IV

Quoi qu'il en soit, ainsi que nous l'avons rappelé ci-dessus, nous avons avancé ailleurs (JFraité clinique des maladies du cœur), que dans la moitié des cas environ de rhumatisme articulaire aigu, cette maladie coïncidait avec une inflammation du double tissu séro-fîbreux du cœur.

Le chiffre de cette coïncidence ou de ce rapport n'a pas manqué d'être taxé d'exagération ; et il n'est pas de sorte d'argumens qu'on ne nous ait opposés. Voici les deux principales objections : Ceux-ci nous ont reproché d'imaginer la péricardite et l'endocardite ; ceux-là ont répondu à notre assertion , que si effectivement nous avions rencontré si fréquemment la péricardite et l'endocardite, cela tenait à la constitution médicale, et qu'il ne fallait pas généraliser une exception, un fait de coïncidence accidentelle.

Quant à la première objection , ou plutôt à la

première accusation, elle n'est pas assez polie, ni assez médicale, pour que nous y répondions sérieusement (1). Quant à la seconde, nous en appelons aux futures constitutions médicales , et nous aurons la plus grande obligation à ceux qui, comme M. le professeur Chomel , dans le dernier résumé de sa clinique, déjà cité, pourront nous offrir 49 cas bien observés de rhumatisme articulaire aigu, dans lesquels on ne signalera aucun exemple de péricardite ou d'endocardite. Nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer , à cette occasion, que le relevé dont il s'agit répond victorieusement à l'objection ci-dessus présentée, savoir que la constitution médicale a été la cause de îa coïncidence de ces deux maladies avec le

( i) Un jeune confrère, qui nous paraît peu familier avec l'art difficile d observer , et qui n'en publie pas moins de prétentieux articles sur cette matière dans un Journal mensuel, M. le docteur P... regarde comme une hypothèse la péricardite rhumatismale. Dans ses réflexions vraiment rares et curieuses, sinon intéressantes , sur un cas de rhumatisme articulaire aigu (observé dans le service de M. Chomel), avec persistance de la fièvre dans toute son intensité , lorsqu'au bout de douze jours, toute douleur, toute tuméfaction des jointures eut disparu . il s'exprime ainsi : « Ce fait n'a rien de rare, et il n'est pas » besoin du tout pour l'expliquer d'invoquer , comme je l'ai entendu » faire dans une autre clinique, l'hypothèse d'une péricardite, parce » que cette supposition, à l'aide de laquelle on cherche à secouer l imz'portunité d'une fièvre primitive, n'en impose pas à ceux qui ont » quelque habitude du diagnostic des affections rhumatismales. »

rhumatisme dans les cas que nous avons observés. En effet, nous avons recueilli ces faits à la même époque où M. Chomel rencontrait des faits en apparence opposés. Or, la constitution médicale était la même pour nous deux. Que signifie donc cette apparente contradiction? Que nous cherchions attentivement la péricardite et l'endocardite, et que d'autres ne les cherchaient pas. Et certes, c'est bien aussi en pareille matière que, pour trouver, il faut chercher, et chercher avec un grand soin , avec une persévérance que rien ne lasse et ne rebute.

Quels sont donc , nous demandera-t-on, les

Savez-vous , cher lecteur , ce qu'il est besoin d invoquer clans ce cas, quand on a le bonheur, comme M. P... , de posséder quelque habitude du diagnostic des affections rhumatismales ? La maladie complaisante qu'il faut invoquer, direz-vous peut-être, est la fièvre typhoïde. — Vous n'y êtes pas. M. P. .. reproche, en effet, à M. le professeur Chomel de faire quelquefois une pareille invocation. Ce qu'il faut donc invoquer pour expliquer la fièvre rhumatismale sans rhumatisme, c'est, d'après M. P..., une fièvre stidatoire. Expliquer une fièvre par une fièvre, voilà certes une preuve sans réplique qu'on a une grande habitude du diagnostic des affections rhumatismales, et quoi qu'on die, la fièvre sndatoire est quelque chose de plus simple et de plus satisfaisant que ces pleurésies, ces péricardiles , ces endocardites, et tous ces autres grands mois en ite que M. P... parait avoir en horreur, et qu'il prend, peut-être, pour des termes de chimie... En vérité , M. P.. . votre fièvre sudatoire me parait bien trouvée ! Que ne proclamicz-vous plus tôt cette

signes certains d'une inflammation du tissu sérofibreux du cœur (péricardite et endocardite)? Comme je les ai longuement exposés dans le Traité clinique des maladies du cœur, je me contenterai de rappeler ici les plus positifs.

L'existence d'une péricardite est certaine chez un individu affecté d'un rhumatisme articulaire aigu, lorsqu'on observe les symptômes suivans : matité de la région précordiale beaucoup plus étendue qu'à l'état normal (doublée, triplée dans tous les sens) ; voussure de la même région ; battemens du cœur éloignés, peu ou nullement sensibles au toucher; bruits du cœur lointains, obscurs, accompagnés de différens bruits anormaux

belle découverte! Je me serais bien gardé , je vous jure , de secouer l'importunité d'une fièvre primitive , à l'aide de 1 hypothèse , suivant votre heureuse et ingénieuse expression , de la péricardite ou de toute autre chose pareille. Aurais-je trouvé de la matité, de la voussure à la région précordiale, un bruit de râpe, de soufflet , de cuir neuf1, etc., c'est la fièvre sudatoire! me serais-je écrié en vous rendant grâce ; la voilà! ce n'est point unehypothèse, nous la tenons ! Il est bien vrai que j'ai vu suer des fébricitans , et par exemple , ceux qui ont une simple fièvre intermittente , sans voussure à la région précordiale, sans matité , voire même sans bruit de râpe ou de soufflet du cœur; mais ce sont là des bagatelles dont Hippocrate n'a point parlé et qui ne t'ont rien à la chose. Demandez-le plutôt â M. P... , qui a une si grande ha bitude de la clinique en général , de la clinique des affections rhumatismales en particulier, et auquel il sied par conséquent si bien de nous donner à tous des leçons.

dont les uns dépendent du frottement des feuil lets opposés du péricarde l'un contre l'autre, e dont les autres proviennent quelquefois de la complication de la péricardite avec une endocardite valvulaire. Une douleur plus ou moins vive à la région précordiale, des palpitations, des irrégularités, des inégalités, des intermittences du pouls , se joignent quelquefois aux symptômes précédens.

La coïncidence d'une endocardite avec un rhumatisme articulaire aigu, est, pour nous, certaine, lorsque les signes suivans se présentent:

Bruit de soufflet, de râpe ou de scie dans la région précordiale, laquelle rend un son mat dans une étendue beaucoup plus considérable qu'à l'état normal, et présente aussi quelquefois, mais à un moindre degré que dans la péricardite avec épanchement, une saillie, une voussure anormale; les battemens du cœur soulèvent fortement la région précordiale, et ils sont assez souvent irréguliers,inégaux,inlermittens, accompagnés parfois d'un frémissement vibratoire. Pouls dur, fort, vibrant, inégal, intermittent, comme les battemens du cœur.

On voit, par ce qui précède, qu'il y a des signes communs pour la péricardite et l'endocardite, et que les signes différentiels physiques ne sont pas toujours très tranchés. Aussi se présen-

18 RECHERCHES CLIN IQî'ES

te-t-il «les cas dans lesquels il est assez difficile de déterminer s'il existe une péricardite ou une endocardite, et si l'une de ces deux maladies, une fois bien reconnue, existe seule ou combinée avec l'autre. Ces cas sont ceux où la péricardite peut exister sans épanchement notable et avec production seulement de pseudo-membranes. Alors, en effet, les battemens du cœur sont sensibles au toucher, comme dans l'endocardite simple, et le bruit de scie ou de soufflet, le frémissement vibratoire de la région précordiale, peuvent se présenter dans ce cas comme dans l'endocardite. Au reste, on conçoit que cette distinction est réellement plus curieuse qu'utile. Il suffît, en effet , au praticien de savoir que l'une des deux maladies existe, puisque le traitement reste essentiellement le même, soit qu'il y ait seulement péricardite ou endocardite, soit qu'il y ait endo-péricardite.

Encore une fois , dans les cas bien tranchés , rien n'est plus aisé, avec de l'expérience et de l'habitude, que de reconnaître la présence d'une endocardite, ou d'une péricardite, ou d'une endo-péricardite rhumatismales. Mais, pour ces phlegmasies comme pour toutes les autres, il est des degrés légers, et je conviens que dans ces cas le diagnostic offre plus de difficultés et moins de certitude. Ce n'est réellement que par une

longue fréquentation des hôpitaux, que l'on peut acquérir l'habileté nécessaire pour un tel diagnostic. Ce n'est pas, au reste, par des faits de cette dernière espèce que nous prétendons pouvoir démontrer la loi de coïncidence de l'endocardite et de la péricardite avec le rhumatisme articulaire aigu. Nous ferons seulement remarquer en passant que ce dernier serait bien souvent méconnu lui-même , dans les degrés légers, si, au lieu de constituer des parties extérieures , les articulations se trouvaient métamorphosées en des organes intérieurs; et cependant, pour avoir été méconnu, il n'en aurait pas moins existé : tel est précisément le rhumatisme du tissu sèro-fibreux du cœur.

Que , si les individus chez lesquels on a constaté les signes que nous venons d'exposer succombent, l'autopsie cadavérique fait reconnaître les caractères anatorniques de la péricardite ou de l'endocardite, ainsi que le prouvent les observations lre, 4e, 5e, 6e, 7% 13e, 14e, 19e, 43e, 45e, etc. , du Traité clinique des maladies du cœur.

C'est ici le lieu de revenir sur la distinction qu'il est si important d'établir entre la simple modification d action ou dynamique et la lésion d'organisation, qui, comme l'a très bien dit M. Andral, peuvent être également déterminées

par la cause rhumatismale , lorsqu'elle vient à porter son influence sur quelque partie interne. Pour distinguer entre elles les deux espèces de lésion dont il s'agit , en ce qui concerne le cœur, il est indispensable de faire l'usage le plus éclairé des signes fournis par les méthodes physiques d'exploration, telles que la percussion et l'auscultation. Sans cela, la distinction est complètement impossible; et c'est parce qu'on s'en lient aux données fournies par les signes dynamiques , fonctionnels , tels que les palpitations , l'irrégularité , les intermittences des battemens du cœur et du pouls , etc., que journellement on prend pour des lésions organiques du cœur, de simples affections nerveuses et réciproquement. La fréquence des erreurs de cette espèce serait vraiment presque incroyable , si l'on ne savait combien de praticiens sont encore de nos jours trop peu familiarisés avec les méthodes de la percussion et de l'auscultation ; et , ce qui mérite d'être remarqué, c'est que plusieurs médecins commettent cette erreur sur eux-mêmes. Il serait trop long de détailler ici tout ce qu'il convient de faire pour éviter l'erreur qui nous occupe ; il me suffira de rappeler que jamais les lésions dites nerveuses ou dynamiques du cœur, lorsqu'elles sont pures et simples , ne produisent les signes physiques exposés plus haut. Ainsi

donc, toutes les fois qu'on observera des douleurs, des palpitations dans la région précordiale, des irrégularités , des intermittences, dans les battemens du cœur, avec ou sans imminence de syncope, oppression, etc., et que ces phénomènes dynamiques ne seront pas accompagnés de matité anormale dans la région précordiale , de bruit permanent de soufflet, de scie ou de râpe, etc., etc., on peut être certain qu'il n'existe point réellement d'endocardite ou de péricardite.

Si les phénomènes dynamiques ou fonctionnels dont il s'agit se lient à une affection rhumatismale extérieure, la lésion dont ils dépendent est à l'endocardite et à la péricardite ce que sont les névralgies simples rhumatismales des membres à l'arthrite également rhumatismale. Cette lésion est une sorte de névralgie rhumatismale du cœur, soit isolée, soit combinée à la névralgie des nerfs phréniques, intercostaux , etc. Mais la névralgie du cœur s'exprime , se traduit par une lésion de mouvement , et non par une douleur véritable , parce que les nerfs du cœur sont des nerfs du mouvement et non du sentiment; et, sous ce point de vue, le mot névralgie ne convient pas ici , non plus que dans les cas où 'la. lésion que représente ce mot affecte des nerfs extérieurs destinés seulement au mouvement, tel que celui

de laseptième paire (nerf facialj, par exemple (1 ).