Chapitre IV

+ n 4 Des causes de la douleur. — Hyperesthésie:

Pour que le phénomène douleur se produise, il faut lorsque nos tissus ne sont pas à l’état de maladie, une excitation forte d’une partie sensible dé notre corps ; mais il est des cas où une excitation même faible va pouvoir provoquer la douleur « c’est lorsqu'il y a hyperesthésie soit des centres percepteurs, soit des centres conducteurs. » (Ch. Richet.)

Pour connaître les causes de la douleur il nous faut donc rechercher les causes susceptibles de produire cet état d’hyperesthésie et parmi ces causes nous en trouvons immédiatement une prépondérante : c’est l'inflammation.

x) La douleur naît de l’inflammation. — C'est un fait d'observation journalière que la douleur naît de l'inflammation. Mais comment l’inflammation prépare-t-elle et détermine-t-elle la douleur ? Faut-il admettre que le microbe agit par sa seule présence pour produire l’état hyperesthésique du nerf ou bien

ëst-ce à sa tokine qu’il faut attribuer ce rôle de pro: ducteur ? Ou bien microbes et toxines ne sont-ils là que pour provoquer des perturbations dans les éléments anatomiques (œdème; fluxion) qui produisent et engendrent par eux-mêmes la douleur ? Faut-il admettre l'existence d’une substance dolorifère spé= ciale tenant à une désorganisation de la substance nerveuse ? Faut-il admettre une modification chimique du nerf ?

Jusqu'ici nous n’en savons rien, car nous ignorons ou du moins ({ nous sommes mal renseignés sur les causes de l’inflammation » (L. Championnière). A part sur son origine le plus souvent mierobienne nous ne sommes pas fixés sur les causes internes de ce phénomène. « Quoi qu’il ensoit,le résultat et le résultat rapide de l’inflammation c’est l’éclosion dans les tissus de la sensibilité douloureuse, c’est aussi le développement de la douleur spontanée » (L. Championnière).

Dans le cas d’un panaris ou d’un phlegmon le moindre attouchemement de la peau va provoquer une vive douleur.

L’avulsion d’une dent malade est plus douloureuse que celle d’une dent saine.

Il est même remarquable de voir que certains organes peu ou pas sensibles à l’état normal deviennent sensibles aux excitations douloureuses quand ils s'enflamment,

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. Flourens a fait une série d'expériences intéressanteë à ce sujet. Il reconnaît d’abord l’insensibilité absolue des parties fibreuses non énflammées, dure mère;

périoste, tendons, puis il les enflamme au moyeñ

- d’une pommade épispastique et alors il leur trouvé

une certaine sensibilité. On pouvait piquer à côté l’une de l’autre, dit-il, la portion de la dure-mère enflammée, et la portion de la dure-mère à l’état sain, et selon qu’on piquait l’une ou l’autre l’animal souffrait, criait, s’agitait ou ne souffrait rien. Toutes ces expériences dit-il, encore, sont nettes et décisives; toutes parlent, toutes accusent la sensibilité des parties fibreuses et tendineuses ; latente ou cachée à l’état sain, et manifeste, patente, excessive à l’état malade. Une grande contradiction de la science disparaît donc enfin, les mots douleur de la goutte, douleur des os, ont un sens et un sens physiologique, car tant que les parties sièges de ces douleurs passaient pour être absolument insensibles, ces mots n’en avaient pas. Au fond, quoi qu’en dise Haller, il n’y a point de partie absolument insensible dans le corps humain vivant. La sensibilité est partout, et dans les parties mêmes où elle est le plus obscure, il suffit d’un degré d’irritation donné pour la faire passer de l’état caché à l’état manifeste.

Jobert, lui, déclare que les tendons ne deviennent jamais sensibles mais que c’est leur gaîne qui s’en-

flamme. Malgré cela on considère aujourd’hui comme

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détontré que les tendons euflammés sont sensibles, ce que l’on peut expliquer du reste en remarquant qu’il y a des nerfs dans les tendons.

La moelle des os relativement peu sensible à l’état de santé devient dans l’ostéomyélite le siège de vives douleurs.

La section du tissu musculaire sain et sa cautérisation par le fer rouge sont relativement peu douloureuses. Dans la myosite il devient douloureux.

Un homme sain sent à peine le contact d’une sonde dans la vessie. Les malades atteints de la pierre et d’une cystite consécutive souffrent dès qu'on met un corps étranger en contact avec leur muqueuse vésicale:

On peut attirer facilement à la vulve au moyen d'une pince à griffes un utérus sain sans provo= quer de douleurs. Dans la métrite le phénomène douleur occupe une placeimportante. Certains cancers de l’utérus même quand le vagin n’est pas envahisont tellement douloureux qu'il est difficile de trouver d'affection plus cruelle.

Dans une amputation la section de l'os ne provoque pas de douleurs. L’impression pénible résulte plutôt de l’ébranlement produit par la scie quede l'irritation traumatique. La trépanation et les brûlures des os sont peu douloureuses. Il en est tout autrement du tissu osseux enflammé dans l’ostéite, la moindre pression provoque une augmentation des douleurs sourdes et

continues qui accompagnent cet état inflammatoire.

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Normalement les séreuses ne sont guère doulou= reuses aux excitations et pour donner lieu à une réaction 1l faut que l’irritation soit très violente. Une injection de teinture d'iode dans la tunique vaginale ne provoque pas de douleurs dans l’opération de l’hydrocèle. La vaginalite est douloureuse.

Les veines ne sont sensibles à la douleur que lorsqu'elles se dilatent et que l'inflammation s’y développe comme on l’observe dans les tumeurs hémorrhoïdales, qui déterminent, enflammées, des douleurs insupportables, du ténesme et des épreintes chaque fois quele malade se présente à la selle.

L’estomac, l'intestin sont dans le même cas.

Romberg déclare que le tiraillement d’un nerf sain est peu douloureux tandis que le tiraillement d’un herf enflammé est atrocement pénible:

Certains malades dont la peau est anesthésiée peu: vent, si elle subit une altération inflammatoire, recouvrer la sensibilité sous cette influence excitatrice (1). Manouvriez cite le cas d’un saturnin qui avait de l’analgésie au bras. Il se brüla le bras et la sensibilité à la douleur reparut avec l’inflammation qui suivit cette brülure.

Guyon (2) a vu que dans l’anesthésie lépreuse, s'il

y avait inflammation, l’anesthésie disparaissait.

(1) Ch. Richet. = Dé la sensibilité, (2) Guyon. = Compte rendu de l'Académie des sciences, 1856,

Dupuy 3

Ün fait intéressatit, dit M. Charles Richet, noûs mofñtre bien la différence qu'il y a entre l’excitabilité d’un tierf sain et celle d’un nerf enflammé en dehors de toute condition psychique. Tarchanoff a montré qu’en excitant le mésentère ou l'intestin d’une grenouille on n’obtenait pas facilement le réflexe d'arrêt cardiaque signalé par Goltz. Que si on laisse le péritoine quelques heures exposé à l’air, il s’enflamme, et les nerfs sensitifs seront tellement hyperesthésiés qu'il suffira du plus léger attouchement pour arrêter les mouvements du cœur.

« Ilest plus douteux qu'il existe une hyperesthésie à la douleur dans lés centres nerveux supérieurs. Dans les myélites il est vrai, il y a parlois une hyperesthésie énorme, certes, mais dans ce cas, les cellules nerveuses fonctionnent non en tant que partie centrale, maisen tant que voies conductrices de la douleur.

Les méningites et les encéphalites produisent de l’hyperesthésie, mais l'étude au point de vue physiologique n’a pas été faite très nettement (1).

Le grand sympathique peut aussi être le siège d’une hyperesthésie plus ou moins vive. Colin dit que les ganglions du grand sympathique sont tous sensibles, surtout les ganglions semi-lunaires et les gan-

glions thoraciques. Nous ne savons guère. dit M. Ri-

(1) Ch. Richet. — Dict. de Physiologie.

chet, comment expliquer ce fait que dans l’état hof= mal, la sensibilité du grand sympathique est nulle, mais qu’elle s’exagère démesurément par la maladie.

b) La douleur naît du traumatisme. — Nous avons vu plus haut que la douleur est provoquée par un état anormal ou une excitation forte de l’organisme.

Or le traumatisme en chirurgie agit souvent comme cause productive de cette excitation. A la suite d’un coup suffisamment violent nous éprouvons immédiatement une sensation douloureuse alors même que la partie atteinte est à l’état complet de santé.

Toutes les causes mécaniques, piqûres, pressions, frottements, peuvent produire de la douleur dès qu'elles atteignent une certaine intensité.

Le traumatisme produit la douleur de deux façons: tantôt 1l agit par lui-même. Il impressionne désagréablement, trop violemment, le nerf auquel convient une excitation modérée. ( Or qu'est-ce qu’une excitation nerveuse, sinon un changement d’état du nerf? À l’état normal le nerf est dans un certain état électrique, mécanique, thermique, chimique. Or tout ce qui va modifier cet état sera une excitation (1). » On peut supposer que le nerf peut supporter certaines excitations qui tout en modifiant légèrement son état ne s'opposent pas à un retour rapide ad integrum.

Mais si l'excitation est trop forte ce retour ad inte-

(1) Ibid.

rares

&rum né pourra plus se faire ou du moins demanderä

un temps plus ou moins long pendant lequel l’être souffrira.

lei le traumatisme agit pour son propre compte. Il agit comme producteur d’une excitation nerveuse forte modifiant profondément l’état du nerf.

Dans d’autres circonstances les choses ne se passent pas ainsi. Le traumatisme reste, ilest vrai, ce que l’on pourrait appeler le « boute en train ». Mais il s’y joint une autre cause pour provoquer la douleur, cette cause, c'est encore l’inflammation.

Le traumatisme prépare le terrain. Il diminue ja vitalité des tissus. Là où, tout à l’heure, microbes et toxines étaient impuissants, sur ce même point ils peuvent maintenant déterminer une action nocive, provoquer certains phénomènes qui amèneront la douleur. L'organisme se trouve en état de réceptivité, l’inflammation s’y développera facilement avec son cortège de symptômes parmi lesquels la douleur a une place si importante.

Nous voyons par ce qui précède qu'il y a un rapport étroit entre la douleur et l’état des nerfs. « Nous savons que ce qui est douloureux dans un cas, ne l’est pasdans l’autre par suite de l’hyperesthésie, soit acquise, soit idiopatique de l'individu. »

En dehors du traumatisme et de l’inflammation qui sont en chirurgie les deux causes les plus impor-

portantes de la douleur, il est encore d’autres causes

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