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Pendant que les chirurgiens s'évertuaient à ainsi perfectionner l'opération, à la rendre plus facile et moins dangereuse, les médecins, de leur côté, poussés par les travaux de Hôme et de ses compatriotes, observant et connaissant mieux les symptômes et la marche des affections du larynx, préeisent avec beaucoup plus de netteté quand il faut faire la trachéotomie et quand il faut s'abstenir.

C'est ainsi que Chaussier (1), en 1800, dans ses commentaires sur le traité de Selle, après avoir reconnu la gravité du croup, s'exprime ainsi à propos du traitement : « Quand les remèdes premiers ont été inutiles pour arrêter les progrès de linflammation, prévenir la formation d'une couche couenneuse ou en déterminer l’excrélion, le seul moyen qui reste pour empêcher la suffocation et la mort de l'enfant consiste dans la trachéotomie. Pour retirer de cette opéraüon tout l'avantage que l'or peut en attendre, il ne suffirait pas de faire une ponction à la trachée ou de se borner à une incision entre deux cartilages, mais il faudrait pratiquer une incision longitudinale qui comprit plusieurs cartilages et fut assez grande pour donner une issue facile à la couche couenneuse, lorsqu'elle se détacherait, enfin, pour se déterminer à cette opération, il ne faudrait pas attendre que les poumons fussent engorgés et que le malade fut réduit à la dernière extrémité.

Schwilgue (2) dit que « depuis Hôme, on a proposé la laryngotomie, mais contre le croup. Si on avait des caractères assez certains pour distinguer la partie du conduit aérien qui affecte le croup, peut-être pourrait-on s'il se trouvait au larinx, tenter l'opération. » |

De même, Durat Lassalle (3) recommande l'opération, sl

(1) Pyrélologre de Selle, par Nauche. Notes de Chaussier, 1800. (2) ScxwiLGuE. Thèse de Paris, an X, n° 83.

) DURAT-LASYALLE. — Thèse de Paris! 1809)

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les remèdes employés contre le croup l'ont éié sans succès et si l’asphyxie est imminente, mais il ajoute : « Il faut attendre que l'expérience ait démontré quand et comment il sera utile de la mettre en pratique. » De même Cullen, Fothergill, etc., etc.

En 1807, le fils aîné de Louis Bonaparte meurt du croup. L'Empereur institue sur le champ un concours général et assure un prix de douze mille francs à l’auteur du meilleur mémoire sur la nature et le traitement du croup. Les travaux les plus remarqués furent ceux de Jurine, d’Albers de Bremen, de Vieusseux, Caillau et Double, etc., qui tous conclurent à l'inefficacité et à l’inutilité de la trachéotomie contre cette affection.

Tel fut aussi l'avis de Boyer-Collard, secrétaire de la commission (1). « En effet, dit-il, pour peu que l’on réfléchisse à la nature de la maladie, à sa marche et aux principaux symptômes qui la caractérisent, on ne tardera pas à se convaincre que la trachéotomie ne peut rien contre elle, et qu'en la pratiquant, on ne fait qu’ajouter un nouvean mal à un mal déjà existant. Mais fut-elle encore possible, combien est illusoire, cette prétention d'extraire la fausse membrane par une ouverture faite à la trachée! En outre, la trachéotomie non seulement ne détruit pas l’inflammation qui constitue la maladie et la rend dangereuse, mais contribue plutôt à l’augmenter par l'irritation qu’elle occasionne. Cette opération est dangereuse; mais, pour un opérateur habile, c'est moins le danger de l'opération que son inutilité absolue qui doit la faire rejeter. »

(1) Royer-CoLLarp. — Rapport adressé a S. Ex. le ministre de l’intérieur sur les ouvrages envoyés au concouus sur le croup. 1808, Paris. — Et Diction. des sciences médicales en 60 vol. Art. Croup, 1813.

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Seul parmi les concurrents, Caron (1), chirurgien de l'hôpital Cochin, soutint que tous «les médicaments, tant internes qu'externes, employés depuis un temps immémorial contre cette affection, ne lui convenaient nullement. »

« Un seul lui est propre, dit-il, c'est une ouverture à la trachée-artère, suffisamment grande pour donner issue à l'humeur ». « Elle n’est pas dangereuse et sa guérison s’opère en peu de jours: mon observation en est une preuve irréfragable ». Il l'avait, en effet, pratiquée chez un enfant pour extraire un haricot de la trachée, mais jamais dans le cas du croup.

Néanmoins, il ajoute que « tous les moyens médicaux doivent être sévèrement proscrits, et il demande au gouvernement de rendre responsable le praticien qui laissera mourir un croupalisé sans avoir pratiqué l'opération ».

Telles étaient les idées régnantes sur cette question, lorsqu'en 1824, parut l’immortel traité de Bretonneau (2), de la Diphthérite. L’illustre médecin de Tours, par de nombreuses observations prises pendant l'épidémie de Tours, et sur les soldats de la légion de Vendée, prouve l'identité de nature des maladies désignées soûs le nom de gangrène scorbutique de la bouche; angine maligne, angine gangréneuse et croup, en démontre la spécificité et décrit ex-professo «la phlegmasie diphthéritique ou inflammations pelliculaires de la bouche, du pharynx et des voies aériennes ».

Dans ces considérations thérapeutiques, persuadé que la trachéotomie, qui avait été conseillée jusqu'alors comme

(1) CARON. — Traité du croup aigu (1818) et Examen et Recueil de tous les faits et observations, etc. (1809), Paris.

(2) BRETONNEAU. — De la Diphiherite, où inflammation pelliculaire counue sous le nom de croup, d’angine maligne, gangréneuse, etc, (1824)

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une dernière ressource dans le cas imminent de suffocation, mais peu ou pas pratiquée, serait plus favorable s’il modifait en outre la phlegmasie par des fumigations acides ou du calomel, Bretonneau se détermine à la pratiquer.

Les deux premiers essais (obs. VIT p. 95 et 38, p. 221) sont infructueux, les malades succombent ; néanmoins, il ne se décourage pas, et sa troisième opération est suivie de guérison (Voy. obs. XXXVI, page 800, Elisabeth de Puységur). Des modifications importantes sont apportées par lui à l'opération.

Il se sert d’un bistouri droit et pointu, un bistouri boutonne une canule, double et courbé, et du diamètre au moins de la glotte d'un dilatateur, en forme de pinces à pansements dont les mors sont recourbés, et d’écouvillons en crin pour nettoyer la trachée.

Voici comment il conseille d'opérer :

« La tête soutenue par un aide, étant renversée de manière à faire saillir la partie antérieure du cou, un pli des téguments, convenablement soulevé, est divisé de son bord libre à sa base, de manière que l’incision, dirigée par une ligne tracée à l’avance, s’étende de la partie inférieure du cartilage thyroïde à l’échancrure suüs-sternale ; avec la pince à mors recourbés, j'écarte les muscles sterno-hyoïdiens, et si je ne parviens pas par ce même moyen à dégager la ligne médiane de la trachée du plesus nerveux dont elle est ordinairement recouverte, je prends le parti de lier dans le sens convenable et avant de les ouvrir; celles des veines que je ne pourrais éviter. Enfin, après avoir incisé un des cerceaux cartilagineux de ce conduit, je termine l'opération en divisant ensuite trois ou quatre autres anneaux avec un bistouri à lame étroite, et je ne laisse d'autant moins arrêter par

l'effusion d’un peu de sang, que l’hémorrhagie baveuse, four-

nie par les lèvres de la plaie, s'arrête aussitôt que la respiration s'exécute librement. Pour cela, } 'introduis le dilatateur qui écarte les anneaux cartilagineux et permet l'introduction facile de la canule ». |

Dès que la canule est introduite et fixée, j'écouvillone la trachée avec le pinceau et j'y fais des insufflations de calomel, etc.. La canule interne est nettoyée souvent et écouvillonée, etc., elc..

«Un argument en faveur de cette opération, disait-il au début, serait un exemple de guérison obtenu par son moyen au dernier degré de la diphthérie trachéale. » La guérison de Mlle de Puységur fut le cas si désiré, et depuis, Bretonneau n'hésite plus à pratiquer la trachéotomie, et il donne le conseil suivant: « On doit se hâter de recourir à une opération qui n’expose pas elle-même à aucun danger, non seulement afin d'ouvrir un libre passage à l'air, mais encore pour favoriser l'expulsion des fausses membranes et avoir dans les canaux aérifères un accès qui permette l'introduction des médicaments. » (p. 353). |

Les mêmes conseils qui avaient été donnés par Bretonneau le furent par Bayle. pour « J'’angine laryngée œdinateuse » qu'il décrivit fort exactement, et sépara des autres classes de laryngile. Il conseille d'intervenir de bonne heure par la trachéotomie, qui permet de traiter ensuite vigoureusement la lésion et de sauver très souvent le malade.

Collineau (1), dans une thèse sur la trachéotomie, frappé des difficultés que présente l'opération faite avec l'instrument tranchant et du danger que crée l hémorrhagie, propose l'application du for rouge. L'instrument qu il recommande est ainsi fait: « Un disque de cuivre de la grandeur d'une

(1) CouinEau, — Thèse. (Paris, 1827.)