DEUXIEME CATEGORIE

Cas de lésions organiques du cœur et de l'aorte , survenues à "la suite d'anciens rhumatismes.

Dixième cas.

Le 9 septembre 1835, fut couché au n° 20 de la salle Saint-Jean-de-Dieu , un homme de 29 ans, qui, à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, avait éprouvé des palpitations et les autres accidens qu'on assigne vulgairement et vaguement aux affections organiques du cœur et des gros vaisseaux. Il y a quinze à dix-huit mois qu'il éprouva le rhumatisme , et il fut traité à l'hôpital Beaujon.

Exploré avec le plus grand soin, à diverses reprises , le malade nous offrit les phénomènes suivans : les battemens du cœur ébranlent toute la partie inférieure du côté gauche de la poitrine, l'épigastre, et même la région ombilicale; ils sont accompagnés d'un double bruit de frottement de râpe, et d'un tintement métallique dû à la percussion du cœur contre la paroi pectorale ; des battemens isochrones au pouls soulèvent la

SUR LE RHL.MATISME EN GENERAL. 49

partie moyenne du sternum et la partie correspondante du côté droit de la poitrine jusqu'au niveau du sein, et là on entend Un double bruit de soufflet ou de râpe plus fort encore que dans la région précordiale elle-même, en même temps qu'on sent un beau frémissement vibratoire qui se propage à la crosse de l'aorte (dont on voit très bien les battemens dans l'échancrure du sternum), ainsi qu'aux artères carotides ; point de bruit de diable.

Il existe de la matité depuis le sein droit jusqu'au sein gauche (neuf pouces environ); verticalement la matité de la région précordiale est de quatre pouces. Toute la région qui rend un son mat offre une saillie, une voussure évidente. La matité à droite s'étend verticalement j usqu'à deux pouces environ au-dessous de la clavicule. Pouls régulier, vibrant ; point de notable dyspnée à l'état de repos ; il n'existe ni d'ascite, ni d'anasarque ; mais le malade ne peut monter un escalier sans être essoufflé, etc.

Aux signes ci-dessus indiqués , on ne pouvait méconnaître l'existence d'une énorme hypertrophie du cœur avec anèvrisme de V aorte et induration des valvules gauches .

Une saignée de 2 à 3 palettes seulement fut pratiquée au maladefil étaitpàle, maigre, chétif),

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et , huit jours après son entrée, il sortit sans avoir éprouvé de notable changement dans son état.

Onzième cas.

Dans les premiers jours de septembre 1835, nous reçûmes au n° 18 de la salle Saint-Jean-de- Dieu, lin homme d'une trentaine d'années, qui avait été traité, à deux reprises différentes, à l'hôpital Saint-Louis , pour un rhumatisme articulaire. 11 fut traité plus tard à l'Hôtel-Dieu et à la Charité pour une maladie du même genre, à ce qu'il dit. Au moment de son arrivée dans notre service, il était épuisé par la diarrhée, et présentait une ascite et une anasarque considérables. Il succomba le 17 septembre.

Parmi les lésions anatomiques rencontrées à l'ouverture de son corps, je signalerai seulement ici les suivantes : teinte laiteuse de la surface externe de l'oreillette droite ; valvule tricuspide sensiblement épaissie à son bord libre; plaque blanche, séreuse, facile à détacher, accidentellement développée dans la portion pulmonaire du ventricule droit; quelques points jaunes sur les valvules bicuspide et aortiques un peu épaissies , mais bien conformées; orifices du cœur libres; un peu de rétrécissement des ventricules, surtout du gauche, dont les parois ont huit à dix

lignes d'épaisseur; adhérences anciennes dans les deux côtés de la poitrine.

Douzième cas.

Le 23 septembre 1835, nous reçûmes à la Clinique (salle Saint- Jean-de-Dieu, n° 11), un jeune homme de 23 ans , affecté d'un rhumatisme articulaire léger, apyrétique, datant d'une quinzaine de jours.

Trois ans auparavant, il avait éprouvé une première atteinte de rhumatisme articulaire. Cette attaque fut très violente et dura six semaines , pendant lesquelles le malade séjourna à l'hôpital Saint-Louis, où il fut traité par les bains. A la suite de cette maladie , le jeune homme est resté sujet à des palpitations, et il offre maintenant tous les signes d'une grave lésion organique du cœur.

Battemens très torts du cœur, qui, au moindre exercice fatigant, se transforment en palpitations violentes; ces battemens sont réguliers, à 68-72 par minute; le pouls est vibrant; la région précordiale offre une notable voussure, et rend un son mat dans une étendue de quatre pouces et demi verticalement et transversalement ; on y sent un très beau frémissement vibratoire, et on y entend un double bruit de râpe ou de scie qui absorbe à peu près corn-

plètement le claquement valvulaire ; vers la pointe du cœur, le premier bruit de frottement se change en un piaulement un peu rauque et étouffé. Le choc de la pointe du cœur répond au sixième espace intercostal (1).

Il n'existe point d'infiltration , et le malade n'éprouve de notable étouffement qu'en montant ou en se livrant à quelque exercice pénible.

Il existe évidemment une grande hypertrophie du cœur avec induration , épaississement des valvules , sans obstacle très considérable à la circulation , et, peut-être , des plaques blanches sur le péricarde : toutes ces lésions ont été la suite d'une endo-péricardite méconnue, et qui, comme on dit , a passé à l'état chronique.

Le traitement palliatif est le seul qu'on puisse mettre en usage. Une guérison radicale n'est pas au pouvoir du médecin.

(1) Cet espace intercostal et le cinquième sont manifestement élargis, ainsi que nous nous en sommes assuré par la mensuration. Comme le sujet est maigre, on voit les battemens du cœur presque aussi bien que si cet organe était à nu : on le voit et on le sent avec la main revenir sur lui-même , se rétrécir quand la pointe vient frapper la poitrine, et se dilater ensuite. Le choc de la pointe du cœur, isochrone au pouls, ne paraît pas résulter uniquement du redressement de celte partie , mais aussi de ce que le sang pressé de toutes parts par la systole , en réagissant contre la pointe, qui est mobile, lui imprime une brusque secousse.

Le malade sort le 10, dans le même état : hier, il a monté l'escalier sans être fortement essoufflé , mais avec augmentation dans la force des battemens du cœur.

Treizième cas.

Le 5 septembre 1835, nous reçûmes au n° 12 de la salle Sainte-Madeleine ( où elle est encore en ce moment , 6 novembre ) , une femme de 49 ans , offrant tous les symptômes d'une grave lésion organique du cœur , qui datait de cinq mois , époque à laquelle elle avait eu un rhumatisme articulaire aigu, pour lequel elle passa trois mois à l'Hôtel-Dieu (service de M. Bally). Elle fut traitée par les bains et ne fut pas saignée, dit-elle , une seule fois.

Il existe dans la région précordiale un double bruit de soufflet dont le maximum d'intensité correspond à la région des orifices gauches ; ce bruit absorbe complètement le claquement valvulaire ; il est accompagné d'un frémissement cataire distinct ; les battemens du cœur sont précipités , tumultueux , intermittens , irréguliers , et se font sentir dans une étendue plus grande qu'à l'état normal ; pouls à 1 40 pulsations , petit , inégal , irrégulier , intermittent ; veines jugulaires gonflées; visage violet, livide; étouffement , orthopnée; anasarque.

Diagnostic. — Hypertrophie du cœur consécutive à une endocardite rhumatismale, terminée par épaississement et induration des valvules.

Sous l'influence du repos, de la digitale, d'un régime sévère et de boissons diurétiques, la dyspnée se calme , le pouls se régularise, prend plus de volume, tombe à 68 pulsations; l'anasarque se dissipe, et les battemens du cœur ne sont plus accompagnés que d'un double bruit sec , comme parcheminé , un peu âpre ou rauque.

Des douleurs rhumatismales se sont développées dans les épaules , sans gonflement ni rougeur.

La malade mange le quart ; elle est passablement à l'état de repos ; mais il est à peu près certain que l'exercice ramènera tous les accidens.

Quatorzième cas.

Le 1 1 septembre 1835, fut couchée au n° 8 de la salle Sainte -Madeleine, une femme âgée de 38 ans , ayant éprouvé , depuis 6 à 7 ans , de nombreuses attaques de rhumatisme articulaire aigu , pour l'une desquelles elle est restée cinq mois à l'Hôtel -Dieu.

A la suite de cette maladie, elle a éprouvé des palpitations, de l'étouffement , surtout en

montant les escaliers ; elle n'a pas été eniiée; depuis quinze jours elle éprouve de nouvelles douleurs dans les jointures , mais surtout dans la partie supérieure externe de la cuisse droite, et ses palpitations ont augmenté; du reste, elle n'a point de fièvre , et aucune articulation n'est rouge et gonflée.

La région du cœur rend un son mat dans l'étendue de 5 pouces 6 lignes transversalement et de quatre pouces verticalement. Dans toute cette étendue , les battemens du cœur se font sentir avec force; la pointe de cet organe, toutà-fait dirigée à gauche, et comme située transversalement , frappe la poitrine à deux ou trois pouces plus en dehors que normalement. Dans toute la région précordiale , quelle que soit la position que l'on donne à la malade , on entend un fort bruit de râpe ou de scie qui masque et absorbe le claquement vaïvulaire. Ce bruit se propage dans toute la partie antérieure de la poitrine ; il n'existe pas de frémissement cataire notable; pouls irrégulier, intermittent, peu développé , mais vibrant ; point de bruit de diable dans les carotides; veines jugulaires dilatées , lèvres un peu violettes.

Diagnostic — Enorme hypertrophie du cœur^ avec induration et èpaississement des valvules ,

consécutivement à une endocardite ou à une endo'péricardite rhumatismale.

Aujourd'hui (6 novembre), la malade est encore à l'hôpital.

Quinzième cas.

Le 29 septembre 1835, fut couché au n° 18 de la salle Saint- Jean-de-Dieu, un peintre en bàtimens, âgé de 41 ans, marié, d'une constitution délicate, lymphatique, cheveux blonds , sujet à s'enrhumer, qui me fut adressé par mon confrère , M. le docteur Roger , comme atteint d'une maladie organique du cœur.

Il fut examiné le 30 à la visite. — Sa maigreur squelettique , la fièvre hectique (pouls à 112- 116, régulier, médiocrement développé), les crachats muqueux , sales , qui remplissaient son crachoir , nous firent présumer, dès le premier abord, l'existence d'une tuberculisation pulmonaire. Un son caverneux dans la région sous-claviculaire droite, avec tintement obscur de pot fêlé et souffle semi-amphorique, ne laissaient aucun doute sur la présence d'une vaste excavation pulmonaire ; à la partie postérieure et supérieure, la résonnance était généralement très obscure. Les omoplates étaient saillantes en manière d'ailes, poitrine étroite, aplatie, alongée.

L'affection organique du cœur fut ensuite l'objet de notre examen.

Ce qui nous frappa d'abord , ce fut le volume du cœur , dont les battemens soulevaient fortement la région précordiale ; la pointe se faisait sentir dans le sixième espace intercostal , qui était élargi ainsi que le cinquième , sans notable voussure de cette région , dont la matité était de trois pouces quatre lignes verticalement et transversalement.

L'impulsion était forte, les battemens étaient bien réguliers. Un bruit de râpe ou de scie existait dans toute la région précordiale, et se propageait dans toute la partie antérieure de la poitrine, masquant presque entièrement le double claquement valvulaire, et présentant son maximum d'intensité au niveau des orifices gauches : là , le premier bruit du cœur était remplacé par un bruit de râpe plus prolongé , plus fort que celui qui correspondait au second bruit; toutefois, un intervalle à peine sensible séparait ces deux bruits anormaux l'un de l'autre. Le frottement râpeux semblait se passer si près de l'oreille, et dans une surface si étendue, que, au premier aperçu , on aurait pu le rapporter exclusivement au glissement des feuillets opposés du péricarde > devenus inégaux et raboteux , par suite de fausses membranes organisées à leur surface ; mais une

exploration plus approfondie, la circonstance du maximum du bruit vers les orifices gauches et de Ja propagation lointaine de ce bruit, avec absorption complète du claquement valvulaire , me firent annoncer qu'il existait une transformation des valvules gauches en cercle tendineux ou fibro-cartilagineux, et partant insuffisance , frottement pendant le passage du sang, etc., etc.

Cette lésion devait être la suite d'une ancienne endocardite, et l'hypertrophie considérable et générale du cœur se rattachait également à cette maladie , ainsi qu'à la péricardite , qui avait pu exister en même temps.

Sachant par de nombreuses observations que de toutes les espèces étiologiques de la péricardite et de l'endocardite, la plus commune est la rhumatismale , je demandai au malade s'il n'avait jamais éprouvé de douleurs dans les jointures. 11 me répondit qu'il en avait éprouvé en 1813, étant alors militaire, et que, de plus, il en éprouva d'autres, il y a environ vingt mois; c'est à la suite de cette maladie qu'il a été sujet aux palpitations pour lesquelles M. Roger me l'avait adressé. M. Buchel (1), qui lui donna

(i) M. Buchel fit. à celte époque, une saignée de 4 palettes, une application de ventouses à la région précordialc , 3 palettes, et il prescrivit la teinture de digitale à l'intérieur. Les médecins qui , huit mois auparavant, avaient soigné le maladcj

des soins à cette époque, a confirmé le fait. M. Buchel ajoute qu'il a considéré la maladie comme rhumatismale ou névralgique.

De la région du cœur, la douleur remontait à l'épaule, et tout le membre gauche jusqu'aux doigts était douloureux. Le malade pensa que ces douleurs étaient de la même nature que les rhumatismes qu'il avait éprouvés en 1813.

Ainsi, voilà donc un nouveau cas de lésion dite organique du cœur, consécutive à un rhumatisme compliqué, sans doute, d'endocardite, soit isolée , soit plutôt combinée à une péricardite.

Quant à l'affection des poumons , elle est consécutive, de l'aveu du malade, à un rhume négligé qui se déclara il y a bientôt neuf mois (janvier 1835).

La diarrhée s'est montrée à plusieurs reprises dans le cours de l'affection tuberculeuse, mais elle a diminué, à ce que dit le malade, depuis une huitaine de jours.

L'état de consomption, la pâleur cadavérique du sujet, l'oppression extrême , la perte totale des forces (le malade peut à peine se tenir assis dans son lit, pour l'exploration de la partie pos-

et l'avaient traité pour une douleur et des palpitations, l'avaient saigné sept à huit fois, à de longs intervalles. Il y avait déjà huit mois qu'.'le malade était alité quand M Buchel le vit.

térieure de la poitrine) , l'abondance de l'expectoration , font craindre une mort assez prochaine.

L'absence de l'infiltration des membres et de l'ascite, de la teinte violette ou livide du visage, la régularité du pouls et son passable développement, nous portent à établir que le cours du sang à travers le cœur s'opère encore assez facilement, et qu'à l'état de repos la lésion du cœur n'a presque point de part dans la dyspnée.

Prescription. — Fiol., guim., sirop de gomme ; looch blanc, poudre de digit. 6 gr. ; bouill. , pot., lait.

Il demanda sa sortie , le 2 octobre.

Seizième cas.

Le 4 octobre 1835, M. Bouvier me fit prier d'aller voir un de ses malades, affecté d'une maladie de l'aorte.

Je l'ai examiné en présence de plusieurs élèves de la clinique , et voici les résultats de cet examen :

Le malade est un peintre en bàtimens, âgé de 23 ans, d'un teint blanc-jaunàtre.

On observe dans la partie moyenne du sternum et la région précordiale, une voussure assez prononcée 5 la main appliquée sur la région in-

diquée éprouve un magnifique frémissement vibratoire, ayant son maximum d'intensité à droite du sternum, à deux ou trois pouces au-dessous de la clavicule. J'annonce aussitôt qu'un bruit de frottement de râpe ou de scie doit accompagner le signe précédent; et, en effet, l'auscultation fait reconnaître un très beau bruit de râpe, dont le maximum d'intensité correspond au même point que celui du frémissement vibratoire: ce bruit est double et masque le claquement valvulaire.

La main est fortement repoussée par (es battemens du cœur, dans une étendue plus considérable qu'à l'état normal , battemens d'ailleurs réguliers. La percussion rend un son mat dans une étendue de neuf pouces transversalement, et de cinq pouces et demi verticalement. A droite , la matité commence vers le milieu de la région sous-claviculaire pour s'étendre obliquement de haut en bas vers l'union de la région externe du côté gauche avec la région postérieure , où la pointe du cœur, mousse et arrondie , choque avec force. Une voussure évidente existe à la région qui rend un son mat, et se termine en mourant à la circonférence de cette région.

On voil les battemens du cœur comme s'il était

à nu; le choc est isochrone au pouls, en sorte que deux personnes, dont l'une compte le pouls, et l'autre le choc du cœur, prononcent en même temps un, deux, trois, etc. ; on voit le cœur se dilater dans l'instant qui suit le choc j etc.

Le pouls est à 68-72, et on sent distinctement un bruissement , une sorte d'agitation de la colonne sanguine qui parcourt la radiale. Point de souffle dans les grosses artères qui naissent de l'aorte , bien qu'on y sente un frémissement vibratoire des plus prononcés.

Respiration bonne à l'état de repos; de l'oppression en montant et pendant les exercices pénibles. Point d'hydropisie.

Les signes précédens ne permettaient pas de méconnaître une grande lésion organique du cœur et de l'aorte ( hypertrophie du cœur avec induration des valvules gauches ; dilatation anévrismale de V aorte, etc. ).

Nous ne manquâmes pas de nous enquérir des maladies antécédentes du sujet, et nous eûmes la certitude que le rhumatisme articulaire en constituait la principale.

Voici ce que nous répondit ce jeune homme, en présence de nombreux témoins : « Depuis l'âge de quatre à cinq ans jusqu'à quinze ans, tous les hivers j'ai été impotent; les mains, les

pieds., les genoux, étaient enflés, douloureux (1). > C'est à la suite de ces affections rhumatismales que sont survenues des palpitations et les autres symptômes de la maladie pour laquelle il est entré à l'hôpital (2).