de ceux-ci , combinée avec la réaction instinctive des puissances contractiles pour le maintien de l'équilibre , déterminait les déversements alternatifs du rachis.

Cette théorie pèche , comme celle de M. Guérin sur la contraction musculaire active , par la double fiction d'une nécessité statique qui n'existe pas et d'un ordre

successif dans l'apparition des déviations alternatives qui sont , au contraire , contemporaines , ainsi que M. Bouvier l'a fait remarquer. Elle a, comme l'étiologie qui se fonde sur une aberration primitive de la nutrition dans les parties latérales des vertèbres , le défaut de faire abstraction de l'intervention si évidente des muscles pour imprimer à l'épine le mouvement de torsion qu'elle présente.

L'illustre professeur de Montpellier a oublié , dans ce système , de tenir compte de la résistance passive des muscles, qui ne sont pas seulement affaiblis, mais encore distendus par l'accroissement trop rapide de la colonne vertébrale , et qui brident ainsi l'élongation rectiligne de cette tige brisée.

On doit s'étonner qu'il n'ait pas été amené à reconnaître cette conséquence de l'arrêt de développement des muscles par l'observation du cas de lordose rapporté dans son ouvrage , et qu'il attribue positivement à un accroissement exagéré du torse. Ici, l'influence de la gravité, pour produire la distension des ligaments et déterminer une courbure opposée à celle qui existe naturellement dans la région dorsale , ne saurait être invoquée : une seule force , la résistance des muscles qui se fixent aux apophyses épineuses et à la partie postérieure des côtes , a pu renverser l'épine en arrière, en s'opposant à ce que la partie postérieure des disques vertébraux suivît la partie antérieure dans son accroissement anormal.

Si l'explication purement anatomique que j'ai donnée de l'alternance des courbures rachidiennes produites par la contraction musculaire active est fondée eu

principe et en fait , à l'exclusion de celle qui admet pour un de ses éléments l'hypothèse d'une réaction de l'instinct de l'équilibre, la même théorie vaut à fortiori pour les déviations qui surviennent si fréquement pendant un accroissement trop brusque du squelette.

En effet , peu importe , quant à l'influence exercée sur la forme du rachis , que les muscles propres de cet axe se raccourcissent spasmodiquement ou qu'ils restent trop courts, relativement à l'accroissement des os. Leur résistance, dans le second cas, a le même effet que leur action dans le premier.

Ce résultat est toujours une moindre distance entre les points extrêmes auxquels ils s'insèrent (1). La condition de cette plus courte distance peut être remplie par deux procédés différents. Tantôt l'épine est renversée directement en arriére et présente la déviation connue sous le nom de lordose, comme dans le cas rapporté par Delpech.

Cette transformation arrive rarement, à cause de

(1) M. Bouvier admet que les déviations par contracture musculaire, observées soit chez le fœtus, soit après la naissance , ne diffèrent point , quant à leur apparence, des déformations qu'il rapporte à l'inégalité de la nutrition dans les parties latérales des vertèbres. C'est reconnaître implicitement que les muscles ne sont pas étrangers à la production de ces dernières.

En fait, qu'il s'agisse des déviations appelées musculaires, ou de celles qu'on a désignées sous le nom à'osseuses, les muscles interviennent toujours dans leur formation; seulement, dans le premier cas, leur action est primitive, spasmodique, tandis que, dans le second, ils n'opposent qu'une résistance passive à l'accroissement symétrique en hauteur du corps des vertèbres.

l'obstacle considérable que lui oppose la courbure à concavité antérieure de la région dorsale.

Tantôt les résistances musculaires se coordonnent à l'accroissement relativement plus rapide ou exagéré des vertèbres , de manière à produire un mouvement combiné de flexion latérale à sinuosités alternatives , avec torsion et légère incurvation de l'épine.

On ne peut douter que ce second mode de transformation , beaucoup moins difficile que le premier , à cause de la direction oblique des facettes articulaires qui permet certain glissement des vertèbres dans le sens vertical , ne rapproche simultanément, à droite et à gauche , tous les points d'insertion des muscles transversales épineux , puisqu'on voit même ceux qui correspondent à la convexité des courbures moins distants en général les uns des autres que ceux de la concavité, dont le raccourcissement ne peut être contesté. En complétant, par les considérations qui précèdent , l'étiologie de la plupart des déviations de l'épine qui surviennent, soit vers l'époque de la seconde dentition , soit aux approches de la puberté, ètiologie proposée plutôt que démontrée par Mayow,je n'entends point faire abstraction des circonstances qui favorisent l'action initiale des muscles frappés d'arrêt de développement pour déformer le rachis affecté lui-même de ramollissement avec expansion anormale de son tissu.

J'ai exposé depuis longtemps mon opinion sur la part que prennent certaines attitudes dans la production des déformations rachidiennes , et il me paraît incontestable que la gravité concourt puissamment à les accroître, lorsque les sinus des courbures qu'elles pré-

sentent ont déjà acquis quelque étendue. L'inégalité des membres inférieurs me paraît aussi exercer une grande influence sur leur développement; mais toutes ces causes mécaniques seraient incapables , à elles seules , de pro duire les déversements alternatifs permanents du rachis, si elles ne coïncidaient avec un vice de la nutrition, qui ramollit le système osseux et détruit l'harmonie qui doit exister entre son accroissement et celui du système musculaire.

La réalité de cet élément primordial de la plupart des distorsions spinales peut encore être mise dans une plus grande évidence par l'examen des conditions de tempérament héréditaire ou acquis dont elles sont presque constamment accompagnées , et surtout par la constitution particulière des sujets qui contractent le plus souvent ce genre de difformité.

En effet , l'observation générale a montré que ce sont les sujets lymphatiques , issus de parents affectés euxmêmes de scoliose , qui , arrivés àl'âge où la nature imprime un plus grand élan à l'accroissement, voient leur épine se dévier , sans aucun autre symptôme essentiellement morbide. Les jeunes filles forment l'immense majorité des personnes dont le développement s'écarte ainsi , à des périodes déterminées , du type normal. Or , plusieurs raisons tendent à établir que la composition du fluide nourricier , dans ces circonstances , ne présente pas une proportion convenable de globules et de fibrine , ces deux éléments les plus essentiels d'une bonne hématose.

Les expériences de MM. Andral et Gavarret ont prouvé , d'une part , que l'excrétion de l'acide carbo-

nique , pendant l'acte de la respiration , était toujours proportionnelle à la vigueur des sujets, et de l'autre , que cette excrétion était moins abondante chez les femmes que chez les hommes.

En rapprochant ces faits de la circonstance que les jeunes filles se développent beaucoup plus rapidement que les jeunes garçons , que leur éducation physique est plus négligée , on est disposé à conclure qu'une disproportion plus grande existe aussi pour elles entre les exigences d'une consommation devenant plus considérable en un temps donné , et les conditions d'une hématose capable de suffire au développement harmonique du système osseux et du système musculaire (1)..

(1) On a proposé différentes hypothèses sur la cause qui détermine le sens le plus ordinaire des courbures latérales de l'épine; ainsi, on a prétendu que si cet axe s'infléchissait presque constamment dans la région dorsale, en présentant sa convexité à droite, c'est parce qu'on fait un usage plus habituel du bras droit. On a dit encore que le sinus concave à gauche qu'elle présente naturellement dans cette région , suffisait à expliquer l'origine delà déformation produite dans ce sens parla contraction musculaire active ; mais il resterait à indiquer la cause de ce sinus lui-même, que le voisinage de la crosse de Vaorte n'explique pas. d'une manière satisfaisante.

Je crois que l'on peut donner une raison plus probable de toutes ces particularités en se fondant sur un fait conslant d'anatomie pathologique. Il est d'observation journalière que lorsqu'un des côtés de la poitrine s'affaisse par la résorption d'un épanchement pleurétique, il se forme aussitôt une courbure latérale du rachis, dont la concavité répond à la partie du thorax frappée de rétraction. Ainsi, une conséquence mécanique et nécessaire de l'inégalité des deux cavités pleurales est une déviation de l'épine; ce phénomène, qui se produit d'ufle manière très sensible dans le cas d'atrophie morbide de l'un.

L'étiologie avancée par Mayow se présente donc comme appuyée sur les considérations les plus plausibles ; je vais faire voir maintenant , en traitant de la thérapeutique des déviations, que l'induction à curanlibus ne lui est pas moins favorable que celle à lœdentïbus.

des poumons, que je viens de mentionner , doit se manifester aussi , quoique à un moindre degré, dans l'ordre physiologique, parce que le poumon droit se développe plus promptement et plus amplement que le gauche , en raison du calibre plus considérable et de la brièveté relative de la bronche droite. Lorsque les conditions physiques de la respiration restent à l'état normal , cette légère inégalité de développement ne produit que la courbure ordinaire du rachis vers sa région dorsale ; mais si quelqu'une des influences que j'ai signalées précédemment , comme propres à entraver ou à limiter le jeu des mouvements inspiratoires , au moment où les poumons doivent augmenler de volume pour s'accommoder aux nouveaux besoins de l'économie, vient à se produire, c'est le poumon gauche qui en est le plus affecté, parce que l'insuffisance de l'appel de l'air, qui lui est commun avec le poumon droit , s'aggrave de l'accès moins libre de cet air à travers une voie plus étroite et plus longue, qui donne lieu à plus de frottements. Le défaut de symétrie entre les deux cavités pleurales, se dessinant alors d'une manière plus prononcée, augmente la courbure rachidienne naturelle, et détermine le sens de toutes celles^ qui se produisent en môme temps pour satisfaire à la condition [d'une plus courte résistance entre les points d'insertion des muscle9 propres de l'épine, arrêtés dans leur développement pendant que les vertèbres s'accroissent outre mesure.

Si cette théorie est aussi jfondée en réalité qu'elle est conforme à l'induction anatomique, elle correspondrait exactement à l'étiologie primordiale la plus générale du rachitisme essentiel et du rachitisme spinal , qui dépendent l'un et l'autre, selon moi , d'un développement insuffisant de la fonction respiratoire vers certaines phases de révolution organique.

11 semble que les méthodes de traitement devraient , autant que possible ,• être en rapport avec les causes réelles ou présumées de l'affection à laquelle on les oppose. Cette condition n'est cependant pas toujours remplie; ainsi on ne voit pas que les orthopédistes, qui ont empruntée Glisson l'étiologie fondée sur l'inégal développement des parties latérales des vertèbres , aient coordonné à cette hypothèse les moyens curatifs qu'ils emploient. On sait qu'ils insistent particulièrement sur l'extension de l'épine , soit dans le décubitus horizontal , soit dans la position verticale , à l'aide de hautes béquilles, et qu'ils négligent ou omettent même entièrement la gymnastique. Or , comment admettre que la simple distension des ligaments intervertébraux corrigera la déviation primitive des sucs osseux , qui est supposée donner aux vertèbres la coupe cunéiforme qu'elles présentent? IN 'est-il pas, au contraire, présumable que le repos presque absolu, l'inaction du système musculaire , ces influences anti-hygiéniques auxquelles les malades sont soumis, ne peuvent qu'aggraver Y aberration prétendue de la force plastique, ou seraient au moins sans utilité pour corriger l'affaissement latéral des vertèbres, qui n'est pas regardé dans ce système comme le résultat d'une pression mécanique? Les partisans del'opinion qui attribue àla contraction musculaire active les déversements latéraux du rachis , sont plus conséquents avec eux-mêmes en proposant la section des muscles pour corriger ces difformités; toutefois la rationnalité de cette méthode peut encore être contestée à priori , car il ne s'agit pas seulement de diviser les muscles correspondants à la concavité des cour-

bures ; il faut soumettre à la même opération ceux de la convexité , puisque ceux-ci sont ordinairement plus rétractés que les premiers. Or, peut-on affirmer que les puissances destinées à soutenir et mouvoir l'épine recouvreront leur intégrité après ces sections multipliées, qui interposent dans la continuité des fibres musculaires un tissu purement fibreux et dépourvu de toute contractilité (1)?

Si les deux principaux systèmes étiologiques , qui se partagent l'adhésion de la plupart des orthopédistes , soulèvent théoriquement des objections graves qui ne permettent pas de les admettre comme l'expression de la réalité , la pratique à laquelle ils conduisent n'est guères plus satisfaisante. On a entendu , il y a quelque années , à l'Athénée de Paris , un des premiers promoteurs du procédé de l'extension continue , proposé comme moyen presque exclusif dans le traitement des déviations latérales , affirmer que jamais il ne l'avait vu produire de résultats notables et permanents. On a bien pu le mettre en contradiction avec lui-même, mais on n'a pas prouvé que ses dernières assertions fussent dépourvues de fondement.

C'est aujourd'hui un point universellement admis , que les sujets affectés de déviations très prononcées , traités par les seuls moyens mécaniques, n'arrivent

(1) I.a proposition contraire est établie expérimentalement par une observation du professeur Delmas, qui a vu un sujet traité par la myotomie racbidienne dans un vaste établissement orthopédique de la capitale, devenu Incapable de se tenir régulièrement dans la station debout, le tronc s'inclinant en divers sons.

presque jamais qu'à une apparence trompeuse de guèrison , et que le redressement ainsi obtenu par la distension des ligaments est suivi d'une prompte rechute, souvent plus grave que la première difformité , surtout chez les femmes exposées à diverses influences débilitantes , telles que la gestation et l'allaitement.

La myotomie rachidienne échappe-t-elle au reproche d'insuffisance qu'on adresse à l'emploi exclusif des machines ? S'il faut s'en rapporter aux attaques dont elle a été l'objet dans le sein de l'Académie des sciences et de l'Académie de médecine , attaques qui n'ont pas été invalidées par le rapport à huis clos d'une commission dépourvue d'un mandat vraiment scientifique , cette opération ne rachète l'inconvénient d'être difficile et douloureuse par aucun avantage positif, et n'ajouterait rien aux résultats donnés par l'extension continue, à laquelle on est toujours obligé de l'associer.

Réduit à la juger par des considérations à priori , puisqu'elle n'a encore produit en sa faveur aucun fait irréfragable et qui puisse lui être rapporté exclusivement , je ne pense point qu'elle ait plus de chances de s'étendre dans la pratique de l'art que la section des muscles pelvi-fémoraux, proposée aussi par M. Guérin pour la guérison des luxations congénitales du fémur. En effet , pour les déviations légères et récentes , on doit la regarder comme absolument superflue, puisqu'il est d'autres moyens de corriger ces difformités , moyens exempts de douleur, et qui, s 'adressant directement à la cause primordiale de l'affection , offrent toute probabilité d'y remédier. Quant aux déformations graves et anciennes, la myotomie n'a pas plus que l'exten-

sion continue le pouvoir de rendre aux vertèbres l'épaisseur qui leur manque du côté de la concavité des courbures, et de corriger la torsion de l'épine.

Un seul cas , très rare , ainsi que je l'ai dit , celui d'une déformation récente , produite brusquement par une affection spasmodique des muscles et n'intéressant encore que les fibro-cartilages intervertébraux , pourrait rationnellement comporter l'emploi du bistouri auquel M. Guérin a dévolu si arbitrairement et si abusivementla guérison delà plupart des difformités. Quelle que soit l'opinion qu'ils se forment sur l'origine de la scoliose , la plupart des orthopédistes doués jd'intelligence et de notions physiologiques ont reconnu qu'il était utile d'associer aux moyens mécaniques les exercices gymnastiques propres à développer le système musculaire. Or , je dis que si l'extension continue n'a pas toujours échoué dans leur pratique , c'est évidemment à cet auxiliaire qu'ils le doivent.

Pourrait-on douter de la vérité de cette assertion lorsque Delpech déclare qu'il renoncerait à traiter les déviations du rachis s'il était privé du secours de la somascétique ? Ce témoignage est de la plus grande autorité pour la thèse que je soutiens et qui, s'appuyant sur l'étiologie de Mayow, prétend rattacher l'art orthopédique au problème plus général de l'organo-plaslie, c'està-dire à cet ensemble de modificateurs physiques et physiologiques qui ont la propriété d'agir en même temps de la manière la plus favorable sur le support matériel et sur le dynamisme de l'économie animale. En effet , l'illustre professeur de Montpellier voyait certainement quelque chose de plus dans l'emploi de la gymnastique

que l'indication de fortifier le système musculaire , car c'est surtout contre les déviations produites par l'engorgement des fibro-cartilages inter-vertébraux qu'il la recommande ; il la croyait donc aussi propre à influer avantageusement sur la constitution des tissus blancs que sur la nutrition des muscles ; en un mot , il la considérait comme un stimulant de la fonction radicale de l'hématose (1).

C'est en avançant dans cette voie véritablement physiologique , en observant les heureux effets du développement donné aux idées de Scarpa , de Shaw, de Delpech , que je me suis affermi dans la pensée que l'indication qui doit primer toutes les autres , en ce qui concerne la thérapeutique des difformités du rachis , est de rétablir l'harmonie détruite entre l'accroissement du squelette et celui des muscles qui s'y fixent et le meuvent. La nature ne semble-t-elle pas , d'ailleurs , nous avertir que c'est en faisant végéter plus vigoureusement l'organisme en travail d'atteindre son évolution complète , que l'on peut espérer de corriger les aberrations de la force plastique , lorsqu'on voit cette nature, sous la seule influence de soins hygiéniques mieux enten-

(1) Ce n'est pas, comme on le croit généralement, en fortifiant les muscles que la gymnastique se montre utile dans le traitement des déviations rachidiennes. Celte simple corroboration agirait plutôt ponr maintenir les courbures que pour les effacer ; mais l'exercice, en appelant une plus grande quantité de sang dans le système musculaire, favorise sa nutrition et tend ainsi à rétablir l'harmonie qui doit exister entre son accroissement en longueur et celui correspondant de l'axe vertébral , pour que cette tige flexible 1 conserve sa direction normale.

dus , et sans l'intervention d'aucun appareil mécanique , rétablir quelquefois la régularité des formes du corps déjà sensiblement altérées ? Quel médecin n'a assisté à quelqu'une de ces guèrisons spontanées chez de jeunes filles dont la conformation donnait les plus sérieuses inquiétudes pour l'avenir ? Disons, toutefois, que cette heureuse tendance du nisus formativus a été trop souvent une cause d'illusion dans le pronostic des déviations commençantes, et de négligence dans les soins qu'elles réclamaient. La prudence ne permet donc pas au médecin consulté par la sollicitude des mères de famille de lui accorder une trop grande confiance , et de se dispenser de seconder la nature par tous les moyens qui peuvent activer la rénovation organique et faire prédominer le mouvement de composition sur celui de décomposition.

Une alimentation choisie , un air pur , l'exercice modéré, des bains ou des frictions toniques ont été jusqu'ici les seuls éléments de cette médecine , plutôt prophylactique que curative , qui ne parvient pas toujours à arrêter et surtout à faire rétrograder les déformations de la colonne vertébrale ; c'est pourquoi je lui ai associé depuis plusieurs années le bain pneumatique, qui, agissant immédiatement sur l'hématose et développant consécutivement la cavité thoracique , se présente comme un intégrant du premier ordre , le plus capable rationnellement de restituer à la force plastique l'énergie qui lui est nécessaire pour maintenir ou rétablir la régularité du type normal.

L'expérience a réalisé à cet égard toutes les espérances données par la théorie , et j'ai pu communiquer

à différentes reprises , soit à la Société de médecine de Lyon , soit à l'Académie des sciences et à celle de médecine de Paris , des faits authentiques qui établissent l'immense avantage de combiner avec les procédés mécaniques et les exercices gymnastiques usités dans la pratique de l'orthomorphie , l'inspiration journalière de l'air condensé.

Je me bornerai ici à l'exposé du cas suivant, qui est très propre à faire ressortir la part considérable que prend à l'efficacité de ce système complexe de médication le bain pneumatique , surtout lorsque les dévialions sont récentes , et produites , comme il arrive souvent, par un accroissement trop brusque du squelette.

Observation de scoliose guérie par l'emploi presque exclusif du bain pneumatique.

En 1846, M. le docteur Bonnet, ancien chirurgienmajor de l'Hôtel-Dieu de Lyon , m'appela en consultation pour un jeune homme de 18 ans dont la santé et la conformation inspiraient depuis quelque temps de vives inquiétudes à sa famille. Des douleurs assez fortes se faisaient sentir dans la région des hypocondres; il y avait de l'amaigrissement , un peu de toux ; l'appétit était nul , le teint décoloré. La colonne vertébrale présentait trois courbures alternatives, dont la plus prononcée occupait la partie lombaire. Nous apprîmes que l'accroissement s'était opéré d'une manière

rapide dans les derniers temps ; en comparant le thorax à la taille du sujet , il était évident que les organes respiratoires manquaient d'une juste proportion avec le reste du corps. Cette remarque nous conduisit à l'indication de développer par tous les moyens possibles le volume des poumons. J'annonçai que l'usage du bain d'air comprimé , combiné avec une gymnastique spéciale , atteindrait promptement ce but , rétablirait consécutivement l'harmonie rompue entre le système osseux et le système musculaire de la colonne vertébrale, et ferait cesser la distorsion de celle-ci. Ce pronostic fut promptement vérifié ; au bout de quelques jours , l'appétit était devenu des plus vifs ; les douleurs de l'hypocondre et la raideur des mouvements disparurent bientôt après, ainsi que la toux, et enfin, après quatre mois de traitement , la taille était redressée , l'embonpoint et les forces s'étaient développés, la respiration, naguère courte et embarrassée, s'exécutait avec ampleur et facilité.

L'étendue que l'exercice de cette fonction avait acquise se manifestait en particulier par un changement notable dans ce que l'on nomme l'embouchure des instruments à vent ; ainsi ce jeune homme, qui joue agréablement de la flûte , émettait à la fin de son traitement des sons plus purs et mieux nourris qu'auparavant. Cette guérison s'est parfaitement soutenue , et la constitution s'est développée de manière à dissiper toute crainte pour l'avenir.

Je répète que tous les jours des exemples analogues viennent confirmer sous mes yeux les inductions de la théorie sur l'influence rapide d'une respiration plus

substantielle pour maintenir , pendant l'accroissement , la régularité du type normal , ou la rétablir lorsque la déviation est récente et n'a pas encore altéré notablement la coupe des vertèbres (1).

Appliquée à des déformations de cette nature , la médication pneumatique abrège certainement de moitié la durée ordinaire du traitement , outre qu'elle donne des résultats dont la stabilité est garantie par la corroboration générale de l'économie ; je ne saurais donc trop engager les médecins qui se livrent à la pratique de l'orthopédie de faire entrer désormais le bain d'air comprimé dans la série des moyens organo-plastiques qu'ils emploient.

Il ne s'agit pas ici d'un arcane problématique ou d'un modificateur insignifiant que je proposerais sur la foi seule de mon expérience personnelle, mais bien d'un excitant énergique de la vie , de l'ordre de ceux que Muller a désignés sous le nom d'intégrants , et dont l'opportunité ne saurait être rationnellement contestée dans des affections où l'état matériel et la vitalité de l'orga-

(l)La physiologie comparée nous apprend l'importance d'une activité suffisante de la respiration pour le développement complet et régulier de l'organisme, Ainsi, d'après MM. Virey et Mulsant, les femelles demeurant à l'état neutre chez les abeilles , les guêpes , les fourmis , les andrènes doivent l'avortement de leur sexe à la faible étendue que reçoit dans des cellules étroites, comprimées, leur système respiratoire. On peut trouver encore dans l'affaiblissement des moyens respiratoires qui prolonge l'état fœtal de divers insectes , l'explication de l'avortement des ailes ou d'autres parties, parmi les locustaires, les mutilles femelles, les ichneumons et plusieurhémiptères.

Virey, ( Philosophie de l'histoire naturelle.)

nisme restent manifestement au-dessous du type normal (1).

Lorsque les courbures latérales de l'épine ne sont pas bornées à l'affaissement des fibro-carlilages, et qu'elles ont acquis assez de gravité pour déformer notablement le corps des vertèbres , le bain d'air comprimé n'a pas plus que tout autre moyen le pouvoir de faire disparaître l'inégalité d'épaisseur qu'elles présentent alors sur leurs côtés. C'est vers une autre indication que celle de rendre à l'épine sa régularité à jamais détruite que l'orthomorphie doit diriger ses tentatives. Heureusement que plusieurs des conséquences les plus fâcheuses du défaut de symétrie des disques vertébraux dans leurs dimensions latérales restent encore accessibles à un traitement approprié; telles sont la gibbosité, l'inégalité de hauteur entre les épaules , qui donne au torse une apparence si choquante , et surtout l'angustie générale de la cavité thoracique, qui amène si souvent du trouble dans la circulation, et réduit le champ de la respiration à des proportions incompatibles avec une santé soutenue.

Un seul moyen mécanique avait été employé jusqu'ici contre la gibbosité qui accompagne les courbures latérales de l'épine ; ce moyen est celui des pressions normales à la partie la plus saillante des côtes déformées.

(1) La nécessité d'associer aux moyens mécaniques les modificateurs de la vitalité dans le traitement des hétéromorphies accidentelles a été comprise de tous les médecins rationnalistes. HulshotT a formulé cette indication dans l'aphorisme suivant :

Nulla convertit orlhopedia sine gymnaxlicâ , et medicâ constutitionis (pgrotantis cura.

On sait quelle confiance les constructeurs de ceintures ou de corsets, prétendus orthopédiques, veulent qu'on lui accorde. Je ferai observer à propos de ces appareils, qu'on se fait, en général, illusion sur la manière dont ils agissent : on suppose , en effet , qu'ils sont propres à refouler , d'arrière en avant , et à redresser les côtes vicieusement courbées vers leur angle , et l'on ne réfléchit pas qu'il leur faudrait pour cela un point d'appui plus directement opposé que le bassin , ou plus résistant que le côté gauche de la poitrine , lorsque la gibbosité existe à droite , comme il arrive le plus ordinairement. Ce sont donc des machines de constriclion, et non point de répulsion, qui ne pèchent pas seulement par la nullité de l'effet qu'on en attend , mais bien plus encore par l'inconvénient de celui qu'elles produisent en réalité, savoir : de rétrécir davantage la capacité thoracique (1).

Du reste , quels que soient les procédés mécaniques employés pour régulariser la périphérie du thorax, leur action ne peut être que très lente et très bornée , par la raison suivante, que j'ai déjà indiquée, et que je veux

(1) Camper, dont on connaît la sagacité et l'esprit d'observation , rejetait toutes ces sortes de machines d'une manière absolue, et, après avoir essayé de démontrer théoriquement leur inutilité , il ajoutait ;

Si huic ratiocinio credere non possis , parentes interroga qui restilutionem suarum filiarum moliti suni jurgiis , suspensoriis eollaribus, laminis metallicis, ferreis thoracibus Usimilibus,nùm unquàm voti compotes facti sunt ? examina eas ipsasfilias, et monstruosa statura te convincel.

De mutationibus forma: ossium vi extenw. Gerardus Huhhoff, pag. (i6.

développer ici plus amplement, parce qu'elle a été ignorée de tous les orthopédistes.

C'est un principe de géométrie élémentaire , que de plusieurs courbes convexes, isopérimètres , celle qui se rapproche le plus d'une circonférence de cercle renferme dans son intérieur l'aire la plus étendue; en appliquant cette proposition aux sections que l'on obtiendrait par des coupes transversales du thorax, on voit que les plus régulières correspondent à une plus grande capacité de l'espace occupé par les poumons. Lors donc que, par des appareils plus ou moins bien combinés , agissant de dehors en dedans , on parvient à donner à la périphérie de la poitrine une forme moins éloignée de la configuration qu'elle présente dans l'état normal , il est évident que l'on détermine un vide entre les deux feuillets du sac pleural , puisque le poumon atrophié ne peut se développer spontanément pour suivre l'agrandissement de la cavité qu'il occupe , et que la résistance de son tissu est probablement supérieure à la pression atmosphérique interne. Or, ce vide ne saurait se maintenir contre la pression atmosphérique externe , lorsqu'on supprime l'action des appareils mécaniques qui l'avaient produit , et les côtes , sollicitées d'ailleurs par leur élasticité propre , reviennent promptement à la conformation vicieuse qui déterminait la gibbositè ; de là l'extrême lenteur avec laquelle on parvient, à grand'peine , à atténuer ce genre de difformité lorsqu'elle est très prononcée , et l'un des motifs du discrédit dans lequel l'orthopédie est tombée auprès de beaucoup de personnes.

L'indication qui ressort du défaut de rapport entre

la cavité pectorale et le poumon, lorsque le contour de la première , régularisé par l'action des appareils mécaniques , embrasse une capacité plus grande , est de développer simultanément le second , a6n qu'il soutienne l'expansion des parois thoraciques , en opposant l'une à l'autre la pression interne et la pression externe de l'atmosphère. Le poids ordinaire de la colonne d'air qui s'appuie sur les cellules pulmonaires tend certainement à produire ce résultat , mais nous avons vu qu'il peut rester au dessous de la réaction physique et vitale qu'oppose le tissu du poumon rétracté ; dès lors, il paraît très convenable à priori d'accroître son effort en plaçant les sujets dans le bain pneumatique, dont l'effet est de déplisser mécaniquement les cellules affaissées , et d'activer la nutrition de l'organe par un appel de sang plus abondant. L'expérience a confirmé l'utilité de cette pratique , comme on l'a déjà vu par les exemples que j'ai cités plus haut de déformations graves du thorax , survenues à la suite d'épanchements pleurétiques , et considérablement amendées sous l'influence du bain d'air comprimé.

Je ferai remarquer incidemment qu'entre les effets de la gymnastique appliquée au traitement des difformités de l'épine et du thorax , on doit probablement compter un résultat mécanique analogue à celui de l'air comprimé pour agrandir et régulariser consécutivement la cavité pectorale.

En effet, les grands efforts musculaires exigeant d'une part l'inspiration la plus étendue possible , et immédiatement après, l'occlusion de la glotte, l'air incarcéré dans le poumon s'échauffe plus que de. coutume , dilate

les cellules pulmonaires et tend a déplisser celles qui pouvaient être rétractées par une cause quelconque. L'exercice de la natation, qui détermine instinctivement le maximum d'expansion de la poitrine pour diminuer la pesanteur spécifique du corps , me paraît en particulier très propre à remplir cette indication ; mais il n'est rien , à mon avis , qui le dispute sous ce rapport au bain d'air comprimé.

L'application thérapeutique la plus répétée , la plus constamment efficace qui ait été faite de ce moyen ayant eu pour but le redressement des difformités de l'épine et du thorax , et les résultats de cette application étant le moins généralement connus, je crois devoir résumer dans les propositions suivantes tout ce que je viens de dire sur l'étiologie du rachitisme spinal et sur Yidonéilé de la médication pneumatique, soit pour l'atteindre dans sa cause , soit pour atténuer ses conséquences.

1° Une respiration suffisamment étendue est la condition essentielle de l'évolution régulière de l'organisme des animaux. Lorsque cette fonction reste au-dessous de son intensité normale , relativement à chaque phase de l'accroissement , le type de la forme s'altère , en même temps que la vitalité languit.

2° Le défaut de l'hématose , consécutif à l'arrêt de développement des organes respiratoires , se manifeste fréquemment par une diminution notable dans la production du phosphate calcaire qui donne aux os leur solidité , et de la fibrine nécessaire à la nutrition des muscles.

3° Les os, presque réduits à leur trame celluleuse , tendent à prendre un accroissement anormal , en mémo

temps que leur consistance diminue; les muscles, au contraire , s'atrophient ou sont arrêtés dans leur développement.

4° L'effet de ces deux aberrations inverses de l'accroissement des os et de celui des muscles , relativement à la colonne vertébrale , est de l'infléchir latéralement en divers sens alternatifs et de la tordre sur elle-même , parce que la combinaison de ces mouvements salisfaifait à la condition de la plus courte distance possible entre les attaches des muscles transversaires-êpineux qui brident l'élongation rectiligne du rachis.

5° L'indication fondamentale du traitement des déviations rachidiennes commençantes est d'activer la nutrition , en favorisant l'expansion des organes respiratoires. La gymnastique rationnelle tend vers ce but ; l'emploi du bain d'air comprimé y conduit de la manière la plus prompte et la plus sûre.

6° Lorsque, par l'étendue et l'ancienneté des déviations de l'épine , la coupe des vertèbres et la forme du thorax ont été 'notablement altérées , le redressement durable du rachis est impossible; mais l'art peut encore intervenir utilement pour ramener le centre de gravité du torse sur la verticale médiane , et pour effacer ou atténuer la gibbosité.

7° Les appareils à inclinaison , quel que soit leur mécanisme, remplissent la première indication ; le bain d'air comprimé est un des moyens les plus efficaces de satisfaire à la seconde , parce que l'expansion des organes respiratoires qu'il détermine a pour conséquence géométrique nécessaire de rapprocher la périphérie du thorax d'une courbe régulière.