CHAPITRE II
* Les étapes de la pensée médicale au sujet des angines
au cours des deux premiers tiers du XIXe siècle
Nous l’avons déjà vu dans le précédent chapitre, comme dans les époques antérieures, on continue, à ia fin du XVIIIe siècle, à discuter sur le nombre des entités morbides. Des esprits simplistes n’admettaient guère qu’une seule variété d’angines, sus-
ceptible, il est vrai, de modifier parfois son type habituel, mais d’une façon peu importante, et parmi ces auteurs, nous devons citer tout particulièrement Pinel, puis Roche, Rostan, Sandras et Fuchs. C’était une réaction contre les divisions trop multiples de Boerhaave, Van JSwieten, Sauvage, Hoffmann, Stoll, Frank, basés sur une topographie artificielle et une symptomatologie trop quintessenciée. Les inflammations soi-disant iso-
lées du voile, des piliers, de la luette n’avaient pas grande raison d’être, il n’en était pas de même de la forme catarrhale diffuse, appelée généralement angine gutturale, angine palatine et de l’amygdalite, dénommée angine tonsillaire.
La distinction des affections de l’isthme de celles du pharynxproprement dit, bien que souvent fictive, à cause de la coïncidence habituelle de ces deux phlegmasies, est exacte, cependant, dans les cas où f amygdale pharyngée est seule intéressée, l’inflammation diffusant du cavum, ou bien quand il s’agit d’une poussée aiguë de pharyngite sèche. On ne peut , point dire non plus que l’admission par un grand nombre d’auteurs d’une pharyngite aiguë inférieure ait été une vue de l’esprit. Plusieurs parlent d’une phlegmasie de la base de la bouche ; quelquesuns, comme Sachse, vont même plus loin et incriminent des lésions siégeant à la naissance de l’épiglotte ou sur les replis qui en partent. L’unification un peu trop arbitraire des différentes formes d’angine reçut du reste une atteinte sérieuse vers la fin du XIXe siècle, à mesure qu’on connût mieux la symptomatologie. Il se créa alors une série de types morbides qui sont restés et sur lesquels nous aurons l’occasion de revenir.
L’étiologie admise par les époques antérieures, n’a pas beaucoup varié. Même pour l’angine diphtérique, on continue à incriminer le froid, l’humidité et par conséquent les saisons rigoureuses, les brus-
ques changements de température. Il fallut, pour qu’on abandonnât ces causes traditionnelles, que Bretonneau eut insisté sur la transmission du mal et que 'Trousseau eût démenti que la diphtérie pouvait frapper dans tous les climats et toutes les localités.
Ce qui trompait beaucoup d’observateurs, c’est que les rhumes, les grippes, les coqueluches, en créant, au niveau du pharynx, un locus minoris resistentiœ, favorisaient, par cela même, l’invasion du bacille de Loeffler. Il ne faut pas oublier, du reste, que si la contagion a fini par être admise, elle ne l’a été qu’après d’innombrables discussions et de très vives résistances. L’idée d’une constitution médicale, engendrant tantôt des angines simples, tantôt des angines malignes, a régné pendant fort longtemps, surtout en province. D’ailleurs les partisans les plus détermines de Trousseau, et Trousseau lui-même, admettaient volontiers que la diphthérie prenait parfois, sous l’influence du génie épidémique, l’allure d’une phlegmasie ordinaire chez certains sujets. Notons que quelques auteurs soutenaient que l’angine simple pouvait régner épidémiquement et devenir contagieuse sous l’influence de diverses conditions atmosphéiiques ; mais ceci était généralement contesté.
L’anatomie pathologique microscopique est en général si évidente, grâce à la situation bien en vue du pharynx, que beaucoup d’observateurs ont basé
sur elle des variétés congestive, catarrhale, interstitielle, œdémateuse, couenneuse, etc. En outre, la profondeur des lésions a été invoquée de bonne heure pour distinguer les phlegmasies superficielles des phlegmasies profondes ou interstitielles. Bamberger fait reposer sur elle toute la pathologie pharyngée et c’est sur cette notion également que s’appuieront longtemps les allemands pour admettre une inflammation croupale et une inflammation diphtérique.
L’observation au lit du malade, c’est-à-dire la symptomatologie, la marche, ont été les bases principales sur lesquelles se sont fondés les grands cliniciens de l’époque pour séparer les phlegmasies pharyngées des espèces morbides distinctes. Déjà Bretonneau avait montré que la pseudo membrane peut être engendrée par des causes très dilïérentes, mais que sa tendance envahissante et son origine contagieuse suffisent à caractériser la diphtérie. En étudiant attentivement les autres pharyngites avec lesquelles on devait la différencier, on parvint à en séparer nettemment le muguet et l’herpès du pharynx. L’érysipèle guttural fut bientôt mis hors de doute, grâce à Gubler.
Il en fut de même de la gangrène du pharynx et, à ce propos, on signale l’existence' d’angines septiques, en quelque sorte foudroyantes, qui tuaient rapidement, par une sorte d’empoisonnement du sang. L’angine, syphilitique, d’abord assez vaguement
décrite, prit aussi une importance de plus en plus considérable, surtout les accidents pharyngés tertiaires et secondaires de la vérole. Enfin, l’angine chronique, d’abord à peu près réduite à l’histoire des inflammations chroniques des amygdales palatines, se constitua bientôt, lorsque Chomel eût signalé les granulations pharyngées.
Les complications entrevues, mais fort mal décrites jusqu’ici, sont dépeintes d’une façon beaucoup plus scientifique. En effet, non seulement on précise l’angine phlegmoneuse par çles connaissances plus étendues d’anatomie topographique, mais on édifie un nouveau type morbide très intéressant, celui des abcès rétro- pharyngiens, dont on indique les rapports longtemps méconnus avec les lésions pharyngées. D’autre part, l’œdême de la glotte explique certaines terminaisons foudroyantes des angines. Le sphacèle admis, mais comme rareté, est regardé comme une terminaison possible de quelques états pharyngés secondaires. Certains pensent que l’inflammation est impuissante à expliquer ce sphacèle et qu’il faut admettre un empoisonnement du sang. Comme complications à distance, on signale, sur la fin de la période qui nous occupe, l’albuminurie, les paralysies, les lésions cardiaques, les exanthèmes, les arthrites ; mais la pathogénie de ces troubles viscère ux reste obscure et quelquesuns, comme Lallemand, admettent même son origine nerveuse, la théorie des réflexes commençant à cette époque à jouir d’un grand prestige.
Le pronostic présenta cette particularité intéressante que les médecins les plus distingués de l'époque se décidèrent enfin à admettre, comme les anciens, après avoir longtemps soutenu que les désordres locaux étaient les seuls à redouter, que l’angine peut tuer à la façon d’une maladie générale. L’affirmation eut lieu d’abord pour la diphtérie dont on décrivit la forme maligne qui foudroie à la façon d’un toxique. On accepta bientôt cette idée pour l’érysipèle du larynx, et cela fut gros de conséquences; car c’esj; en s’appuyant sur ces faits que plus tard les Professeurs Bouchard et Landouzy feront de l’angine l’équivalent d’une maladie générale. Déjà, du reste, Parrot, en se basant sur ces considérations spéciales, avait soutenu que l’herpès du pharynx est l’analogue d’une pneumonie.
D’autres questions aussi furent soulevées, qui méritaient d’attirer vivement l’attention des théoriciens, c’était l’importance attribuée par Gubler et d’autres à la classification étiologique; c’était aussi l’existence de la spécificité qui fut soulevée exprès sèment pour la diphtérie par Bretonneau et Trousse au ^ notion bientôt incontestable et qui ruina le système de Broussais ; il faut citer encore les empiètements de la physiologie, de l’anatomie pathologique, l’influence des diathèses sur les affections pharyngées, le retentissement des lésions de l’anneau de Waldeyer (amygdales palatines décrites par Dupuytren, Bobert et Lasègue), sur le développement des jeunes sujets.
Vers le milieu du XIXe siècle ou plutôt dans la première partie de la seconde moitié du XIXe siècle on commence à Connaître les affections pharyngiennes supérieures et inférieures, grâce au miroir
de Garcia, vulgarisé par Czermak.
Malgré l’allure contagieuse de la diphtérie, celleci se cantonne si bien, dans beaucoup d’épidémies, au pharynx, que Bretonneau lui-même attribue tout le danger à l’obstruction mécanique. Beaucoup disaient encore que la diphtérie était une maladie locale et il fallut de terribles exemples pour désabuser le corps médical. Les angines septiques foudroyantes, décrites par Trousseau, firent la même impression désastreuse sur ce clinicien éminent, malgré l’absence de fausses membranes. Enfin l’herpès du pharynx, assimilé d’abord à une éruption sans importance et purement locale aussi, est peu à peu considéré comme l’analogue des pyrexies exanthématiques, à mesure qu’on connaît mieux sa symptomatologie et ses coïncidences morbides. La pathologie nous a livré le secret de ces apparentes contradictions. Elle nous a montré qu’en outre de l’infection diphtérique, il y a les streptococcies, les sataphylococcies, les pneumococcies, qui peuvent se cantonner dans la gorge ou au contraire se diffuser à tout l’organisme.
Dans cette évolution de nos connaissances médicales sur les angines, le rôle le plus important, le plus décisif appartient incontestablement à l’école
de Paris ; les Allemands ont décrit l’angine qpiglottiqne (Sachse), l’angine de Ludwig, ils ont déterminé les différences entre l’angine superficielle et l’angine interstitielle et, grâce au miroir, ils ont étudié le cavum et le pharynx intérieur ; mais les idées de Senator sur les phlegmasies croupales et diphtériques ont fait long feu ; les Anglais, qui, au XVIIIe siècle, avaient particulièrement brillé en pathologie pharyngée, semblent se désintéresser de la question; cependant ils étudient l’angine granuleuse, l’abcès rétro-pharyngien et Wade décrit l’albuminurie dans les angines diphtériques. Et nous arrivons ainsi à l’époque contemporaine.
