CHAPITRE III

Quel est le but que le chirurgien se propose d’atteindre par la résection sous-périostée du calcanéum ? Les résultats qu’il espère obtenir seront-ils tels qu’ils justifieront son intervention? Quelles peuvent être les causes ou plutôt quelles sont les indications et les contre-indications de cette intervention ? Nous ne nous occuperons, nous l’avons déjà dit, que des cas qui peuvent se présenter jusqu'à l’âge de dix-huit ou vingt ans.

Le but principal de toute résection sous-périostée est la conservation du membre; mais d’un membre utile c’est-à-dire ayant repris toutes ses fonctions. Or, dans la résection totale du calcanéum, comme dans toute résection du membre inférieur, la première des conditions qui rendra le membre utile sera la solidité. De quelle solidité serait, en effet, un pied qui ne pourrait pas supporter le poids du corps, sur lequel le tendon d'Achille n’aurait plus qu’une action sinon nulle tout au moins très-restreinte ? La station verticale serait impossible sans appui, la marche serait absolument g'ênée. Le tendon d'Achille n’agissant plus, ou son action ayant été très diminuée, ilse produirait un pied-bot talus dû à la contractilité non compensée des muscles péroniers et jambiers antérieurs, pied-bot talus qui se compliquerait d’un varus par l’action prédominante des péroniers et surtout du long péronier. Mieux aurait valu faire l’amputation sous-astragalienne ou celle de la jambe et obtenir, ainsi, un moignon qui, avec

l'aide d’un appareil prothétique, eût pu rendre de très grands services à l’opéré. Mais tel n’est pas le cas dans l’extirpation sous-périostée du calcanéum. En général, au bout d’un temps relativement court, les malades peuvent non-seulement poser le pied opéré par terre, mais encore se tenir sur ce pied seul et s’en servir pour la marche. Pas une seule fois nous n’avons trouvé, dans nos observations, que la pointe du pied opéré ait, après la guérison, une tendance quelconque à se relever en haut et à être entraînée en dehors.

: La solidité sera donc conservée ; mais avec elle il faut que les autres fonctions du calcanéum reparaissent et la rég'énération osseuse sera la meilleure des conditions pour les voir reparaître. Le chirurgien peut-il espérer que cette rég'énération se produira? Oui! pouvons-nous répondre. En effet, deux facteurs entrent dans la régénération osseuse des os courts ; l’os lui-même et le périoste. Quand l'os n’est pas complètement formé, quand toutes ses saillies ou apophyses n’ont pas été ossifiées, il faut encore tenir compte, dans les résections osseuses partielles des points complémentaires d’ossification. Or, si nous nous reportons à ce que l’anatomie nous apprend sur l’ossification du calcanéum, nous voyons que cet os n’est pas complètement formé à la naissance. Un point d’ossification complémentaire apparaît vers sept ou huit ans pour former surtout les deux tubérosités de la face inférieure. Il se produit donc à cette époque une activité particulière qui ne cesse que vers dix-huit ou vingt ans au moment où le point complémentaire vient se souder au reste de l’os. La résection sera donc justifiée par l’évolution de cet os; mais il:n’y a qu’une période dans laquelle l’os prendra une part intime à sa régénération et ce ne sera jamais que dans les résections partielles du calcanéum. Avant huit ans, si la partie postéro-inférieure du calcanéum est conservée, l'enfant verra naître et grandir les deux tubérosités de la face inférieure. Lorsque les deux tubérosités auront apparu, si la résection s’impose à 9 ans, 10 ans, le bénéfice de l’apparition et de l’évolution du point complémentaire ne pourra

avoir lieu. Il y a même plus, les deux points saillants de la face inférieure du calcanéum pourront être, ou excités, ou arrêtés dans leurs évolutions : dans les deux cas il n’y aura aucun désavantage.

Mais c’est le périoste ou plutôt la couche sous-périostée qui est le facteur principal de toute régénération osseuse. Chez l'enfant, l’état de cette membrane est très favorable à la régénération. Il est épais, très vasculaire, peu adhérent; la couche ostéogène est d'autant plus épaisse que le sujet est plus jeune. En outre, l’extirpation étant indiquée, le chirurgien devra intervenir de bonne heure, car l’état du périoste n’est pas le même aux différentes époques des maladies du tissu osseux, et il est en corrélation intime avec l’état général de la santé du malade. « Le périoste est épaissi, vasculaire, comme Cartilagineux dans les affections inflammatoires proprement dites: pâle, sans augmentation de consistance, chez les sujets anémiques et débilités par une longue maladie (1).»

La conservation du périoste offre donc des avantages incontestables pour la régénération osseuse. On pourrait peutêtre même, dire que cette régénération ne se produirait pas du tout si on venait à extirper en totalité le calcanéum sans conserver le périoste. Ceci résulterait des expériences de M. Ollier qui, essayant de reproduire du tissu osseux par les différents tissus qui avoisinent le périoste, n’a jamais pu obtenir de l’os. Dans les résections du calcanéum que l’on faisait autrefois sans conserver le périoste, une masse de tissu fibreux comblait le vide que l'on avait fait; mais, jamais, on ne trouvait cette résistance, cette dureté particulières du nouveau talon que l’on trouve chez tous les opérés.

Mais, même en admettant que la conservation du périoste ne fût d'aucune utilité pour la régénération osseuse, il y aurait encore des avantages à conserver cette membrane. « L'impossibilité, dit M. Ollier, d'obtenir une régénération osseuse suffisante pour le rétablissement de la forme du pied,

(1) Ollier. Lyon médical, 1816.

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rend tout aussi nécessaire l'application des règles de la méthode sous-périostée. En laissant le tendon d'Achille se continuer avec la gaîne périostée, celle-ci agira sur le squelette du pied comme un tendon prolongé et pourra conserver une partie de l’action du triceps. » (1) Conservant le périoste, on conservera donc l’action du triceps. Cette action est si bien conservée que «immédiatement après l’opération, dans les mouvements que fait le malade, au moment où ül sort du sommeil anesthésique, on constate que le pied peut dans une certaine mesure s'étendre par la contraction du triceps. » (2) Le tendon d'Achille se continue ainsi directement avec les aponévroses de la plante du pied ou plutôt avec le grand lig'ament plantaire. La marche serait donc encore possible et si la régénération osseuse ne se faisait pas, il se formerait tout au moins, dans la cavité du périoste, du tissu fibreux ou du tissu cicatriciel qui comblerait cette cavité. La saillie du talon disparaîtrait, il est vrai, mais on pourrait la remplacer par un petit coussin placé dans le soulier. C’est là d’ailleurs, ce que l’on est obigé de faire, pendant quelques temps après l’opération, jusqu’à ce que la régénération osseusese soit suffisamment faite pour permettre au malade de bien marcher sans ce petit artifice. Deux fois (cas de M. Ollier et de M. Gervais. Oës. n° 12 et 18) nous voyons les opérés ne pouvoir marcher qu'avec l’aide de ce petit coussin. Le malade de M. Gervais n’a pas été revu depuis sa sortie de l'hôpital ; mais il est permis de supposer que la régénération osseuse aura mis plus de temps à se faire à cause de la lenteur de la guérison (quatre mois) et de l'abondance de la suppuration, et que, depuis lors, la marche sera redevenue possible sans le coussin. Admettons même que ce résultat n’ait pu être obtenu : faudra-t-il condamner l’extirpation? Nous ne le croyons pas, car on aura conservé un membre utile puisque le malade pourra s’en servir, à la fois, pour la station et la marche. Le

(1) Ollier. Bulletin de l'Académie de médecine. Séance du 8 août 1876. (2) Ollier, Ibidem,

but principal n’est pas, en effet, une régénération osseuse parfaite; mais une régénération telle que la solidité de pied soit conservée. Qu'il nous soit permis de citer ici l'opinion de M. Anel Iversen que nous trouvons dans la Aevue des sciences médicales de M. Hayem (1).

«Ilest vrai que, même après la régénération osseuse, le talon a une forme défectueuse; il est élargi, moins saillant en arrière, souvent aussi plus plat qu'à l’état normal; mais tout cela est de peu d'importance lorsque sa solidité est telle qu’il puisse supporter le poids du corps. Des troubles fonctionnels peuvent encore résulter de ce que l'insertion du tendon d'Achille est déplacée en avant; que les muscles s’affaiblissent ; qu'il se fait des adhérences entre les g'aînes tendineuses, enfin de l’ankylose de l'articulation calcanéo-astragalienne. » Cette dernière partie de l’opinion de M. Sversers est peut-être un peu pessimiste, car, en général, la durée de la guérison est si courte que les muscles de la jambe n’ont pas le temps de s’atrophier au point de ne pas pouvoir remplir, plus tard, leurs fonctions d’une manière satisfaisante. La petite opérée de M. Ollier, Anna Cat, pouvait faire quatre kilomètres sans se fatiguer, et, cependant, cette malade souffrait depuis huit ans. En ménageant le périoste, les g'aînes tendineuses ne contractent pas des adhérences ; et si, on rencontre celles-ci c’est qu’elles s'étaient produites avant l'opération. Quant à l’ankylose de l'articulation calcanéo-astragalienne; elle est de peu d'importance relativement au résultat obtenu ; lorsque, surtout le malade peut marcher, courir et se tenir sur la pointe.

Si la solidité est obtenue, le malade pourra marcher de nouveau après l'opération, plus aisément avec son pied qu'avec un appareil prothétique. Dans un cas même très malheureux, chez un opéré de Bousfield Page, à la place du calcanéum, qui ne s'était pas reproduit, il existait une dépression très considérable; le malade dont la moitié de la voûte plantaire

(1) T. IX, page 322.

Note

était plus basse que la partie postérieure du pied, pouvait marcher et même courir à l’aide d’une chaussure appropriée.

« Ce résultat, dit M. Ollier à qui nous empruntons le fait, est très remarquable; il prouve la compatibilité des fonctions du pied avec une déformation considérable ; mais on ne pourra pas se flatter d’être toujours aussi heureux; ce serait, croyonsnous, s’exposer à des déceptions (1) ». Il faut ajouter que l'opération avait été faite sans la conservation du périoste. Pas une seule fois, dans toutes les résections totales qui ont été faites par la méthode sous-périostée, un résultat aussi défectueux n’a été constaté. Toutes les fois, même peu de temps après l’extirpation, on sentait une masse dure et résistante qui prouvait la régénération osseuse; chez l’opéré de M. Poinsot, une aiguille enfoncée dans le talon était arrêtée à une certaine distance.

Mais au dehors du but principal (amélioration de l’état local) que le chirurgien cherche à atteindre, il en est un autre qui aura. une très grande influence sur sa décision : c’est l'amélioration de l’état général. Le plus souvent, l’extirpation du calcanéum est faite pour une carie ou une nécrose, c’està-dire, dans des cas où il existe une cause de suppuration intarissable, et nous n’avons pas de condition plus débilitante pour la santé générale. On n'en est plus à penser qu’il faut laisser couler le pus pour purger le corps de matériaux nuisibles ; un foyer de suppuration n’est plus considéré comme un exutoire dont la suppression va amener des complications fatales dans un autre point de l’organisme. Sans doute, au point de vue clinique, le pus est bien un exutoire, il a bien pour but d'éliminer ou de rejeter un corps étranger qui nuit ou irrite l'organisme; que ce corps étranger soit né sur place ou qu’il vienne de l’extérieur. Mais on action éliminatrice est lente, et cette lenteur même sera une cause de dangers incessants. L'organisme aura à fournir à la fois et les matériaux nécessaires à la réparation de la lésion causée par le

(4) Ollier. Loc cit. t. IT, p. 284.

corps étranger et les éléments du pus. Plus l'élimination sera lente à se faire, plus longue sera la suppuration, plus par conséquent l’organisme tendra à s’affaiblir par la grande quantité de matériaux qu’il sera obligé de fournir et au processus réparateur et à la suppuration. Si l'élimination tarde à se faire, le sujet s’épuisera en vains efforts pour réparer la lésion et la fièvre hectique apparaîtra. Mais à ce danger éloigné viennent s’en ajouter d’autres auxquels tout malade atteint de plaie est exposé, la septicémie, l’érysipèle, etc.

La cause de cette suppuration devra donc être retranchée à la fois et pour supprimer une cause d’affaiblissement de l’org'anisme et pour favoriser le travail réparateur qui tend à se faire. L’extirpation sous-périostée de l’os sera indiquée de préférence à tout autre opération, soit une amputation sousastragalienne, soit une amputation de la jambe, que l’état général du sujet sera plus affaibli. Le malade aura à supporter dans la résection sous-périostée du calcanéum un choc opératoire bien moins considérable que dans.les deux opérations précédentes, et son état général s'améliorera bien plus facilement, car il aura beaucoup moins à fournir au processus réparateur.