MARS AS

2° La portion d’intestin grêle soumise au volvulus.

3° Tout le gros intestin en position normale depuis le cæcum jusqu à VS iliaque.

L'intestin grêle déroulé présente quatre segments distincts et nets :

a) Le duodénum d’aspect normalcomme nous l'avons déjà dit.

b) À 15 centimètres de l’extrémité duodénale on voit s’établir des lésions congestives intenses, qui s'étendent sans interruption sur une longueur de 3" 70. Cà et là des plaques d’ecchymose se détachent présentant à leur centre des lésions plus avancées de couleur bronzée, indice d’un processus gangreneux au début. Il n’existe pas toutefois de perforation.

c) Ces lésions s'arrêtent brusquement au niveau d’une ligne de constriction modérément marquée maissuffisamment nette. Pendant 40 ou $o centimètres ce sont des lésions de congestion beaucoup moins accusées.

d) En dernier lieu on trouve un intestin bien normal, plutôt aplati, sur une longueur de 1" 50, jusqu'au cœcum.

L'état de l'intestin hors d’usage sur une assez grande étendue montre que l’opérattion si tardivement pratiquée ne pouvait sauver le malade.

L'examen de l'intestin permet alors de reconstituer en entier l’histoire clinique de ce jeune homme.

Atteint d'une hernie inguinale congénitale, au développement de laquelle la hauteur énorme de 35 centimètres de son mésentère n'avait sans doute pas peu contribué, il devait être porteur en même temps d’un diverticule rétropéritonéal d’origine également congénitale.

Ce diverticule était-il ou non habité et depuis longtemps ? C'est ce qu'il est impossible de savoir exactement au moins dans ce cas. Nous pencherions pour la première hypothèse en raison des faits de hernie chronique de cette nature assez fréquemment observés.

Cette hernie s’est engouée peu à peu comme en témoignait la distension moyenne des anses contenues à son intérieur.

Sous l’influence de cet engouement, de cette obstruction

Hernie périduodénale droite l'observation IX)

L'original de ce dessin est dû au cravon de M. MARÉCHET, interne des hôpitaux.

On voit en bas les anses qui ont fait hernie derrière IC péritoinc et le collet de cette hernie dont l’orifice regarde

à gauche, — En haut, d’autres anses distendues formant un volvulus,

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chronique, les anses intestinales très nombreuses situées audessus de la hernie, appendues à un mésentère très long, ont dû se dilater d’abord, puis brusquement, au moment du début clinique des accidents, accomplir sous l’influence d’une cause déterminante impossible à préciser, un volvulus extrèmement grave en raison du territoife intestinal énorme (3" 70) sur lequel il portait.

Ces observations n'offrent pas toutes malheureusement des renseignements suffisants pour permettre toujours de dire quelle fossette a donné naissance à ces hernies.

Ce que nous avons des observations de Zwaardemaker, de Clarke et de Rose nous fait juste savoir que l’on avait affaire à des hernies droites.

Brœsike dit que le bord libre de l’orifice herniaire,dans son cas personnel, était traversé par l'artère mésentérique supérieure et que le segment initial du jéjunum avait un trajet rétropéritonéal, et il conclut à une hernie dans la fossette mésentérico-pariétale ou parajéjunale comme il l’a appelée. Neumann a noté la même disposition et en a tiré la même conclusion. Gérard-Marchant et Quénu notent seulement le passage de l'artère mésentérique supérieure dans le bord libre de l'orifice herniaire, sans disposition anormale du jujénum. Nous croyons cependant pouvoir ranger leur cas dans la variété mésentérico-pariétale.

Morestin, après avoir dit que les vaisseaux mésentériques passaient au-dessus puis en avant de la poche, tire la conclusion suivante : & Il m'a semblé que la hernie avait dû se faire dans une des fossettes située du côté gauche du duodénum ascendant, dans la fos-

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sette duodéno-jéjunale inférieure, qui plus spacieuse et plus profonde est le siège le plus ordinaire de ces hernies rétropéritonéales s».

Reste à classer le cas du docteur Molin dans lequel on n'a observé ni vaisseaux mésentériques dans le bord libre de l’orifice herniaire, ni disposition anormale du segment initial du jéjunum. Il semble que ce soit la fossette infraduodénale décrite par Poisson qui corresponde le mieux à ce Cas.

Cette hernie était très bas située, nous n’en voulons pour preuve que la masse énorme d'intestin grêle qui s'était mise en volvulus au-dessus du sac lequel bien que peu considérable correspondait presque au cœcum par son extrémité droite. Autant de raisons pour ne pas l'assimiler à la fossette duodénale inférieure.

D'autre part l'absence complète d'anomalie de fixation du jéjunum ordinairement concomitante avec la fossette mésentérico-pariétale, nous empêcherait une assimilation de notre orifice d'entrée avec cette fossette, et à plus forte raison l'absence complète de tout élément vasculaire au niveau du collet de la hernie éloigné lui-même de la racine du mésentère.

En somme nous pensons que dans ce cas il s'agissait d'une variété de hernie rétropéritonéale dans la fossette infra-duodénale de Poisson, variété très admissible, bien que non encore décrite jusqu’à ce jour.

Que conclure de tout ceci? c’est que l’histoire anatomique de ces hernies est loin d’être achevée, et que toute fossette bien observée est capable de renfermer une hernie. C’est ce que nous venôns de démontrer en ce qui concerne notre observation personnelle.