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Je la crois, en elle-même, parfaitement extirpable. La difficulté est de l’aborder.

Par les voies naturelles, l'opération serait, sans nul doute, impossible. Il faut donc se créer un chemin. La chose serait simple sans le mur angulo-maxillaire. Il est probable qu’il faudra gruger celui-ci pour se donner du jour et, au besoin, faire une section mandibulaire temporaire.

Une seconde exploration, le malade étant à jeun et tres cocaïné, est nécessaire avant de prendre une décision définitive, car chez lui lintensité des réflexes pharyngés rend l'examen difficile ».

Voici, en effet, ce qu’il me fut donné d’observer pendant les deux explorations que j’ai pratiquées.

Subjectivement. — Gêne respiratoire considérable, tirage en grognement. Voix entrecoupée par le besoin de respirer et nasonnée. Rhinolalie fermée. Dysphagie haute, grand amaigrissement depuis quelques mois surtout. Pâleur des muqueuses de la face et du visage luimême. Le patient est décidé à supporter n'importe quelle intervention chirurgicale. Il sent « qu'il file ». Absence de tout sommeil. Douleurs dans la nuque.

Objectivement. Extérieurement. — Une grosse masse approximativement sphérique, soulève le sterno-mastoïdien au-dessus et au-dessous de l’angle mandibulaire. Elle n’adhère pas aux téguments qui ne présentent aucun signe d’altération. Elle semble enclavée dans la profondeur du cou, reste réfractaire à toute impulsion qu’on lui imprime dans le sens vertical, mais se meut,

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latéralement, dans une certaine mesure. La contraction du sterno-mastoïdien accroît son incarcération dans le cou. Elle est dure avec un certain degré de rénitence. Nulle part elle ne paraît molle ; encore moins fluctuante.

Intérieurement. — Une énorme masse qu’au premier abord on prendrait pour une amygdale considérablement augmentée de volume remplit l’oro-pharynx. Cette masse vient au. contact de l’amygdale opposée. Un ra-

pide examen permet de définir les choses. La paroi pha-

ryngée est seulement refoulée. L’amygdale est ainsi projetée, comme cette paroi elle-même, en avant et en dedans. La tumeur est donc latéro-pharyngée postérieure. Elle se prolonge, en bas, dans le pharynx inférieur, jusqu’au niveau de l’épiglotte. Elle remonte également, le long de la paroi pharyngée, au-dessus du voile du palais qu’elle abaisse, mais dans lequel elle ne pénètre pas, et comble ainsi la partie basse du cavum. Nulle part on ne sent batire la carotide interne qui n’est donc pas entre la masse tumorale et la paroi pharyngée, du moins d’après l'exploration. Cette paroi-non altéree, sans varicosités, sans apparence du moindre amincissement, glisse manifestement, partout où on peut l’explorer sur la face profonde de la masse tumorale. Pas de battements, d’ailleurs, pas d'expansion. Pas de fluctuation. La tumeur apparait assez dure et rénitente, plus manifestement encore que par l’exploration extérieure.

Par l'exploration bi-manuelle on se rend compte :

1° que la masse pharyngée est en continuité avec la masse cervicale ; elles ne font qu'un.

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2° que la tumeur, mobilisée par le dehors, subit sans entrainer la paroi pharyngée, les mouvements de translation qu’on lui imprime.

Ponction exploratrice : Quelques gouttes de sang.

L'opération que je proposai après mes deux examens ayant été acceptée, celle-ci fut faite le 10 février 1925.

Anesthésie générale avec le tube canule de Delbet relié à un appareil de Ricard qui contient un mélange à parties égales d’éther et de chloroforme.

Longue incision en anse à concavité supérieure allant de l’apex mastoïdien à la symphyse mentonnière et descendant au-dessous de l’os hyoïde.

Le lambeau ainsi circonscrit estrelevé de bas en haut (selon mon procédé d’extirpation des tumeurs et des

-ganglions du segment supérieur du cou).

Au-dessous de l'os hyoïde, et par conséquent, du pôle inférieur de la tumeur, les gros vaisseaux sont recherchés et découverts après dégagement du bord antérieur du sterno-mastoïdien qui est réclivé en dehors. Sous la partie profonde du bord antérieur de la tumeur, le paquet vasculo-nerveux est ainsi suivi aussi haut que possible. On se rend compte qu’il est intact,non dissocié et tout-à-fait libre (jugulaire comprise) par rapport à la masse ; je lie la faciale à son origine.

J’aborde ensuite celle-ci, je découvre un premier plan de clivage que j'essaie de suivre; mais le décollement s’opère mal et je me rends compte qu’il y a lieu d’en chercher un plus profond. J’incise dans un nouveau plan conjonctif et sous lui, je dégage «au tampon » selon mon procédé. Le décollement devient facile sur toute la

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face extérieure de la tumeur ; je le poursuis au tampon d’abord, puis, quand cela devient impossible, à Ja spatule et au doigt aussi haut et aussi profondément que possible.

Pour réaliser la séparation de la face profonde, je fais introduire un doigt dans la bouche. Le doigt refoule fortement la tumeur en dehors et celle-ci vient, pour ainsi dire, faire saillie sous la main de l’opérateur.

Tirant alors sur la masse saisie avec une pince de Museux, j'arrive sans peine à décoiler la face profonde de la tumeur de la paroi pharyngée.

Hémorragie pour ainsi dire nulle. Quelques ligatures veineuses. Drainage capillaire pendant 48 heures.

Suture en deux plans.

Réunion primitive totale en huit jours.

Départ de la maison de santé le 10° jour sans pansement. La paroi pharyngée est presque de niveau à ce moment.

Tous les troubles subjectifs ont naturellement disparu.

Revu 9 mois après (le 20 août) le patient a augmenté de 13 kilogr. Il est en parfait état. De son opération et de sa maladie il ne reste d’autre trace que l’incision cutanée.

Examen de la tumeur (par M. Bauer des Laboratoires Carrion et Hallion): La lésion, mal délimitée, est d'origine vasculaire. Il existe de grandes lacunes sanguines dont les parois sont formées de tissu fibreux, à peine condensé, renfermant un grand nombre de cellules fusiformes, fibroblastes ou cellules endothéliales ; l’endo-

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thélium de ces lacunes est à peine visible, De nombreuses hémorragies, d’âges divers, ont laissé leurs traces sous la forme soit d'amas de macrophages chargés de pigment sanguin, soit de blocs de fibrine plus ou moins transformée en hyaline. Dans l'intervalle des lacunes sanguines le tissu contient beaucoup de cellules semblables à des fibroblastes ; certaines de ces cellules sont d'assez grande taille. On observe aussi des cellules qui paraissent être de même nature, mais qui contiennent plusieurs noyaux; enfin il existe des points où les lymphocytes sont nombreux. Rien, dans ce tissu, n’indique l'existènce d'un processus inflammatoire. Il s’agit, suivant toute vraisemblance d’un angiome modifié par des hémorragies interstitielles multiples.

Le ganglion ne présente rien d’anormal.

Il est bon de remarquer que l'examen n’a porté que sur un seul fragment de la tumeur.

Obs. III. — M. B... 60 ans, vient me consulter dans le courant de février 1925. 11 m’est adressé par le P" Legueu avec lequel je l’examine. Voici comment, de conserve avec sa femme, il m’écrit lui-même son histoire clinique :

« Une petite grosseur au-dessous du lobe de l'oreille nous est apparue au début d’août 1919. Le P' Legueu Pa vue en novembre. Elle a évolué très lentement d’abord, mais cependant d’une façon continue. En 1920, nous avons fait une saison à la Bourboule. Le Docteur qui nous suivait croyait à un peu de ramollissement de la glande. Ce doit être vers les derniers mois de 1920

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qu'apparut subitement, après un vertige, une surdité du même côté que la tumeur. Au début de 1921, nous avons consulté le D' Laurens, afin de savoir si l'oreille n’était pas en communication avec la tumeur. Le Docteur a affirmé qu’il n’y avait aucun lien entre les deux choses et il a écrit sur son ordonnance « ne pas toucher à l’oreille, ne pas toucher à la glande ».

Nous avons fait, en 1922, une saison à Salies de Béarn. Aucune amélioration, l’évolution continuait, : lamygdale s’irritait, et ce fut à la fin de cette année qu’on aperçut, au milieu de cette amygdale, comme un épaississement du tissu.

La tumeur du côté du cou devenant assez grosse,nous consultons le Pr Delbet etle D' Thibierge. Ils se communiquent leur pensée, et au P' Legueu, ils conseillent l’application des rayons X.

Ce qui fut fait en février 1923,par les soins du D Cottenot, en dix séances,d’une heure chacune.Le traitement fatigua beaucoup le malade. Il eut même, une nuit, au milieu du traitement, une crise d’étouffement très pénible. Elle ne se renouvela pas, mais le malade resta très fatigué jusqu’au mois de juillet.

Aucune diminution de la tumeur. À ce moment, nous allons voir le Dr Regaud qui ordonna un traitement d’injections de sulfate de magnésie,commençant à 20 cc. et allant jusqu’à 80 cm° par périodes de dix jours et répétées 3 fois.Après ce traitement amélioration très sensible dans Pétat général. Le malade reprenait de l'appétit, de l’entrain.

En 1924 la tumeur grossissant toujours on essaya,

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d’après le conseil du D' Regaud, un second traitement de sulfate de magnésium, mais cette fois, sans aucun succès.

En novembre le D' Rogaud demande au P' Legueu de faire un prélèvement de la tumeur ; ce fut fait en décembre 1924.

L'analyse ayant relevé un lipome on en conclut que l'application du radium serait inutile, sinon nuisible et que seule l’ablation de la tumeur s’imposait. D'ailleurs, à ce moment, le patient était très fatigué, la respiration, la déglutition devenaient de plus en plus pénibles, le passage de l’air se rétrécissait chaque jour. Ce fut alors, docteur, au début de 1925 que nous vinmes vous trouver avec le D' Legueu. Vous reconnütes que la tumeur était énucléable, que vous pouviez, tout en ne nous cachant pas la gravité de l'opération, l'enlever. Et le 24 février 1925 c'était chose faite avec le plus grand succès. Dix jours après l’opération le malade rentrait chez lui ; la plaie était cicatrisée. Il n’y avait eu après l’opération ni vomissements, ni fièvre. Le malade reprenait immédiatement son appétit, l'aisance de la respiration et de la déglutition, et aujourd’hui 2 août il se trouve parfaitement bien et plein d’ardeur pour le travail, comme si vous aviez, Docteur, effacé dix ans de sa Vibes |

Je retrouve en examinant M. B..... tous les signes subjectifs et objectifs que j'avais trouvés,quelques semaines auparavant, sur M. P... Cependant les deux cas diffèrent l’un de l’autre par quelques caractères.

Les troubles respiratoires et digestifs (déglutition)

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quoique très marqués, sont moins avancés. Mais le malade est très fatigué. Il souffre peu mais ne dort que très mal. Il n’a pas d’appétit ; il vomit de temps à autre. Il vit depuis quelque mois dans l’angoisse de la suffocation.

Objectivement, la tumeur est plus volumineuse. Elle forme, dans la partie postéro-latérale du cou une énorme masse qui remonte jusqu’à l’apex mastoïdien et descend jusqu’au dessous de l’angle mandibulaire. Elle ne soulève pas seulement le sterno-mastoïdien ; elle déborde encore de lui en avant et en arrière, en arrière surtout.

Elle paraît formée de deux portions en continuité l’une avec l’autre : une portion superficielle, moins volumineuse, arrondie avec des bosselures ayant, dans l’ensemble, la consistance d’un lipome ferme ; une portion profonde, plus dure, plus dense, approximativement sphérique et à surface unie.

Toute la masse d’une manière générale paraît enclavée dans la profondeur du cou et influencée par la contraction du sterno-mastoïdien qui l’immobilise ; mais la portion superficielle jouit d’une évidente quoique restreinte mobilité sur la partie profonde. Aucun point ne paraît ramolli ; nulle part il n'y a de fluctuation. Les téguments sont intacts et libres ; on voit sur eux seulement la trace de l’incision qui a servi à pratiquer le: prélèvement.

La tumeur bombe très fortement dans l’oro-pharynx qu’elle remplit en grande partie. Elle ne bombe pas dans la partie basse de cet oro-pharynx, mais par contre

remonte haut dans le cavum. Elle refoule légèrement l’amygdale, abaisse considérablement la moitié correspondante du voile et semble même sinfiltrer dans le tiers externe du clivage de celle-ci. Mais la parotï pharyngée jouit vis-à-vis de la tumeur, d’une mobilité parfaite ; on la fait glisser sur elle. La muqueuse ne présente d’ailleurs aucune modification vasculaire.

Sur un pointon voit manifestement se produire des gros battements artériels ; le doigt perçoit en effet nettement sous la paroi pharyngée la carotide interne qui monte entreelle et la tumeur,battant vers la partie postérieure de la masse.

Le palper bimanuel permet de constater la continuité entre la portion superficielle, à évolution cervicale, de la tumeur et sa portion profonde, à évolution pharyngée. Les mouvements qu’on imprime à la première se transmettent à la seconde. |

De même que dans le cas de M. P... il n’y a ni paralysie récurentielle, ni déviation de la langue, ni signes pupillaires. Il n’y a, non plus, aucun signe de compression veineuse.

Le diagnostic de tumeur sous-pharyngée probablement congénitale est porté. La mobilité de cette tumeur sur la paroi du pharynx, malgré les réserves que comportent la possibilité d’une pareille exérèse et le fait qu’on l’a jusqu’à ce jour considérée comme non faisable, me fait conclure à la nécessité de tenter une intervention radicale avec, au besoin, grugeage ou abattement du mur angulo-mandibulaire. Le P' Legueu se range à mon

avis.

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Opération. — Je pratique ma longue incision ansiforme et je relève le lambeau qu’elle circonscrit. Je sectionne, au dessous de la saillie tumorale, le sterno-mastoïdien par le travers et je mets ainsi à nu la surface extérieure de la tumeur. Je cherche sous et en avant d’elle le paquet vasculo-nerveux que je ne trouve pas. Je me décide alors à la mobiliser par derrière et par dessous en prenant les plus grandes précautions. J'arrive ainsi après incision de plusieurs plans conjonctifs et après avoir essayé plusieurs plans de clivage, à libérer toute la masse superficielle et postérieure de la tumeur qui se présente sous l’aspect d’un lipome, comme parsemé de masse indurées et que j'énuclée par la « dissection au tampon ».

Cette manœuvre me permet d'aborder la masse profonde et de m’engager sous celle-ci, gagnant peu à peu, d’arrière en avant, à la recherche du paquet vasculaire, que je découvre et qui se laisse isoler sans difficulté, veine comprise.

Cherchant alors le plan de clivage le plus proche, en incisant successivement deux ou trois plans conjonctifs, je continue à isoler la tumeur au tampon aussi haut que possible ; mais arrivé à une certaine distance derrière la mâchoire, et sous la région parotidienne, je ne puis plus continuer la manœuvre. Je termine alors l’énucléation au doigt et à la spatule, ayant toujours mes vaisseaux dans la profondeur, attentivement repérés au fur et à mesure que je gagne du terrain.

La libération se fait, au total, assez rapidement et se termine sans autre incident qu’un suintement sanguin

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assez important survenu tout à fait dans le haut du champ de décollement, à la fin de celui-ci. Une pince hémostatique tarit instantanément l’hémorragie, provenant sans doute d'une veine péripharyngée.

Au cours de l'opération une pause respiratoire de quelque secondes, sans suite.

Quelques ligatures vasculaires. La pince est enlevée ; il ne s’écoule pas de sang. Drainage capillaire pendant 48 heures, suture complète.

Le patient quitte la maison de santé, sans pansement, le 10° jour.

Il est revu deux mois après dans un excellent état (voir sa lettre). Le pharynx et le voile du palais sont devenus tout à fait symétriques. Les dernières nouvelles reçues de lui sont excellentes.