CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES

Que sout ces tumeurs au point de vue anatomo-pathologique ? C’est là une question intéressant au premier chef le chirurgien. L'examen physique, nous P’avons vu, n'apporte sur le siège et la forme de ces tumeurs que des données souvent imprécises, insuffisantes. Comment soupçonner certains prolongements cachés qui, lors de l’intervention, exagèrent les difficultés opératoires. L'étude du développement de ces tumeurs rendra service en l’occurence.

Pour mieux suivre ce développement rappelons, en peu de mots, certains points d'anatomie.

Sur les deux schémas représentant des coupes céphaliques à des niveaux différents nous voyons les loges cervicales classiques.

— Espace rétro-viscéral (1).

— Espace sous-parotidien postérieur ou rétro-pharyngien latéral (2).

— Espace ptérvgo - pharyngien ou para-amygdalien (3).

Les néo-formations naissent soit dans la loge viscérale, soit dans les loges inimédiatement voisines. Mais au fur et à mesure qu’elles s’accroissent, tout en restant entourées par les aponévroses qui limitent ces loges

d’origine, les tumeurs en débordent les frontières topographiques et envahissent les départements voisins.

Lorsqu'on veut ouvrir ces loges pour en faire sortir les tumeurs, il est utile de savoir dans quelle direction ces espaces ont été agrandis et déformés, c’est-à-dire comment s’est faite l'expansion tumorale.”

Des auteurs ont étudié à Paide d’injections de suif suivies de coupes sériées les points faibles de ces loges.

1° « L’injection poussée dans l’espace rétro-viscéral remplit tout cet espace de la 6° à la 3° cervicale; mais dès l’axis, l’injection se latéralise pour se terminer au niveau de l’atlas et sous l’os basilaire par deux cornes franchement latérales et séparées l’une de autre par une cloison fibreuse épaisse et résistante » (1).

La masse inerte, après avoir soulevé la paroi postérieure du pharynx, gagne les espaces sous parotidiens, la gouttière carotidienne jusqu’à sa partie inférieure, puis, continuant à descendre, elle inonde l’espace périœsophagien dans le médiastin postérieur.

2 L’injection de la loge sous-amygdalo-tubaire refoule la paroi latérale du pharynx en masse et reste séparée des gros vaisseaux par le système stylo-glossopharyngien.

3° L’injection poussée dans l’espace sous-parotidien postérieur va prendre contact avec la gouttière pharyngée au niveau de son angle postéro-latéral.

Le développement des tumeurs est de même dirigé par les espaces conjonctifs du cou.

(1) TRurrERT. — Monographies oto-rhino-laryngologiques internationales, n° 15.

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Les tumeurs nées entre le pharynx et la colonne cervicale envahissent d'abord symétriquement des deux côtés les espaces périvasculaires. Celles qui naissent sur les côtés du pharynx gagnent pour les mêmes raisons l’espace rétro-pharyngien de préférence.

C’est ainsi qu’un sarcome issu du périoste du corps du sphénoïde avait envahi surtout les espaces péri-vasculaires des deux côtés, jusqu’au niveau de la trachée (cas de Bidder). Si les néoformations péripharyngées profondes s’avancent vers la périphérie, inversement, on conçoit qu’une tumeur issue de la région rétro-maxillaire, parotidienne, par exemple, devienne par la suite péri ou même franchément rétro-pharyngée.

Le diagnostic de ces tumeurs rétro-pharyngées « se: condaires » (Brunner) sera souvent ardu, mais nous ne les envisagerons pas.

En revanche, nous comprendrons dans le cadre de notre sujet les goitres rétro-viscéraux aberrants.

Parmi ceux-ci, nous admettrons avec Brunner et Fiori les cas de Volfer et Schnitzler, dans lesquels la tumeur goitreuse demeurait reliée à la glande thyroïde par un mince pont conjonctif.

Sans doute leur nature strumeuse toute particulière les différencie des autres T. P., mais leur extirpaticn devient identique lorsqu'on a tenu compte de la vascularisation spéciale inhérente aux goitres.

Nous avons dit l'intérêt que le chirurgien portait à la connaissance de extension en hauteur. Cette étendue peut devenir considérable. Bidder cite une tumeur inopérable qui allait du sphénoïde à la 4° cervicale ; Brun-

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ner une autre qui de los hyoïde remontait contre la base du crâne.

C’est ensuite le volume approximatif de la masse à extirper que l’on essaye d'apprécier. Il esttrès variable.

Un lipome chez un malade atteint de « cou gras de Madelung » pesait 750 grammes (Marschick).

Mais Ja question qui prime toutes les autres est celle de la nature de la tumeur. La notion de fréquence n’entre pas en jeu. Tumeurs bénignes et malignes ont été observées en nombre à peu près égal. :

Parmi les bénignes, l’histologie a classé par ordre de fréquence, fibromes, goitres, lipomes, chondromes, fibro-chondromes, myxo-chondromes, gliomes, lymphomes.

Dans les malignes, c’est le sarcome pur qui prédomine ; puis ce sont des sarcomes associés : fibro sarcomes, myxo-sarcomes, chondro-sarcomes, angio-fibrosarcomes.

En somme, les goitres mis à part, toutes les autres formations trahissent une nature conjonctive provenant vraisemblablement de faisceaux musculaires, du périoste vertébral ou des os de la base du crâne.

Nous terminerons ce court chapitre d'anatomie par les conclusions suivantes :

1° Que ces tumeurs siègent ou non dans la loge viscérale, elles ont toujours un contact intime avec le pha-

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2* Elles sont encapsulées dans tous les cas, même dans leur variété maligne, et c’est justement la présence de cette capsule qui facilitera leur énucléation.