RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

ADMINÎSTRATÎON SANITAIRE

PATENTE DE SANTE

Bort

Nous, delà Santé à , certifions que le bâtiment ci-après

désigné part de ce port dans les conditions suivantes, dûment constatées :

Nom du bâtiment

Nature du bâtiment

Pavillon

Tonneaux

Canons

Appartenant au port d. .

Destination

Nom du capitaine

Nom du médecin

Equipage (tout compris).

Passagers

Cargaison

Etat hygiénique du navire.

Etat hygiénique de l'équipage, (couchage . vêtements, etc.)

Etat hygiénique des passag.

Vivres et approv. divers..

Eau.

Malades à bord.

Nous certifions, en outre, que l'état sanitaire du pays et de ses environs et qu'il règne peste, fièvre jaune, choléra indien.

En foi de quoi nous avons délivré la présente patente à , le du mois d 187 , à heure du

L'expéditionnaire de la patente, Sceau de l'Administration, Le de la Santé