CHAPITRE IV

Quelles sont les causes de l’extirpation du calcanéum, quelles en sont les indications et les contre-indications ? M. Polaillon {1) les range ainsi qu'il suit : la périostite phlegmoneuse. diffuse, l’ostéite qui a revêtu la forme de la carie ou celle de la nécrose, les corps étrangers, l'affection tuberculeuse.et diverses tumeurs. Nous pouvons éliminer de notre étude cette dernière catégorie ; car nous ne connaissons pas d'observations où, avant l’âge de vingt ans, une tumeur de n'importe quelle nature, ait occasionné l’extirpation du calcanéum. Cependant si une tumeur d’origine carcinomateuse ou de nature maligne se développait dans le calcanéum, l’extirpation de cet os serait contre-indiquée, car en agissant ainsi, près du mal, ce serait s’exposer à une récidive prochaine : l’amputation de la jambe serait préférable.

La périostite phlegmoneuse diffuse ne sera une indication d’extirpation du calcanéum que lorsque les autres moyens de traitements (débridements par de larges et de profondes incisions, repos, etc.) auront échoué, et encore ne devra-t-on pas se hâter. « Tant que l’inflammation n’a pas dépassé les limites de l’os ; quand la santé n’est pas altérée, et quand le malade ne souffre pas trop et ne réclame pas l'opération pour hâter la guérison, on ne doit pas intervenir, on peut même attendre

(1) Polaillon. Article calcanéum du Dictionnaire encyclopédique des sciences

médicales.

la nécrose et la guérison spontanée du séquestre (1). » Il peut arriver, en effet, que, à la suite de larges débridements, l’inflammation diminue d'intensité et que le travail destructeur soit remplacé par un travail réparateur. Les résultats primitifs de l’inflammation auront été de nécroser une partie de l'os en le privant de ses matériaux nutritifs, et, si la nécrose n’a pas été trop considérable, les parties modifiées pourront être résorbées ou expulsées sans altérer la santé générale et sans forcer par conséquent le chirurgien à une intervention active. Mais, à côté de ce premier travail destructeur, conséquence immédiate de la périostite, il s’en fait un autre qui teud à réparer les premiers dégâts. « D'une manière générale on peut poser en principe que, dans les points où lirritation est vive, c’est le travail destructeur que l’on observe ; au contraire, si l’irritation est faible, c’est Le travail formateur qui se montre... On conçoit donc que, dans une: inflammation sur son déclin ou en voie de guérison, le travail formateur vienne remplacer le travail destructeur du début (2). »

iL’expectation, dans ce cas, est encore justifiée par une autre raison. La périostite phlegmoneuse est accompagnée d’un appareil fébrile grave pendant la durée duquel une intervention radicale pourrait être suivie de complications fatales entre autres le délire traumatique assez fréquent chez les enfants. Aussi, est-ce avec raison” que M. Ollier conseille l'expectation pendant quelque temps et qu’il institue un traitement local approprié. C’est à ce traitement que s'était arrêté ce chirurgien pour le jeune Marius Bouvier; mais, l’inflammation s'étant étendue aux articulations calcanéo-astragaliennes, l’extirpation dût être pratiquée.

Dans l’ostéite qui se sera terminée par la carie ou la nécrose, la conduite que le chirurgien aura à tenir est toute tracée. Dans le premier cas, enlever la .partie cariée ou la modifier de telle sorte que la guérison s’en suive. La guérison

(1) Ollier — Lyon médical, 1876.

(2) Heydenreich, art. orteil du Diction. encyclop.

ME

ne doit pas être attendue, se serait exposer le malade à de graves complications. « Car par icelle (la carie du talon) il survient plusieurs accidents, comme fièvre continue aigüe, et d'icelle s'ensuit tremblement, sanglot et délire... Pour le dire, en un mot, lorsqu'il y a carie, c’est-à-dire pourriture de l'os du talon, ce mal est incurable (1). » Cette nécessité de l'intervention nous la trouvons encore dans la nature même de la carie en général. « La carie désigne une inflammation chronique suppurée du tissu osseux, à marche lente et généralement progressive, sans tendance franche à la guérison, développée sous l'influence d’une cause interne, caractérisée par des processus regressifs qui accompagnent les processus inflammatoires, entretiennent la suppuration et amènent la destruction successive des parties envahies soit sous forme de parcelles nécrosées, soit sous forme de séquestres plus ou moins volumineux (2). » L’extirpation s’imposera donc lorsqu’il y aura carie du calcanéum. Aussi n’approuvons-nous pas complétement l’opinion de M. Letiévant lorsqu'il dit : « La carie est une cause incertaine de résection (3). » Nous n’ignorons pas que le fer rouge, les injections caustiques, un traitement général et local bien entendus ont parfois guéri des cas de carie du calcanéum ; mais nous savons aussi, par de nombreux exemples, que la lésion est tenace, et, pour nous servir du mot d’Ambroise Paré, que «ce mal est incurable. » On devra donc intervenir lorsqu'un traitement général et local bien dirigés auront échoué, lorsque la marche envahissante de la carie n’aura pas été arrêtée, quand les articulations du calcanéum avec l’astrag'ale ou le cuboïde menaceront d’être envahies, quand, enfin, les autres os du tarse ne seront pas pris. Cependant, dans la deuxième observation de Langembeck, nous voyons que le cuboïde et la partie inférieure de l’astragale étaient malades, dans celle de Frédéric Humphry, l’astragale et le calcanéum étaient pris tous les deux et dans

(1) Ambroise Paré. Œuvres complétes. T. IL, p. 400. (2) Article osteit du Dict. Encycl. des sciences médicales. (3) Lyon médical. 1875.

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la deuxième de Milton, le cuboïde était également malade, Dans les trois cas le résultat vint confirmer l'espoir qu’on avait eu de conserver un membre utile; mais cet espoir pourrait être souvent déçu. C’est surtout lorsque les articulations menaceront d’être envahies qu’il ne faudra pas hésiter à pratiquer l’extirpation sous-périostée. Dans ce cas les autres : moyens échoueront si mêmeils n’exposent pas à des accidents graves. M. Delore ne rapporte-t-il pas (1) le fait d’un malade qui mourut d'infection purulente rapide à la suite d’une cautérisation au fer rouge d’un pied atteint de carie? A l’autopsie on constata que la cautérisation ayantatteint lesarticulations, une phlébite purulente s'était développée dans les veinés voisines et avait amené l'infection purulente et la mort. On ne devra même pas, si l’on est appelé à temps, attendre que les articulations soient prises, ce serait s'exposer à voir le mal se propager aux autres os et forcer le chirurgien à pratiquer l’amputation du pied. « Quand les articulations voisines sont le siège de fong'osités, l'opération est mauvaise ou échouée ; il faut que tout le calcanéum soit malade et seul malade (2). »

Dans la nécrose, l’os ou une partie de l’os a cessé de vivre; il se forme un séquestre et c'est d’après la nature même de ce séquestre que le chirurg'ien devra ou ne devra pas pratiquer l'extirpation totale. Aura-t-on à faire à une nécrose centrale peu étendue, on ne devra pas enlever l'os en entier mais seulement extraire le séquestre pour favoriser le travail de réparation. Mais si la nécrose a atteint la plus grande partie de l'os, il ne reste qu’à faire l’extirpation complète de celui-ci. L'opération sera même facilitée lorsqu'il y aura eu un commencement de régénération osseuse par la face profonde du périoste ; Car, en ce moment, cette membrane sera trèsépaissie, décollée en totalité de la partie nécrosée et adhérera beaucoup plus fortement aux tissus environnants.

(1) Lyon médical. Séance de la Société nationale de médecine de Lyon, du 30 novembre 1875. ' \

(2) Ollier, in Lyon médical. Séance de la Société de médecine, du 24 novembre

Le traumatisme (et dans cet ordre de causes d’extirpations, nous rangerons les fractures et les corps étrangers) ne nécessitera pas toujours au début une intervention radicale. Dans ce cas, il n’y aura tout d’abord qu'à extraire le corps étranger ou les esquilles si la fracture n'a pas déterminé un broiement trop considérable de l'os. Si le calcanéum est réduit en nombreux fragments et s’il n’y a aucun espoir d'obtenir une coaptation suffisante, mieux vaudra faire l’extirpation immédiate. Dans le cas de corps étrangers, et après son extraction, on devra attendre que l’ostéite qui ne manquera pas de se produire ait déterminé, soit un travail réparateur ayant une tendance à la guérison, soit des lésions dont les suites rentreront dans le cas de carie ou de nécrose.

Les affections tuberculeuses atteignent souvent les os des enfants ; elles se localisent surtout dans les os courts et dans le tissu spongieux ; aussi le calcanéum, remplissant ces deux conditions, pourra-t-il être le siège de tubercules? Mais les indications d'opérer dans ces cas, rentreront-elles dans celles de la carie ou de la nécrose? Les tubercules des os déterminant, en effet, une ostéite dont la terminaison est une des deux maladies précédentes, devra-t-on opérer d'emblée, la lésion reconnue, ou bien attendre une guérison possible, parfois, avec un traitement général et local bien institué, mais rare? Deux cas peuvent se présenter au chirurgien : il a un calcanéum farci de tubercules et une lésion pulmonaire ; ou bien un calcanéum seul atteint.-Dans le premier cas, je ne mets pas en doute l’utilité d’une opération aussi radicale que possible ; il faut soustraire rapidement une cause d’affaiblissement à un organisme détérioré ; 1l faut ménager la lésion pulmonaire en guérissant la lésion osseuse. Il n’est pas probable que l'intervention ait pour conséquence d’aggraver l’état général du malade. Tout au contraire, la diathèse tuberculeuse sera amendée par la suppression d’une déperdition constante. Dans deux observations, où les antécédents scrofuleux sont constatés, (MM. Langembeck et Dubourg) nous voyons dans la première, la mère de l’opérée ne pas

reconnaître sa fille, dans la deuxième le jeune garçon sortir de l'hôpital dans un état de belle santé apparente.

Dans le deuxième cas, le malade devra être surveillé de très près, et si, sous l’influence d’un double traitement local et général, son état ne s’améliore pas, l'extirpation devra être faite avant que l’infiltration tuberculeuse ait atteint les articulations ou les autres os du tarse et que la santé générale ne reçoive le contre-coup de la lésion osseuse. Dans un cas, (M. Poinsot) où aucune diathèse n’est signalée, le jeune opéré meurt huit mois après d’une coxalgie suppurée. Mais, même ici, On ne peut pas dire que cet accident soit une conséquence fatale et immédiate de l'opération, car le sujet était déjà complètement guéri depuis plus de sept mois et ne présentait aucun signe de tuberculose.