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le canal vertébral qui renferme la moelle et ses enveloppes, et un riche plexus veineux.qui communique largement avec les veines du corps. |

Ces quelques données anatomiques me permettront d’abor-

der plus facilement l’étiologie et le mécanisme de la fracture.

Étiologie et mécanisme.— Les causes peuvent être directes ou indirectes. Les causes directes sont beaucoup moins com munes, et les désordres produits varient nécessairement avec la violence et la direction du corps contondant. Dans certains cas, la mort peut être instantanée, par suite de la rupture complète de la colonne vertébrale et de la moelle. Dans les cas les moins graves, il y a le plus souvent fracture du sommet des apophyses épineuses et des lames, et enfoncement d’esquilles qui viennent comprimer et même pénétrer la moelle. Nécessairement, elles n’ont pas. de lieu d'élection. Les fractures indirectes sont les plus fréquentes à bord. Elles surviennent à la suite de chutes de lieux élevés sur les pieds, les fesses ou la tête, et leur siége de prédilection est la colonne dorso-lombaire, c’est-à-dire cette partie formée par les deux dernières vertèbres dorsales et les deux premières lombaires, par flexion exagérée ou par écrasement. M. Chédevergne a démontré que, dans les mouvements de flexion de la colonne vertébrale, la flexion se passe toujours entre la 11° dorsale et la 2° lombaire, et il a constaté que

9 fois sur 10, dans es fractures indirectes, c’est la 1" lom-

baire ou la 12° dorsale.qui est fracturée, mais le plus souvent la 12° dorsale (1).

(1; Chédevergne, loc. cit., p. 7.

Les expériences de M. Bonnet (de Lyon), pour déterminer la résistance du rachis aux violences pouvant exagérer sa courbure et déterminer des fractures, ont aussi établi que le siége de prédilection est bien entre les deux dernières dorsales et les deux premières lombaires.

En exagérant la courbure de la colonne vertébrale en avant, le corps étant assis sur les ischions, il y aurait, d’après M. Chédevergne (1), exagération de la courbure dorsale et redressement de la courbure lombaire, qui, de convexe en avant, deviendrait concave, pendant que l’S des deux courbures s’effacerait. Les deux branches tendraient ainsi à former un arc dont le rayon diminuerait de plus en plus. Les disques intervertébraux s’aplatiraient en avant, tandis que les ligaments postérieurs (surépineux, jaunes, etc.) seraient tiraillés en arrière, et, à un moment donné, il y aurait rupture. Le ligament surépineux arracherait son point d’insertion au sommet de l’apophyse de la 12° dorsale ou de la 1% lombaire, rarement d’une autre. Un écart se produirait entre l’apophyse lésée et celle qui est au-dessous, puis le ligament vertébral postérieur et le corps de la vertèbre se sépareraient en deux fragments inégaux.

Dans les cas de fractures par extension exagérée, les mêmes phénomènes se produiraient, mais en sens inverse. La courbure lombaire s’exagérerait, tandis que la courbure dorsale tendrait à se redresser. Les apophyses épineuses se rapprochant, les disques articulaires s’aplatiraient en arrière, le ligament vertébral antérieur, tiraillé, éclaterait, et le corps de la vertèbre se briserait d'avant en arrière.

Ce genre de fractures est dit par arrachement, et on pense

(2) Chédevergne, loc. cit., p. 414.

généralement que les disques fibreux, unis fortement aux faces supérieure et inférieure de la vertèbre, opèrent la séparation en deux parties par un véritable arrachement.

Dans d’autres circonstances, 'il n° ya pas seulement arrachement, il y à en outre écrasement. La colonne vertébrale étant fortement pressée par ses deux extrémités, la courbure en avant s’exagère, et il peut arriver que le corps de la vertèbre cède dans sa partie la plus faible, c’est-à-dire en avant, et soit pour ainsi dire écrasé. Il y a d’abord arrachement, l’écrasement se produit ensuite.

M. le D° Cras, expliquant dans ses cours le mécanisme de la colonne vertébrale, en s'appuyant sur des pièces pathologiques recueillies à l'hôpital de Brest, pense que l’on ne fait pas jouer un rôle suffisant à la compression des disques intervertébraux. Tout en admettant que l’exagération de courbure, dans un sens ou dans l’autre, peut déterminer expérimentalement des fractures par arrachement, il considère qu’il y a plus souvent éclatement et écrasement liés à la compression.

Quand on examine un disque intervertébral, on remarque que le centre est constitué par une matière demi-molle formant un fluide incompressible, et que ses deux faces sont intimement unies aux faces supérieure et inférieure des vertèbres légèrement excavées. Or, quand un blessé tombe sur les pieds ou le siége, la colonne inclinant dans un sens ou dans l’autre, le maximum de compression se trouvera aux points de flexion.

1° Dans la flexion en avant, sous l'influence de la compression du disque interarticulaire, le rebord antérieur du corps de la vertèbre formant une véritable corniche se détache. C’est le cas le plus simple, et qui parait le plus commun, fracture oblique simple.

- 20 Dans certains cas, les rebords antérieur et postérieur

se détachent.ou restent adhérents au disque vertébral placé au-dessus.-La fracture sera encore oblique, mais double, ei sera prise.souvent-pour une fracture transverse. :

Ces :deux :dispositions sont incontestablement celles que l’on rencontre le plus fréquemment à la région :dorso-lombaire.

3° Quand la flexion est-exagérée, tout l'effort .se porte en avant. Deux disques intervertébraux entrent en.cause, et les deux corniches antérieures (supérieure.et inférieure) se détachent.

4° Enfin, dans certains cas, l'effort. de compression portant sur l’axe-:même de lavertèbre.dans sa,partie centrale .composée de tissu spongieux moins résistant, les deux .disques viennent presque en -contact en ce point .de la vertèbre, et donnent deux fragments cunéiformes se regardant par leur sommet, leur base débordant les autres corps vertébraux.

Ges-deux dernières dispositions ont été observées surtout:à la région cervico-dorsale.

Quel que soit le mode de fracture du corps, on peut admettre que le fait pratique important à retenir -est le suivant. La colonne vertébrale brisée représente deux segments, dont .le supérieur tend à passer au devant de l'inférieur, et forme ainsi un V ouvert.en avant.

S'ymplomatologie. — Les symptômes des fractures ventébrales se divisent naturellement en .deux grandes classes, suivant qu'ils se rapportent à la fracture de la vertèbre ou aux lésions de la moelle. ;

Le plus ordinairement, au moment où on relève le blessé, il a perdu connaissance; ce qui est dû à l’ébranlement pro-

17, je fond des centres nerveux produit par la violence, cause de la lésion. Cependant, ce pee symptôme po manquer, mais c'est'très-rare.

Aussitôt’ que le blessé à repris ses sens, il! se plaint d'une douleur’ violente au niveau de la lésion, douleur qui va en s'irradiant vers les parties voisines. Ce:signeest pour ainsi dire constant, et M. Chédevergne dit même qu'iln’a jamais vu un seul malade atteint de fracture dorso-lombaire qui ne se plaignit des'reins: Leblessé se plaint, mème dans l'immobilité lai plus absolue:

Souvent on constate une déformation au niveau: du point douloureux. On peut même: sentir de la: mobilité contre nature’ et de la crépitation, en comprimant légèrement les apophyses' épineuses, où en imprimant au tronc quelques mouvements de latéralité; mais il faut être très-réservé dans cet examen, de crainte de produire de nouveaux déplacements.

La déformation n’est pas constante, Quand elle existe, c’est ordinairement une saillie formée par l’apophyse épineuse de la vertèbre lésée avec dépression au-dessous.

Les troubles fonctionnels d'origine spinale sont plus nombreux. La paralysie des membres inférieurs est le symptôme le plus constant. Ordinairement, le blessé reste étendu, et quand il à repris connaïssance, il ne peut plus mouvoir ses membres inférieurs. Cependant, il y à des exceptions telles que:le cas cité par Ollivier d'Angers, d’un maçon qui, « après sa chute, put se tenir debout pendant quelques instants, soutenu par le bras d’un: assistant. »

La paralysie siége nécessairement dans toutes les parties qui reçoivent leurs nerfs de la portion de moelle située au-dessous de la lésion. Elle peut être complète ou incomplète.

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: Dans les fractures dorso-lombaires, c'est le renflement lombaire de la moelle qui est lésé. S’il y a compression ou altération de toute l'épaisseur, il y aura à la fois paralysie du mouvement et de la sensibilité des membres inférieurs, de la vessie et du rectum, c’est-à-dire de tous les points qui reçoivent leurs nerfs du plexus lombaire et sacré. Mais il peut arriver que le mouvement seul manque et que la sensibilité soit conservée; un membre seul peut aussi être atteint.

La sensibilité est le plus souvent bien moins altérée que la motilité. L'anesthésie peut être complète ou incomplète. « L’anesthésie des parties paralysées n’est pas un fait constant», dit M. Charcot (1). Elle peut aussi n’apparaître que quelques jours après l'accident. Quelquefois même, il y a d’abord hyperesthésie, puis anesthésie descendante consécutive (Rosenthal) (2).

Dans les fractures dorso-lombaires, le malade peut aussi se plaindre de douleurs à l’hypogastre s’irradiant le long du nerf sciatique ou du nerf crural, douleurs très-vives que l’on peut attribuer, soit à l’irritation qu'éprouvent les nerfs sensibles dans l’intérieur du canal rachidien par l’inflammation de leur enveloppe, soit à leur contusion dans les trous de conjugaison, douleurs que Le patient rapporterait à la périphérie (Le Texier).

L’excitabilité réflexe et électrique est le plus souvent abolie (Rosenthal); néanmoins il y a quelquefois persistance des mouvements réflexes. Par suite de l’abolition de ces mouvements réflexes, des troubles graves surviennent du côté des voies digestives et des voies génito-urinaires.

(1) Charcot, Des troubles trophiques consécutifs aux lésions de la moelle. (2) Rosenthal, Traité clin. des mal. du système nerveux, Paris, 1878.

mm

Du côté des voies digestives, la. constipation est la règle. Les matières fécales, arrivant à la fin du gros intestin, se trouvent en contact avec une muqueuse paralysée, insensible, dont les glandes ne sécrètent plus. La compression exercée sur les filets sensibles n'étant plus transmise à la moelle, les filets moteurs ne réagissent plus sur les fibres musculaires qui restent inertes.

De plus, dans les fractures. dorso-lombaires, la lésion mé- : dullaire siégeant à la région lombaire, c'est-à-dire en ce point où l’on place le centre ano-spinal, les parties situées au-dessous se trouvent séparées du centre modérateur des mouvements réflexes, et le sphincter anal se contracte plus énergiquement que d'ordinaire. La volonté n’agissant plus pour faire dilater ce Sphincter, l’anus se trouve fermé, et les matières fécales peuvent s’accumuler dans l’ampoule rectale et former des bols volumineux et secs (Chédevergne). Au bout de quelque temps, trois semaines ou un mois, le tableau change. Souvent, par suite des progrès de ia paralysie descendante, les filets qui se rendent au sphincter anal sont atteints à leur tour. La contractilité réflexe n’a plus lieu, et alors on observe la dilatation permanente de l’anus. Si les matières sont solides, elles sortent difficilement; s’il y a de la diarrhée, il y a incontinence.

La dilatation permanente de l'anus est un signe très-grave, car il indique une altération profonde de la moelle.

Du côté des voies urinaires, les phénomènes sont de deux sortes. Il y a des troubles de la miction et l'urine est altérée dans sa quantité et sa qualité.

La vessie paralysée ne se contracte plus ; elle se laisse distendre par l'urine, et l’on est obligé de sonder le malade. Plus tard, la paralysie gagnant le sphincter uréthral, il y a incon-

tinence d'urine. Les considérations dans lesquelles je suis Eléouet. ÿ

mo 50 —

entré à propos de l’incontinence anale peuvent s'appliquer à l'incontinence vésicale. Mais un fait remarquable à signaler, c’est que souvent, quand la guérison doit avoir lieu, ordinairement dans le deuxième ou le troisième seplénaire, on voit la paralysie vésicale disparaitre peu à peu et le malade doit être sondé plus souvent; puis, tout d’un coup, à la suite d'efforts assez violents, le malade émet de lui-même ses urines. A partir de ce moment, il n’est plus nécessaire de le sonder. C'est là un signe important de pronostic favorable. Si, au contraire, le malade doit succomber, l'urine s'écoule continuellement. La quantité d'urine est ordinairement diminuée au début. Elle est plus tard à peu près normale, mais elle va en diminuant quand le malade doit succomber. ;

Quant à sa qualité, elle diffère notablement de l'urine normale. Caire tout d’abord, elle ne tarde pas à devenir trouble, visqueuse, mêlée de muco-pus, quelquefois rougeâtre et offrant une odeur ammoniacale. Elle contient en grande quantité des carbonates et des phosphates ammoniaco-magnésiens. D’acide, elle devient alcaline, et cette alcalinité augmente dans la vessie. Le pus provient ordinairement d’une cystite ämenée par le passage de la sonde, mais quelquefois il peut provenir des reins. Souvent en effet, à la suite des fractures dorso-lombaires, on constate l’inflammation de ces organes.

Quand on laisse une sonde à demeure, elle ne tarde pas à s'incruster de carbonates et de phosphaies ammoniaco-magnésiens. On s'explique ainsi comment on à pu rencontrer dans la vessie des calculs de cette nature.

Les organes génitaux peuvent aussi être atteints. Ainsi on a pu constater une spermatorrhée passagère, et même, comme dans Le cas cité par Rosenthal, un priapisme permanent. Mais il est à noter que ces accidents surviennent surtout dans les

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«Tactures des vertèbres cervico-dorsales. Le priapisme serait dû (Rosenthal) à l’irritation traumatique du centre de l’érection contenu dans la moelle cervicale et la partie adjacente de la moelle dorsale. Quoi qu’il en soit, c’est un spectacle bien triste que de voir ce phénomène de puissance, l’érection prolongée, sur un malheureux paraplégique incapable de se mouvoir et de retenir ses excréments. L’érection pathologique est un signe fâcheux, parce qu’elle semble indiquer que la lésion gagne les parties supérieures de la moelle. Quant à l'érection survenant quand la sensibilité est revenue, elle peut au contraire faire présager la guérison ; et cependant souvent, après issue favorable, les fonctions génitales sont abolies,

Si nous joignons à tous ces symptômes les ulcérations étendues que l’on remarque souvent au sacrum el sur les membres inférieurs, que ces plaies soient dues à un décubitus prolongé (plaies de position) où à l’altération des cellules nerveuses des cornes antérieures, cellules trophiques qui seraient reliées à la périphérie par des tubes nerveux, nous aurons un tableau assez complet des symptômes que présente un malheureux atteint de fracture dorso-lombaire.

Parmi ces symptômes, les uns peuvent être rattachés aux lésions des vertèbres : ce sont les douleurs vives locales, s’irradiant avec crampes, et la déformation. Les autres sont des troubles d’origine spinale, tels que les douleurs en ceinture ou dans les membres, la paraplégie, l'abolition ou l'exagération des mouvements réflexes, l’anesthésie ou l’hyperesthésie, la rétention et l’incontinence d'urine, la constipation, les eschares.

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L'étude des symptômes indique combien il faut être réservé dans le pronostic et quelle attention il faut apporter au diagnostic. Pour établir un traitement approprié, il faut connaître, aussi exactement que possible, ce qui se passe du côté de la moell

La fracture de la colonne vertébrale se reconnaitra facilement, en général, en tenant compte de la douleur, de la déformation et surlout de la paraplégie et de l’anesthésie. Si la compression de la moelle a lieu en arrière, on observera surtout des troubles de la sensibilité, et alors, selon toutes probabilités, elle sera produite par les apophyses épineuses ou les lames de la vertèbre. Si, au contraire, on constate une saillie en arrière avec dépression au-dessous et prédominance des troubles de la motilité, on aura affaire à une compression de la partie antérieure de la moelle par déplacement d'un fragment du corps de la vertèbre. Quand les troubles de la motilité et de la sensibilité existent seuls avec la douleur, sans déformation, il est probable que, s’il y a fracture, les fragments sont peu ou point déplacés et que l’on a affaire ou à une commolion de la moelle ou à une compression produite par une hémorrhagie veineuse dans le canal vertébral.

Comme on le voit, un examen approfondi des symptômes est important, car il déterminera le choix de la méthode de traitement.

Avant d'aborder ce traitement, voyons d’abord si le transport du blessé du lieu de l’accident à l'hôpital du bord ne réclame pas d'indications particulières.

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Transport du blessé. Le chirurgien appelé à relever un blessé qu’il soupçonnera atteint de fracture du rachis devra se rappeler le déplacement ordinaire des fragments, la saillie en arrière du fragment inférieur et la compression de la moelle qui en résulte. Les deux segments forment un angle saillant en arrière ; cette saillie tendra encore à s’exagérer par le décubitus horizontal dans le cadre ordinaire, les épaules et la tête étant relevées par un traversin, d’une part, et d'autre part, le segment inférieur étant refoulé en arrière par le poids des viscères. Le chirurgien devra donc veiller à ce que le blessé soit placé convenablement dans le cadre avant de le faire descendre, une position malheureuse ne pouvant qu'augmenter les déplacements et diminuer les chances de guérison.

Le blessé étant étendu avec précaution dans le cadre-hamac, un coussin sera placé sous les reins. Un second coussin, un traversin, par exemple, sera fixé sous les genoux de façon à fléchir légèrement les membres inférieurs sur le bassin. Le siége reposera entre les deux coussins ; la tête et les épaules reposeront horizontalement. La colonne vertébrale se trouvant ainsi fortement défléchie, on rabattra les parois du cadre sur le blessé, et on les transfilera; puis les porteurs s’empareront des manches. Ici, plus encore que dans le cas de fracture de cuisse, on devra éviter au blessé toute espèce de chocs et de secousses. Aussi, le glissement à l’aide de la gouttière devra être indiqué de préférence à la descente verticale à travers les panneaux. (Voir page 28.)

Le blessé étant arrivé à l'hôpital, on pourra suspendre le cadre à deux crocs de hamac en attendant que l’on ait préparé le lit et l'appareil de pansement.

Examinons maintenant au point de vue du séjour à bord le meilleur mode de traitement à mettre en usage.

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Soit le cas d'une fracture de la région dorso-lombaire avec déplacement et compression médullaire, se {traduisant par une paraplégie plus vu moins complète, paralysie de la vessie, du sphincter, etc. Le diagnostic d’une fracture de la colonne vertébrale étant bien établi, laissant complètement de côté la trépanation, je m'en tiendrai au mode de traitement suivant qui me parait devoir s’appliquer à la généralité des cas.

Comme dans toute fracture, il faut : 1° réduire ;: 2° maintenir la réduction par une immobilisation prolongée.

Comment tenter la réduction? La réduction ne doit pas ètre envisagée au même point de vue dans tous les cas de fracture vertébrale. S'il s’agit d’une fracture qui s’accuse par une déviation manifeste de la ligne épineuse, mais ne s'accompagnant que de troubles paralytiques insignifiants, il est clair que le rétablissement de la rectitude par des manœuvres plus ou moins violentes exposerait à de cruels déboires. Dans ce cas, il faut se garder de toute tentative et s'empresser d’immobiliser le tronc par un bandage silicaté. C'est ainsi que j'ai vu agir M. le professeur Cras dans un cas de fracture présumée de la colonne dorsale. Après deux mois d’immobilisation, on put, à la levée de l'appareil, constater une dévialion trèsmanifeste avec saillie angulaire; mais aucun accident de compression ne survint.

La réduction, au contraire, doit être la règle dans le cas où la fracture s'accompagne de troubles paralytiques indiquant une compression. Mais au lieu de chercher à obtenir cette réduction par des extensions énergiques, et des pressions directes, on devra s’efforcer de l’effectuer par la position même que l’on donnera au blessé. $

En plaçant un coussin sous le siége de la fracture, Mal-

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gaigne remplissait une indication qui me parait fondamentale, et sauf exceptions, je considérerais comme très-fâcheuses les positions à demi assises et même le décubitus dorsal sur un plan horizontal. En effet, comme je l’ai dit à propos du mécanisme, c’est le fragment supérieur qui glisse le plus communément devant le segment inférieur qui, lui, refoulé en arrière, vient comprimer la moelle.

Dans le décubitus dorsal, ce déplacement est à peine corrigé, et si l’on examine le cas d’une fracture de la deuxième lombaire, on verra que les contractions du diaphragme et peut-être du psoas, mais surtout le poids des viscères doivent contribuer à refouler le segment inférieur en arrière. On a réussi, paraît-il, à obtenir par des pressions la réduction de ces fractures; mais je pense que la réduction obtenue ainsi ne saurait être durable.

Comme l'on n'a aucune prise sur les deux fragments, il faut borner les tentatives de réduction à combattre par la position, le déplacement, et si j'en juge par deux observations où cette pratique à été méthodiquement suivie, je suis disposé à la considérer comme la mélhode générale de traitement des fractures de la colonne dorso-lombaire. ile peut ne pas réussir ; mais elle est eans danger.

Dans une première observation relatée dans la thèse de M. Le Texier (obs. I, cas de Bodenès), M. le professeur Cras dispose sous le tronc un double plan incliné dont l’arête correspond à la fracture. La position est assez pénible ; mais peu à peu le malade s’y habitue : la paralysie et les troubles de la miction disparaissent rapidement, et au bout de deux mois et demi le blessé pouvait marcher. Malheureusement, malgré les recommandations les plus expresses, Bodenès abusa de la marche. Une ostéile du cal se produisit, la moelle s’enflamma,