A qui êtes-vous adressé

Date

Signature du capitaine ou de son lieutenant

En France, on fait usage maintenant de la patente suivante, en y inscrivant les prescriptions extraites des règlements sanitaires :

PATENTE DE SANTÉ

Nom du bâtiment

Nature du bâtiment

Pavillon

Tonneaux ■

Canons

Appartenant au port d

Destination

Nom du capitaine

Nom du médecin

Equipage (tout compris)

Passagers

Cargaison

Etat hygiénique du navire

Etal hygiénique de l'équipage (couchage, vêtements, etc.).

Etat hygiénique des passagers. . .

Vivres et approvisionnements divers

Eau

Malades à bord.

Etat sanitaire du pays et des environs.

et il règne peste,

fièvre jaune, choléra indien.

Délivrée le du mois d 187 , à heure du

PATENTES DE SANTÉ