Varicocèle

Age. — Tous les auteurs sont d’accord pour reconnaître que le varicocèle se développe surtout pendant la jeunesse. On peut l’observer quelquefois avant l’âge de la puberté, mais alors il est toujours secondaire ; tels sont les cas cités par Gurling où le varicocèle a été précédé d’une contusion. C’est à la suite des congestions et des inflammations que la circulation peut être gênée dans les veines spermatiques à cause de l’afflux sanguin plus considérable et de la compression de voisinage, mais les conditions anatomiques et physiologiques normales ne suffisent pas pour donner naissance à l’ectasie veineuse. — Il en est de même chez les vieillards : leur circulation testiculaire n’a plus pour but que la nutrition des glandes, puisque les organes génitaux ont cessé de fonctionner. Son apparition à cet âge est donc très rare et doit être considérée comme symptomatique, d'une compression veineuse, surtout lorsque l’ectasie atteint le cordon spermatique droit.

Il n’est pas rare de voir un varicocèle, gênant au début, s’améliorer ou même disparaître avec la vieillesse : sur 42 cas rapportés par Horteloup (1) il y avait une disparition complète et 8 améliorations.

On pourrait résumer toutes ces données en disant avec M. Paul Reclus (2) que le varicocèle «exceptionnel chez

(4) Communication à l’Acad. de méd., mars 1885. (2) Traité de chir,, t. VIT, p. 225.

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l'enfant, peu fréquent el surtout peu gênant chez le vieillard, apparait avec la vie génitale qu’il suit dans ses périodes d’état et de déclin ».

Causes qui déterminent une congestion active. — Le testicule peut être directement mis en cause, comme dans les excès vénériens, la masturbation et la spermatorrhée. Selon Carré (1), la continence prolongée pourrait, chez certains sujets, avoir une réelle influence par l'entretien de l’excitation et de la congestion des organes génitaux. — Dans d’autres cas, la circulation testiculaire est accrue par les exercices qui rendent plus active la circulation des membres inférieurs : la danse, l'équitation, les marches forcées, etc., appartiennent à celte catégorie de causes. Dans toutes ces circonstances la pression sanguine tend à élargir le calibre des veines spermatiques.

Comme le varicocèle est surtout observé durant la période d’activité des organes génitaux, on comprend que ces causes ont une importance de premier ordre.

Il faut mettre au nombre de causes analogues les inflammations et contusions du cordon et des testicules, ainsi que celles du scrotum. Les deux militaires cités par Sistach (2), ont vu leur varicocèle apparaitre après une forte contusion portant sur les testicules, et il en était de même chez les deux garçons traités par Curling (3).

Causes mécaniques. — Tout d’abord les tumeurs abdominales, et surtout celles du cordon et du rein, peuvent donner lieu à la stase sanguine. Les hernies et les bandages qui les contiennent agissent, selon Lan-

(1) Th. de Paris, 1866.

(3) Traité des mal, des testicules, p. 827,

ACT: et

douzy (1), de la même façon, mais Vidal de Cassis (2) et Sistach déclarent n'avoir jamais constaté cette influence, d'autant plus que les hernies sont beaucoup plus fréquentes à droite et les varicocèles à gauche Quoi qu'il en soit, nous croyons que la coïncidence des hernies et du varicocèle, observée par Landouzy, doit être plutôt rapportée à la cause commune qui domine la pathogénie de ces affections, à l’état général de l'organisme. Il en est de même de l’obésité que Cooper accuse de provoquer la stase dans les veines, accumulation exagérée de la graisse étant pour celles-ci une cau:e de compression. D'ailleurs l’obésité ne peut être que rarement invoquée puisqu'elle ne survient qu'à un certain âge et que le varicocèle se développe surtout dans la jeunesse. — Les efforts violents, en déterminant le rétrécissement du canal inguinal (Sistach) ou en ralentissant la circulation dans la veine cave iférieure, peuvent contribuer à la dilatation des veines spermatiques. La constriction de la taille par des vêtements trop serrés, par les courroies du sac chez les soldats, déterminent la stase veineuse. Enfin on a accusé encore la constipation qui pourrait non seulement expliquer le développement du varicocèle, mais aussi sa plus grande fréquence du côté gauche. Nous y reviendrons tout à l'heure. Ajoutons seulement que Curling, en parlant du rôle que la constipation peut jouer comme cause occasionnelle, dit avoir observé des malades qui ne souffraient de leur varicocèle que lorsqu'ils étaient constipés. Pour M. Reclus, cette influence doit être insignifiante puisque la constipation est fréquente chez les vieillards, si rarement atteints de varicocèle.

(4) Journ. des connaissances médico-chir., t. VII, 1838. (2) Traité de path. ext., 2° éd. t. V;, p. 480.

Causes d'ordre anatomiques. — Indépendamment de la position déclive des veines spermatiques, la présence du plexus pampiniforme est une condition très favorable à la stase, d’autant plus que les vaisseaux de ce plexus offrent très peu d’anastomoses avec les veines voisines, Le poids des test‘cules ne doit pas être non plus négligé, et J.-L. Petit (l)a insisté sur ce point : les veines spermatiques au niveau de l’os pubis, subissent une compression résultant des tractions exercées par les testicules, tractions qui sont augmentées dans certains cas par Île relâchement du muscle crémaster. C’est de cette façon autant que par la congestion active dont ils sont la cause que l’onanisme et les excès vénériens agissent (CGurling) ; car à la suite des Cénervements » prolongés et souvent répétés, les fibres de ces muscles perdent leur tonicité et les testicules, se trouvant mal soutenus, descendent et tirent sur les cordons. — L'absence de valvules, invoquée par certains auteurs, n’est pas reconnue par tous. Landouzy et Vidal de Cassis l’admettent. M. Sappey a trouvé ces valvules rares et peu développées. M. Ch. Périer (2), a constaté qu’elles étaient différentes suivant les sujets ; ainsi on les rencontrerait plus nombreuses chez ceux dont les muscles abdominaux et crémaster sont très développés. Et il conclut que les sujets lymphatiques, à faible système musculaire, sont plus souvent atteint de varicocèle à la suite d'efforts. D’après les recherches de Prunaire (3) ces valvules manqueraient rarement et Curling croit même qu'elles existent toujours, mais que la dilatation des veines les rend insuffisantes,

(2) Th. de Paris, 1864, (3) Th. de Strasbourg, 1851.

Enfin la double courbure que les veines spermatiques présentent sur leur trajet n’est pas sans influence sur leur circulation.

Le varicocèle est beaucoup plus fréquent à gauche qu’à droite (858 pour 1000 d’après Curling). Voici les causes, toutes d'ordre anatomique, qu’on a invoquées pour expliquer cette localisation. C’est d’abord la différence dans la longueur des veines spermatiques à droite et à gauche, différence évaluée par Prunaire à 1 ou 2 centimètres. — C’est ensuite le mode de terminaison, différent de deux côtés : Ex effet, la veine spermatique gauche se jette dans la veine rénale à angle droit, suivant une direction perpendiculaire au couraut sanguin dans cette dernière, tandis qu'à droite la veine spermatique se jette dans la veine cave intérieure suivant une direction presque parallèle au courant sanguin. Carré s’est élevé contre cette théorie en prétendant que la veine spermatique gauche décrit une légère courbe avant de rejoindre la veine rénale. D’ailleurs, d’après lui, en supposant que cette veine se jetat à angle droit dans la veine rénale, cela ne suffirait pas pour entrainer sa dilatation, car la veine rénale qui se jette elle-même perpendiculairement dans la veine cave inférieure ne subit pourtant de ce fait aucune dilatation. Get argument tombe, selon nous, devant cette considération que les veines rénales n’offrent pas les ciréonstances favorables à la stase qu’on rencontre dans les veines spermatiques, à savoir : La déclivité et la longueur du trajet. Ajoutons que M. Tillaux (1), donne à cette particularité anatomique la plus grande importance aa point de vue de la localisation fréquente du varicocèle à gauche. —

(4) Revue générale de clinique, 1893 p, 193.

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L'accumulation des matières fécales dans l'S illiaque chez les constipés est un obstacle à la circulation dans la veine spermatique gauche. Même en dehors de toute constipation la pression habituelle des matières stercorales dans cette partie du gros intestin suffirait, d’après Vidal de Cassis, pour produire la gêne circulatoire. De la différence de poids des deux testicules il résulte que le: testicule gauche, plus lourd, exerce une traction plus for'e sur le cordon. — Enfin l’absence du repli valvulaire à la jonction de la veine spermatique gauche avec la veine rénale, aété invoquée par Brinton. M. Sesond (1) ne croit pas que cette absence valvulaire soit fréquente, car dans les recherches de MM. Barette et Poirier, la valvule n’a fait défaut qu’une fois sur neuf.

Climat. — Le relàächement du crémaster dû aux te npératures élevées serait la cause de la fréquence du varicocèle dans les pays chauds. Pour Sistach l'influence du climat n’est pas démontrée, car il a constaté que depuis 1850 à 1859 les exemptions pour varicocèle étaient beau coup moins nombreuses dans les départements du midi que dans les départements du nord et du nord-est de la France.

Hérédité. — L'influence de l’hérédité a été constatée par plusieurs auteurs, et on a trouvé, à cet égard, quelques Cas Curieux : Dans une famille citée par Breschet (2), le père et plusieurs de ses garçons, étaient atteints de varicocèle. Dans un autre cas observé par Vidal de Cassis, le grand-père, le père et le fils présentaient la même affection.

Persistance des veines fœtales. — Après avoir étudié

(4) Nouv. dict. de méd. et de chir, prat. Art. Varicocèle. (2) Sistach. 1, c.

l’évolution des veines spermatiques chez le fœtus, Spen ser (1), a émis l'hypothèse que la persistance possible de certains de ces vaisseaux destinés à une involution complète, pourrait être le point de départ d’un varicocèle au moment de la puberté, sous l'influence de l’activité plus grande de la circulation, Cette hypothèse ne repose sur aucune preuve et nous ne saurions nous y arrêter. Du reste son auteur lui-même n'a voulu par là qu’attirer l’attention sur la possibilité du fait.

Prédisposition. — Comme nous l’avons déjà dit, à propos des varices des jambes, la plupart de ces causes ne peuvent agir que sur un terrain favorable, Nous en parlerons dans la deuxième partie de notre thèse.

(4) Saint-Bartol. jour. 1887. t. 23. p. 137.

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