PREMIÈRE PARTIE

Fracture compliquée du fémur.

Le pronostic des fractures non compliquées du fémur est toujours sérieux. Cependant on arrive à les traiter d’une façon convenable, et on obtient souvent la guérison sans trop de raccourcissement.

Il n’en est plus de même quand il y a complication de plaies. La fracture compliquée est une lésion grave hors du navire, que la plaie reconnaisse pour cause l’action du corps vulnérant, ou qu’elle soit produite de dedans en dehors par l'issue d’un des fragments osseux. Des guérisons ont été obtenues, mais souvent au prix de raccourcissements énormes. À bord, la difficulté du traitement rendra encore cette lésion plus grave.

Plusieurs chirurgiens militaires, à l'exemple de Ribes et de Larrey, recommandent l'amputation quand le fémur a été fracturé par une balle ou un éclat d’obus, et que, par conséquent, le foyer communique avec l'extérieur. Depuis quelques années on est beaucoup revenu de cette prescription, et les succès obtenus durant les guerres de Crimée et d'Italie, ainsi que pendant la dernière campagne, sont venus démontrer que ce précepte était trop rigoureux. À plus forte raison, la conservation devra être tentée à bord dans beaucoup de cas où, à la suite de chocs ou de chutes, se seront produites des

fractures compliquées de plaies se rapprochant beaucoup, par Eléouet. 2

ET jo

la nature des délabrements, des mêmes lésions occasionnées par coups de feu sur les champs de bataille.

Si la fracture compliquée de plaie siégeait au niveau des condyles, si surtotit la plaie comimuñiquait avec l'articulation, il faudrait recourir à l’amputation immédiate ou à la résection.

Dans le cas où la lésion siégerait au niveau de l’articulation coxo-fémorale, la mortalité à la suite de la désarticulation de la cuisse étant tellement considérable, il serait, je crois, préférable de tenter la conservation, C’est à l'immobilisation qu'il faudra recourir, et si, plus tard, on croyait devoir pratiquer la section ou la désarticulation, on opérerait avec plus de chances de succès.

Mais, laissant ces deux points de côté, je m’occuperai surtout de la fracture compliquée du fémur à la partie moÿenne. Avant d'aborder le traitement de cette fracture, il est bon de rappeler, en quelques mots, l’étiologie, son mécanisme et la disposition ordinaire des fragments.

Anatomie Succincte. — Le fémur, le plus long des os du squelette, est environné par une couche épaisse de muscles et de tissu cellulaire. Par son extrémité supérieure, il s'articule avec l'os coxal, et cette articulation présente des mouvements très-étendus. (Cette extrémité arrondie, {ête, est reçue dans la cavité cotyloïde, où elle est fixée par la pression atmosphérique des ligament: puissants et des muscles nombreux. Elle peut se mouvoir dans toutes les directions.

L'extrémité inférieure,en s’articulant avec le tibia, permet un mouvement étendu de flexion de la jambe. Le mouvement d'extension est limilé en avant. Quant aux autres mouvements de latéralité et de rotation en dedans et en dehors

ON ils sont aussi très-limités et ne sont déterminés que quand la jambe est à demi fléchie.

Le corps du fémur est épais, résistant, formé en grande partie de tissu compacte, en tatalité même chez l'adulte et le vieillard. Il constitue la partie la plus solide du squelette. Son canal médullaire, qui s'arrête en haut au niveau du petit trochanter, à un calibre variant de 10 à 12 millimètres. Le corps présente trois faces et trois bords. La face antérieure, arrondie, se continue en haut avec celle du col, en s’élargissant, et se termine en bas par une légère concavité qui reçoit la rotule dans l'extension du genou. Elle est séparée des deux faces interne etexterne par les bords du même nom, arrondis aussi, qui partant en haut, l’un du bord antérieur du grand trochanter, l’autre du bord inférieur du col du fémur, se rendent le bord externe à l'extrémité antérieure du condyle externe, et le bord interne à l'extrémité postérieure du condyleinterne. La face interne, étroïte en haut, s’élargit et devient postérieure en bas. La face externe, s’élargissant aussi, vient se terminer sur le condyle externe.

Le bord postérieur, ou ligne âpre, rugueux, se bifurque en bas pour former l’espace poplité ; en haut, il donne aussi deux branches qui vont au grand et au petit trochanter. Le trou nourricier, dirigé en haut, est situé sur ce bord vers le tiers moyen.

Le corps du fémur décrit une courbure assez prononcée à concavité postérieure. Le périoste qui le revêt est épais et résistant ; mais il se détache avec facilité. Au contraire, il est très-adhérent aux deux extrémités de l’os qui, elles, sont volumineuses et à tissu spongieux. :

Ætiologie et mécanisme. — Les causes de la fracture du fé-

Or

mur à la partie moyenne peuvent être d’origine musculaire, directes ou indirectes. F

Une action musculaire énergique peut donner lieu à une fracture du corps du fémur ; mais ce fait arrive très-rarement, et, du reste, il n’y a jamais complication de plaie. Boyer nie que l’action musculaire puisse, à elle seule, fracturer le corps du fémur. Richerand refuse aussi d'admettre cette possibilité, à moins que l'os ne soit préalablement altéré par une maladie générale ou locale. Sans doute, cette altération préalable de l’os a existé dans beaucoup de cas; mais cependant, on à pu recueillir quelques observations qui ne permettent plus de révoquer en doute l’action musculaire seule dans des cas où l'os était parfaitement sain.

Les causes directes sont des chocs ou des violences extérieures agissant directement sur la cuisse. La couche de muscles et de tissu cellulaire qui environne le fémur lui forme un coussin élastique et épais, et les mouvements étendus de l'articulation coxo-fémorale pouvant permettre à l’os de se dérober en partie à la violence du choc extérieur, la fracture sera souvent évitée. Aussi, considère-t-on, en général, les fractures du fémur, par causes directes, comme assez rares, En tout cas, quand elles surviennent, elles sont toujours accompagnées de contusions et souvent compliquées de plaies. À terre, le passage d’une roue de voiture, les coups de pied de cheval, sont les causes les plus fréquentes. A bord, en dehors des projectiles de guerre (balles, boulets, éclats d’obus), on voit souvent ces lésions produites par le battement des chaînes au moment du mouillage, des manœuvres qui frap-

ju t.riebarrique qui roule, le recul d’une pièce de canon, eic., etc.

Quant aux fractures par causes indirectes, elles sont de

beaucoup les plus communes à bord. Occasionnées ordinairement par des chutes de points élevés, de la mâture sur le pont où du pont dans la cale, elles sont: malheureusement accompagnées le plus souvent de lésions multiples graves, telles que fracture du crâne, fractures de divers membres, commotion et contusion cérébrale, etc... L'observation suivanie est un exemplede la multiplicité des lésions qui accomganent trop souvent ces chutes.

Oss. I. — Fractures du crâne, de l’avant-bras, de l'os iliaque et du fémur du côté gauche.

Richard (François), 21 ans, matelot de 3° classe, embarqué sur le vaisseau la Bretagne, en rade de Brest.

Le 26 octobre 1877, à 2 heures de l'après-midi, cet homme tombe de la grande vergue de la corvette la Galathée sur le pont, pendant un exercice de manœuvre. Relevé immédiatement par ses camarades, il est apporté à l'hôpital de Brest, où il meurt deux heures après son entrée sans avoir repris connaissance, À son entrée, on constate tous les signes d’une fracture de la base du crâne et, de plus, une fracture du fémur gauche à la partie moyenne, une fracture de l’os coxal du même côté et une fracture de l’avant-bras gauche à la partie inférieure.

Autopste faite Le 28 octobre à 9 heures du matin.

Habitude extérieure : Constitution robuste. Pas de rigidité cadavérique. Ecchymoses siégeant à la paupière supérieure gauche et aux régions temporale et malaire du même côté. Ecoulement abondant de sang par l'oreille droite. Déformatlon de l’avant-bras gauche à la partie inférieure. Saillie externe à la partie moyenne du fémur gauche; raccourcis sement marqué du membre inférieur. Ecchymose considérable au niveau

du grand trochanter du même côté.

La calotte des cheveux enlevée, on constate un épanchement sanguin au niveau de la fosse temporale gauche.

Cavité cränienne. — Une fracture commençant au niveau de la partie écailleuse du temporal gauche, divise le rocher gauche à sa partie