RAPPROCHEMENTS ENTRE LE TORTICOLIS CON GENITAL ET D’AUTRES AFFECTIONS

1° Rapprochement avec le pied bot congénital :

L'origine de cette dernière affection est encore très discutée, mais cependant, de nombreuses raisons nous autorisent à incriminer le système nerveux ; c’est, tout d’abord, l’atteinte bilatérale des de ux membres inférieurs qui suppose une lésion plus localisée en un point tenant sous sa dépendance les muscles considérés. D'autre part, les récidives fréquentes de l'affection laissent penser qu’il existe nécessairement un point restreint de l'organisme où subsiste une réserve latente de virus en donnant à ce mot un sens très élargi qui ne Permet de rien présumer de sa nature.

Les points communs avec le torticolis sont représentés par une rétraction générale de tous les tissus, si importante parfois qu’elle nécessite, Pour obtenir une bonne correction, la sanglante opération de Phelps. Dans d’autres cas, pour vaincre la résistance persistante du triceps sural, il faut pratiquer un allongement du tendon d”’Achille. Au cours de l'intervention, on découvre que la gaine du tendon a

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complètement disparu, mais elle est remplacée par un processus de sclérose qui déborde largement le tissu péritendineux et intéresse l’aponévrose profonde. Il s'ensuit que l'allongement est difficile et que pour obtenir un redresse- : ment important la section doit porter également sur le tissu péritendineux et l’aponévrose profonde altérés. On fait les mêmes constatations au cours de l’opération du torticolis.

Voici deux observations qui permettent de vérifier l’analogie des lésions entre les deux affections:

Observation n° 1:F.M... entré dans le service de chirurgie infantile et orthopédie du profeseur Etienne, le 4 novembre 1940, à l’âge de 2 ans 11 mois.

Il s’agit d’un pied bot varus équin bilatéral soigné jusqu'ici d’une manière irrégulière pendant 4 mois, par des appareils de redressement simples, ensuite par des massages.

À gauche, la réductibilité paraît satisfaisante.

À droite, elle est impossible; il persiste même dans la botte plâtrée que l’on applique, un valgus prononcé.

Les différents appareils que l’on fait sont mal surveillés; la mère reprenant l'enfant chaque fois de telle sorte que lorsque celle-ci revient le 2 décmbre 1941, il est nécessaire de pratiquer une tarsectomie cunéiforme dorsale externe suivant la technique classique.

Cette intervention est faite le 2 décembre pour le pied droit et le 16 décembre pour le pied gauche, qui s’est replacé en varus équin.

À nouveau la mère, chez elle, enlève les plâtres, sans secours médical et le 1er juillet 1942, il persiste encore un varus équin plus prononcé cette fois à gauche qu’à droite.

Le 12 juin, il faut pratiquer un allongement du tendon d'Achille du côté gauche et on constate alors, au cours de Pacte opératoire, qu’il existe une véritable sélérose du tissu

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péri-tendineux et de l’aponévrose jambière profonde. Ces rétractions limitent le redressement obtenu à l’angle droit.

Observation n° 2: D. N.. est vu le 1er novembre 1940 à l’âge de 8 jours et présente un pied bot varus équin gauche. laps déformation est assez prononcé: bord interne du pied à angle droit sur la jambe et impossible à réduire complètement. La malade est traitée par des redressements progressifs sans anesthésie générale et mise en place d'appareils plâtrés dans l’intervalle des séances de redressement.

Ténotomie du tendon d'Achille à un mois, nécessitée par la rétraction marquée.

À un an, le varus et l’enroulement sont parfaitement redressés, mais il persiste encore un certain degré d’équinisme et on se rend compte dans les mois qui suivent que cet équinisme augmente et qu’il est vraiment en rapport avec une rétraction du triceps sural.

Le 8 avril 1942, allongement du tendon d'Achille par dédoublement dans le plan frontal. La gaine synoviale, qui entoure ce tendon a disparu, le tissu sous-cutané est rétracté et adhérent, le tissu conjonctif latéro et pré-rotulien également, la rétraction intéresse ici l’aponévrose jambière profonde qu’il faut sectionner pour obtenir un redressement du pied. La section et l'allongement terminés, le pied est placé sans difficulté aucune dans une attitude correcte.

Maintenant, si on peut mettre en doute la valeur de ce raprochement, il nous sembile difficile de ne Pas admettre la comparaison entre le torticolis congénital et les affections suivantes:

2° Rapprochement aveë la spina-bifida-occulta :

Observation n° 1: en avril 1915, un soldat qui accomplissalt son service militaire au moment de la mobilisation,

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ae avoir travaillé dans des conditions d'humidité particulière est pris brusquement d’une douleur violente dans le membre inférieur droit avec ascension thermique à 41. Evacuation avec le diagnostic de rhumatisme. |

I finit par arriver au centre de Lamalou où il est soigné par le docteur Guibert père. Un matin, à la visite, le docteur Guibert constate que le pied droit prend l'attitude caractéristique du varus équin avec contracture et rétraction des muscles commandant cette attitude. Finalement, le malade est réformé et pensionné avec le diagnostic de pied bot consécutif à une atteinte de rhumatisme.

Dans les 3 ans qui suivent, la déformation augmente, le pied gauche, à son tour, se place en varus équin. Le malade demande une révision de sa pension et le tribunal l’envoie pour expertise au professeur Etienne.

Celui-ci, au cours de l’examen complet, constate que ce sujet est porteur d’un spina-bifida-occulta intéressant la 11°, 12e dorsales et 1re lombaire avec division très nette, en particulier, de l’apophyse épineuse de la 12e dorsale.

Aucune autre lésion que ce spina-bifida-occulta ne peut expliquer l'attitude vicieuse prise par les deux pieds.

Autant qu’on peut en juger par l’examen clinique, cette attitude est dûe non seulement à la contracture, mais à la rétraction qui s’est faite et, semble-t-il, à la formation d’un tissu de sclérose qui intéresse également les tissus péritendineux.

Il s’agit donc là, incontestablement, d’une lésion véritablement cicatricielle en relation avec des lésions nerveuses

du spina-bifida-occulta.

Nous ne pouvons évidemment pas, dans cette dernière affection, apporter un contrôle anatomique exact, mais toutefois, devant des rétractions musculaires aussi impor-

tantes qui intéressent tout le groupe postérieur du membre inférieur droit et qui s'étendent au membre inférieur gauche dont le pied est déformé en varus équin, on voit bien qu’une lésion congénitale du système nerveux peut déclencher après la naissance un processus de rétraction et de sclérose dans tout le territoire du centre nerveux intéressé par la maladie.

3° Rapprochement avec la paralysie spinale infantile :

Ici, les lésions sont faciles à observer, surtout quand l’extension de la paralysie et l'attitude vicieuse du membre inférieur amènent à pratiquer une opération de Putti, qui a pour but, en mettant la hanche en hyperextension, de permettre au sujet de marcher avec des cannes. La très belle observation qui suit est plus démonstrative que les plus longs commentaires.

Observation n° 1: V. A... âgé de 11 ans 1/2, entre le 20 mars 1933.

Présente des séquelles considérables de poliomyélite antérieure aiguë.

Non seulement, il existe une paraplégie totale, mais de plus, les membres inférieurs sont en flexion forcée, cuisses sur le bassin, jambes sur les cuisses et maintenues dans cette position par Îles rétractions des masses musculaires diverses.

On pratique donc l'opération de Putti au niveau du membre inférieur droit (triangle de Scarpa), il faut sectionner le droit antérieur, le psoas, le tenseur du fascia lata, le couturier. Après ces ténotomies, on constate que l'extension est encore limitée par une véritable gangue fibreuse. qui enveloppe le paquet vasculo-nerveux. Force est d’immobi-

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liser dans une position de correction incomplète de façon à éviter toute lésion traumatique de l’artère fémorale et du crural.

Ultérieurement section du grand et du moyen adducteurs; entre temps, le tissu de sclérose observé lors de la première intervention paraît, sous l'influence de plâtres successifs, avoir cédé,

Il apparaît donc, maintenant, facile d'obtenir entre Îles lésions du torticolis et celles des trois affections que nous venons de lui comparer une superposition assez exacte. Or,

comme les unes découlent indiscutablement d’une atteinte

du système nerveux, rien ne s’oppose à ce qu’on n’y rattache pas les autres. Aïnsi, le sens des rapprochements que nous avons fait apparaît-il plus clairement: ils autorisent lhypothèse de torticolis à origine centrale, telle que l’avait émise Golding Bird; ils ne la démontrent pas. Et, malheureusement, nous devons avouer que dans l’état actuel de la queson, il nous est impossible d'affirmer, preuves en mains. Les petits malades atteints de torticolis ne sont pas en danger de mort et les nécropsies qui permettraient des examens systématiques du système nerveux ne peuvent pas être pratiquées. Ne le déplorons pas!

Cependant, nous avons pu retrouver dans la littérature une observation de torticolis congénital avec autopsie et examen histologique du système nerveux. Elle a été publiée en 1903 par Gallavardin et Savy, dans le Lyon Médical. Il s’agit d’un sujet de 60 ans porteur d’un torticolis depuis £a naissance et mort à l’hôpital d’un cancer à l'œsophage. Des coupes ont été pratiquées au niveau de la moelle cervicale où se place l’origine des nerfs cervicaux et le ganglion cer vical du spinal. Voici le résultat de l'examen microscopique :

. « …Atrophie très marquée de la. corne antérieure de la

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moelle du:côté qui était le siège du torticolis. Elle est plus étroite, plus grêle, plus pédiculée. Il est à remarquer que l’atrophie porte sur la corne toute entière, tête, col, tractus intermédio latéralis et pas seulement sur cette dernière portion. Les grandes cellules radiculaires sont très diminuées, on en compte à peu près la moitié en moins dans la corne malade que dans la corne saine. Il en est de. même des cellules nerveuses plus petites de la base de la corne et du tractus intermedio latéralis ».

À première vue, nous nous trouvons donc en présence de la vérification histologique de Phypothèse de Golding Bird, c'est-à-dire, à un processus de poliomyélite localisé sur la moelle cervicale.Pourtant, on ne peut le certifier d’une façon catégorique, car la nature intime et la cause de l’atrophie constatée au niveau de la corne antérieure, demeurent pour nous autant de mystères. On reste toujours dans le domaine des suppositions et on est alors amené à se demander si l'on a affaire à une lésion médullaire primitive ayant déterminé les lésions du torticolis ou si, au contraire, c’est une lésion médullaire secondaire consécutive à une régression atrophique de axe gris correspondant au muscle lésé. Le sujet examiné étant âgé de soixante ans, on ne peut, dans de telles conditions, apporter une conviction ferme à ce que l’on avance. C'est ce qu’avaient fait Gallavardin et SAVY, qui s'étaient contentés de relater l'observation sans conclure.

Aujourd’hui, grâce aux nouveaux éléments que nous avons recueillis et aux points de comparaison que nous avons établis, nous ne pouvons pas, certes, être plus formels,

--mais nous admettrons cependant;:en manière ‘de conclusion, - l'avis que nous avons:souvent:entendu de: la bouche-même.de --M:le professeur Etienne-et que nous-ramerrons au-torticolis

-ccorrgénital, à EL

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