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moyenne, traverse le sinus latéral, l’'apophyse jugulaire du même côté, divise le rebord postérieur du trou occipital, et. vient se terminer dans la fosse occipitale droite, Une fêlure s'étend de la base du rocher droit jusqu’au pariétal du même côté. Une seconde fêlure partant de la lame criblée de l’ethmoïde fait éclater l'articulation du frontal avec l’apophyse d’Ingrassias gauche,

Il y a contusion profonde du lobe sphénoïdal gauche du cerveau. Un épanchement sanguin considérable recouvre les deux lobes postérieurs ; il est plus marqué à droite.

Cuisse. — Fracture au niveau du tiers moyen. Epanchement sanguin à ce niveau. La lésion est à peu près transversale, mais irrégulière. Une esquille de la grosseur d'un haricot, située à la partie externe, parait provenir du fragment inférieur. Les deux fragments supérieur et.inférieur forment un angle saillant en avant et en dehors.

Bassin. — Epanchement sanguin entre le grand trochanter et la crête iliaque. De la partie antérieure du sommet de l’épine sciatique, part une fissure intéressant toute l'épaisseur de l'os qui, remontant au-dessus du rebord supérieur de la cavité cotyloïde, à 1 centimètre environ, se bifurque après un trajet de 11 centimètres et donne deux branches se dirigeant vers la crête iliaque. L'une se termine à 11 centimètres environ de l’épine iliaque antéro-superieure ; l’autre à 18 centimètres de l’épine postéro-supérieure. L’ilion se trouve ainsi séparé complètement en trois fragments.

Avant-bras. — Déformation en dos de fourchette. Fracture des deux

- Ainsi donc, en dehors d’une fracture du fémur gauche, il existait chez ce matelot, une fracture de l’avant-bras, une fracture de l'os iliaque, des fractures multiples de la base du crâne, et une contusion du cerveau, et cela pour une chutede 8 mètres environ.

La fracture du corps du fémur par cause indirecte s’explique par la tendance qu’a la courbure de l'os à s’exagérer sous l'influence de certaines causes extérieures, telles que la pression sur le sol dans les chutes sur les genoux ou sur les pieds.

Dans ce dernier cas, c'est par l'intermédiaire des os de Lx jambe et du pied que la pression s'exerce, Le poids du corps pressant sur la tête du fémur, et l'extrémité inférieure de l'os se trouvant arrêtée par un corps dur et résistant comme le sol ou le pont du navire, la courbure du fémur se trouve augmentée, et il se fracture à sa partie moyenne. Le fémur offre bien une certaine élasticité; mais cette élasticité est limitée, et quand cette limite est franchie, l’os se rompt.

Malgaigne, Nélaton et la plupart des chirurgiens modernés admettent la plus grande fréquence des fractures par causes indirectes. D’autres chirurgiens, cependant, déclarent que les contre-coups ne produisent jamais ce résultat. Les quelques observations que j'ai pu recueillir ne mé permettent pas de partager l'avis de ces derniers.

Déplacement des fragments, — Quelle que soit la cause de la fracture, les fragments sont toujours déplacés , du moins chez l'adulte. Chez l'enfant, il peut arriver qu'il y ait fracture sans lésion du périoste, et alors elle est ordinairement transversale, nette et sans déplacements, les muscles n'ayant qu'une action très-limitée par suite de leur peu de développement. Cependant, on constate parfois une légère saillie angulaire. Les enfants ne se trouvant à bord que tout à fait exceptionnellement, je ne m'’occuperai pas plus longuement de ce cas,

Chez l’adulie, comment s opère le déplacement ?

Dans les fractures par causes directes, ce déplacement est variable. La violence du choc, la nature du corps contondant, sa forme, la direction suivant laquelle il agit, les lésions musculaires qu'il peut produire, le nombre des fragments osseux, sont autant de causes qui peuvent lutter contre Les

2. A6 == agents naturels de déplacement (poids du corps, action des muscles, ete.), et il est impossible de déterminer à l'avance quelle devra être la position respective des frägments.

Il n’en est pas tout à fait de mème dans les frictures indirectes. Les muscles nombreux et puissants qui s’insèrent sur le fémur devront imprimer aux fragments des directions sensiblement les mêmes. La cassure sera plus ou moins oblique, et souvent dentelée. Quelquefois il ÿ aura des fissures, plusieurs fragments. D’autres fois les fragments se pénétreront en donnant un certain nombre d'éclats. Quel que soit le nombre de fragments,il y aura toujours un racourccissement souvent considérable, le plus souvent de 3 à 6 centimètres et pouvant aller jusqu’à 10, 12 et même 18 centimètres. Les chirurgiens, tout en admettant ce raccourcissement, ne sont pas d'accord sur la direction que peuvent présenter les fragments. Ne voulant pas entrer dans la discussion des diverses théories émises à ce sujet, je me contenterai de ciler les deux principales, celles de Boyer et de Malgaigne, les autres S'en rapprochant plus ou moins.

Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales, tome II, page 231, s'exprime ainsi pour le cas de fractures à direction transversale. « Les muscles fléchisseurs de la jambe et les adducteurs de la cuisse, qui représentent en quelque sorte la corde de l’arc formé par le fémur, le courbent ex arrière et lui font faire un angle saillant ex avant. L’étendue des surfaces par lesquelles les fragments se touchent, diminue à mesure que l'angle est plus prononcé, le moindre mouvement suffit alors pour faire cesser totalement leur contact; le fragment inférieur à toute la longueur duquel s'insèrent les adducteurs est entrainé en dedans, tandis que le bout inférieur du fragment supérieur fait une saillie très-remarquable au

côté externe, et le chevauchement amène bientôt le raccourcissement du membre. » Quelques lignes plus loin il ajoute : « Dans les fractures obliques, la tension des inuscles fléchisseurs et adducteurs ne peut pas plieren angie les deux fragments l'un sur l’autre ; mais elle lés fait chevaucher d’abord à la faveur de l'inclinaison des surfaces par lesquelles ils se touchent; le fragment inférieur est entrainé par l’action desadducteurs en haut et au côté interne du supérieur. »

Pour Malgaigne (1) : « Les puissants muscles de la partie interne de la cuisse représentent la corde d’un arc figuré par le col et le corps du fémur. Quand cet arc est rompu, les muscles agissent pour en rapprocher les extrémités sans rencontrer aucune résistance. Loin de là, les m uscies qui s’insèrent au grand trochanter ne peuvent que favoriser le mouvement d'abduction qui porte le fragment supérieur en dehors. » Le fragment supérieur se porterait dans une abduclion plus ou moins forte et formerait aiusi avec l’autre un angle obtus à sommet externe. La déviation du fragment inférieur aurait lieu seulement en dehors.

Ainsi donc, pour Boyer, le déplacement du fragment supérieur a surtout lieu 67 avant, tandis que pour Malgaigne, ce déplacement a surtout lieu ex dehors. Pour M. Richet, le déplacement a lieu en avant et en dehors. « Le fragment supérieur (2) a de la tendance à se porter en avant et en dehors, attiré en ce sens par le psoas et le grand fessier, Quant au fragment inférieur, contrairement à l'opinion de Boyer, et d'accord avec Malgaigne, je pense qu’il se portera également

(4) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, t. [, p. 715. (2) Richet, Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale, p. 797. Eléouet. 3

en avant et en dehors pa r son extrémité supérieure, les muscles fléchisseurs de la cuisse, si puissants et si favorable ment insérés, attirant en arrière et relevant son extrémité inférieure; les deux fragments se déplaceront donc en avant | et en dehors et formeront un angle ouvert en arrière. »

Mais si la fracture siége à l'extrémité inférieure, M. Richet, contrairement à Malgaigne, admetavec Boyer que le fragment supérieur se déplace en avant et que le fragment inférieur bascule dans le creux poplité, attiré par les jumeaux. |

MM. Richet, Broca et Follin ont vu plusieurs cas de ce genre, et M. Trélat a pu constater ce renversement dans une autopsie. Cependant M. Verneuil a déposé au musée Dupuytren une pièce qui montre le fragment condylien basculé en avant. (Bulletin de la Société de chirurgie. Janvier 1857.)

Ainsi, l’on peut admettre d’une manière générale que dans les cas de fractures du corps du fémur, il y a toujours saillie angulaire en avant et en dehors, quand la section est transversale ou légèrement oblique et que les fragments sont maintenus en contacts par leurs dentelures. Cette saillie angulaire est due pour le fragment supérieur à la direction que lui impriment les muscles trochantériens, tandis que la direction du fragment inférieur reconnaît pour cause la tonicité des adducteurs et fléchisseurs qui relèvent l'extrémité inférienre. Dans les fractures obliques où les fragments chevauchent et où il y a déplacement complet, on admet généralement que le fragment supérieur est toujours porté en avant et en dehors. Quant au fragment inférieur, il se porterait en haut, en dedans et en arrière, suivant l'opinion de Boyer, partagée par MM. Gosselin (1), Laugier (2), Nélaton (3), sous l'influence des

(1) Gosselin, Clin. chir. de la Charité, 1876. (2) Laugier, Dict. de méd. et de chir, prat,, t. X, p, 488. (3) Nélaton, Path. chir., t. I, p. 751

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muscles adducteurs et fléchisseurs de la jambe sur la cuisse,

amenant ainsi un raccourcissement souvent considérable du membre. Pour Malgaigne, et M. Richet semble être de son avis, dans le cas de chevauchement, le raccourcissement serait dû plutôt à l'angle formé par les deux fragments, l’extrémité supérieure du fragment inférieur repoussant le fragmentsupérieur en dehors qu’au chevauchement lui-même. Dans des cas où le chevauchement était à peine de 1 à 2 centimètres, le raccourcissement constaté aurait été de 6, 7 et même 15 centimètres.

Quelle que soit la théorie admise pour expliquer les déplacements, 1l est parfaitement prouvé qu'il existe toujours un renflement marqué du membre au niveau de la fracture, avec saillie antéro-externe et rotation en Gehors de tout le segment inférieur. La face antérieure de la jambe regarde en dehors, et le pied se trouve en abduction. ,

Tel est l'exposé classique du mécanisme de la fracture du corps du fémur. D'après cet exposé, lorsque dans une chute d’un lieu élevé, la fracture du fémur se complique de plaie des parties molles en communication avec le foyer de la fracture, cette plaie serait produite par le fragment supérieur repoussé en dehors par l'extrémité supérieure du fragment inférieur. C’est en effet ce qui arrive le plus souvent: toutefois, ce mécanisme est loin d'être la règle : M. ie professeur Cras, dans une de ses cliniques à l'hôpital de Brest, a exposé la pro-

duction d'un genre de fracture indirecte du fémur avec plaie, qu’il n'est pas éloigné de considérer comme un type clinique à distinguer. Il a bien voulu m’autoriser à parler dans ce travail de ce mécanisme, et m'a communiqué une pièce patholo- “gique intéressante à l'appui de ce qu'il avance. Qu'il me permette de le remercier ici publiquement de ses excellents

2 on

conseils, et de l’obligeance qu'il a mise à mettre à ma-disposition tous les renseignements nécessaires,

Dans les fractures indirectes du fémur, compliquées nes plaie des parties molles, la plaie siége en général au côté externe; mais on peut aussi la rencontrer en avant. C’est tantôt un simple pertuis, (tantôt une plaie semi-lunaire, située à 15 ou 20 centimètres au-dessus de l’interligne fémoro- Ubial. Ces plaies donnent lieu à un écoulement de sang assez abondant, et sur le sang qui s’écoule, on voit flotter de petits globules graisseux qui proviennent de la moelle des os et dont Ja présence simplifie le diagnostic. Cette plaie n’est pas toujours produite par l’extrémité du fragment supérieur qui vient faire saillie à travers les tissus. Il peut arriver que dans une chute d’un lieu élevé, les pieds portant les premiers, le fémur s’infléchisse, exagère <a courbure en dedans et en arrière, et se brise. Le tronc tendant à s’incliner du côté opposé à la fracture, le fragment supérieur pénétrera comme un coin le fragment inférieur qu’il fera éclater en plusieurs morceaux. Si la fracture est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, l'extrémité supérieure du fragment inférieur pourra être détachée, et former un fragment moyen qui, violemment projeté de dedans en dehors à travers les parties molles, viendra produire une plaie des téguments.

OgsERvATION Il.

Diringer, quartier-maître mécanicien, âgé de 22 ans, saute d’un troisième étage dans la rue, le 4 janvier 1875, dans un accès d’excitation alcoolique. Relevé immédiatement, il est transporté à l'hôpital où l’on constate les lésions suivantes :

A la région temporale droite, contusion sans trace de fracture du crâne.

À la cuisse gauche, il existe une plaie semi-lunaire à concavité infé-

rieure, située à 18 centimètres au-dessus de l'interligne fémoro-tibiale. Cette plaie communiquait évidemment avec le foyer d’une fracture communitive du fémur dont les signés étaient manifestes.

Le blessé est placé dans la grande gouttière articulée de M. Beau, et un pansement par ocelusion est appliqué sur la plaie,

Dès son entrée à l'hôpital on note une très-grande agitation, du délire. Dès les premières heures le thermomètre monte à 39,5.

Le délire et cette température élevée persistent jusqu’à la mort qui arrive le troisième jour.

Autopsie. -- Sous le musele temporal droit, il existe un épanchement sanguin assez considérable, sans traces de fractures. La voûte du crâne enlevée, on ne trouve aucune trace d’inflammation des méninges. A la base du rocher gauche et dans la fosse cérébrale moyenne, on rencontre un foyer sanguin en nappe, et enfin à l'extrémité antérieure du lobe sphénoïdal gauche, une contusion cérébrale, manifestement produite par contre coup. Le foyer sanguin s'étend jusqu’à la base. A l’aide d’un grand couteau à amputation, on taille un vaste lambeau par transfixion passant par la plaie extérieure, et après avoir relevé ce lambeau, ou trouve dans un trajet creusé aux dépens du vaste externe, étendue du siége de la fracture à l'extérieur, une large esquille osseuse formant fragment moyen et adhérant par un long pédicule périostique au fragment inférieur. L’extrémité supérieure de ce fragment taillé en biseau s'adapte parfaitement à la plaie des téguments. À la face postéro-interne existent plusieurs fragments peu considérables.

L'analyse raisonnée de ces lésions permet de traduire, aussi exactement que possible, la manière dont elles se sont successivement produites. Ce malheureux tombe d’un troisième étage. Les pieds portent les premiers; le fémur s'infléchit, exagère sa courbure en dedans et en arrière; il y a fracture par broïiement. Le tronc a une tendance à s’incliner du côté opposé. Le fragment supérieur agit comme un coin snr le fragment inférieur qu’il fait éclater et dont il détache un fragment moyen, qui ést lancé comme un projectile de dedans

en dehors à travers les parties molles, et vient produire cette plaie des téguments. Le tronc retombe sur le côté droit, la tête porte par la région temporale, et le dernier terme de ces lésions est une contusion par contre-coup du lobe sphénoïdal du même côté que la fracture.

OgservaTion III.

Boisdron (Emmanuel), 24 ans, matelot à la Division, tombe le 14 janvier 1874, à 6 heures et demie du soir, du haut des remparts dans les fossés d’une hauteur de 25 mètres.

Relevé à 9 heures et demie seulement, on le transpoïte à l'hôpital où l’on diagnostique une fracture de la cuisse gauche. On applique immédiatement un bandage de Scultet enveloppant tout le membre.

Le 15 janvier, à la visite du matin, on constate un gonflement considérable, de la déformation et le raccourcissement du membre. Les téguments sont distendus par un fort épanchement de sang au niveau du tiers moyen. À ce niveau et sur la partie externe de Ia cuisse, on constate la présence d’une plaie semi-lunaire. de 2 centimètres environ, à travers laquelle passe une hernie musculaire. L'existence de cette hernie et l'absence de contusion semblent indiquer qu’elle à été produite de dedans en dehors par un des fragments osseux.

La réduction de la fracture étant opérée, on place le blessé dans la grande gouttière de Bonnet. Une extonsion de 7 kilos est pratiquée à l’aide de bandelettes de diachylum fixées à la jambe. La plaie est pansée par occlusion à l’aide de ouate collodionnée, et la cuisse est recouverte d’une couche très épaisse de ouate destinée à comprimer le membre.

Les jours suivants, l’état du blessé est très-satisfaisant.

Le 21. On découvre la plaie qui paraif en très-bon état. Les bourgeons charnus sont saignants. Ou réapplique le même pansement.

Le- 23. Levée de l'appareil. I s'écoule par l’angle supérieur de la plaie une quantité assez considérable de sang épanché. Même pansement: l'extension est maintenue à 7 kilos.

Le 28. Le malade est placé dans l'appareil de M. Beau. On supprime l'extension. La plaie est en très-bonne voie et on la panse avec des ban-

= Dors delettes de diachylum. Une attelle brisée est placée en dehors et en arrière du membre ; un bandage de Scultet maintient le tout.

Du 28 janvier au ? avril l'état général se maintient satisfaisant. La plaie est presque complètement cicatrisée. La consolidation de la fracture se fait très-lentement, et il existe une très-grande susceptibilité du membre lésé qui rend les déplacements très-douloureux.

2 avril. Le malade éprouve un frisson violent accompagné de céphalalgie. Les ganglions inguinaux gauches sont tuméfiés, la température s'élève à 39,4, le pouls est à 120, et l’on constate à la partie postérosupérieure de la cuisse une rougeur érysipélateuse, Les jours suivants, la fièvre continue et l’érysipèle gagne la région fessière et tout le membre inférieur gauche, ainsi que le scrotum, le périnée et la fesse du côté opposé. Par une exception singulière, les abords de la plaie sont respectés.

Le 6. Délire durant la nuit, épistaxis. T. 39°, Pouls à 112.

Le 7. Des phlyctènes se montrent à la région fessière gauche. Le délire continue. Eruetations et hoquets fréquents. Tympanisme stomacal et intestinal considérable, T. 38,8. Pouls à 100. A l’aide de la sonde œsophagienne, on retire de l'estomac des mucosités noirâtres.

Le 8. L'érysipèle diminue à la région fessière gauche, mais il gagne la région dorsale. Le délire continue toujours, mais moins violent. 'T. 39,2. Pouls à 128.

Le 9. L'érysipèle gagne du côté de la poitrine et du membre inférieur droit. Les téguments de la région fessière gauche ont presque repris leur état normal. Les abords de la plaie sont toujours respectés. Le délire est très-violent ; le ballonnement du ventre est énorme. T. 40°. Pouls à 140, La sonde œsophagienne ramène toujours des mucosités noirâtres. Injection hypodermique de morphine.

Le 10. Recrudescence de l’érysipèle. Diminution du tympanisme, mais selles sanglantes et hématémèses, hoquets. T. 39,7. Pouls à 136.

Le 11. Mort à 4 heures du matin.

Autopsie. — Des considérations particulières empêchent de pratiquer l'autopsie complètement. On se contente d'examiner le siége de la fracture. À l’aide d’un couteau à amputation, on taille un vaste lambeau au niveau de la plaie de la cuisse. Le trajet de la plaie communiquant avec le foyer de la fracture est cicatrisé. Le cal est très-volumineux. En l'oxa.

PAT GPNEX minant avec attention, on constate que le fragment supérieur a pénétré le sommet du fragment inférieur et l’a divisé en deux parties dont l’une, plus volumineuse, faisant suite au corps de l'os, s’est placée en denans et en arrière, et l’autre incomplètement détachée en dehors et en avant.

C’est ce dernier fragment, long de 5 centimètres environ, qui a probablement produit la plaie des parties molles. La consolidation est très-avancée.

- Cette observation est un exemple intéressant du mode de production de fracture compliquée que j'ai indiqué. Ici, comme dans l'observation IT, Le fragment supérieur a pénétré le fragment inférieur en le refoulant en dehors et en le faisant éclater. Un fragment moyen formé par le sommet du fragment inférieur à été projeté en avant et en dehors à travers les parties molles et à occasionné une plaie extérieure. Le malade a succombé trois mois après l’accident, enlevé par un érysipèle. L'autopsie a démontré que la guérison aurait eu lieu sans cette complication qui a été étrangère à la fracture.

L'observation suivante nous montre un autre exemple dans lequel le blessé présentant, selon toutes probabilités, le même genre de fracture, est sorti de l’hôpital complètement guéri.

OBSsERVATION IV.

Guillou (Jean), matelot de 3° classe, 23 ans. Ce marin, embarqué le 20 octobre 1875 sur la frégate /a Neréide, est tombé le jour même par un panneau sur lequel on avait négligé de placer un caillebotis. La chute a été de 4 mètres de hauteur environ, et les parties du corps ont dû toucher le fond de la cale dans l’ordre suivant : le genou droit, la cuisse du même côté, puis le côté gauche du tronc et de la face. Il en est résulté : 1° une fracture comminutive de la rotule droite qui a pour ainsi dire éclaté; 2 une fracture probablement à trois fragments du fémur droit, à la partie moyenne, avec épanchement sanguin considérable et plaie communiquant avec le foyer de la fracture; il s’en écoule du sang à la surface duquel

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paraissent flotter des globules huileux ; 8° june contusion violente à la partie latérale gauche de la face ; à la région malaire, il y a une bosse sanguine énorme. Enfin il existe à la racine du nez une plaie peu profonde qui a donné lieu à un écoulement desang, peu inquiétant d’ailleurs.

Le malade est placé dès son entrée à l'hôpital dans la grande gouttière de M. Beau, et l’on opère la réduction.

L'extension est faite avec un poids de 6 kilos, et l'on panse la plaie par occlusion. L'état général du blessé est excellent; on ne note pas d’élévation de la température; le thermomètre reste au-dessous de 38°.

Le traitement de la fracture de la rotule exigeant une extension presque complète de la jambe sur la cuisse, au bout de dix jours d’immobilisation et d'occlusion sous la ouate collodionnée, le 1‘ novembre, lorsqu'on peut supposer toute communication supprimée entre l'extérieur et le foyer dela fracture, on se décide à appliquer un bandage ouaté silicaté intéressant la jambe, la cuisse et le bassin. Le blessé est soulevé à l’aide de l'appareil à suspension (1), et l'on applique le bandage sans de trop vives douleurs. Une attelle brisée est noyée dans les tours de bande ouatée en arrière et en dehors au niveau de la fracture du fémur.

L'appareil élant sec, on enlève un large segment correspondant au genou. Deux plaques de gutta-percha sont modelées dans l’eau chande et appliquées au-dessus et au-dessous de la rotule, et des bandes élastiques agrafées sur les parois de la gouttière silicatée fixent ces plaques de gutta-percha qui maintiennent la réduction des fragments rotuliens.

Le bandage est conservé appliqué jusqu'au 15 janvier 1876. A cette date on l’enlève ; la fracture du fémur est consolidée, ainsi que celle de la rotule. Seulement les mouvements du genou sont gênés. Le membre présente un raccourcissement de 4 à 5 centimètres, et on sent à la région externe de. la cuisse une saillie formée par un fragment de quatre travers de doigt environ dont l'extrémité supérieure parait avoir produit la plaie. ‘

Le 29 février, le blessé sort de l'hôpital avec un congé de convalescence. Il marche assez facilement, mais en boitant.

Toutes ces études sur le mécanisme ne sont pas dépourvues

(4) V. p. 36 pour la description.

Eléouet.

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d'intérêt pratique. Elles permettent, dans une certaine mesure, d'apprécier à l’avance l'étendue des lésions et d’imprimer à la thérapeutique une direction plus nette. Mais il est bien entendu que le traitement des fractures compliquées, qu’elles soient directes ou indirectes, repose sur les mêmes données, et si j'ai tant insisté sur le mécanisme des fractures indirectes, c'est qu’elles se présentent le plus communément dans les chutes à bord des bâtiments.

Avant d'indiquer les moyens qui me paraissent les meilleurs à employer à bord, pour obtenir l’immobilisation, ce orand principe du traitement des fractures, je crois devoir m'occuper un instant du transport du blessé à l'hôpital du bord, question que je considère comme des plus importantes. |

Transport du blessé. — Quand un homme tombe de la mâture sur le pont, le premier mouvement des assistants est de se précipiter sur le blessé, de le soulever malgré ses cris et de le porter de suite à l'hôpital du bord pendant que l’on court prévenir le médecin. Si l’on se rend compte que, d'ordinaire, l’hôpital à bord se trouve dans la batterie, tout à fait à l'avant, que pour y arriver, il faut franchir une certaine étendue du pont, descendre par une échelle étroite, puis encore traverser la batterie en enjambant les chaînes, on jugera sans peine des difficultés que rencontreront les porteurs et des souffrances endurées par un patient atteint de fractures de membres avant d'être déposé sur un lit d'hôpital. Aussi, il serait à souhaiter que le médecin-major s’entendit avec les autorités du bord pour

qu'il fût défendu.aux sous-officiers de faire relever un blessé avant son arrivée sur le lieu de l'accident. Quelques secondes après la catastrophe, le médecin prévenu pourra être auprès du blessé. Il pourra l’examiner rapidement et juger si Le transport à bras peut être autorisé. Dans les cas de fractures des, membres inférieurs, du bassin ou de la colonne vertébrale, il ne devra jamais permettre ce mode de transport.

Si les panneaux du navire sont larges, on pourra se servir du cadre réglementaire. Le blessé y sera déposé et immobilisé autant que possible, à l’aide de coussins et par le transfilage des parois rabattues sur lui. Le transport à travers les panneaux se fera doucement, sous l'œil du chirurgien, et avec toutes les précautions usitées. Le cadre sera descendu verticalement et d’aplomb à l’aide de deux cartahus passés dans les boucles des araignées. Le cadre oscillera avec les mouvements de roulis du navire; mais ces oscillations, même étendues, vaudront mieux que les secousses produites par un transport à bras. Si, au contraire, les panneaux sont étroits, et même dans tous les cas, on pourra se servir du cadre-hamac et de la gouttière proposée par M. Maréchal, médecin principal de la marine, et qui actuellement se rencontrent sur presque tous les navires de guerre préparés pour le combat. Ce cadrehamac (1) est out simplement le hamac ordinaire garni de son matelas et de ses araignées, et rendu rigide, suivant le sens de sa longueur, au moyen de deux attelles en bois léger, larges de 7 à 8 centimètres, épaisses de 1 centimètre et ayant la longueur de la toile du hamac. Ces attelles sont immobilisées sous la face inférieure, dans des passettes en toile. Deux manches de gaffe, ne dépassant que de très-peu la longueur

(1) V. Arch. de méd, navale, oct. 1813, Bourel-Roncière.

du hamac, s’engagent à frottement serré dans d'autres cou lisses en fortes toile fixées également sous le hamac, mais un peu en dehors des attelles. Le blessé est couché dans celte es-

pèce de brancard et y est emprisonné à l’aide d'un transfilage qui rapproche les bords et empêchera tous les mouvements d’oscillation. Deux hommes porteront le cadre-hamac jusqu'à un panneau où aura été disposé l'appareil de transmission,

gouttière en tôle mince, de 2 millimètres d’épaisseur renforcée

surle pourtour, longue de 2 mètres, et assez large pour laisser passer sans frottements les épaules d’un homme robuste{60centimètres environ). Une des extrémités de cette gouttière est

fixée à la partie supérieureet interne de l’hiloire au moyen de 2crochets inférieurs qui s'engagent dans des pitons correspondants. A l’aide de cette articulation mobile, la gouttière peut décrire un arc de cercle qui va à 90 degrés. Un cartahu fixé à l’autre extrémité de Ia gouttière va passer dans une poulie accrochée à l’autre bout du panneau. Un matelot porté dans

la batterie pourra en hâlant sur cette manœuvre placer la goutüière horizontalement dans le cadre du panneau.

Le transport du blessé sera très-simple. Deux porteurs le coucheront dans le hamac, et l'y assujettiront solidement; puis, ils saisiront les extrémités des manches de gaffe et apporteront le blessé ainsi ficelé et immobilisé jusqu’à la gouttière amenée à l'horizontale. Les pieds seront déposés tout d’abord sur les bords de la gouttière; puis, celle-ei étant inclinée peu à peu à une inclinaison de 25 à 30 degrés par l’homme placé au cartahu suspenseur, on laïssera glisser Le hamac en le retenant par l'araignée de la tête. Dès que les pieds arriveront en bas, le hamac sera saisi par un homme. Un autre s’emparera ëe l’autre extrémité, et tous deux le

porteront à l'hôpital où l’on pourra le suspendre à deux crocs

de hamac en attendant que l’on ait préparé le lit et les diverses pièces du pansements: :

Choix d'un appareil. — Le blessé arrivé à l'hôpital sera placé sur un lit ordinaire ou dans un cadre à suspension. Je donnerais la préférence au cadre réglementaire à suspension; mais souvent à bord des navires, l’espace. est trop restreint pour pouvoir le placer. Il serait à souhaiter qu’au moment de l'armement on pût placer à bord un lit à roulis qui, dans certains cas, rendrait de grands services.

Quel mode de traitement choisir dans la fracture compliquée du fémur ? |

Le traitement de la fracture du fémur a, de tout temps, préoccupé d’une façon particulière les chirurgiens. La difficulté de remplir toutes les indications, et surtout de prévenir le raccourcissement après guérison, a attiré l'attention de tous ceux qui ont écrit sur ce sujet.

Hippocrate dans son livre des fractures dit qu'il y a beaucoup de honte (pour le médecin) et de dommage (pour le mnalade) à rendre la cuisse trop courte{1{).J. L. Petit,de son côté, déclare que de toutes les fractures compliquées, celle de Ia cuisse est la plus fâcheuse (2). À

De nos jours, les travaux de Boyer, Malgaigne, Nélaton, MM. Richet, Gosselin, Lefort, Laugier, Tillaux, Trélat, et de tant d’autres chirurgiens distingués de ce siècle, les nombreux appareils imaginés pour le traitement des fractures de la cuisse, les savantes discussions de la Société de chirurgie nous montrent toute l'importance que l’on attache à cette question.

(1) Hippocrate, trad. Littré, t. IF, p. 483. (2) 3. L. Petit, Frailé des mal. des os, t. IL, p.185.