CHAPITRE II

SYMPTOMES, MARCHE, INTENSITE, DUREE ET TERMINA ISON DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU.

Il n'est pas nécessaire d'insister très longuement sur les divers sujets de ce chapitre.

I. Douleur, chaleur, légère rougeur, tuméfaction, avec ou sans fluctuation , des articulations affectées, tels sont les symptômes locaux du rhumatisme articulaire aigu. Les veines souscutanées qui serpentent autour des articulations sont plus développées qu'à l'état normal, et sont d'autant plus apparentes, que la peau , plus tendue, est amincie, comme luisante.

Le toucher augmente la douleur, il en est de même du moindre mouvement, et delà cette attitude remarquable d'immobilité que présentent les malades atteints d'un violent rhumatisme général.

La fluctuation, signe d'un épanchement articulaire, ne peut être bien constatée que dans les grandes articulations , et spécialement dans les genoux : il existe alors deux saillies sur les cotés de la rotule, qui est soulevée, et cesse de se trou-

ver en contact avec les surfaces articulaires du fémur et du tibia (1).

II. Une fièvre violente, et qui, loutes choses égales d'ailleurs, l'est d'autant plus, qu'un plus grand nombre d'articulations sont prises, accompagne les symptômes locaux ci-dessus indiqués. Le pouls est fort, plein, dur, vibrant, à 100 — 120 par minutes ordinairement. La chaleur est considérable , et une sueur abondante , un peu visqueuse , d'une odeur fade ou acescente, nauséabonde, inonde tout le corps des malades. Lorsque la sueur a duré pendant quelques jours , la peau, surtout dans les point où cette humeur séjourne le plus, se couvre de myriades de sudamina , souvent accompagnés d'éruption miliaire (2) et de taches rouges , assez analogues à celle de la roséole.

La perte de l'appétit , une soif ordinairement très vive, une insomnie plus ou moins opiniâtre, selon l'intensité des douleurs, et les diverses com-

(i) Pour apprécier d'une manière exacte et mathématique la tuméfaction des articulations et les changemens qu'elle éprouve chaque jour, nous les mesurons, à chaque visite , avec une bande en maroquin divisée en pouces et en lignes.

(2) « La fièvre rhumatismale , dit Sloll , était accompagnée » quelquefois d'éruption miliaire , blanche, rouge ou mêlée. » Voyez Constitution de 1777, mois d'avril, tome 1" de la Médecine pratique. )

plicationSj sont des symptômes qu'il suffît de noter en passant.

Le caillot que fournit la saignée est ferme , glutineux, et se couvre d'une couenne qui s'organise rapidement en une véritable fausse membrane, épaisse, dense, résistante, analogue à une peau de chamois : il flotte au milieu d'une sérosité claire, jaunâtre ou verdàtre (1). Les bords du caillot sont renversés, ce qui lui donne la forme d'un champignon. Sydenham, et surtout Stoll, ont particulièrement signalé la couenne rhumatismale (2). Les urines se troublent ordinairement peu de temps après leur évacuation, et sont si épaisses qu'elles ressemblent à du moût de raisin (urines jumenteus es"); elles rougissent fortement le papier de tournesol.

En général , la fièvre du rhumatisme articulaire aigu est d'une intensité supérieure à celle

(1) Aucun observateur n'avait encore constaté la présence de ta couenne que sur le sang fourni par la saignée générale. Nous l'avons aussi constatée, à la clinique, un bon nombre de fois sur les caillots des saignées par les ventouses scariuées.

(2) • Dans le rhumatisme fébrile, dit le médecin de Vienne

» la couenne du sang fut toujours très inflammatoire, et si épaisse, » qu'on apercevait à peine un peu de sang ou de partie rouge; » cette couenne était et moins considérable et moins épaisse » dans toutes les autres maladies inflammatoires, quelque graves » qu'elles fussent. • Cette remarque de Stolt est de toute exactitude.

des autres maladies aiguës , et cela se conçoit aisément aujourd'hui que nous connaissons la coïncidence à peu près constante de l'inflammation articulaire très intense avec celle du centre circulatoire (dernière inflammation à laquelle se joint quelquefois celle du système vasculaire luimême).

III. La diffusion du rhumatisme articulaire, ou sa dissémination sur les vaisseaux , le cœur et les autres viscères , sur les nerfs extérieurs et intérieurs, fournit une foule de phénomènes sur lesquels l'espace ne me permet pas de m'arrêter. (J'ai , du reste , exposé plus haut les signes de la péricardite et de l'endocardite rhumatismales.)

IV. Le rhumatisme articulaire considéré en soi, et abstraction faite de ses diverses complications , est susceptible de plusieurs degrés, soit sous le point de vue de son étendue, soit sous celui de son intensité. Ainsi, quanta l'étendue, tantôt il n'occupe qu'un petit nombre d'articulations, celles du pied ou de la main , les genoux, par exemple; tantôt , au contraire, il envahit presque toutes les articulations. Quant à l'intensité, tantôt il est si léger, qu'il se dissipe en vingt-quatre heures; tantôt il est si profond et si violent, qu'il résiste pendant des mois entiers, si d'énergiques moyens ne iui sont opposés.

Lorsque le rhumatisme aigu abandonne facilement une ou plusieurs articulations, il ne le fait ordinairement que pour en envahir d'autres, quel que soit, d'ailleurs, le mécanisme qui préside à ce déplacement. En général , toutes les autres conditions étant égales, la fixité et la résistance du rhumatisme articulaire aigu sont en raison inverse du nombre des articulations entreprises.

La mobilité du rhumatisme articulaire aigu est un phénomène qui n'a pas encore été assez rigoureusement analysé. Il ne faut pas croire qu'à tous ses degrés , le rhumatisme articulaire aigu puisse se déplacer , ou mieux se dissiper facilement et rapidement. Qu'il existe , par exemple, une tuméfaction du genou très considérable , avec épanchement abondant dans l'articulation, etc., et vous verrez si le plus souvent c'est par une métastase ou une délitescence brusque et soudaine que le rhumatisme se terminera. On a confondu ici deux choses fort différentes. Il est très vrai que, même dans le cas dont il s'agit, la douleur de l'articulation peut disparaître promptement , avec ou sans explosion d'une douleur nouvelle dans une autre articulation; mais il i^en est pas toujours de même de l'épanchement articulaire, lequel constituecepen-

dant alors l'élément essentiel de la maladie (1). La douleur n'est qu'une sorte de névralgie symptomatique de l'affection articulaire, comme le point de côté pour la pleurésie ; et , dans l'un et l'autre cas, ce symptôme , tout commun qu'il est, constitue néanmoins un accident plutôt qu'un caractère essentiel de la maladie, puisque la pleurésie peut exister sans douleur, comme aussi le rhumatisme articulaire , qui n'est , pour ainsi dire, qu'une pleurésie des membranes synovia- I es. Dire qu'un rhumatisme articulaire avec épanchement peut toujours se déplacer ainsi , en un clin d'oeil , ce serait supposer que la péricardite avec épanchement peut toujours aussi disparaître de la même manière, hypothèse que 1 a saine observation repousse.

En somme, un rhumatisme articulaire qui ne dépasse pas ce degré, que je désignerai volontiers sous le nom de simple fluxion , analogue à celle qui accompagne certaines névralgies faciales, peut offrir une grande mobilité; mais il n'en est pas de même d'un rhumatisme articulaire d'un degré plus élevé, qui tend à la suppuration, ou

(i) « Dolor adest atrox, nunc in hoc, nunc illo arlu, in » oarpis , Lumeris et genubus praeset tim , vicissim hos relinr> quens et iHos occupans , rubore et tumore in parte, quam postre- » mum affecti, adlikc residuis. » ( Sydenham, t. I, p. 498. )

qui déjà s'est terminé par un épanchement purulent ou séro-purulent. Celui-là , s'il est abandonné à lui-même, ne se dissipe qu'au bout d'un certain temps; mais la douleur dont il était d'abord accompagné peut disparaître long-temps avant la résorption de l'épanchement articulaire, comme le point de côté avant la résorption d'un épanchement pleurétique. Ainsi donc, dans les phlegmasies des membranes et des parenchymes, l'élément nerveux ne doit pas être considéré comme le fait fondamental, mais bien comme le fait accessoire, accidentel de la maladie : car, encore un coup, il peut exister sans elles, et, réciproquement, elles peuvent exister sans lui. Cependant, chaque jour, on voit des praticiens prendre l'une de ces choses pour l'autre (1).

V. De l'aveu de tous les observateurs qui jusqu'ici ont tracé l'histoire du rhumatisme articulaire aigu , la durée de cette maladie est très longue, et , terme moyen, de quarante à cinquante jours (2). Mais l'expérience démontre, de la ma-

(i) Voyez le mémoire que nous avons publié dans le Journal hebdomadaire (20 août i834) , sous ce titre : Quelques Réflexions tendant à prouver que la douleur ne doit pas être placée parmi les symptômes essentiels de l'inflammation.

(2) « La durée du rhumatisme aigu, presque toujours très » longue , Tarie depuis une quinzaine de jours jusqu'à deux et » Irois mois -. on l'a vu dans quelques cas rares , disparaître en

nière la plus claire , la plus formelle , que la durée du rhumatisme articulaire est en rapport avec le mode de traitement. Par conséquent, cette moyenne de la durée du rhumatisme n'est vraie que dans les conditions du traitement employé par ceux qui l'ont déterminée, et cesse de l'être dans d'autres conditions thérapeutiques. Appuyé sur pi us de cent observations, recueillies avec un soin extrême et en présence d'un grand nom-

» trois à quatre jours , et dans d'autres, se prolonger au-delà de » quatre à cinq mois ; sa durée moyenne est de quarante jours. » (Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques; article Arthrite, par M. Roche. )

M. Cliomel est un des auteurs qui ont le plus insisté sur la longue durée du rhumatisme articulaire aigu , mais il paraît avoir un peu modifie ses idées à cet égard , selon les temps. Au reste, voici ce que je trouve dans le compte-rendu de ses leçons et le résumé de sa clinique (Lancette française , 10 septembre i833 . i4 septembre i834, et 1" octobre i835) :

« La durée du rhumatisme peut être de quelques minutes ou » de plusieurs mois.

» Les rhumatismes accompagnés de fièvre ont duré vingt-trois » jours au moins, et cinquante jours au plus.

» La durée du rhumatisme articulaire général , dans le relevé » de 4g malades , a été, une seule fois, de quinze jours ; dans » les autres cas , la maladie s'est prolongée de trois semaines à » trois mois. »

Dans l'Essai sur le rhumatisme , du même auteur, publié en i8i3, on lit : «La durée du rhumatisme aigu, quaud il est intense, » s'étend rarement au-delà du 2e ou du 3e septénaire , du 6e » quand il est léger. »

bre d'élèves et de plusieurs confrères, j'ose affirmer que , sous l'influence du traitement que nous employons, la durée du rhumatisme a diminué de plus de moitié, et ne dépasse pas, en général, un à deux septénaires. Et qu'on ne dise pas que nous avons eu affaire à des rhumatismes légers : ils étaient pour le moins aussi graves que ceux que j'avais vus autrefois durer quarante ou cinquante jours, et coïncidaient presque constamment, ainsi que je l'ai déjà dit, avec une péricardite, une endocardite,uneangéite, une pleurésie, etc. Encore une fois, il ne s'agit point ici d'une chose douteuse : il nous est démontré, avec la rigueur mathématique , que la seule cause de la moindre durée de nos rhumatismes git dans le mode de traitement qui nous est propre, et dont nous parlerons plus loin.

Un fait bien remarquable, qui avait déjà fixé l'attention de nos prédécesseurs , mais dont ils n'avaient pas saisi la cause réelle , c'est la persistance de la fièvre chez quelques rhumatisans dont les articulations sont depuis long-temps dégagées. C'est là ce qui, dans la plupart des cas, prolonge en quelque sorte indéfiniment la durée de la maladie. Nous avons été assez heureux pour trouver la plus satisfaisante explication de cette fièvre rhumatismale qu'on avait voulu essentialiser. Une inflammation rhumatis-

maie du cœur, des vaisseaux , de la plèvre , etc. , en voilà réellement la cause. Et , pour le dire en passant, ces inflammations sont presque toujours complètement indolentes (c'est même cette circonstance qui les avait jusqu'à présent fait si souvent méconnaître ) : nouvelle preuve que la douleur n'est pas inhérente, essentielle à l'inflammation ; nouvelle preuve aussi que l'inflammation rhumatismale des tissus séreux ou sérofibreux n'est pas aussi mobile de sa nature qu'on le répète avec tant de complaisance , puisque dans les cas que nous signalons, elle est tellement fixe et enracinée, qu'elle alimente une fièvre de plusieurs semaines (1).

L'âge de nos malades ne nous a pas paru modifier très sensiblement la durée du rhumatisme. Je sais néanmoins qu'il est des praticiens qui disent avoir observé le contraire. Si j'en crois un travail assez récemment publié, voici, par exemple , l'opinion de M. Chomel sur la durée du rhumatisme, selon les âges : « M. Chomel a » observé que de 15 à 30 ans, le rhumatisme se » termine ordinairement avant le quarantième «jour, et de 30 à 35 après ce terme, dans le » rapport de un à deux. Chez les individus de

(i) Il est vrai qu'alors cette phlegmasie ne siège plus dans les articulations ; mais une question de siège n'est pas une question de nature.

» 45 ans, la terminaison a lieu après le qua- » rantième jour , dans le rapport de quatre » à un. »

VI. La terminaison du rhumatisme articulaire aigu, bien qu'elle se fasse long-temps attendre, est rarement funeste. Cependant, l'endocardite, la péricardite , la pleurésie , avec lesquelles il coïncide, entraînent quelquefois la mort. Si j'en juge même par les cas qui ont été publiés dans ces derniers temps par divers journaux (voyez particulièrement la Lancette française), la mortalité est plus considérable qu'on ne l'avait cru jusqu'ici.

Une autre terminaison du rhumatisme consiste dans son passage à Yétat chronique. Ce n'est pas seulement le rhumatisme articulaire, mais aussi le rhumatisme du cœur ou de quelque autre viscère qui peut affecter et qui n'affecte , en effet , que trop souvent la forme chronique; de là d'incurables lésions organiques...