PREMIERE CATEGORIE

Cas de rhumatisme articulaire aigu généralisé , avec 6èvre plus ou moins violente.

Premier cas.

Le 26 septembre 1835, M. le docteur Bouvier, alors chargé du service de M. Rullier, à la Charité, me fît engager à venir voir le malade couché au n° 14 de sa salle, lequel offrait les signes

d'une affection du cœur coïncidant avec un rhumatisme articulaire aigu.

C'était un jeune homme de dix-neuf ans, qui était entré le 3 septembre h l'hôpital. Le rhumatisme articulaire pour lequel il fut admis datait déjà d'une semaine environ , était accompagné d'une forte fièvre, et avait envahi la presque totalité des articulations.

Le premier et le second jour de son entrée , on fît prendre au malade une potion avec huit grains d'émétique ; il survint de copieuses évacuations par haut et par bas, sans notable soulagement. Les jours suivans, trois saignées furent pratiquées; puis on laissa marcher la maladie. Cependant deux saignées nouvelles furent encore faites, et, lorsqu'on eut reconnu une complication du côté du cœur, on recourut à une application de sangsues à la région précordiale.

Le 26 septembre, voici ce que j'observai :

A peine eus-je appliqué la main sur la région précordiale, que je sentis un très beau frémissement vibratoire, ce qui me fit annoncer aussitôt l'existence d'un bruit de soufflet, de râpe ou de scie. En effet, en appliquant l'oreille sur la poitrine, on entendait un double bruit de scie, diffus, plus fort pendant la systole, avec sorte de ràclementsec vers la pointe du cœur; ce bruit de frottement masquait le claquement valvulaire, ou

plutôt l'absorbait à peu près complètement. Les battemens du cœur se faisaient sentir distinctement à la main, dans une étendue plus considérable qu'à l'état normal , et la matité de la région précordiale occupait un espace au moins double de l'état normal (elle était de quatre à cinq pouces verticalement et transversalement), sans notable voussure de cette région, qui n'était douloureuse qu'à une assez forte percussion.

Les battemens du cœur et du pouls étaient très fréquens (124 par minute).

Les articulations des membres, celles des supérieurs surtout, étaient encore tendues, gonflées , douloureuses ; abattement ; amaigrissement; teint un peu terne, comme terreux.

Diagnostic. — Endo-pèricardite (1) , avec développement de toute la masse du cœur.

Je revis ce malade le 4octobre suivant : les articulations étaient dégagées, mais la fièvre persistait toujours à un haut degré (128 pulsations). Le corps du malade était couvert de sudamina (2).

(i) A cette époque . il nous sembla que la péricardite n'avait encore donné lieu qu'à l'exsudation de fausses membranes, qui étaient probablement une des causes du large bruit de frottement qu'on entendait : toutefois, le gonflement des valvules, et par suite le rétrécissement de quelque orifice, nous parut concourir à la production de ce phénomène.

(2) Le malade avait eu pendant plusieurs jours des sueurs très copieuses.

La matité de la région précordiale était alors accompagnée d une voussure sensible, et la main appliquée sur cette région ne distinguait qu'assez obscurément les battemens du cœur (l). Le large bruit de scie est remplacé par un bruit de râpe qui ne masque pas complètement le claquement valvulaire.

23 octobre. — Fièvre avec 128-132 pulsations ; le malade , immobile dans son lit, redoute le moindre contact, et des coussins soutiennent ses membres redevenus douloureux (il est aussi probablement écorché sur les parties qui supportent le poids du corps); sa peau est sèche, le marasme est très prononcé. Le malade ne nous a pas permis de percuter la région du cœur, mais nous avons noté les phénomènes fournis par le toucher, l'inspection et l'auscultation ; la main sent assez obscurément les battemens du cœur, qui sont réguliers et sans frémissement vibratoire; la voussure est à peine marquée, mais elle n'est pas entièrement effacée; le bruit de râpe a diminué, sans doute, mais il est très distinct encore dans toute la région précordiale, et offre son maximum vers le point correspondant aux orifices gauches.

(i) La péricarclite était sans doute accompagnée alors d'épanchement , et le bruit de râpe tenait à la lésion des valvules et des orifices.

La respiration est précipitée (32 inspirations par minute), la parole entrecoupée, comme s'il s'était formé un épanchement pleurétique , ce qui nous parait probable. Point de douleur, à l'état de repos , soit dans la région du cœur, soit dans les côtés; le malade ne paraît pas tousser plus qu'à l'état sain.

On prescrit un huitième d'alimens. — Le malade ne paraît pas s'inquiéter, d'ailleurs, de l'état très grave où il se trouve, et se croit mieux que par le passé.

Deuxième cas.

Un cocher de fiacre, âgé de 35 ans, est entré le 12 août 1835 à la clinique (salle Saint-Jeande-Dieu, n° 22), au cinquième ou sixième jour d'un violent rhumatisme articulaire aigu (les pieds, les genoux, les mains, les poignets, les coudes et les épaules sont pris ).

Pas de voussure bien notable dans la région précordiale au moment de l'entrée ; battemens tumultueux du cœur, sensibles à la main qu'ils repoussent avec force, à l'instar de véritables palpitations. Après plusieurs battemens précipités , survient une intermittence : le choc du cœur contre la paroi pectorale fait entendre à l'oreille, appliquée sur la région précordiale, un beau tintement métallique ou argentin.

Les bruits valvulaires ( tic-tac du cœur) sont sourds et comme étouffés. La région précordiale rend un son mat dans une étendue de 3 pouces verticalement et transversalement*

Pouls fort, plein, développé, vibrant, offrant des intermittences et des irrégularités , comme les battemens du cœur, à 120 pulsations par minute; cbaleur vive de la peau et sueurs.

Les 16 et 17, cinquième et sixième jours après l'entrée, le cœur était entièrement dégagé; battemens réguliers à 84-88 ; bruits valvulaires revenus à leur état normal , clairs. — Deux pouces de matité verticalement , deux pouces six lignes transversalement.

Le 20 , un refroidissement est suivi d'une rechute : mêmes phénomènes du côté du cœur qu'au moment de l'entrée. Ces phénomènes cèdent encore au bout de quelques jours de traitement.

Le 24, nouveau refroidissement, nouvelle rechute, 124 à 128 pulsations. Les intermittences, les irrégularités du pouls et des battemens du cœur, l'obscurité des bruits, etc., se manifestent une troisième fois. Cet état persiste les deux jours suivans, diminue les 27 et 28, puis se dissipe. Le pouls est resté vibrant, les battemens du cœur très forts, long-temps après la cessation des intermittences avec obscurité des bruits.

Le 13 septembre, à la sortie du malade, il ne restait aucun signe de maladie du péricarde ou de l'endocarde, sinon un très léger râpement péricardique ( 1 J.

Six saignées du bras; deux applications de ventouses scarifiées , et deux vésicatoires sur la région précordiale , pendant le cours de la maladie.

Le sang retiré s'éleva à 28 palettes ou à 7 livres environ.

Malgré les rechutes diverses que le malade essuya par son imprudence , il était guéri le vingt-cinquième jour. Toutefois, il n'avait pas encore repris son embonpoint et ses forces ordinaires.

Troisième cas.

Une femme de 35 ans, d'un embonpoint vraiment monstrueux, fut couchée, le 25 août 1835, au n° 5 de la salle Sainte-Madeleine. Elle était atteinte, depuis cinq jours, d'un des plus violens rhumatismes articulaires aigus qu'on puisse ren-

(i) Ce malade se rendait à Picpus pour y reprendre plus vite ses forces. Nous lui prédîmes qu'il rechuterait, et nous l'engageâmes à rester encore ; mais il partit. Notre prédiction s'est accomplie , e-t un élève nous apprend qu'il est aujourd'hui (2 1 octobre) à Saint-Louis ; mais la rechute, peu grave, à ce qu'il paraît, est actuellement guérie.

contrer (toutes les articulations des membres inférieurs et supérieurs étaient prises, ce qui condamnait la malade à l'immobilité la plus absolue ). Fièvre très forte.

L'énorme obésité des seins ne nous permit pas de pratiquer avec fruit la percussion de la région précordiale; mais l'auscultation nous fit reconnaître un bruit de soufflet très distinct ( nous ne constatâmes d'irrégularité et d'intermittence dans lesbattemens du cœur et dans le pouls que le septième jour après l'entrée de la malade , les articulations étant alors à peu près entièrement dégagées ).

Premier jour de traitement. — Saignée de 6 palettes le matin et de 4 palettes le soir ; dans l'intervalle des deux saignées, ventouses scarifiées sur la région précordiale ( 3 palettes ).

Deuxième jour. — Saignée , 4 palettes, 40 sangsues.

Troisième jour. — Saignée, 4 palettes.

Quatrième jour. — Saignée, 3 palettes.

Cinquième jour. — La plupart des articulations ne sont plus enflées, ni douloureuses, la fièvre a disparu ; il reste encore un léger souffle dans la région précordiale. — Commencement de convalescence. (Bouillons, compresses sur les articulations encore un peu enflées, 2 pilules d'extrait gommeux d'opium.)

SUR LE RHUMATISME Eîf GÉNÉRAL. 37

Sixième jour. — Irrégularité du pouls. — On supprime le bouillon.

Huitième et neuvième jours. — Le pouls reprend sa régularité accoutumée.

A la suite de sueurs abondantes , la peau se couvrit, ainsi qu'il arrive ordinairement, de sudamina,de granulations miliaires et de taches rosées.

Le 1 1 septembre, quatorzième jour du traitement, la convalescence était bien caractérisée : pouls à 80-84 ; point de chaleur fébrile; articulations libres (seulement il restait encore quelques douleurs vagues). On reprend l'usage du bouillon ; on augmente peu à peu les alimens. Les jours suivans, les petites articulations des mains ayant été légèrement reprises, il suffît pour les débarrasser de les couvrir de compresses enduites de cérat merçuriel et d'exercer une compression modérée.

Les opiacés, les bains, furent continués jusqu'au 25 septembre , époque à laquelle la malade mangeait le quart et commençait à marcher. Le bruit de soufflet du cœur avait entièrement disparu.

Elle sort le 5 octobre, guérie depuis plusieurs jours (le seizième jour après l'entrée, tout était fini), et mangeant la demie. Elle dit éprouver quelques douleurs dans les épaules, qu'elle remue néanmoins très bien.

Quatrième cas .

Le 23 septembre 1825, on coucha au n° 3 de la salle Saint-Jean-de-Dieu , un homme de 28 ans, atteint , depuis six à sept jours , d'un rhumatisme articulaire aigu , occupant particulièrement les articulations des pieds, des coude-pieds et des genoux, et accompagné d'une fièvre violente (le pouls ne bat toutefois que 92 fois à la minute).

Les bruits du cœur sont obscurs, étouffés, mats en quelque sorte, au point qu'on les distingue à peine; et cependant le premier jour où nous vîmes le malade, il n'y avait pas de matité anormale dans la région précordiale ; mais il n'en était plus ainsi le lendemain. Ce jour-là, en effet, une matité de 3 pouces et demi transversalement et verticalement fut constatée , avec légère voussure de la région précordiale et bruits du cœur éloignés, profonds: la main ne sent pas les battemens de cet organe.

Les saignées coup sur coup firent promptement justice de la maladie (en cinq ou six jours), et la matité de la région précordiale disparut en même temps que les bruits du cœur se rapprochèrent de l'oreille. Ces bruits restèrent comme voilés, ce qui tenait à la présence d'une lame du poumon qui recouvrait le péricarde On s'est as-

suré de cette dernière circonstance par la percussion, qui rend un son clair dans la région précordiale; et par l'auscultation, qui fait distinctement entendre dans ce point le murmure respiratoire.

A quoi pourrait-on attribuer les phénomènes signalés plus haut, sinon à un épanchement dans le péricarde, suite de la fluxion rhumatismale de cette membrane? L'endocarde, et spécialement les valvules, ont-ils été pris? Cela peut être, mais rien ne Fa prouvé d'une manière positive.

Cinquième cas.

Un jeune homme, atteint d'un rhumatisme articulaire aigu accompagné d'une violente fièvre, fut couché au n° 14 de la salle Saint-Jeande-Dieu (5 septembre 1835).

Battemens du cœur très forts, accompagnés d'un bruit de soufflet des plus prononcés.

Le cinquièmejour d'un traitement par les saignées coup sur coup, le rhumatisme avait disparu, et avec lui la fièvre et le bruit de soufflet du cœur.

Point de rechute.

Le malade ne tarda pas à sortir de l'hôpital (il n'y avait pas encore quinze jours qu'il y était entré ).

Sixième cas.

Le 21 septembre 1835, on coucha au n* 4 de la salle Sainte-Madeleine, une portière, âgée d'environ 30 ans, affectée depuis cinq a six purs d'un rhumatisme articulaire aigu. Le lendemain de son entrée, 23 , elle offrait l'état suivant (1) :

Le rhumatisme occupe les pieds et les genoux, le droit principalement; et le moindre mouvement de cette dernière articulation, quelle ne peut étendre, fait pousser des cris à la malade (un oreiller soutient le jarret) ; la circonférence du genou droit est de 12 pouces 6 lignes, celle du gauche de 12 pouces 3 lignes; la peau est tendue, luisante, et sillonnée de veines plus dilatées qu'à l'état normal; pouls à 124, chaleur avec sueurs abondantes et sudaminaau cou. La violence de la fièvre ne nous paraissait pas en rapport avec le petit nombre des articulations entreprises, et nous pensâmes qu'elle était probablement entretenue en partie par l'inflammation , ou, si l'on veut, le rhumatisme du tissu séro-fibreux de l'appareil sanguin; il n'existait point de matité anormale dans la région précordiale, mais les battemens du cœur étaient très

\\) Le jour de l'entrée, une saignée de trois palettes lui fut nratiquée. Avant de venir à l'hôpital . douze sangsues avaient été appliquées sur le genou gauche.

forts, et les bruits valvulaires bien plus sourds qu'à F état sain, ce qui nous fît présumer l'existence d'une endocardite valvulaire au premier degré, celui de simple fluxion ou à'hjperémie.

Saignée , 4 palettes; ventouses scarifiées aux genoux, 3 palettes ; puis compresses enduites de cérat mercuriel, et bandage légèrement compressif; boissons émollientes ; diète.

22 au soir, le pouls est tombé à 90.

23 , soulagement très notable : la malade étend son genou droit, et ne souffre plus que pendant les mouvemens brusques (la circonférence de cette articulation a diminué de 3 lignes , ainsi que celle de l'articulation opposée ). — Saignée , '^palettes.

24 , bruits du cœur tout-à-fait clairs ; douleurs des articulations nulles ( circonférence du genou droit, 12 pouces; du gauche, 11 pouces 9 lignes); convalescence commençante.

25, genou droit, 1 1 pouces 10 lignes; gauche, 1 1 pouces 8 lignes* — résolution complète.

Quelques bains achevèrent le traitement.

Dès le 26 septembre, 6e jour après l'entrée, la malade mangea le huitième de la portion.

Elle sortit, le 5 octobre, parfaitement bien portante, nous remerciant beaucoup de l'avoir si promptement guérie.

Septième cas.

Vers les premiers jours du mois d'août 1835, on coucha au n° 8 de la salle Sainte-Madeleine , une femme d'une trentaine d'années, qui était arrivée au vingtième jour d'un rhumatisme articulaire aigu. Les mains et les poignets étaient alors le siège principal de la fluxion rhumatismale. La fièvre était encore forte (100 à 112 battemens du pouls par minute); pouls régulier, tendu, vibrant.

La région précordiale est soulevée par des battemens forts, étendus, semblables à de véritables palpitations ; on entend , dans la même région , un bruit de soufflet très prononcé; l'étendue de la matité était au moins double de l'état normal; nulle douleur dans la région du cœur.

L'endocardite avec accroissement du volume du cœur était évidemment alors la maladie principale.

Vu l'ancienneté de la maladie et Tétât de maigreur et d'épuisement où se trouvait cette femme, je crus devoir m 'abstenir des saignées coup sur coup, et j'annonçai que la guérison se ferait assez long-temps attendre. Quelques émissions sanguines avaient été pratiquées avant l'entrée.

Deux saignées, de quatre palettes l'une, et de

trois palettes l'autre, une application de ventouses scarifiées de quatre à cinq palettes; un large vésicatoire sur la région précordiale, la digitale à l'extérieur (méthode endermique)et à l'intérieur, la diète sévère, les bains, les boissons diaphoré tiques ; les cataplasmes sur les articulations malades, tels furent les moyens mis en usage.

Les articulations étaient entièrement dégagées, depuis plusieurs jours, que la fièvre dite rhumatismale persistait encore , avec bruit de soufflet et violens battemens du cœur.

Cependant, le 1 1 septembre , le bruit de soufflet avait beaucoup diminué; les battemens du cœur étaient moins forts, moins étendus, et la fièvre nulle. La malade mangeait le quart.

Le 13 , la malade demande sa sortie. Nulle articulation n'était malade; battemens du cœur calmes; bruit de soufflet presque nul. Hier, la malade s'est promenée, a descendu et remonté l'escalier, sans éprouver, dit-elle , d'étouffement.

Il y a lieu d'espérer que, malgré la longue durée de l'endocardite, il ne restera pas le germe d'une affection dite organique du cœur.

Dans ce cas, les saignées n'ont point été pratiquées suivant notre méthode , et la maladie a eu la durée assignée par les auteurs, savoir de 40 à 60 jours.

Huitième cas.

Dans les premiers jours du mois d'août 1835, tut couchée au n° 12 de la salle Sainte-Madeleine, une femme de 28 à 30 ans, atteinte , depuis une huitaine de jours, d'un violent rhumatisme articulaire aigu. Cette femme était une malheureuse mendiante de Vitry, épuisée par la misère. Nous ne la saignâmes que suivant la méthode ordinaire, et je déclarai que la maladie traînerait en longueur, d'autant plus que nous constatâmes la coïncidence d'une endocardite. Il existait , en effet , un beau bruit de soufflet clans la région précordiale avec palpitations et matité. Le pouls était vibrant, à 120 pulsations par minute; sueurs abondantes, sudamina.

Après les émissions sanguines très modérées (une saignée du bras de 3 palettes, et une saignée locale par les ventouses de 5 palettes), la teinture de colchique fut donnée pendant dix à douze jours, sans aucun soulagement (le pouls resta chaque jour à 104-108).

Un large vésicatoire fut appliqué sur la ré gion précordiale, et, chaque jour, dix à douze grains de poudre de digitale furent déposés à sa surface.

Dès le lendemain de l'application du vésicatoire, le pouls se ralentit.

A partir de ce jour, la fièvre dite rhumatismale diminue, puis disparaît entièrement, et la malade demande sa sortie. Cependant, comme le bruit de soufflet, moins prononcé à la vérité, persistait encore, et qu'elle avait besoin de reprendre des forces, nous la déterminâmes à rester encore pendant quelque temps. Elle n'éprouvait aucune douleur, ni dans les articulations , ni dans la région du coeur, et sa respiration était tout-à-fait libre , du moins à l'élat de repos.

Le 10 septembre, elle mangeait la demie; il ne restait plus de sa maladie qu'un bruit de souffle à la région précordiale, lequel était incomparablement moins fort qu'à l'entrée, et sensible seulement pendant la systole, tandis qu'à l'entrée il était double.

La malade sort le 13 : son pouls était à 72, sans aucune irrégularité ; elle n'éprouvait plus de palpitations, respirait facilement, et se trouvait très bien; à part un bruit de souffle encore très sensible pendant la systole , nous ne trouvions plus nous-même rien d'anormal dans son état.

Neuvième cas.

Le "1 septembre, M. Bouvier me montra un

rhumatisant qui mangeait la demie (1). Nous constatâmes chez le malade ce qui suit :

1° Légère voussure de la région précordiale laquelle rend un son mat dans une étendue d'environ quatre pouces transversalement et verticalement ; on entendait un double bruit de soufflet très fort, qui, vers la pointe du cœur, était accompagné d'un bruit de frottement péricardique très sec et un peu criard. Quant au double bruit de soufflet proprement dit, il avait son maximum d'intensité vers la région de l'orifice aortique (partie moyenne du sternum). Là, pendant, la diastole du cœur, le bruit de soufflet paraissait produit par une véritable aspiration.

Le pouls de ce malade était bisferiens oudicrote. Il n'est pas très rare de rencontrer le pouls auquel on a donné ce nom-, mais je ne l'avais encore jamais observé au même degré que dans le cas actuel. A l'échancrure du sternum, la crosse de l'aorte présentait de la manière la plus évidente le double mouvement que j'avais senti à l'artère radiale.

Ce caractère du pouls chez un individu dont les mouvemens du cœur étaient accompagnés

(i) Il y avait vingt jours que ce malade, jeuue homme d'environ 25 ans . était entré pour un rhumatisme articulaire aigu.

de bruit de soufflet , par suite d'une endocardite rhumatismale, fixa vivement notre attention. Ne serait-il pas possible que, chez ce malade, il s'opérât une sorte d'aspiration d'une certaine quantité de sang artériel pendant la diastole du ventricule gauche , aspiration que permettrait l'insuffisance des valvules aortiques? Cette hypothèse est d'autant plus probable, que, comme nous l'avons noté, le bruit de soufflet qu'on entend dans la région correspondante à l'orifice aortique, donne, pendant la diastole ventriculaire , l'idée d'un bruit réel d'aspiration. Dans ce cas d'insuffisance des valvules aortiques , on observerait , pendant la diastole du ventricule gauche , un reflux dans le cœur, comme on observe un reflux dans l'oreillette droite et dans les veines, par suite de l'insuffisance de la valvule tricuspide (1).

En traversant la salle de M. Lerminier pour me rendre dans celle de M. Bouvier, un élève me fit examiner un malade chez lequel un rhuma-

(i) A propos de ce reflux , désigné sous le nom de pouls veineux , nous avons vu, chez M. Bouvier, à côté du précédent malade , un individu qui offre le phénomène dont il s'agit de la manière la plus frappante. On voit distinctement la colonne de sang de la veine jugulaire descendre brusquement pendant la diastole du ventricule droit, puis refluer dans la veine pendant la systole de ce ventricule , dont la valvule est insuf- 6 santé.

lisnie articulaire aigu était aussi accompagné d'une endocardite.