ABCÈS PULMONAIRES ET BR0NCHIECTASIE8 SIMPLES
Les abcès pulmonaires présentent ordinairement, en raison de leur siège, une gravité particulière.
Ils peuvent aboutir à la résolution mais, le plus souvent, ils entraînent rapidement la mort.
Jusqu'à ces dernières années, leur traitement est resté purement médical et symptomatique :
« Une fois Tabcès formé, notre intervention ne saurait avoir prise sur une affection de cette nature, placée tout à fait en dehors de nos moyens d'action (2) » .
A peine agissait-on quelquefois lorsque l'abcès pul-
(1) La nature et le siège de la lésion, dans plusieurs observations contenues dans ce chapitre et les deux suivants, prêteraient à la critique On pourrait se demander si quelques cavités ouvertes et réputées pulmonaires ne sont pas simplement pleurétiques. C'est même probable. J'ai préféré néanmoins, faute d'éléments suffisants de discussion, accepter dans tous les cas, le diagnostic porté. Quand des faits plus nombreux auront été publiés, on pourra se montrer plus exigeant.
(2) Trousseau et Peter. Clinique médicale de VHôtel'Bieu^ 1877, 1. 1, p. 870.
monaire, s'ouvrant dans la cavité pleurale, déterminait Tapparition d'un pyopneumothorax. On a, de nos jours, institué une thérapeutique plus énergique, plus radicale. Suivant la voie tracée par quelques chirurgiens des siècles précédents, on tend à ^ revenir à l'incision et au drainage.
Lapneumotomie, dans les suppurations franches du parenchyme pulmonaire, compte déjà plusieurs succès; elle paraît devoir rendre, dans certains cas, des services signalés.
L abcès du poumon présente quelquefois une marche plus ou moins aiguë et une tendance marquée à s'ouvrir à Textérieur. Il se produit alors une tuméfaction des parois thoraciques qui commande ordinairement l'intervention chirurgicale.
En voici plusieurs exemples :
Observation I
G. FiNNE. Analya, in centr, /*. chir.y n° 38, 1882
Petite fille de quatre ans. Pneumonie franche qui semble guérie au bout de quelques jours. Le cinquantième jour, il apparaît, dans le deuxième espace intercostal gauche, un abcès qui s'affaisse ou augmente de volume durant les mouvements respiratoires ; le bistouri, en pénétrant dans Tabcès, fait entendre le même bruit qu'en entrant dans la trachée. Il sort de Tair et du pus.
Petit à petit, la sécrétion purulente diminue, Tétat général devient très bon. Au moment où Tobservation est publiée, à peine reste-t-il une petite fistule.
Observation II
Radek. Cenlralh, fur Chù\, n« 44, 1878, p. 750
Homme, quarante-quatre ans. Dyspnée intense. Deux larges abcès au voisinage du sein droit. La pression indique une communication réciproque et détermine de la toux ainsi qu'une abondante expectoration purulente.
Diagnostic : Empyème probablement sous-cutané et communiquant avec le poumon.
Incision dans la région du sein; beaucoup de pus ; lavages phéniqués. Amélioration immédiate.
Le lendemain, douze heures après l'opération, la fièvre monte de nouveau. On constate une pleurésie gauche.
Mort vingt-neuf heures après Tintervention.
Autapsie : pas empyème, mais un très vaste abcès du lobe supérieur droit. Pleurésie gauche récente.
Observation III
Ed. Queiss. Wien. nwd. Woch, 1882, n» 13, p. 363
A. S..;, fantassin. Bonne santé habituelle. Depuis six mois, il tousse ; il a pris froid. Traité par Thuile de foie de morue, il se rétablit complètement et devient soldat en 1881.
11 tombe malade quatre semaines après son arrivée au service et entre à Fhôpital le 29 octobre.
C'est un homme de vigueur moyenne ; pâle, détérioré. L'épaule droite est gonflée, douloureuse durant les mouvements. Les autres jointures sont saines. Au niveau de la région tuméfiée, en avant, on constate de la matité; en arrière, au sommet, le son est « vide ».
A l'ausculta tion, on entend des râles fins disséminés des deux cotés ; souffle au sommet droit.
Les jours suivants, aggravation manifeste.
15 novembre, — Toute la région thoracique droite est tuméfiée ; fluctuation profonde, râles muqueux.
La fluctuation, les jours suivants, devient plus évidente, la température s*élève, l'état général empire.
On se trouve en présence d'une^ pneumonie du sommet avec abcès parenchymateux communiquant probablement avec celui de Tépaule.
2 décembre, — P. 130 ; T. 40°3. L'opération est décidée.
On fait une incision de 1 centimètre au niveau de la septième côte ; elle donne issue à un Ilot de pus jaunâtre, puis sanguinolent.
On bourre la plaie avec de la gaze iodoformée.
Amélioration immédiate. Pouls fort ; T. 38°, appétit.
Deux heures après, hémorrliagie considérable. On l'arrête par le perchlorure de fer, intus et extra, mais le malade reset très affaibli.
Deux jours après, on change le tampon de gaze iodoformée.
L'écoulement par la plaie est brunâtre et peu abondant.
L'état général est meilleur.
14 décembre, — Frisson, fièvre, soif ardente. T. 40o5 ; P. 140.
On constate un épanchement pleurétique qui s'étend jusqu'à la troisième côte droite.
Depuis quelques jours, eschare au sacrum. Les jours suivants, la température s'abaisse, l'amélioration se confirme et la fièvre disparaît.
12 janvier 1S82, — Matité droite.
20 janvier, — Le sujet a bonne mine, mais la matité persiste.
Cependant l'élat général paraît convenable, le poids a augmenté, les forces reviennent et on renvoie le malade dans ses fovers.
Sedgewick (1) a ouvert, sur son père, un abcé pulmonaire consécutif à un typhus. Deux fois Tope ration fut suivie de succès ; elle a prolongé la vie d malade.
Cet auteur ne donne, sur ce fait, aucun détai diagnostique ; on peut supposer toutefois qu'il exis tait quelques symptômes objectifs qui commandaien Tintervention.
Dans les observations qui précèdent, Texpectatio: I n'était guère permise.
En admettant qU'une fistule pneumo-cutanée puiss 1 se produire spontanément, l'incision précoce es
" nettement indiquée ; elle l'est encore lorsque le con
tenu de l'abcès pulmonaire se vide imparfaitemen par les bronches .
Une ouverture large à travers les parois thoraci ques, en créant au pus un écoulement facile, empê chera la résorption des produits septiques etrinfectioi générale de l'économie ; elle évitera également L chute habituelle de particules purulentes dans le; régions saines du poumon et la production de foyen inflammatoires secondaires.
La cicatrisation de la plaie cutanée s'obtiendn généralement avec rapidité.
(1) Discussion in Roy. nied. and chir. Soc. of London, Tlie Laneet 3 juillet 1880, t. II, p. 13.
— Ai —
tait par la bouche et par la plaie faite à la poitrine, Tépui-
saient »
Ayant ouï dire que le cresson avait produit des cures merveilleuses, il en mangea en abondance et guérit radicalement dans l'espace de douzç jours.
Cette observation, si importante à divers titres, démontre spécialement la valeur diagnostique du siège et de l'intensité de la douleur dans les suppurations pulmonaires.
A une époque où les ressources de l'auscultation faisaient entièrement défaut, beaucoup d'opérateurs auraient reculé devant l'intervention. Heureusement pourTabbé Proton, l'illustre chirurgien de l'Hôtel- Dieu de Lyon montra autant de science dans son diagnostic que de décision et d'habileté dans sa thérapeutique.
Il est souvent très difficile d'affirmer l'existence d'un abcès pulmonaire, d'en préciser exactement le siège et l'étendue.
Voiliez, dans les poumons, établit judicieusement trois catégories d'abcès et les distingue en latents, douteux et certains. Les premiers sont reconnus à l'autopsie ; les seconds présentent des signes équivoques ; les derniers seuls peuvent être diagnostiqués sur le vivant; ceux-ci se manifestent, en général, par des symptômes cavitaires.
Nous en rapportons plusieurs exemples.
Il se forme quelquefois simultanément un abcès dans le parenchyme pulmonaire et un épanchement pleural. La pleurésie peut devenir purulente, néces-
siter rempyème et provoquer indirectement l'ouverture de Tabcès latent.
Observation V
KoHDEN. Deutsch, med. Wovh,, 1884, n® 14.
Femme, vingt ans. — Pneumonie gauche et pleurésie purulente. Empyème ; drainage, lavages salyciliques. Le mauvais état général persiste. On introduit, dans la cavité pleurale, un doigt explorateur et on détermine aussitôt de la toux et une expectoration purulente et sanguinolente.
On a ouvert un abcès pulmonaire.
Continuation des lavages et guérison.
L'ouverture involontaire de l'abcès n'en est pas moins efficace.
La pneumotomie, en effet, n'est pas toujours mise en œuvre de propos délibéré. Les difficultés diagnostiques sont quelquefois insurmontables et ne permettent pas d'affirmer si la suppuration, indiquée par divers sympômes et démontrée par une ponction exploratrice intra-thoracique , siège dans la plèvre ou dans le poumon.
Peu importe, du reste, l'indication reste la même : il faut ouvrir et drainer la cavité purulente.
L'exploration consécutive, les injections détersives ultérieures, donneront bientôt des renseignements décisifs.
Le fait a été plusieurs fois observé. Nous le retrouvons dans l'observation suivante, intéressante, d'ailleurs, à d'autres points de vue.
Observation VI
BiLLiNGTON. The New-York Méd, Journ», 1878. t. H, p. 524
Carr (James), six ans, grosse tête et cyphose ; malgré ces phénomènes rachitiqiies il se portait habituellement bien.
Deux mois auparavant, il avait eu une première crise, dont il n'était pas guéri. Au moment du premier examen, Tenfant est faible, maigre; il présente de la toux et de la dyspnée.
Du côté gauche de la poitrine, matité, respiration rude au sommet ; à droite, bruits et résonnance respiratoires exagérés. La pointe du cœur est déviée à droite et située entre le sternum et la ligne mamillaire.
Il existait un épanchement, un hydrothorax du coté gauche.
L'état était grave et la mère de Tenfant Tavait cru plusieurs fois perdu.
On constate, au bout de quelques jours, un point douloureux vers le sein gauche.
he 16 juillet^ une semaine après le premier examen, on pratique une ponction exploratrice et on retire du pus troublé.
Le i7 juillet, on fait une incision un peu en dehors de la ligne mamelonnaire et il s'écoule douze onces de pus. Quelques consultants voulaient introduire un tube dans la poitrine, mais d'autres craignaient pour la plèvre et le poumon.
On se contenta de recouvrir simplement la plaie.
Le lendemain, lavages de la cavité.
Les jours suivants, la plaie s'étant fermée, on dut la rouvrir ; on fit de nouvelles injections et on plaça une tente d'étoupe pour maintenir Torifice béant. On constata une amélioration notable. Toutefois, le 19, l'injection avait produit une certaine irritation et un peu de toux.
Quand le liquide était poussé en assez grande quantité et avec une certaine force, il sortait à la fois par la bouche et
•^ il —
par la plaie et démontrait une communication notable de la plèvre et du poumon.
20 juillet, — L'enfant a rendu un caillot sanguinolent ; en retirant la tente, on trouve, en effet, quelques caillots et beaucoup de pus. Il semble que les injections ont rompu quelques adhérences ou travées vasculaires. On suspend les injections.
L'amélioration continue.
22 Juillet. — Insomnie, anorexie, toux, fièvre élevée.
La plaie est très petite. P. 168. R. 54. T. 101, 3. F.
On voulut pratiquer une contre-ouverture, mais on ne put y parvenir, car la paroi thoracique était déprimée et les côtes chevauchaient. L'excavation pulmonaire augmentait.
29 juillet. — Pendant une injection, le petit malade éprouve une sensation subite d'asphyxie et s'évanouit ; les yeux étaient ternes, le pouls arrêté; on le crut mort.
La respiration artificielle finit par le ranimer.
Les jours suivants, il alla mieux et on modéra les injections.
Le 5 août, l'enfant était mal; il avait du délire, les extrémités froides, etc. : il paraissait en pleine septicémie. Un stylet, introduit dans la plaie, amène du pus; on fait de nouveaux lavages et le sujet, qui était sans connaissance, revient à lui. Un cathéter flexible fut insinué dans la poitrine et permit de constater deux cavités : l'une pleurale, à liquide clair ; Tautre, pulmonaire, à liquide purulent. On ' plaça une canule, d'abord tolérée, puis insupportable. L'écoulement étant assuré, la quantité de liquide diminue rapidement et permet de laisser la canule à peine quelques heures par jour.
Vers le 15 août, l'état du sujet était très satisfaisant.
Du i 5 au 26 août, on fit des injections seulement tous les deux jours. Le liquide sortait clair, mais le stylet s'enfonçait toujours à quatre ou cinq travers de doigt dans la poitrine.
En peu de jours, néanmoins, la plaie se ferma et la guérison fut complète.
Le 57 septembre, Billington rencontra le petit malade; il jouait flans la rue.
Le diagnostic de Texcavation pulmonaire a été fait postérieurement à Tincision thoracique, par l'issue, à travers la bouche, des liquides injectés dans la poitrine.
^ L'absence de drainage immédiat a déterminé des phénomènes septicîémiques qui ont failli provoquer la mort. Pourquoi ne pas assurer Técoulement des produits purulents par un large drain? Pourquoi ne pas faire la résection costale nécessaire à une contreouverture ?
Malgré Finsuffisance de l'opération, celle-ci a sauvé manifestement le malade ; c'est un des plus -^ beaux succès de l'intervention chirurgicale.
L'observation suivante, dans laquelle la mort est survenue, comporte des enseignements d'un ordre différent.
Observation VII
Douglas Powell and Lyell. The Lmicet, juillet 1880, t. II, p. 12
Homme, quarante-neuf ans. Bonne santé habituelle; excès alcooliques.
En décembre 1878, bronchite; en février 1879, pleuropneumonie avec expectoration fétide. Amélioration puis rechute en juillet. En août, il rentre à Middlesex Hospital, service de Powell. Diarrhée, anorexie, fièvre hectique, expectoration muco-purulente. fétide, atteignant une pinte par vingt-quatre
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heures. Excavation centrale du lobe supérieur droit; les signes cavitaires sont surtout marqués au niveau de la septième vertèbre dorsale, en dedans du bord spinal de Tomoplate.
Le 11 septembre^ Lyell incise au bistouri les tissus cutanés et musculaires, jusqu'à la membrane intercostale, vers le huitième espace en arrière, puis il enfonça un trocart moyen, agrandit l'ouverture et introduit un large tube à drainage.
Pas d'hémorrhagie sérieuse; écoulement liquide insignifiant.
On couvre la plaie avec dos linges phéniqués. La toux et l'expectoration cessent entièrement. Pansement quotidien sous le spray et lavage avec solution désinfectante de Condy.
L'écoulement sefait mal et, le 2 octobre, la fétidité reparaît.
Les jours suivants, Torifice se rétrécit et on doit l'agrandir pour réintroduire le drain.
Vers la fin du mois, la fétidité est très marquée. Le malade s'affaiblit beaucoup ; il survient une pleuro-pneumonie gauche qui entraîne la mort le 31 octobre, quarante jours après l'opération.
Autopsie, — Le lobe supérieur droit' présente plusieurs cavités communicantes, le drain est dans l'une d'entre elles ; celle-ci, presque oblitérée, se relie à la principale par un étroit canal. Le reste du lobe est induré. A gauche, bronchopneumonie, épanchement.
Chose relativement rare, Tabcès pulmonaire siégeait à la base. Malgré une ponction exploratrice, le diagnostic était incomplet ; l'excavation la plus importante ne pouvait se vider facilement, car elle ne communiquait avec le drain que par un étroit conduit. La pleuropneumonie gauche est-elle la conséquence de cette rétention? Malgré la mort du sujet, la diminution de la toux et de Texpectoration est encourageante. L'état lui-même de la caverne drainée
est assez significatif; sa cavité se serait rétrécie et se serait comblée probablement plus tard, si l'étendue des lésions n'avait mis un terme au processus répa^
rateur.
Douglas Powell et Lyell ont, en effet, opéré trop tard. Gomme ils le reconnaissent eux-mêmes, il faut intervenir avant que les forces du sujet soient trop amoindries. On doit agir, ainsi que nous le verrons, non dans la période aiguë, mais dès que, la guérison
n'arrivant pas, l'état général s'aggrave notablement. Dans ces conditions, on obtiendra souvent un résultat satisfaisant.
Observation VIII
R.-S. SuTTON : Chicago med, Review, 5 mars 1881, p. 112
Homme, trente-quatre ans, très robuste auparavant ; très émacié actuellement. Il y a cinq ans, il avait e\i une pneumonie dont il s'était toujours ressenti ; deux ans après , trois hémoptysies; enfin, un an plus tard encore, une pleurésie gauche.
Au moment du premier examen, la voix est rauque ; beaucoup de toux ; pouls rapide , fièvre et expectoration abondante. Le poumon droit est sain. Du côté gauche, on constate l'absence du murmure vésiculaire , du gargouillement et un bruit métallique par la succussion durant le décubitus. Dans cette position, la toux s'exaspère, l'expectoration augmente, il apparaît une odeur repoussante.
Ponction exploratrice donne du pus fétide ; on enfonce un bistouri dans le sixième espace intercostal et on voit s'échapper avec force une matière purulente infecte. Introduction
d\m gros cathéter de Nélaton et lavages phéniqués chauds. Les irrigations quodidiennes améliorent le sujet. Celui-ci se trouvait bien, se levait, semblait assuré de la guérison quand il mourut subitement le trente-unième jour.
Autopsie. — Vaste abcès du lobe supérieur gauche, adhérences complètes.
Le malade était peut-être tuberculeux; il offrait,* en tout cas, des lésions suspectes. Malgré cela, Tamélioration consécutive à l'opération a paru si considérable, qu'on regardait la guérison définitive comme certaine. C'est i)resque un succès.
Notons, en passant, Temploi de liquides tièdes ou chauds dans les injections détersives.
Dans la plupart des faits publiés, ce détail important n'est pas consigné; il paraît offrir cependant quelque importance.
Généralement, l'intervention chirurgicale a été appliquée pour des lésions facilement abordables, à la base ou vers le milieu des régions pulmonaires. On peut agir toutefois en des points différents, même aux sommets. Il suffit de manœuvrer avec prudence et d'éviter les organes vasculaires des fosses sus et sous-épineuses pour conjurer tout accident. L'observation de Lauenstein en est un exemple remarquable.
Observation IX
Car Lauenstein. Cenlralhl, fur chirurg.^ 1884, ii« 18, p. 290.
U. . . , matelot, trente-sept ans. Pas d'antécédents héréditaires ; bonne santé habituelle. II tousse depuis un an et demi,
mais n*a quitté son travail que depuis quelques jours à peine.
Au moment de son entrée , il a ressenti des frissons et des points de côté ; il est cyanose, tousse et crache beaucoup. La poitrine est bien développée. Le sommet droit, en avant et en arrière, jusque vers la troisième cote, est tjmpanique; il présente un souffle amphorique et un tintement métallique nets. Quelques râles ronflants sont disséminés à droite et à gauche; partout, la respiration est rude, l'expiration prolongée.
Cœur et foie normaux ; pas d'albumine dans Turine.
L'anorexie est très marquée ; l'haleine, fétide.
Expectoration quotidienne : 300 c. c. environ ; les crachats renferment du pus, des cellules épithéliales pulmonaires, des fibres élastiques, mais pas de bacilles.
Diagnostic : une ou plusieurs cavernes du sommet droit.
Le malade, entré le 6 mars 1883, n'est pas amélioré par un traitement interne et le masque de Gurschmann. Sa vigueur, l'absence d'antécédents spécifiques le rendent favorable à une intervention chirurgicale.
iO mars. — Ponction exploratrice dans le deuxième espace droit ; ni liquide, ni gaz ; la canule était bouchée. Aucun accident consécutif.
11 ma7's, — Nouvelle ponction. Il sort un peu de liquide renfermant quelques globules purulents et des cellules pulmonaires altérées.
12 mars. — Sous anesthésie et avec précautions antiseptiques minutieuses, incision de 7 à 8 centimètres sur la deuxième côte, parallèlement à elle et répondant à son milieu. Résection de près de 4 centimètres. Un trocart, plongé en haut et en arrière, ne donne issue à aucun liquide ; une pince dilatatrice est insinuée à la place du trocart, puis on enfonce le doigt. On aboutit ainsi dans une cavité circonscrite par un tissu dense et traversée verticalement par un cordon résistant. Au moment de la section de la couche postérieure du périoste costal, il s'échappe des bulles d'air ot du sang spumeux.
L'aiguille exploratrice n'ayant présenté aucune oscillation au moment des mouvements respiratoires, on pouvait compter sur des adhérences pleurales. En effet, il ne s'est pas produit de pneumo-thorax.
L'opération terminée, on lave à Tacide salycilique et on introduit un drain du volume de l'index et d'une longueur de 9 centimètres et demi ; on recouvre le tout d'un vaste pansement listérien.
Au réveil et durant une demi-journée, expectoration répétée de liquides rougeâtres, sanglants.
14 mars. — Expectoration diminuée de moitié ; pansement souillé.
/ 6 "inars. — Pansement sous le spray ; le protective est noirâtre, la gaze salie; le tube, obstrué, est remplacé parun autre. Pas d'inflammation ni d'hémoptysie ; urine phéniquée.
18 mars, — Sécrétion putride abondante. Le drain enlevé, on fait de larges lavages salycilés qui entraînent beaucoup de liquides purulents et fétides, et provoquent un peu de toux. On remet un drain en haut et en arrière.
Pansement de la plaie avec poudre iodoformée et boratée (un sur cinq) fait disparaître la mauvaise odeur.
A partir du 23 m,ars, la température s'élève une seule fois au-dessus de 39° et une autre au-dessus de 38°.
Le 29 mxirs^ on constate une grande amélioration de l'état général; l'expectoration est encore purulente mais sans odeur, et atteint à peine de 80 à 100 c. c. ; la plaie offre le meilleur aspect ; le malade se lève. Il expectore à plusieurs reprises quelques liquides rougeâtres.
A partir du 5 avrils l'apyrexie est complète.
Le 14, on raccourcit le drain, puis on le retire ; le 28, la plaie est parfaitement cicatrisée.
Le malade sort peu après ; il crache moins ; les signes amphoriques et catarrhaux ont disparu.
L'été s'écoule dans un état de santé satisfaisant.
Vers le 26 septembre 1883, les phénomènes antérieurs à
Topération reparaissent. On constate encore, dans la région axillaire droite, des signes d'induration.
Au commencement d'octobre, la cicatrice se rompt et donne issue à une grande quantité de pus. L'état général s'amende et, le 30 courant^ la fistule se ferme. Pas de bacilles.
Le 6 novembre y expectoration muco-purulente modérée, état général relativement bon. Au sommet droit, râles disséminés, obscurité respiratoire.
Le y 5, la santé est satisfaisante et le malade quitte de nouveau Thôpital.
Le i5 mars 1884, un peu plus d'un an après l'opération, on le revoit. Il est gras et bien portant. La cicatrice est solide, l'expectoration modérée, inodore. Le sommet gauche est normal, le sommet droit offre une respiration rude, sans râles métalliques ; à un travers de doigt au-dessous de la troisième côte, cette respiration est irrégulière aux deux temps ; le reste du poumon respire bien.
J'ai relate cette observation presque in extenso à cause de sa valeur exceptionnelle. Je n'y reviendrai pas. Je soulignerai seulement deux ou trois points particulièrement intéressants.
Lauenstein a eu le soin de ne pas rompre la bride verticale qui traversait la caverne et il a eu raison ; elle pouvait être vasculaire et donner lieu à une hémorrhagie fâcheuse. Le plus souvent les vaisseaux, dans ces conditions, sont oblitérés ; mais ils peuvent ne pas l'être ; il vaut mieux les respecter.
Il paraît s'être produit une légère intoxication phëniquée. Il faut se mettre en garde contre ces accidents, car le poumon, très riche en lymphatiques; est un agent d'absorption extrêmement actif.
On notera enfin que la cicatrisation de la plaio
thoracique a été trop hâtive puisque celle-ci s'est ouverte spontanément pour donner issue à du pus collecté en arrière. Il est donc sage de ne retirer les drains que tardivement et lorsque l'écoulement morbide a complètement cessé. Le fait de Lauenstein est peut-être le premier où une intervention large et méthodique ait été tentée au sommet d'un poumon. La plupart des autres en ont été observés à la base, quelques-uns enfin, dans un point intermédiaire.
Observation X
Kaczorowsry. Deutsch med, Woch,, 1883, n* 29
Affection localisée du poumon gauche ; dilatation bronchique ou bien enipyème vidé par les bronches. Incision et résection de la 6* côte. Le doigt pénètre dans une vaste cavité. Drain, lavages salyciliques. Amélioration rapide ; la fétidité des crachats, grande jusque là, disparait. Quinze jours après l'opération, la fièvre tombe. La malade est en voie de guérison, elle est perdue de vue.
Albert (1) a ouvert au thermo-cautère une cavité bronchiectasique. Pas d'accident. On ne connaît pas de*détails.
Dans la discussion qui suivit la communication d'un fait de Biss, à la société de Londres, Godlee et Broadbent produisirent deux observations ; la première est très sommaire, la seconde est rapportée avec plus de détails. Elles viennent à Tappui de Tintervention.
(1) Ceniralh, f. chtr., 1881, n« 48, p. 766.
Observation XI
GoDLBB. Soc» Roy, med» and chir, §oc, London, 31 mai 1884
Malade de Bastian à The Uni versity Collège Hospital. Petite excavation résultant, sans doute, d'une pneumonie. On l'ouvrit facilement et avec succès.
Observation XII
Broadbent. s, Roy, med, and chir Soc, London, Si mai 1874
Officier des Indes occidentales. Arrivé en Amérique durant la saison froide, il avait pris froid. Pins tard, une pneumonie le mit en danger de mort. Il se forma à la base du poumon gauche, une excavation par où s'écoulait constamment du pus fétide. La situation du malade était désespérée, On fit une incision et il s'écoula une grande quantité de pus.
Diminution de la toux, fièvre persistante; une nouvelle exploration est décidée; mais aprèsune issue accidentelle de liquide purulent , il se produisit une grande amélioration et le malade sembla se rétablir; malheureusement, il n'écouta pas le conseil qu'on lui donnait, il quitta le pays et mourut peu aprè^.
Les collections purulentes siégeant à la base du poumon,commechezle malade de Broadbent, sont probablement plus graves que celles situées au sommet ou vers la partie moyenne. Elles se vident avec peine et constituent de véritables clapiers, source intarrissable d'infection pour le patient.
TJne fièvre intense en est ordinairement la consé-
quenee ; rhecticité survient et, avec elle, une déchéance organique rapide.
Dans de telles conditions, il semble que Fintervention chirurgicale soit particulièrement indiquée. Elle a donné, plusieurs fois, d'excellents résultats.
ObservaUoii XIII
pRiDGiN Teale. The Lancet, 5 juillet 1884, t. I, p. 6
Homme, quarante-quatre ans. En décembre 1880, frissons, nausées, vomissements, douleur vers la région hépatique. Pas de toux ; aucun signe d'affection pulmonaire; amaigrissement.
En février 1881, on constate de la matité dans la moitié inférieure du poumon droit. Le 1" mars, on reconnaît un épanchement pleural siégeant à la base droite. Une ponction exploratrice dans cette région donne issue S quelques gouttes de liquide jaunâtre ; l'aspiration ramène une goutte de pus.
Une nouvelle ponction, au-dessus de la précédente, donne du pus grisâtre et l'aspiration, une pinte entière; on reconnut ainsi une double cavité et on décida d'intervenir.
Le 16 mars , Tétat du malade s'aggrave , l'expectoration est fétide» La poitrine est plus mobile. A droite , on constate de la matité depuis la région hépatique jusque vers la cinquième côte, en avant ; elle diminue en arrière et contourne Taisselle, Dans le décubitus , on note le déplacement de la matité, un bruit de pot fêlé et un silence respiratoire presque complet; pas de râles. Rien à gauche.
Ponction avec un trocart au-dessus et un peu en avant de l'angle de l'omoplate ; on retire une pleine seringue de pus fétide.
Incision de la paroi thoracique sans anesthésie ; ouverture de la plèvre ; un peu de sérum s'écoule , pas de pus. Le doigt, introduit dans la poitrine, découvre le poumon sur une
faible étendue. La surface pleurale est irrégulière et présente quelques adhérences facilement rompues; le poumon est induré, pâteux, dépourvu d'élasticité et de crépitation.
Le trocart, enfoncé dans le parenchyme, donne issue à du pus ; l'introduction du doigt dans la profondeur fait sortir deux pintes de liquide purulent excessivement fétide. On met un gros drain , long de six travers de doigt , on fait des lavages phéniqués faibles et Ton applique un pansement.
Durant trois semaines, des lavages phéniqués ou iodés furent pratiqués avec soin, d'abord trois fois par jour, puis plus rarement. L'écoulement était toujours abondant, maïs moins fétide. Ajpeine survint-il une fois de l'expectoration purulente et quelques sensations de suffocation pendant les lavages.
Cependant , durant plusieurs mois , l'état du sujet resta critique. Les vomissements , le délire, les sueurs profuses, la fièvre hectique témoignaient d'une résorption septique alarmante. Après une forte diarrhée, il survint une certaine amé lioration. A partir de ce moment, l'appétit reparut et l'écoulement diminua. Le tube dut être raccourci de 1 à2 centimètres chaque mois ; on l'enleva entièrement vers le 24 août. Peu après, la cicatrisation était complète.
Un an environ après le début de sa maladie , neuf mois après l'incision thoracique , le sujet se livrait à sa profession de « soUicitor ».
Il prit du poids et de l'embonpoint.
Le 6 Juin 1884 , on revoit le malade et on note ce qui suit :
La région opérée présente un peu moins de sonorité et une diminution de la respiration; le périmètre thoracique droit est légèrement inférieur au périmètre gauche. Il n'existe aucune douleur, aucun trouble respiratoire; la santé est parfaite.
Malgré des succès incontestables, Topération est quelquefois incertaine.
Trop souvent, en effet, le diagnostic est indécis.
La ponction même ne saurait lever tous les doutes touchant le siège et Tétendue des excavations.
On connaît les faits de Powel, de Kaczorowsky ; Bull, à plusieurs reprises, a dû rester dans le doute ou n'a pu rencontrer la caverne diagnostiquée.
Tantôt, il a trouvé un pneumothorax limité, tantôt il n'existait que des bronchiectasies de petites dimensions. Pour ce savant médecin, l'insuffisance de la diagnose est un des plus grands obstacles à la pratique ordinaire de la pneumotomie.
Observation XIV
E. Bull. Nord. nied. arÂie?.,1883, bind XV, n» 7, 17
M. H..., cantonnier, vingt-cinq ans. Toux intermittente et affection pulmonaire depuis sept ans. Il y a vingt mois, pleurésie sèche à droite. Depuis neuf mois, toux "considérable, expectoration abondante.
A son entrée, le 22 novembre 1882^ le côté droit de la poitrine est rétréci, sa partie inférieure immobile. Bronchite diffuse, frottements pleuraux à la base gauche. A droite et en arrière, au-dessous de Tangle de Tomoplate, matité, silence respiratoire, absence des vibrations. Une ponction aspiratrice donne issue, en cette région, à du liquide séro-purulent. Fièvre légère. Albumine dans les urines.
Après Texpectoration de 200 grammes environ de liquides fétides, on constate, le 24 novembre, au-dessous de Tangle du scapulum, une sonorité tympanique, du souffle caverneux et de gros râles.
Diagnostic : Bronchiectasies multiples, grande caverne, pneumonie interstitielle et adhérences pleurales à la base droite.
Le 26 novembre, après chloroformisation, incision du neuvième espace intercostal, en dehors de la ligne angulaire; avec le thermo et le doigt, on pénètre dans le poumon, mais on ne trouve pas de caverne étendue. Issue de gaz fétides et hémorrhagie par la plaie. Tamponnement. Le soir, on enlève le tampon et on place un drain.
La fistule a 8 centimètres de profondeur.
Pas d'amélioration générale, pas de diminution de crachats. Les signes sthéthoscopiques restent les mêmes.
Plusieurs ponctions exploratrices, faites en diverses directions, ne donnent aucun résultat.
Les jours suivants, écoulement séro-purulent continuel à travers la plaie.
Vers le milieu de décembre, œdème des pieds, thrombose du membre inférieur droit, collapsus. Mort le 22.
Autopsie. — Pleurésie et bronchiecto^ie gauche; emphysème et infiltration légère.
A droite, adhérences pleurales; fausses membranes récentes et peu solides en avant, à Tunion des lobes inférieur et moyen. La plaie conduit, à travers un petit canal, jusque dans une bronche dilatée. Il existe en ce point, à la base pulmonaire, plusieurs bronchiectasies réticulées, pas de grande caverne. Pneumonie interstitielle; pas de dégénérescence amyloïde des organes.
Jusqu'ici les accidents opératoires ou autres ont paru peu nombreux. La mort, quand elle est survenue, a été la conséquence de la marche de la maladie, de l'affaiblissement général antérieur à l'intervention.
Il peut, cependant, apparaître diverses complications pendant ou après l'opération.
L'hémorrhagie, à la suite de la section des feuillets pleuraux, donna, dans un cas, de sérieuses inquié-
tildes. Le plus souvent, les injections de perchlorure de fer arrêteront Técoulement sanguin ; si elles ne suffisaient pas à Thémostase, on aurait recours au tamponnement.
Observation XV
Payne. The Lancet^ 15 avril 1882, t. I, p. fi01
S. A., vingt-trois ans, entre le 22 juin dans le service d'Hamilton. Pas d'antécédents héréditaires ou de maladie antérieure. Il n'offre pas de traces de diathèse et parait de saine et vigoureuse constitution.
En février 1881, il avait ressenti des frissons, des points de côté, de la fièvre. On l'avait soigné pour une pleurésie, puis il était retourné à son travail.
Au mois d'avril, le sujet remarque que sa respiration était gênée, courte ; il toussait un peu et présenta deux hémoptysies.
Le 22 Juin, on constate une pleurésie gauche.
Le 20 août, matité absolue à la base gauche, voussure, absence de murmure vésiculaire ; peu de toux, expectoration insignifiante ; sueurs nocturnes. T. 100, P. 100.
La matité cardiaque se continue avec la matité pleurale ; on ne sent pas la pointe du cœur.
23 août, ponction exploratrice amène du pus.
On fait alors une incision de deux doigts dans le sixième espace intercostal sur la partie antérieure de la ligne axillaire. La section du feuillet pleural donne lieu à une hémorrhagie veineuse abondante qu'on arrête par une injection de perchlorure de fer.
Le doigt introduit dans la cavité rompt des adhérences nombreuses. Il s'écoule environ cinq onces de pus et la matité disparait.
On place un drain et on applique un pansement.
L'opération occasionna un certain bien-être chez le malade et le sommeil reparut.
L'écoulement devint bientôt abondant ; cependant Tamélioration ne s'affirma pas. L'expectoration était rougeàtre, le pouls fort, la toux intense, la température vers 100° F.
Le 29 août, la fièvre atteignit 103°, 4, l'état général s'aggrava subitement et la mort survint le lendemain.
AtUopsie,-^ Pas de liquide; adhérence du côté gauche, en avant et en arrière. L'ouverture extérieure conduit dans une excavation pulmonaire centrale, vaste, irrégulière. Les portions périeavitaires sont hépatisées. Le poumon droit est con gestionné et le cœur flasque. Les autres orgaHCs sont sains.
L'absence d'adhérences pleurales dans la pneumotomie est une complication bien autrement fâcheuse qu'une légère hémorrhagie. Le diagnostic n'en est pas toujours possible.
On est exposé, dans ce cas, à la production d'un pyopneumothorax redoutable. On ne doit passer outre que dans des circonstances exceptionnelles ; il vaut mieux essayer, par tous les moyens classiques, de provoquer l'adhésion des feuillets pleuraux.
Dans l'observation ci-dessous, un tel accident survint et fit suspendre l'opération, au moins momentanément.
Observation XVI
GoDLEE. S. Roy, med, and chir, Society, 87 mai, et Med. Times,
31 mai 1884, t. I, p. 747
Malade de Biss, soigné à Brompton Hospitai. On croyait à Texistence de deux cavités distinctes. Les signes physiqnes
ne laissaient aucun doute ; la rétraction des parois et Tancienneté de la maladie permettaient de penser qu'il existait des adhérences pleurales.
Une première ponction à la base ne donne aucun résultat ; unedeuxième, en haut de Taisselle, semble avoir atteint une excavation.
Résection d'un fragment costal. On voit alors qu'il n'existe que de faibles adhérences des feuillets de la plèvre. Le poumon est fixé à l'orifice extérieur de celle-ci ; on attend quinze jours, puis on pratique des ponctions pour provoquer l'adhésion, mais on ne peut l'obtenir.
Le malade rendit, par la toux, beaucoup de matières fétides, ce qui démontre une excavation. L'état du sujet n'étant pas amélioré, il est probable qu'on pourra tenter de nouveaux essais.
Les accidents consécutifs à Tincision du poumon sont ceux qui peuvent suivre toute opération grave. Les phénomènes infectieux sont même plus difficilement conjurés qu'en d'autres régions, car l'antiseptie est d'une application difficile.
On a observé des symptômes septicémiques, et, une fois, des abcès secondaires ; on peut les rapporter vraisemblablement à des embolies.
Ainsi qu'on va le voir, en eô*et, ces abcès sont limités à un seul organe, le cerveau
Observation XVII
Biss et MARSHALL. Méd, Times^ 31 mai 1884, t. I, p. 747
Homme, trente-deux ans. Pas d'antécédents héréditaires ni d'affection pulmonaire antérieure. Toux et expectoration profuse il y a six mois.
A son entrée, on constate, à la base postérieure droite, de la matité remontant vers l'épine de Tomoplate avec silence respiratoire et abolition des vibrations. Le cœur bat à près de deux doigts en dehors du mamelon.
Diagnostic : Epanchement pleural et abcès de la base du poumon droit.
Une première ponction exploratrice reste sans eflFet.
On observe des frottements vagues au niveau de la région mate, de la respiration caverneuse, du retentissement vocal ainsi que de la fièvre et une hecticité marquée.
Au bout de quinze jours, nouvelle ponction exploratrice. Pas de résultat. 11 semble cependant qu'ii existe des adhérences pleurales en ce point. Le mauvais état général persistant, Marshall fait une incision de deux doigts entre la dixième et la onzième côtes et découvre la plèvre.
Un trocart, plongé à quatre doigts de profondeur, donne issue à des bouffées d'air fétide et à des liquides sanguinolents.
Tamponnement provisoire de la plaie et de la cavité.
Le lendemain, un drain est introduit, et il s'écoule librement des matières puriformes. L'amélioration symptomatique fut considérable, mais non complète.
Au bout de dix jours, des phénomènes cérébraux se manifestèrent et un peu plus d'une semaine après, le sujet succomba.
Jamais de bacilles dans les crachats.
Autopsie, — Cavités bronchiectasiques nombreuses; le drain est dans la principale. Le poumon droit est envahi par du tissu fibreux et très rétracté. Le gauche paraît absolument sain; pas de tubercules. Le cerveau offre deux abcès. Les autres organes sont indemnes de toute altération.
Il est enfin une condition spéciale qui, dans certains cas, compromettra le succès définitif de la pneumotomie : je veux parler de lésions viscérales
préexistant à rintervention et surtout de la dégénérescence graisseuse et amvloïde.
Pour Bull (i) , cette dégénérescence est souvent une contre-indication formelle à Tintervention, car elle diminue singulièrement la résistance organique.
Il faudra donc examiner attentivement les divers organes, reins, foie, etc. Malheureusement, les lésions de ces derniers seront souvent méconnues, au moins dans leur intensité ou leur étendue. On les constatera seulement à l'autopsie.
C'est ce qui explique l'insuccès dans le cas de W. Koch et dans le suivant. Malgré une intervention très énergique, la mort ne tarda pas à survenir.
Observation XXVni
W. Koch. Deutch. med. Woch,, 1882, n» 32, p. 440
K..., femme, vingt-quatre ans. Plusieurs pneumonies en bas âge; typhus vers quinze ans. En 1878, elle aurait été atteinte d'une néphrite avec ictère, expectoration abondante et fétide.
Elle entre à l'hôpital le 13 juillet 1882. Elle est faible et amaigrie. Anorexie complète, circulation peu énergique, dyspnée, ictère intense, expectoration liquide, fétide, atteignant de 800 à 1.000 c c. par jour.
La poitrine, du côté droit, est mate à partir de la cinquième côte et au-dessous ; entre les cinquième et septième, en avant; sous Tomoplate, en arrière. La respiration est bruyante, amphorique, avec retentissement métallique.
Le 15 Juillet 1882 y on résèque quatre pouces de la
(1) Congrès de Copenhague y août 1884.
sixième côte. Le thermo-cautère, enfoncé dans le poumon, et de la région axillaire vers le côté correspondajit du péricarde, pénètre dans une excavation ; celle-ci offre le volume du poing et de nombreux tractus fibreux dans son intérieur ; sa paroi inférieure repose sur le diaphragme.
Le thermo détruit toutes les brides intérieures.
Des aiguilles de Pravaz, introduites dans la caverne, et dirigées en arrière et en haut dans le parenchyme pulmonaire, donnent issue, par aspiration, à des produits fétides. Le cautère est enfoncé dans le sens des aiguilles exploratrices et aboutit dans une cavité immense, du volume d'une tête d'enfant. Il s'écoule environ un litre de matières putrides. Trois gros drains sont introduits dans la profondeur et des lavages au thymol, pratiqués.
L'expectoration disparaît aussitôt ; mais, peu après l'opération, le collapsus survient et persiste jusqu'à la mort, le 22 juillet.
Autopsie. — Le trajet qu*a tracé le thermo-cautère présente des granulations bourgeonnantes. On trouve : une phlébite de la veine-porte ; des lésions de broncho-pneumonie dans le lobe inférieur gauche, autour d'un corps étranger; des signes de septicémie chronique d'origine antérieure à l'opération ; une dégénérescence graisseuse de la plupart des organes viscéraux.
Tels sont les faits connus, en dehors d'un cas de Berkeley Hill et de deux autres de Symes Thompson, trop vagues pour être cités. Je les rappelle cidessous, car leur étude générale offre un certain intérêt.
APERÇU GENERAL DES OBSERVATIONS PRECEDENTES
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