Bernhard (Archives für Kindern

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La mort peut arriver plus tard après la guérison a pparente, soit encore par syncope, rarement par bronchopneumonie, alors la température qui était à peu près à la normale, s'élève. de l’oppression survient, et le malade ne tarde pas à succomber. :

Ou bien le malade guérit, mais exposé encore pendant longtemps aux paralysies qui passent d’un membre à l’autre, et font du malheureux, tantôt un hémiplégique, tantôt un pseudo-ataxique, ou un paraplègique (Obs. NOR IL)

Eryihèmes. — Dans la diphtérie toxique il est très frèquent de voir apparaître des érythèmes, (Obs. XIII), soit tout à fait dès le début de l'affection, soit dans son cours.

Ces érythèmes décrits par Hutinel et Mussy (Thèse de 1891) absolument indépendants des érythèmes du sérum, peuvent simuler la scarlatine, la rougeole ou lérythème polymorphe. Ils ne donnent pas un caractère de plus grande gravité à la maladie et ne présentent guère que cet intérêt que, lorsqu'un érythème scarlatiniforme se produit tout au début, il peut avec l'angine en imposer pour une scarlatine. Nous n'’insisterans pas davantage sur ces érythèmes, cela serait sortir de notre sujet puisqu'ils sont du domaine de toutes les ‘diphtéries queMes qu’elles

soient.

Pronostic

Il ressort nettement de ce qui précède que, quelle que soit la forme toxique, à un degré un peu différent cependant, le pronostic est sinon fatal, du moins des plus graves.

Ces formes toxiques sont, en effet, les seules chez lesquelles l'introduction de la sérothérapie dans le traitement de la diphtérie soit restée nulle ou sans effet bien appréciable.

La forme hypertoxique, qu’elle évolue en trente-six heures, deux, trois Jours, ou qu’elle se prolonge un peu plus, est fatale.

Dans tous les cas que nous rapportons, la seule terminaison observée, quoiqu’on fasse, est la mort.

C’est seulement dans la forme toxique lente qu’on peut conserver quelqu’espoir de guérison.

Dans les cas très rares où elle semble avoir lieu, le travail local s'arrête, les fausses membranes disparaissent par fragments, la bouffissure du cou et l’engorgement ganglionnaire diminuent. L’appétit revient peu à peu, le pouls reprend de sa force et de son intensité, la prostra-

tion disparait lentement. Malgré cela, le pronostic est assombri par lincertitude d’où l’on ne peut sortir pendant longtemps, cette forme pouvant tuer subitement ou présenter des paralysies précoces où tardives en pleine période de convalescence en apparence confirmée.

On peut encore, au début, considèrer comme favorable Punilatéralité dans le siège des fausses membranes et surtout dans l’adénopathie et la tuméfaction du cou. Alors même qu’un œdème dur, avec symptômes d’intoxication intense existe, le cou proconsulaire unilatéral est d'un pronostic plus favorable que le cas de bilatéralité, et nous avons plusieurs observations Ge ces cas qui ont été suivis

de guérison.

= L'extension des fausses membranes, surtout quand elle se fait dans les fosses nasales, la coulée palatine bilatérale, la disparition des pulsations radiales et fémorales sont considérées à Juste titre comme d’un pronostic fa— tal.

Mais ce qui est à craindre par dessus tout, c’est la syncope. Comment la prévoir? Elle est à redouter dès que s’accusent les phénomènes de paralysie du voile du palais et du pharynx, car les noyaux bulbaires cardiaques peuvent être bientôt envahis et amener des troubles circulatoires terminaux. Elle est encore à craindre, comme nous le disions plus haut, quand les pulsations deviennent faibles et irrégulières que le pouls fuit sous le doigt, et quand l’auscultation du cœur révèle quelques faux pas.

Pour Bernhard (Archiv. für Kinderheilen) le pronostic

dépend presque exclusivement de létat des reins. Ce

n’est pas seulement l’albuminurie, mais les élèments morphologiques figurès, le sédiment, qui permettent de juger la gravité des cas.

Ainsi dès le début, le sèdiment renferme les éléments de la néphrite (épithéliums, cylindres hyalins), le pronostic est des plus sombres. Quand le sédiment apparait au cours du deuxième septenaire, la guérison peut arriver, mais il faudra compter avec les paralysies.

Ce n’est pas seulement pendant la période angineuse qu’il faut surveiller le cœur. c'est après la disparitio 1 des membranes ; car c’est alors que le plus souvent ces accidents éclatent, et tuent alors que tout danger semblait ÉCATIE NE

On s’est beaucoup occupé, ces temps derniers, de l’influence des microbes, purs ou associés, pour tâcher de donner une base au pronostic, dès le début de l'affection.

es discussions sans nombre ont eu lieu dans les différentes Sociétés médicales, chacun apportant le résultat de ses observations. Pour les uns (Sevestre et Barbier), les associations streptococciques aggraveraient le pronostic; pour d’autres, ce serait le staphylocoque dont la présence serait surtout à redouter ; pour d’autres enfin, la forme pure, soit avec bacille moyen, soit avec iong, aboutirait à une terminaison fatale.

Il résulte de nos recherches personnelles et des observations que nous avons pu recueillir dans le pavillon de diphtérie de l'hôpital Trousseau, qu'il est fort difficile, sinon impossible, de trouver une solution au problème.

Sur 11 cas d’angines hypertoxiques que nous avons relevés, et dont tous se sont terminés par la mont, nous

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rues

avons noté trois formes à bacille pur (2 longs, 1 moyen) et huit formes associées, dont trois avec Staphylocoques trois avec sireptocoques et staphylocoques, et deux avec streptocoques.

Sur 29 cas d’angines toxiques, nous avons 13 formes pures avec 9 morts et 4 guérisons.

10 formes associées avec le streptocoque, dont 5 morts et 5 guérisons.

o formes associées avec le streptocoque et staphylocoque avec 2 morts et 3 guérisons.

Que faut-il conclure en présence de cas aussi dissemblables ? C’est que ce n’est pas le microbe qui fait la

gravité de l'affection, mais uniquement 12 terrain sur le-

quel il se développe. Nous avons aussi bien constaté une

terminaison fatale avec des formes pures et associées que nous avons eu la satisfaction de voir arriver la guérison

avec le même ensemble bactériologique.

Diagnostic

La production de la fausse membrane constituant l’élément dominant etpresque pathognomonique de la diphtérie, on serait tenté de croire que le diagnostic est toujours d’une simplicité évidente, Ceci n’est pas vraicependant dans les formes à début bénin où la présence d’un exsudat pseudo-membraneux peut être l’indice d’une affection pultacée ou herpétique. Dans les diphtéries toxiques franches, le doute n’est généralement guère possible.

La présence sur les parois accessibles à la vue de fausses membranes offrant les caractères de l’exsudat diphtérique malin, son aspect gris sale, ses contours perdus parfois dans une sorte de magma putrilagineux et laissant exsuder une sanie de même couleur et horriblement fétide, la propagation des membranes dans les voies aériennes supérieures, le jetage muco-purulent ou hémorrhagique, l’adènite considérable, la tuméfaction du cou, je cou proconsulaire en un mot, la constatation de symptômes généraux graves, une adynamie profonde, la faiblesse où la disparition du pouls, le faciès livide, la tendance à la syncope, tous ces signes sont suffisamment précis pour

ji

affr.nor lexisieace d'une diphtérie toxique,

pm CURE

Ghez l'enfant qui présente brusquement des phénomènes de dysphagie avec ou sans douleur concomitante, ilne faut pas hésiter à aller chercher la nature du mal au fond de la gorge. « Toutes les fois, dit Trousseau, qu’un petit enfant est malade pendant plusieurs jours, l’état morbide restant mal caractérisé, le médecin doit examiner la gorge : il découvre bien souvent une angine diphtérique dont aucun symptôme spécial ne faisait soupçonner l’existence ». Ce précepte de Trousseau doit être mis en pratique dès les premiers moments, à plus forte raison si on se trouve en pleine période d’épidémie.

L’angine diphtérique hypertoxique ne se reconnait, hélas, que trop facilement, à l’exagération de tous les phénomènes que nous avons signalès plus haut, à l’aspect bouffi et pâle de ‘l’enfant, à la fétidité extrême de l'haleine, au caractère du pouls qui se supprime rapidement aux radiales, quelquefois aux fémorales, aux syncopes fréquentes, à la diarrhée profuse parfois. Malgré ces signes d’une intoxication suraiguë, on est frappé de voir que l’enfant conserve jusqu’à la dernière heure toute sa connaissance et son intelligence.

Le diagnostic de cette forme n’étant nullement douteux, on ne saurait la confondre avec aucune autre que la gangréneuse. Mais dans cette dernière, outre que les symptômes généraux n’ont pas un cachet aussi pestilentiel, il n’y à pas ct il n’y a pas eu de fausses membranes grisàtres, la tuméfaction du cou peut faire défaut, l’odeur exhalée est celle de la gangrène, et il n’y pas ordinairerement, comme dans les cas d’angine diphtérique, épidé-

mie de diphtérie,

L’angine diphtérique secondaire peut présenter les caractères de malignité des formes toxiques ; mais indèpendamment de son apparition consécutive ou concomitante a une maladie infectieuse ou à une fiévre éruptive, la scarlatine le plus souvent, il sera facile de reconnaitre cette forme à ses tendances hémorrhagiques multiples, à ses ulcèrations profondes et à la gangrène rapide de la paroi postérieure du pharynx et de la luette, accidents exceptionnels dans les angines toxiques.

. Par leur début quelquefois insidieux et d'apparence bénigne, les formes toxiques lentes, peuvent prêter à confusion avec les angines pseudo-membraneuses. Combien de fois nous est-il arrivé de voir amenés à l’hôpital des -enfants ne présentant sur la luette, les amygdales ou les voiles du palais, de petits points blanchâtres, se détachant sur une muqueuse congestionnée et hyperémiée. L’absence presque complète d’adénite cervicale, une lègère poussée fébrile, la présence de petits ilôts blanchàtres disséminés dans la gorge, l’état génèral en apparence satisfaisant, peuvent faire porter le diagnostic d’angine herpétique, quoique en gènéral, cette dernière soit caractérisée par un début brusque et fébrile. C’est l’examen bactériologique qui peut donner seul dans ces cas la clef du problème : il est vrai que le doute ne saurait subsister longtemps, en face de l'extension rapide et du développement des points membraneux, la tuméfaction du cou et laggravation subit de l’êtat général. La coïncidence de l’herpès labial ne suffit pas à revêtir l’angine du caractère herpétique. Peter a vu des diphtéries les plus graves coexisler avec des plaques d’herpès sur les lèvres,

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Dans les observations que nous avons pu recueillir à l'hôpital Trousseau, nous avons pu aussi quelquefois vérifier cette assertion.

H. Roger a rencontré des soi-disant angines herpetiques s’accompagner d’albuminurie et être suivies de paralysies.

Nous pouvons encore mettre en regard de ces formes à début en apparence bénin, certaines angires pultacées : mais dans ces dernières, la forme inflammatoire est la règle, et le dépôt blanc à laspect d’un enduit crémeux, peu adhérent et ne siégeant que sur les amygdales. Ce dépôt présente, en outre ces caractères de la plus haute importance, qu’il n’a point de tendance à se reproduire rapidement, et qu’il se dissout quand on lPagite dans leau.

En contraste avec ce début bénin, on peut opposer les cas où l’enfant tombe brusquement dans un abattement extrême avec dépression considérable et tendance aux syncopes et à l’adynamie, On pourrait alors songer à quelque maladie infectieuse, pneumonie, fièvre typhoïde, fièvre éruptive, méningite, mais l’étude approfondie de la température, l'examen de la gorge, la coïncidence avec une épidémie de diphtèrie, l’auscultation de la poitrine, l’état du tube digestif, ne nous permettent pas de nous attarder plus longtemps.

La diphtérie ne parcourt pas toujours les différents stades de son évotution, sans présenter certaines complications qu'il faudra toujours reconnaître.

Nous n’insisterons pas sur l’accident le plus frèquent,

qui pourrait même rentrer par sa Constance presque ab-