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de la carotide externe et de ses branches. Il pense que cette incision cervicale a été superflue.

Ces restrictions apportées, la voie externe reste adoptée. Avant d'étudier les procédés différents qui utilisent cette voie, il nous a paru intéressant de jeter un coup d'œil sur la région où évoluent toutes ces techniques.

Une dissection (1) rapidement exposée nous permettra de montrer les obstacles éventuels pouvant gêner la libération d'une tumeur. Elle nous prouvera surtout que la voie par nous suivie est capable de conduire jusqu’à la base du crâne où il devient possible de poursuivre et d'atteindre les tumeurs les plus haut situées.

Le sujet couché sur le dos, un billot sous les épaules, a la tête fixée en hyper-extension et rotation du côté opposé à celui que l’on veut aborder.

Nous traçons l’incision ansiforme décrite par le professeur Sebileau (2).

Cette ligne partie de la mastoïde arrondit sa concavité supérieure au niveau du cartilage cricoïde pour aboutir aux apophyses géni. Le lambeau ainsi délimité, comprenant les plans superficiels avec le peaucier et le segment supérieur de la jugulaire externe sectionnée, est relevé Après ablation du tissu cellulo-ganglionnaire cachant le paquet vasculo-nerveux du cou; si l’on récline en avant la glande sous-maxillaire on aperçoit une aire

triangulaire que limite :

(1) C’est à l’amphithéâtre des hôpitaux de Paris que le professeur Sebileau a mis des sujets à notre disposition.

(2) Congrès Français de Chirurgie, 1919. Le traitement du cancer de la

langue par la méthode sanglante.

En haut : la branche horizontale du maxillaire contournée par l'artère faciale et le pôle inférieur de la parotide relevé avec le lambeau cutané,

En avant: le mylo-hyoïdien, le ventre antérieur du digastrique, recouverts par la glande sous-maxillaire, la grande corne de los hyoïde et du cartilage thyroïde,

les muscles sous-hyoïdiens.

En arrière et en bas : le sterno-cléido-mastoïdien.

Cette aire est barrée à sa partie supérieure par le ventre postérieur du digastrique et le stylo-hyoïdien. Un premier écarteur de Farabeuf attirant fortement ces deux muscles en haut, tandis qu’un second écarteur récline en arrière le sterno-mastoïdien et le paquet vasculo-nerveux du cou abrité sous lui, on découvre le contenu de l’espace. Pour bien voir, le miroir de Clar en position frontale est utile dès à présent : il deviendra bientôt indispensable. Tous les organes successivement rencontrés se dirigent approximalivement d’arrière en avant. Ce sont d’abord les veines thyroïdiennes supérieures, linguales, faciales, tributaires de la jugulaire interne. Ces veines sectionnées ou réséquées, un plan artériel s’étale sous les yeux. Ce sont les branches antérieures de la carotide externe homonymes des trois veines.

Ces artères, bien isolées du tissu conjonctif qui les enserre, gagnent une grande mobilité, surtout dans le sens vertical, Cependant nous les sectionnons et la carotide externe que plus rien ne retient en avant disparaît à son tour sous l’écarteur postérieur livrant un plus

PLANCHE IV. CARREGA.

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large accès vers le pharynx. Deux nerfs barrent encore la route : le grand hypoglosse et le laryngé supérieur. Eux aussi une fois neltement libérés acquièrent un certain jeu dans le sens vertical. Le grand hypoglosse dénudé sur toute la longueur de sa courbe se laisse aisément relever, accroché loin en arrière par la naissance de l'artère occipitale et nullement retenu par sa branche descendante. Celle-ci, très longue, une fois décollée de la gaine vasculaire qu’elle suivait, ne gêne en rien l’ascension de l’hypoglosse. Beaucoup moins considérable est la mobilité qu’on arrive à fournir au laryngé supérieur en l’isolant. Ce nerf, trop court dans sa portion accessible, perfore en avant la membrane thyroïdienne, tandis qu’en arrière il est difficile à poursuivre sous les gros vaisseaux. C’est lui qui rendra parfois laborieuse l’énucléation d’une tumeur bas située.

Nous reportant maintenant à la partie supérieure de la plaie lopératoire nous apercevons deux muscles : le styloglosse, antérieur et horizontal, le stylo-pharyngien, postérieur et vertical ; ce dernier contourné en hélice par le nerf glosso-pharyngien.

Un peu au-dessus de ces muscles, le doigt touche la saillie du crochet ptérygoïdien.

Avant de remonter vers la zone supérieure des parois postérieures et latérales du pharynx quelques remarques s'imposent.

D’abord un éclairage suffisant de la région ne peut être pratiquement obtenu que par le miroir de Clar en position frontale. De plus le regard doit maintenant

plonger dans la brèche opératoire,vers la base du crâne. CARREGA 3

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Pour ce faire la tête du sujet sera élevée à la hauteur du chirurgien et fortement inclinée sur le côté opposé.

Nos planches 4, 5, 6 ne rendent peut-être pas bien compte de la situation réciproque de l'opérateur et du sujet. Ce dernier est aperçu à profil perdu, comme le prouve la faible distance qui sépare l’angle de la mâchoire du rebord orbitaire.

Sur les sujets ou les dessins on n’a pas coutume de voir les régions que nous allons maintenant observer, le regard étant dirigé de bas en haut, vers la base du crâne.

Par exemple la trompe cartilagineuse et les pérystaphylins sont rarement vus d’en bas. De ce point de vue un peu nouveau, les régions figurées par nos dessins risquent de surprendre si l’on n’est pas prévenu.

Les difficultés rencontrées par les auteurs de nos planches pour rendre les effets de perspective se sont encore accrues du fait que le miroir frontal rendait lumineux les organes les plus profonds du puits opératoire.

Poursuivant la dissection nous coupons le ventre postérieur du digastrique et le stylo-hyoïdien. Les deux autres muscles styliens peuvent être épargnés.

En revanche c’est l’angle du maxillaire inférieur qui est mordu par la pince-gouge jusqu’au canal dentaire. Au préalable on incise l’aponévrose le long du bord de cet angle et l’on rugine ses faces, désinsérant et refoulant en haut une partie du massétér en dehors, du ptérygoïdien interne en dedans. La résection portera plus sur la branche montante que sur la branche hori-