OBSERVATION IX

Dr Morin. Observation inédite, avril 1903. (Service de M. le professeur PONCET).

PNR Trans "salle Saint-Philippe, “n° r7.

Le malade entre dans un état général si grave que l’on ne s’attarde pas à l’interroger sur des antécédents, de personnels plus ou moins lointains.

Il est porteur, au niveau de la région inguinale droite, d’une petite cicatrice fistuleuse ; elle provient de la cure radicale d’une hernie pratiquée, il y a un an, par M. le docteur Poulet, sui-

Lot

vant son procédé. Le fil métallique laissé à demeure est sorti, il y a seulement un mois.

La gravité de l’état général attire immédiatement l'attention : Facies péritonéal, extrémités froides et cyanosées, le pouls bat à plus de 160, en réalité il est incomptable, il y a plus de 40 respirations à la minute, à type costo-supérieur, décelant la paralysie du diaphragme.

Le malade en proie à un hoquet intense vomit du liquide stercoral à pleine cuvette.

Aucune émission de matières ou de gaz par l'anus, pas de selles sanguinolentes. La température prise immédiatement est de 37°8.

En résumé, au premier coup d'œil on peut diagnostiquer une péritonite d’allure foudroyante, dont le début, en effet, ne date que d’un jour. Le malade, garçon limonadier à Bourgoin, faisant régulièrement son service, était encore bien portant la veille à 10 heures du matin, lorsqu'il fut pris spontanément et tout à coup d’une douleur atroce généralisée à tout lPabdomen. Aussitôt survenaient de grands vomissements qui n'ont fait qu'augmenter. La paroi abdominale uniformément tendue présente une saillie médiane énorme repoussant en avant toute la région ombilicale. À ce niveau siège la douleur maxima, mais les flancs et les hypochondres sont aussi très sensibles à la pression.

La percussion révèle une matité générale sur toute la paroi. La zone saillante, constituée probablement par des anses intestinales distendue, n’est pas sonore cependant.

La matité hépatique est conservée.

Les anses intestinales ne donnent nulle part les contractions communément observées en cas d’occlusion.

Bien que ce jeune homme nous apparut dans une situation presque désespérée nous pensimes quand même qu’une intervention immédiate pouvait être utile.

Après un examen plus approfondi, comme nous l'avons vu au cours de l'opération, un diagnostic ferme de la lésion principale aurait pu être posé. En tout cas, en raison de l'allure

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suraiguë des accidents il ne pouvait s'agir que d’une péritonite par perforation ou d’une occlusion portant sur un long segment d’intestin. Dans cette dernière hypothèse on pouvait peut-être encore rendre service au malade, et dans la première ‘un drainage pratiqué rapidement ne pouvait certainement pas aggraver son état déjà si pitoyable.

L'intervention décidée on pouvait se demander par quelle voie on allait aborder les lésions point de départ des accidents. Nous rappelons que le diagnostic ferme n'avait pas été posé. D'autre part la présence de la fistule inguinale léoèrement suppurante, en dehors de tout autre antécédent intéressant, nous laissait quelque doute sur le point de départ possible à ce niveau d’une péritonite aiguë. Nous nous proposâmes d’aller d’emblée à l’appendice, pensant que l’ouverture de la paroi abdominale nous renseignerait immédiatement sur le point de départ de l’affection, et nous permettrait ou de l’admettre, ou de l’éliminer au niveau de cette région si fréquemment en cause.

S'il s'agissait d’appendicite notre opération pouvait se limiter à cette incision complétée par une simple ouverture de drainage au niveau de la ligne médiane, et au niveau de la fosse iliaque gauche, voire même, suivant la méthode de M. le professeur Jaboulay, au niveau du rectum.

Cette incision ainsi pratiquée, nous constatiämes une absence totale de liquide louche ou purulent; par contre, les anses intestinales distendues et lie de vin, baïignaïent dans un liquide séro-hématique très abondant (signe de Gangolphe), qui s'écoula aussitôt par la plaie; la plaie fut alors tamponnée et bourrée de mèches.

Nous nous reportämes sur la ligne médiane. [ncision sousombilicalé prudente.

Aussitôt un paquet d’anses intestinales turgescentes, ecchymotiques tendues fait hernie à travers la plaie.

Celle-ciagrandieau-dessus par quelques coups de ciseaux laissa complètement sortir un paquet d’anses intestinales agglutinées, formant une masse grosse comme un kyste de l'ovaire moyen

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et pédiculé par une torsion du mésentère. La torsion, dans le sens des aiguilles d’une montre, de deux tours à deux tours et demi de spire, fut prudemment réduite par une manœuvre en sens inverse. On pensait avoir terminé l'opération, toutefois pendant la réduction, les anses intestinales voisines du cœcum, aplaties, ne nous semblèrent pas subir de modifications appréciables de volume ; elles ne se gonflèrent pas comme on le voit après une réduction franche et totale. Cherchant la cause de cette persistance de l’obstacle notre attention fut attirée par une masse volumineuse siégeant au-dessus de la fosse iliaque droite, tout près de la colonne vertébrale, à la façon d’un cœcum haut placé.

Cette masse recouverte d’un péritoine uniformément tendu, laissait voir par transparence des anses intestinales qu'il était impossible de refouler par simple pression. En renversant à droite le pédicule détordu du mésentère, nous aperçcûmes à gauche de sa racine, l’orifice d’entrée et de sortie de deux anses intestinales, qui saisies et attirées au dehors, nous permirent de défiler hors de la poche sous-péritonéale environ 30 à 40 centimètres d’intestin grêle moyennement tendu. Le collet du sac tranchant avait dû, pour permettre cette issue, être dilacéré et dggrandi au doigt par mesure de prudence, tellement nous craignions de sectionner par un instrument tranchant le bord libre du sac, bien qu’un examen minutieux ne nous eût fait voir aucun vaisseau.

Nous eûmes alors la satisfaction de voir les anses terminales de l’iléon se distendre et donner cours aux matières.

Toutes ces manœuvres longuement décrites n'avaient pas demandé plus de 15 minutes. L'état général toujours aussi grave, malgré l'absence presque complète d’anesthésie, devenait de plus en plus mauvais. Il fallait se hâter.

La laparotomie médiane après application d’un Mickuliez, fut fermé par un seul plan de grosses sutures. Un drain fut placé dans l’incision latérale qui fut également refermée.

Le malade reporté dans son lit se déclara immédiatement beaucoup moins souffrant, la douleur atroce para-ombilicale