OBSERVATIONS CLINIQUES

En 1867, Arthur Leared faisait paraître, dans le Medical l'imes and Gazette, sous le titre d’ « Affections larvées du cœur », un travail fort intéressant sur les complications digestives des affections cardiaques. Ce travail, basé sur neuf observations, commençait ainsi : La défaillance cardiaque est trop souvent accusée par une sensation d’oppression après le repas, de la flatulence et d’autres symptômes gastriques. Mais j'ai rencontré bon nombre de cas où l’affection cardiaque était si étrangement masquée par celle de l'estomac que rien dans l’état des malades n'avait de rapport avec l’affection primitive.

Les observations de Leared concernent principalement les troubles de la digestion dans l'insuffisance aortique.

OgservaTion I (empruntée à Leared).

Un conducteur d’omnibus, d’habitudes sobres et régulières, âgé d'environ soixante ans, vint se confier à mes soins, à l’Infirmerie royale, pour une affection thoracique (?). Il se plaignait surtout de vives douleurs à la région épigastrique après les repas; un traitement antérieur les avait diminuées sans les faire

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disparaître. Son cœur n'avait pas été examiné, car il n’avait jamais attiré l'attention eur ce point.

Tandis qu’un jour il conduisait un omnibus dans la rue Saint- Paul, il tomba de son siège sans connaissance, il expira avant qu’on ne l’eût transporté à l'hôpital Saint-Barthélemy.

A l’autopsie, l'estomac paraissait tout à fait sain, tandis que l'orifice aortique était partiellement oblitéré par des dépô's athéromateux. Les valvules étaient tout à fait insuffisantes.

OgservarTion II (empruntée à Leared).

Au mois d'août 1860, peu après ce premier cas, je fus consulté par un officier, âgé de 38 ans, qui s'était mal trouvé du climat des Indes. Il se plaignait de flatulence, de gonflement de l’estomac après les repas, de constipation. En examinant le cœur, je trouvai le premier bruit remplacé par un souffle en jet de vapeur, dont le maximum d'intensité était à la base, Le pouls était légèrement intermittent. L'état de ce malade s’améliora beaucoup par un traitement approprié, et il devint plus fort qu'il ne l'était depuis des années. Mes conseils d’éviter tout exercice violent ne furent pas toujours suivis ; mais, bien que le voyant souvent, je ne l’entendis jamais se plaindre de son cœur. Il vint pour la dernière fois me consuller en mars 1861; j'étais absent. Quelques jours plus tard on le trouvait mort dans son lit.

Cette observation, non suivie d’autopsie, n’est pas très explicite au point de vue du diagnostic. Le premier malade de Leared était mort subitement à la suite d’une insuffisance aortique ; le second, au contraire, paraît avoir eu une aortite avec rétrécissement, et sa mort serait peut-être due à une embolie (?). Quoi qu’il en soit, dans les deux cas, les troubles gastriques avaient dominé la scène.

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OBsERVATION III (traduite d’après Leared).

En février 1861, M. S... vint me faire, à ma clinique, le récit d'une grave dyspepsie. Le principal symptôme était une douleur aiguë el cuisante à l'épigastre, après les repas. Il ne se plaignait pas du tout de son cœur. Bientôt après, lors d’une seconde visile, j’entendis un bruit analogue à celui d’un soufflet, mais distinct, du premier bruit du cœur ; on le percevait surtout à 1 pouce ou 1 pouce 1/2 à droite du mamelon, et un peu plus bas. Je revis ce malade par occasion, trois mois environ après l’avoir perdu de vue. Les symptômes du côté de l'estomac avaient grandement diminué sous influence du traitement, mais les bruits anormaux du cœur avaient augmenté ; les battements étaient par moments interrompus, Il se plaignait aussi de palpitations à la région précordiale et de vertiges.

Ici diagnostic incertain ; peut-être insuffisance mi-' trale ?

OBsERvATION IV (traduite d’après Leared).

Le 4 avril 1861, M. A..., capitaine dans la marine marchande me fut envoyé par M. Allison, de Barow. Ge malade se plaignail seulement de vives douleurs à l’épigastre, et aussi d’une douleur spéciale s’irradiant de l’épigastre à un point situé entre les épaules. I] ne souffrait pas d’une dyspepsie flatulente, mais au contraire d’une pyrosis intense avec sensation de brûlure à la région précordiale. Il était habituellement constipé. A l’auscultation, je trouvai un souftle qui remplaçait le deuxième bruit du cœur, souffle qui était plus intense à la base de l'organe et au niveau de la partie supérieure du sternum. Les pulsations de l’artère radiale étaient visibles. Je fis le diagnostic d’insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte. Plus tard, M. Allison m’in-

ni TR | forma par lettre que le malade était mort subitement peu de temps après.

Cette observation est très probante pour la théorie que nous soutenons : du côté du cœur, insuffisance aortique; du côté de l’estumac, troubles anémiques passagers probablement ; par suite, pyrosis, gastralgie et rien de plus.

OsservaTIoN V {traduite d’après Leared).

Au mois de mars 1863, je fus consulté par un gentilhomme polonais au sujet de vives douleurs qu'il éprouvait après les repas au creux de l’estomac, et qui existaient depuis plusieurs années. Feu le D° Tood supposait, me dit-il, que ces douleurs étaient causées par un ulcère de l’estomac. Ce malade était en outre vivement surexcité par un appel aux armes qui n’avait point trouvé d'écho en Pologne, et il en parlait avec une grande chaleur. A côté de l'élément douleur, il se plaignait aussi d’une sensation d’acidilé fort désagréable, sans flatuosités. A l’auscultation, je trouvai que les deux bruits du cœur étaient remplacés par deux souffles qu’on entendait particulièrement au niveau de la base ; le souffle du premier temps était à peine perceptible à la pointe. Les battements du cœur étaient intermittents avec des temps d'arrêt assez prolongés. Il ne se plaignait pas de son cœur, et à toutes les questions qui lui furent failes il répondait invariablzment qu’il n’en souffrait point. La facilité avec laquelle on voyait battre les artères, surtout dans l’espace compris entre le pouce et l'index gauche, avait attiré son attention depuis deux ans. Je n’eus pas l'occasion de revoir ce malade une seconde fois, et trois mois après j'appris sa mort par le Bulietin nécrologique du Times.

Dans cette observation encore, nous trouvons une

AD insuffisance aortique compliquée de rétrécissement, avec les symptômes gastriques douloureux qui paraissent être le propre des maladies de l’orifice de l'aorte.

OBsERVATION VI (traduite d’après Leared),

M. P..., âgé de 65 ans, d’une bonne santé apparente, vint me voir, en mars 1862, pour des douleurs qu'il ressentait après l’in« gestion des;aliments, avec hyperesthésie au creux épigastrique. En l’auscultant, je trouvai un bruit de souffle au premier temps, bruit de souffle qui s’entendait très distinctement au niveau de la partie supérieure du sternum.

Il me raconta qu’il n’éprouvait pas de palpitations, mais que de temps en temps il ressentait une douleur légère à la région précordiale. Par le traitement, les symptômes gastriques que présentait ce malade s’améliorèrent, et je le perdis de vue quelques mois après.

OgservaTION VII (traduite d’après Leared).

Un gentlemen, 62 ans, grand négociant, d'une bonne constitution apparente, vint me consulter en janvier 1864 ; il souffrait depuis un certain temps d’une douleur aiguë qui le prenait environ deux heures après son repas. Cette douleur prenait naissance dans la région épigastrique et s’étendait jusqu’au bas de la poitrine et spécialement vers la région précordiale, et était accompagnée d’une flatulence considérable; les fonctions du tube digestif s’accomplissaient d’une manière régulière. La langue n'était pas sale, mais elle présentait une rougeur tout à fait ex-. traordinuire à la pointe. A l’auscultation je trouvai un souffle intense, dont le maximum était à la base et au second temps. Les battements du cœur étaient intermittenis. Néanmoins il est cerlain que le malade n’avait conscience d’aucun symptôme qu'il pût rapporter directement au fonctionnement de son cœur, et sa

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femme m'affirma qu'il n’avait jamais rien accusé de ce côté. L'usage de l’oxyde de manganèse (?) soulagea beaucoup ce malade, quoiqu'il fût encore sujet à des retours périodiques de ses douleurs, retours provoqués par des écarts de régime. J’appris sa mort quelque temps après, mais j'ignore dans quelles circonstances elle se produisit.

OBsERvATION VIII (traduite.d'après Leared).

Au mois de juillet 1865, je fus consulté par Mme C..., âgée de 44 ans, pour une dyspepsie flalulente, se manifestant aussitôt après le repas et fréquemment accompagnée de nausées et de bouffées de chaleur. Cette dame était en proie à une insomnie habituelle, due aux douleurs qu'elle éprouvait continuellement à l'estomac. Elle ne présentait aucun des symptômes ordinaires des affections cardiaques. A l’auscultation, j'entendis un souffles. à la base et au premier temps ; à la pointe on ne percevait distinctement que le deuxième bruit.

Sous l'influence du manganèse, et en suivant un régime sévère, la malade s’est beaucoup améliorée, et nous l’avons perdue de vue depuis quelque temps.

OBsERvATION IX (traduite d’après Leared).

En janvier dernier (1867) un homme, âgé de 45 ans, vint se confier à mes soins pour une affection thoracique et des douleurs d'estomac très vives. Il se plaignait uniquement de ces dernières, et déclarait que ses soufirances augmentaient beaucoup en mangeant, Je vis ce malade quelques fois seulement, mais comme il s'était beaucoup amélioré par le manganèse, l’affection dont il souffrait paraissait si franchement gastrique, que je me départis malheureusement de ma règle de conduite, qui est d'examiner le cœur chez tous les gastralgiques. Ce melade mourut subitement, et, à l’autopsie je découvris ce qui suit :

Le ventricule gauche était considérablement hypertrophié; la

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valvule mitrale était saine, Les valvules sigmoïdes de l'aorte fonclionnaient bien et paraissaient saines; mais immédiatement au-dessus de leur point d'insertion, l’aorte présentait une énorme dilatalion sacciforme, comprenant toute la crosse et la portion descendante, le tout ayant une longueur de 10 pouces. Cet énorme anévrysme, que j'ai montré à la Société de pathologie, comprenait toutes les tuniques de l'artère et présentait cette particularité d’être si étroit au point correspondant à l’artère sous-clavière gauche, qu'il avait l’apparence d’un sablier. La mort résultait de la rupture de l'anévrysme et de son ouverture dans le médiastin postérieur. La femme du, malade m'a assuré que, perdant toute sa maladie, qui avait duré plusieurs mois, il ne s'était jamais plaint que de son estomac.

Le D: Broadbent, présent à la Société lorsque j’exposais. cette observation, eut l’obligeance .de me fournir, avec tous les détails, un cas qu’il me permet de publier :

« Une femme vint se confier à mes soins, se plaignant de douleurs d'estomac qui s’étendaient parfois vers l’omaplate, et survenaient après le repas. Rien n’appelait mon attention vers le “cœur, et je ne f’auscultai point. Elle mourut subitement quelques jours plus tard, après avoir passé à table plus de temps que d'habitude. A l’autopsie, je trouvai toutes les valvules du cœur saines, mais, en revanche, de nombreuses plaques d’athérôme dans l’aorle; plus bas, près du cœur, il y avait une érosion étendue de la tunique interne, dont les bords, irréguliers, surélevés, d'un rouge brillant, étaient le siège d’un dépôt considérable de fibrine. Le bord inférieur avait atteint les artères coronaires dont l’une était complèlement oblitérée par de la fibrine ; c’est à cette lésion que j'attribuai la mort subite. Je conclus que la douleur était due à l’état de l'aorte, qui avait simulé une douleur gastrique, et que l'estomac n'était pas atteint secondairement. Depuis je n'ai pas vu de cas où une affection cardiaque eût amené des douleurs pouvant simuler certaines formes de dyspepsie ; mais j’ai observé que, quand les maladies

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de cœur se manifestent avec des douleurs, c’est habituellement la valvule aortique qui est prise... »

Dans les observations que nous venons de résumer, d’après Leared et Broadbent, le symptôme dominant, qui ne fait défaut dans aucune, c’est l’augmentation de la douleur par l'introduction des aliments dans la cavité stomacale. Aussi Leared, nous l'avons vu, s'était fait une règle d'examiner le cœur de tous les gasiralgiques qui se présentaient à lui. Il n’est pas douteux pour lui, comme pour nous, que beaucoup d’affections du cœur sont méconnues, parce qu’elles sont masquées par une gastralgie qui seule attire ’attention du malade.

Nous ne suivrons pas Leared dans les explications qu’il donne des troubles gastriques observés par lui dans l'insuffisance aortique; suivant nous, ces explicatio nssont erronées. Notons seulement que Leared, à propos de la congestion viscérale dans les maladies du cœur, dit avoir vu des exemples d'hématémèse cardiaque. Ces faits sont assez rares pour que nous placions ce souvenir à côté du cas qui nous est personnel.

OBsERVATION X (personnelle).

Insuffisance mitrale. — Rétrécissement aortique. Hématémèses cardiaques.

Thérèse H..., âgée de 57 ans, journalière, entre au mais de février à l'hôpital Saint-Antoine, pavillon Lorain, service de M. Landrieux.

Père mort à 87 ans; mère morte à 51 ans, à la suite d’une

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fausse couche. Un frère et une sœur morts, le premier d’accident, la seconde dug croup. La malade a encore un frère qui présenterait des accidents semblables à ceux qu'elle éprouve. Elle à eu un érysipèle, il y a quinze ans.

Depuis (rente ans environ, la malade prétend avoir subi chaque année une attaque de rhumatisme articulaire aigu, qui la cloue au lit pendant un mois, sans compter une quinzaine de jours de convalescence. Elle à eu sa dernière attaque à l’âge de 47 ans. |

La malade raconte qu’elle a eu à celte époque des céphalalgies fréquentes, qui ne lui auraient pas laissé de repos pendant neuf ans. Elle avait déjà un mauvais estomac et digérait difficilement. Le n'oindre écart du régime auquel elle se soumettait amenait ädvs nausées et des vomissements.

Les accidents du côté du cœur remontent à l’année 1871 et coïncident avec la ménopause. Ils ont débuté brusquement par des palpitalions : la malade garda le lit pendant trois semaines. Depuis ce temps, elle ne s’est plus alilée jusqu’au mois dernier. Depuis un an, elle avait des épistaxis fréquentes qui, à plusieurs reprises, avaient nécessité le tamponnement. :

Il y a quatre semaines, la malade rendit, à quatre reprises, en deux jours, des vomissements de sung rouge, caillé, dont elle évalue la quantité à deux cuveltes (?)

La malade entra à l'hôpital le 6 février. Malgré sa maigreur de date récente, elle présente une bouffissure du visage caractérislique.

Les jumhes sont œdématiées, l'hypocondre droit est tuméfié et douloureux ; la dyspnée est très considérable, Ja faiblesse extrême, le pouls lent, irrégulier, bondiss int,