DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

L’esthiomène, dans ses différentes formes, peut être confondu avec des affections* très-diverses : l'eczéma chronique, l’érysipèle, le psoriasis, l’herpès circiné, le molluscum, la lèpre, l’éléphantiasis, le cancer et F épi— thélioma, Fulcèrephagédénique, enfin et surtout avec différentes formes de syphilides.

L 'eczéma chronique de la vulve , souvent entretenu par

la malpropreté, par un écoulement irritant, par le pas-* Fiquet. 3

sage d’une urine chargée de sucre (intertrigo diabétique), rend la peau de la région vulvaire rouge, tendue, épaissie et douloureuse; mais, en l’absence même de toute vésicule caractéristique, on le reconnaîtra toujours à l’aspect ridé de la peau dont les plis sont augmentés, au prurit, aux démangeaisons insupportables, au grattage violent qu’il provoque et qu’on ne retrouve pas aussi accusé dans l’esthiomène érythémateux, lequeldonne tout au plus lieu à quelques picotements généralement trèssupportables. On ne trouvera d’ailleurs jamais dans l’eczéma ces cicatrices sans plaie antérieure qui caractérisent la scrofulide érythémateuse.

érysipèle peut affecter primitivement la région vulvaire et y rester localisé ; mais il présente des phénomènes généraux qui ne se retrouvent jamais dans le lupus génital, affection essentiellement locale, sans fièvre, sans douleur à la pression. Dans l’érysipèle, la peau est brûlante, d’un rouge vif et non d’un rouge violacé ou livide ; la partie malade, souvent recouverte de quelques phlyctènes, est limitée par un rebord saillant ; le gonflement s’étend peu à peu aux parties voisines, par poussées successives, en faisant la tache d’huile, suivant l’heureuse expression du professeur Hardy.

Si- l’érysipèle peut, sous l’influence de la congestion menstruelle, prendre une allure périodique, jamais il ne devient absolument chronique, et jamais il ne présente la lenteur d’évolution du lupus érythémateux. Jamais non plus il ne se termine par des cicatrices, à moins que l’on n’ait omis de séparer par un pansement convenable les grandes lèvres ulcérées dans le cours de la maladie.

L’érysipèle vient quelquefois compliquer le lupus de la face et le plus souvent c’est un accident heureux ; on

voit alors l’hypertrophie diminuer, et parfois la maladie guérir avec une rapidité inattendue. Une fois seulement (obs. 6), il paraît avoir eu une influence analogue dans un cas d’esthiomène chez une des malades que nous avons observées : mais l’amélioration produite n’a pas été de longue durée. Bien plus j’ai noté trois fois (obs. 1, 1 bis et 5), l’érysipèle comme accident de début dans l’apparition de l’esthiomène.

Le psoriasis circiné présente bien des taches ou des plaques d’un rouge plus ou moins obscur, mais ces plaques sont recouvertes de squames assez larges, argentées, d’un blanc nacré, et non de ces lamelles furfuracées fines et grises qui recouvrent quelquefois l’esthiomène. On trouvera d’ailleurs sur d’autres points du corps, aux genoux, aux coudes, au cuir chevelu, des plaques de psoriasis nettement caractérisées.

L 'herpès circiné n’est pas très -rare à la vulve où il est généralement transporté par le menton de l’homme et où il produit une affection analogue au sycosis. On trouve alors des tubercules disséminés sur le pénil, quelquefois offrant la forme circinée sur un fond rouge. Mais ces tubercules siègent chacun à la racine d’un poil, ont une couleur rouge inflammatoire, et se terminent par suppuration. Les poils, décolorés ça et là, tombent, cèdent facilement, se laissent cueillir (Hardy); rien de semblable dans l’esthiomène.

Le molluscum est rare aux parties génitales, et le plus souvent alors il est généralisé à une grande partie du tégument externe. Les tubercules qui le constituent sont assez gros, persistent indéfiniment, offrent une coloration rosée ; ils présentent, sur la partie la plus saillante de la tumeur, un petit pertuis par où la pression, tout à

fait exempte de douleur, fait sortir une matière grasse, caséeuse. Au doigt qui les écrase, ils donnent la sensation d’un grain de raisin flétri à moitié vide (Hardy) ; ils ne reposent jamais sur une peau saine, ils sont très-durs et parfois ils sont pédiculés. Ces caractères permettent de les distinguer facilement des tubercules du lupus génital.

Dans la lèpre , les tubercules sont aplatis, étalés ; ils ont une grande tendance a se confondre, ont une couleur sombre ou bistre, sont absolument insensibles et accompagnés de taches anesthésiques d’une couleur jaune fauve tout à fait caractéristique. Ils s’ulcèrent quelquefois, mais très'superficiellement, et sur les cicatrices épaisses et dures qui en résultent, il ne se développe jamais de nouveaux tubercules. La desquamation se fait en minces lamelles assez larges et non en poussière furfuracée.

U éléphantiasis des parties génitales n’est pas toujours facile à distinguer de l’esthiomène hypertrophique. Cependant, dans l’éléphantiasis des Arabes, si la peau est épaissie, elle l’est en général dès le début sur une grande surface; elle ne présente jamais de tubercules et n’offre point la coloration rouge livide et foncée des scrofulides. Au pourtour des parties malades, on ne trouve point cette bordure de petits tubercules qui manque rarement dans le lupus.

Ajoutons que l’affection a été précédée de lymphites répétées, que le derme après avoir acquis une épaisseur de plusieurs centimètres ne présente pas de desquamation furfuracée, d’ulcérations, ni de cicatrices par résorption, et qu’enfin si la peau a changé de couleur, ce qui n’arrive pas toujours, elle présente la coloration des parties fortement variqueuses.

Les différentes formes du cancer, qui toutes peuvent se rencontrer à la vulve, sont en général assez faciles à distinguer de l’esthiomène.

Les ulcérations du squirrhe , de Y encéphaloïde, n’attaquent pas primitivement la peau ; le point de départ est sous-cutané; la maladie cutanée n’est pour ainsi dire qu’accessoire, secondaire.

Les tubercules du cancer cutané , affection très-rare, sont ordinairement en petit nombre, assez durs, disposés suivant le trajet des lymphatiques; en général, il ne provoquent pas de démangeaison, mais donnent lieu à des douleurs profondes. D’abord limités, ils peuvent s’étendre à tout le corps; ils ont une grande tendance à s’ulcérer; ils ne sont jamais solitaires, et à leur voisinage on trouve des arborisations vasculaires qui ne se rencontrent jamais dans les tubercules de l’esthiomène.

Dans Y épithélioma, le point de départ peut être un tubercule ou un noyau douloureux le plus souvent; mais de bonne heure, on trouve des ulcérations caractéristiques. Les ulcères cancéreux ont des bords comme transparents, indurés, irrégulièrement épaissis, sous forme de bourrelet saillant au-dessus des parties voisines, leur fond est végétant, anfractueux, fongueux; de plus, ces ulcérations ont peu de tendance à la cicatrisation ; ils ne se recouvrent pas de croûtes sèches, épaisses. Les ganglions voisins finissent souvent par s’engorger, et l’un d’eux acquiert rapidement un volume considérable.

L’âge des malades peut venir aussi en aide au diagnostic; l’esthiomène apparaît dans la jeunesse ou l’âge mûr; le cancer se développe beaucoup plus tard. Le siège de l’ulcération n’est pas le même non plus, le cancer dé-

bute de préférence par le clitoris ou parles petites lèvres, le lupus par les grandes lèvres.

L’ ulcération tuberculeuse n’a pas été signalée, que nous sachions, aux parties génitales de le femme; l’analogie de structure de ces parties, avec celles de l’homme où elle a été vue, permettrait cependant de l’admettre. On la reconnaîtrait à sa forme linéaire et fissurée, à ses bords taillés à pic; en même temps on constaterait aux sommets du poumon des signes avancés de tuberculose.

La gangrène de la vulve peut détruire une grande étendue des téguments ; elle se reconnaîtrait facilement à sa marche rapidement extensive, à son odeur gangréneuse, aux circonstances dans lesquelles elle s’est développée (dans le cours de la variole, de la rougeole...) et à sa terminaison rapidement fatale.

Le chancre phagédénique dans ses deux formes, serpigineuse ettérébrante, pourrait également être confondu avec l’esthiomène. Le vice scrofuleux et la malpropreté jouent, chacun le sait, un rôle capital dans l'étiologie du . phagédénisme. Néanmoins le chancre phagédénique se reconnaîtra à ses bords festonnés, plus ou moins décollés, parfois amincis, souvent épais, engorgés et douloureux à la base : le fond de cet ulcère est grisâtre, parfois revêtu d’une fausse membrane assez adhérente qui baigne dans un liquide sanieux, inoculable. L’ensemble de ces caractères permettra toujours de faire le diagnostic.

Dans la majorité des cas, il est facile de distinguer Testhiomène qui est scrofuleux des manifestations cutanées de la syphilis.

Dans la lésion scrofuleuse, la peau est épaissie, indurée, comme matelassée ; elle est d’un rouge foncé, vio-

lacé, livide, obscur, et cette coloration disparaît momentanément sous la pression du doigt. Dans la syphilis, la coloration est spéciale, d’un rouge cuivré, rouge de vieux jambon, disait Fallope : elle ne disparaît pas sous la pression du doigt.

Les tubercules scrofuleux sont solitaires ou disposés en petits groupes sur une région nettement limitée ; les tubercules syphilitiques sont multiples, disséminés par tout le corps ou groupés de manière à former des figures circulaires, des segments de cercle, des arcs juxtaposés ou concentriques. Ils ont une grande tendance à s’ulcérer et ne s’affaissent jamais en laissant une cicatrice non précédée d’ulcération.

Les ulcérations scrofuleuses, généralement circonscrites, sont plus grandes qu’elles ne paraissent ; leurs bords sont violacés, amincis et décollés; leur fond est terne, sanieux, présente l’aspect de chair lavée et sécrète un liquide peu plastique, assez abondant. Ce pus séro-roussâtre, mal lié, se concrète en croûtes molles, peu épaisses, d’un gris jaunâtre, quelquefois noirâtres quand il y a du sang mélangé au pus. Les croûtes sont peu adhérentes, peu enfoncées, humides à leur face profonde.

Les ulcérations syphilitiques sont arrondies et non irrégulières; leurs bords sont taillés à pic et colorés en brun cuivré, jamais décollés; leur fond est grisâtre, comme membraneux, saigne assez difficilement et sécrète un pus peu abondant mais assez plastique qui donne naissance à des croûtes épaisses, rugueuses, d’un gris verdâtre, stratifiées à la façon d’une écaille d’huître, très-tenaces et très-adhérentes, enchâssées dans le derme à la façon d’une pierre dans son chaton, et recou-

vertes sur leurs bords par une collerette épidermique sur laquelle Biet a insisté avec raison.

A ces ulcérations différentes succèdent des cicatrices non moins diverses. La cicatrice syphilitique est lisse, mince, superficielle, très-légèrement déprimée, à peine gauffrée quand elle l’est ; elle offre une coloration violette, bistre, qui disparaît peu à peu, de sorte qu’à la fin il y a une dépigmentation qui, partie peu à peu du centre, gagne la circonférence, et la cicatrice devient plus blanche que les parties voisines. Les cicatrices scrofuleuses sont irrégulières, rougeâtres, inégales à la surface, striées, gauffrées, profondes et souvent adhérentes. Elles peuvent amener l’atrésie des orifices naturels, ce qu’on ne voit jamais dans la syphilis.

Ces caractères objectifs n’ont pas, pris chacun isolément, une valeur absolue ; pour établir le diagnostic différentiel, on s’appuiera sur l’ensemble des caractères communs ; surtout l’on tiendra compte des phénomènes concomitants: absence totale de démangeaison persistante dans les syphilides, moins absolue dans les scrofulides ; polymorphie des syphilides, dont on trouve souvent plusieurs échantillons sur le même sujet àun moment donné ; marche différente : les syphilides persistant moins longtemps sur même point, avec la même forme, que les scrofulides, qui restent souvent fixées sur une même région, sans aucun changement, pendant de longues années.

Avouons enfin que, dans un grand nombre de cas, il faudra recourir aux antécédents sur lesquels malheureusement on ne peut pas toujours compter d’une manière certaine , le malade induisant quelquefois le médecin en erreur, volontairement ou involontairement, et des

accidents antérieurs de syphilis ou de scrofule ne prouvant nullement qu’une lésion actuelle soit syphilitique ou scrofuleuse.

Les médecins les plus expérimentés ont rencontré de ces cas dans lesquels il leur a été impossible de se prononcer immédiatement sur la nature d’une affection tuberculeuse, ulcéreuse ou hypertrophique.