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L'autre procédé de laryngotomie est ainsi décrit :

Les instruments nécessaires sont les suivants :

€ Un bistouri ordinaire, une canule d'argent plate longue d'un pouce, portant sur les côtés deux anneaux garnis de rubans, ouverte à ses deux extrémités et percée de deux yeux latéralement à la partie inférieure, afin que, si elle est portée contre la paroi postérieure, le passage de l'air ne soit pas oblitéré ; à défaut, un tuyau de plume taillé en biseau d'un côté et portant de l’autre des fils destinés à l’assujettir ; un morceau de gaze pour prévenir l'introduction des corpuscules dans le tube artiliciel; de la charpie et compresses, voilà pour les préparatifs. »

Tout étant disposé:

1° Placé devant le malade, le chirurgien recherche l’intervalle qui sépare les cartitlages cricoïde et thyroïde, assujettir le larynx avec le pouce, le doigt du milieu latéralement placés et l’index qui doit correspondre à la partie supérieure de cette cavité et tend ainsi en même temps la peau transversalement et parallèlement à l’incision ;

2 La peau et le tissu cellulaire sont incisés en un seul temps, dans l’espace d’un pouce, depuis la partie inférieure du cartillage thyroïde jusqu'au cricoïde, entre les parois, les stirno-thyroïdiens et hyoïdiens ;

3° Le pouce et le doigt indicateur écartant les bords de la division, tandis que, placé sur la membrane, l’ongle de l'index sert de conducteur au bistouri, qui y sera plongé plus inférieurement que supérieurement, afin d'éviter une branche artérielle qui côtoie presque constamment le bord inférieur du cartillage thyroïde. Retiré ensuite en pressant un peu, l'instrument agrandit l’incision presque transversalement, et si une artère était ouverte on y remédierait à l'instant soit par une ligature, soit par le bouton de feu ;

4 La canule ou le tuyau de plume sont introduits entre les bords écartés de la division, enfoncés suffisamment, fixés ensuite autour du col avec une bande;

3° On recouvre de charpie les deux angles de la plaie d’un morceau de gaze, l'extrémité de la canule qui est aussi embrassée par une compresse fenestrée dans sa partie moyenne. Le tout est maintenu par un bandage roulé.

6° Il donne en outre le conseil de retirer fréquemment la canule pour la nettoyer. Ce qui prouve qu'il n'employait pas encore les canules doubles, déjà connues cependant.

Comparant ensuite la trachéotomie avec la laryngotomie, Bichat reconnaît que cette dernière est tout ausi faTorable quant au résultat, mais qu’elle est bien plus avantageuse comme opération, « Les parties, en effet, sont ici plus superficielles, on peut mieux les immobiliser, il n’y a pas d’hémorrhagie à redouter (car on ne sectionne pas les veines thyroïdiennes et on ne risque pas de faire d’échappée). » Aussi conseille-t-il de rejeter la première de ces opérations et de ne plus faire que la laryngotomie, d’après le procédé de Desault, s’ils’agit d'extraire un corps étranger, et d’après le sien, si pour remédier à la suffocation on doit mettre une canule.

Voilà ce qu'ont professé Desault et Bichat, et ce qui a été répété depuis par presque tous les chirurgiens dé leur temps.

Sabatier (1) pénétré comme Desault de la gravité de l’hémorrhagie dans la trachéotomie et de la difficulté qui en résulle pour l'opérateur, la rejette aussi, et préfère comme lui, s'il s’agit de donner simplement passage à l'air, l’incision de la membrane crico-thyroïdienne et s’il s’agit d’ex-

(1) SABATIER, — Médecine opératoire, 1 édit. 1810; 3 édit. publiée par Sanson-Bégin, sous la direction de Dupuytren, 1639, t. IV, p. 9,

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iraire un corps étranger la laryngotomie, soit de Desault, soit de Vicq d’Azyr. Dans la troisième édition, en 1832, Sanson et Bégin ajoutent à ce procédé celui de Boyer que nous verrons bientôt décrit.

Pelletan (1) a pratiqué une douzaine de fois la bronchotomie, mais toujours pour des cas de corps élrangers des voies aériennes. Dans sa quatrième observation il y a un point important à noter ; c’est que, la trachéotomie faite et la suffocation persistant, il fut obligé d'agrandir lincision trachéale, et pour cela « il sectionna le cartilage cricoïde, ce qui se fit sans inconvénient et la cicatrisation fut complète au bout d'un mois. » La septième observation a trait à un malade auquel il pratiqua, en 1788, la section du cartilage thyroïde en son milieu, de façon à laisser intacts de chaque côlé les ligaments de la glotte. (Thyrolomie de Desaullt.)

Il se montre plus favorable à la trachéotomie qu’à la laryngotomie, « car, dit-il, l'opération de Vicq d’Azyr donne une cuverture toujours insuffisante, la canule proposée pour entretenir cette ouverture est insupportable au malade. »

Jourdan (2), en 1812, décrit les divers procédés de trachéotomie que nous avons signalés et, adoptant les idées de Desault, se montre partisan de la laryngotomie.

Boyer (3), après avoir décrit les divers procédés de trachéotomie jusqu'alors employés, décrit un procédé nouveau qu'il enseignait, dit-il, depuis plus de quinze ans dans ses cours, mais qu'il ne put mettre en pralique qu'en 1820. Voici de quelle manière il exécuta son opération : « Le malade, le chirurgien et les aides, placés comme dans la tra-

(1) PELLETAN. — Clinique chirurgicale, 1810. Art. Bronchotomie.

(2) Déct. des sciences médicales en 60 volumes. Art. Bronchotomie.

(8) Boyer. — Traité des maladiee chir., 1821. Art. Brodchotomie et appendice à l’art. Bronchotonrie. É3

chéotomie, il fit sur la partie moyenne du col et sur la ligne médiane, une incision d’un pouce et demi d’étendue, il plongea un bistouri droit dans la partie supérieure de la trachée, puis agrandit cette première incision en portant sur la sonde cannelée le même instrument avec lequel il coupa de bas en haut les premiers anneaux de la trachée. Le cartilage cricoïde et la membrane qui unit le cartilage au thyroïde. Quelques veines durent être liées dans cette opération, qui eut un plein succès. »

Aussi Boyer propose-t-il de remplacer par le sien les procédés de Vicq d'Azyr et de Bichat, qui, dit-il, donnent une ouverture insuffisante.

Plus tard, ce procédé fut modifié en ce sens qu'au lieu de commencer la ponction par la trachée, on la fit en haut sur la membrane trico-thyroïdienne d’abord, puis le ericoïde et la trachée ensuite. »

Comme Desault, il préfère la laryngotomie à la trachéotomie « dans tous les cas où elle peut remplir l'objet qu'on se propose en ouvrant le conduit de la respiration, d’une part, parce qu'elle est plus simple et plus facile, et d'autre part parce qu'elle est moins dangereuse. » (A la vérité on coupe la partie moyenne du cartilage cricoïide, mais elle est en général si mince et si étroite, et les vaisseaux qui la parcourent sont si petits que sa section paraît devoir être sans danger). Néanmoins il ajoute cette restriclion, «c'est à l'expérience à prononcer là-dessus.

Ph. Blandin, en 1831 (1), dans son art. Bronchotomie, du Dictionnaire de Chirurgie pratique, partage les mêmes idées, « vu le peu de fréquence de l'hémorrhagie et la facilité. d'introduction de la canule dans la laryngotomie. » La

(1) Dict, dé méd. prat, en 15 vol. Art. Bronchotomie.

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seule objection soutenakle, selon nous, dit-il, que l’on pourrait faire à cette dernière et encore eile s’adresserait seulement à l’une de ses variétés, c’est la gêne qu’elle peut laisser par la suite dans la formation des sons; mais en faisant convenablement l'opération on ne doit pas léser les cordes vocales et ainsi l’on évite l'inconvénient que nous signalons. Au reste, la laryngotomie peut suffire dans presque tous les cas comme les autres espèces de bronchotomie.

« Dans l’ordre de mérite après la laryngotomie, nous plaçons la laryngo-trachéotomie et nous laissons en dernier lieu la trachéotomie, qui du reste, dale de l'époque de l'enfance de l'art.» La laryngo-trachéotomie convient spécialement aux enfants à cause de la faible consistance du cartilage (cricoide) et du facile écartement des bords de la plaie dès qu'il est divisé. »

C'était aussi l'opinion de Percy et Laurent (1). « L’opération de la laryngotmie étant d’une exécution plus facile et sujette à moins d'accidents que la trachéotomie, on doit donner la préférence à la première, lorsqu'on présume qu'elle peut remplir l'indication qu'on se propose en ouvrant le conduit de la respiration, et pratiquer la laryngo-trachéolomie dans le cas où la première n'offrirait point assez de chances de succès. »

Des observations nombreuses, rapportées dans les livres de clinique chirurgicale des grands chirurgiens de ce moment viennent confirmer leurs vues théoriques sur l’avantage de la laryngotomie pour des cas chirurgicaux.

Elles sont consignées en grand nombre dans les ouvrages de Dupuytren (2), de Blandin (3) et de Dominique Larrey (4).

(1) Dict. des œuvres médicales, 1821. Art. Bronchotomie. (2) DupuyTREN. — Leçons de clinique chir., t. V.

(3) BLANDIN. — Anatomie topog.

(4) LarRey. — Cliniqué chir.. {. TI, p. 153. 1892.