ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Si nous envisageons maintenant les différentes fossettes au point de vue anatomo-clinique, une division s'impose immédiatement suivant l'orientation de l’ouverture de ces diverticules. Dans leur description anatomique nous avons eu soin de souligner ce point très important. En effet, suivant que l'orifice d’entrée regardera à droite, ce qui est le cas pour la majorité d’entre elles, on aura affaire, lorsque l’intestin s’y engagera, à des hernies gauches, et vice versa à des hernies droites lorsque cet orifice d’entrée regardera à gauche.

Il en est dont la disposition est constante; telles la plupart des fossettes dérivées de la fossette duodénale principale; fossette double de Waldeyer, fossette de Treitz, fossette duodéno-jéjunale, fossette intermesocôlique transverse, fossette paraduodénale ou de Landzert. Elles engendreront à coup sûr des hernies gauches.

De même, la fossette mésentérico-pariétale ou parajéjunale de Brôsike ne peut jamais renfermer que des

hernies droites.

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La fossette infra-duodénale de Poisson doit très probablement rentrer dans ce cas, n'étant qu'une mésenterico-pariétale avec un degré de coalescence en plus.

Jonnesco enfin pense que la duodénale inférieure pourrait abriter des hernies droites.

Notre cas personnel étant une hernie droite, c’est désormais les seules hernies droites que nous étudierons.

D'ailleurs, la physiologie pathologique de cette variété ne diffère pas de celle de toute hernie rétropéritonéale. Treitz a fait une expérience bien connue pour démontrer le rôle important que joue la pression alimentaire dans la production de ces hernies. Jonnesco et probablement tous les auteurs, se sont rangés à cette opinion. Mais à cette première cause de production proprement dite de la hernie, il faut en ajouter une seconde de maintien de permanence de la hernie. C'est ainsi que Treitz fait intervenir comme agent constricteur, la présence de vaisseaux qui dans sa théorie bordent constamment l’arête libre de ces replis, et qui joueraient un tel rôle grâce à leur élasticité et à leur contractibilité propres. :

Nous verrons dans un instant que si l'on ne peut mettre en doute, dans certains cas, l'efficacité des arcs vasculaires comme moyen de constriction, comme collet, pour ainsi dire, de ces hernies, dans d’autres cas où les fossettes sont complètement avasculaires, il est impossible d’invoquer un pareil mécanisme.

D'ailleurs, mode de production et maintien de ces hernies constituent pour nous autant de points de pathogénie, que vu la rareté des observations, nous

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considérons plutôt comme purement hypothétiques dans l’état actuel de la question.

Un problème plus intéressant à résoudre nous paraît résider dans le fait de savoir quels sont pour les hernies droites les recessus péritonéaux capables de leur servir de porte d’entrée.

Le meilleur moyen de résoudre la question consiste, croyons-nous, dans l'étude des quelques observations connues de hernies droites. Elles constituent une rareté telle que nous pouvons sans dépasser les bornes de notre travail, rapporter toutes les observations qu'il nous a été possible de nous procurer. Poisson, dans sa thèse, en 1895, en cite neuf cas, qui sont ceux de Klob en 1861, d'Eppinger en 1868, de Moutard-Martin en 1870, de Zwaardemaker en 1884, de Brœsike en 1884 et 1886, de Fürst en 1884, de Gérard-Marchand en 1885 et de Quénu la même année. Nous avons pu nous procurer l'observation du premier cas de Brœsike, celle de Gérard-Marchant et celle de Quénu. Nous n'avons pu avoir que quelques renseignements cliniques, insuffisants d’ailleurs sur le cas de Zwardemaker.

Nous avons en outre réuni quatre cas postérieurs à la thèse de Poisson : un cas de Morestin en 1895, un cas de Rose la même année, mais sur lequel nous n'avons que quelques notes plus cliniques qu'anatomiques, un cas de Neumann suivi de guérison (1898) et le cas tout récent du docteur Molin.

Enfin, nous avons eu la chance de découvrir un cas qui avait passé inaperçu, c’est celui de Clarke en 1892.

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Voiciles différentes observations, les unes complètes, les autres seulement résumées. Elles sont présentées dans l’ordre chronologique.

OBSERVATION I ZWAARDEMAKER. — Hernia retroperitonéalis incarcerata.)

Nederlandsch militair Geneeskunding archief, 1884. Utrecht.

Au mois d'août une recrue d'infanterie tomba malade subitement. Il fut pris de douleurs abdominales très violentes, de vomissements et de flattulence. Pas de selles, vers midi il fut reçu à l'hôpital et mourut dans la matinée du lendemain. La mort arriva brusquement, le malade tomba dans le collapsus sans prodromes et sans agonie. Il n’est pas-étonnant que son entourage n'ait pu donner aucun renseignement sur la maladie.

Il s'agissait vraisemblablement d’un iléus d’une partie de l'intestin situé très haut.

Note. — Rien dans ces quelques lignes n'indique que ce soit une hernie droite, nous le savons seulement parce que Poisson le dit dans sa thèse.