CARACTÈRES ANATOM IQUES ET SIEGE DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

L'anatomie pathologique du rhumatisme articulaire aigu n'est pas la partie la plus avancée de son histoire. La raison en est que cette maladie se termine assez rarement par la mort . même quand elle est compliquée , et de ce que parmi les cas où la mort arrive, par suite d'une complication , il s'en rencontre dans lesquels , à l'époque de la mort, les articulations étaient dégagées. Ajoutons aussi que les articulations n'ont pas toujours été examinées chez les rhumatisans emportés par une complication grave.

Le rhumatisme articulaire aigu entraîne-t-il à sa suite un épanchement de pus ou de synovie purulente dans les cavités articulaires, comme la péricardite et la pleurésie déterminent une collection de pus ou d'un liquide séro-purulent, séropseudo - membraneux dans la plèvre et le péricarde? On l'a nié dans ces derniers temps, et on a dû le nier puisqu'on professait que le rhumatisme

articulaire aigu n'est point une inflammation , et que cette opinion tomberait pour ainsi dire sans pouvoir se relever en présence d'une suppuration dans les articulations attaquées de rhumatisme^). Aussi, qu'a-t-on répondu à ceux qui ont présenté des faits de rhumatisme articulaire aigu terminés par suppuration ? La réponse est facile à prévoir : c'est que la maladie n'était pas un rhumatisme articulaire aigu.

Le premier observateur qui , à ma connaissance , ait signalé la terminaison du rhumatisme par suppuration, est précisément ce même Stoll dont- quelques modernes invoquent parfois l'autorité contre les idées que nous développons. En parlant de son troisième genre de rhumatisme , le plus violent de tous , il dit : «Chez quelques malades, ces rhumatismes, » après les avoir fait souffrir long-temps , se » tournèrent en suppuration. — Ces fluxions, » ajoute-t-il , étaient de nature érysipélateuse

(1) « Nous avons vu qu'où n'avait pas encore trouvé de pus » dans les articulations , ou bien, quand cela avait eu lieu , la » présence du pus tenait à d'autres causes. Or, une inflamma- » tion qui ne se termine probablement jamais par suppuration, » n'a pas une nature vraiment inflammatoire. » (Compte-rendu des leçons de M. Chomel sur le rhumatisme, Lancette française , jeud ,4 se pembre i854. )

Qu'est-ce qu'une inflammation qui a'a pas une nature vraiment inflammatoire ?. . .

» très caustique; elles faisaient pousser des cris » au malade lorsqu'on le touchait avec le doigt, » même très légèrement. »

Il est fâcheux que Stoll n'ait pas donné de plus amples éclaircissemens sur ce point. Comment et où a-t-il constaté la suppuration? Etait-ce bien dans les rhumatismes articulaires que cette terminaison avait eu lieu ? La suite du passage que nous rapportons semblerait le faire croire : « Je traitai ( c'est toujours Stoll qui » parle) deux jeunes filles, dont l'une eut la » main et l'autre le pied affectés d'un pareil rhu- » matisme... Mes soins , quoique très* multipliés » et diversifiés , ne purent l'emporter sur le ca- » ractère opiniâtre de la maladie (1). »

Passons à des faits plus positifs.

M. Chomel,dans sa thèse sur le rhumatisme, cite des cas où l'on on a trouvé dans les articulations des individus qui ont succombé pendant la durée de cette maladie, du pus, ainsi

(1) Au reste , voici encore une citation qui tend à prouver qu'il s'agissait bien d'un rhumatisme articulaire , et qui ne permet pas de douter en même temps que Stoll n'assimilât ce rhumatisme , sous une certaine forme , à une phlegmasie chronique :

« La seconde espèce de rhumatisme était ce rhumatisme opi- » niâtre et chronique des extrémités , d'abord avec fièvre et un » gonflement de la partie affectée; ensuite, quoique la fièvre » eût été dissipée , restant long-temps douloureux. S'il n'était

que d'autres signes non équivoques d'inflammation des synoviales articulaires. Il en conclut seulement, à la vérité, que les symptômes qui accompagnent cette inflammation ressemblent beaucoup à ceux du rhumatisme. Citons les propres paroles de M. Chomel:

« Le rhumatisme peut-il avoir son siège dans » les membranes synoviales? Chez un malade » qui succomba à l'hôpital de la Charité , les deux » articulations scapulo-humérales avaient été af- » fectées successivement de douleurs vives et de » gonflement; chez deux autres observés à l'Hô-

» pas traité convenablement, les articulations ne cessaient qu'à » la longue d'être douloureuses : il les laissait moins propres au » mouvement, raides, pleines de nodosités, tuméfiées, et pour » toujours comme à demi contournées.

» Nous rencontrions une dysenterie semblable à ce rhuma- » tisme , rebelle comme lui aux lois du traitement connu, et » suivant tout-à-fait la marche de celte fluxion opiniâtre des ar- » ticulations. Les douleurs des intestins durèrent fort long-

» temps On tenta inutilement diflérens moyens : les ma-

» lades périrent , soit d hydropisie, soit de consomption , par » des déjections continuelles de sérum ou de chymus.

» On trouvait alors les intestins, surtout les gros, beaucoup » plus épais que dans l'état ordinaire, coriaces, et cependant pas » ulcérés.

» Le rhumatisme invétéré produisait ici sur les intestins ce « que j"ai dit avoir eu lieu par la même cause pour les articu- » lalions , qui restaient tuméfiées, noueuses, raides et inhabiles » au mouvement. » (Médecine pratique, tome III, pages 2/n et suivantes.)

» tel-Dieu , toutes les articulations mobiles de- » vinrent douloureuses et tuméfiées, avec impos- » sibilité d'exécuter les mouvemens; on trouva » après la mort, chez tous ces malades, les syno- » viaies enflammées, et des épanchemens puru- » lens dans les cavités articulaires. Quelles con- » séquences à déduire de ces faits? que les syno- » viaies sont susceptibles de s'enflammer, et que » les symptômes qui accompagnent cette in- » flammation ressemblent beaucoup à ceux du » rhumatisme : mais quelle connexion y a-t-ii » entre l'une et l'autre maladie? Nulle autre que » la seule contiguïté des parties affectées. » {Essai sur le rhumatisme , pag. 14.)

J'ai entendu dire à M. le professeur Moreau, qu'à l'époque où il était interne à l'Hôtel-Dieu ^ il avait trouvé dans les articulations d'un sujet mort de rhumatisme, du pus véritable, semblable à celui d'un phlegmon. M. Piorry, d'après ce qui est rapporté dans quelques thèses sur le rhumatisme articulaire, a aussi trouvé une ou deux fois du pus dans les articulations.

Si ma mémoire ne me trompe pas, je crois avoir recueilli trois cas de suppuration rhumatismale des articulations. Toutefois, en cherchant , un peu à la hâte , dans mes cahiers d'observations, je n'ai trouvé que les deux cas suivans :

«Le 11 avril 1828, on ouvrit , à l'hôpital » de la Charité, une jeune femme qui avait été » affectée d'un rhumatisme articulaire très aigu, » pendant le cours duquel il survint une pieu- » résie. ( Cette pleurésie se manifesta peut-être » en même temps que le rhumatisme ; mais » celui-ci ayant absorbé , sans doute , toute l'at- » tendon du médecin et des assistans, on ne re- » connut la pleurésie qu'à l'ouverture du cada- )» vre. )

» La malade ne passa qu'une quinzaine de » jours à l'hôpital.

» L'articulation tibio-fémorale gauche était » rouge, un peu sèche- les condyles du fémur » étaient érodés : il n'y avait point de pus. L'ar- » ticuiation tibio-fémorale droite était pleine » d'un véritable pus mêlé de synovie • la con- » gestion sanguine était à peine marquée ( dans » les derniers jours de son existence , la malade » avait cessé de souffrir dans cette articulation ), » Une des deux articulations radio-carpiennes )) était rouge comme l'articulation tibio-fémo- » raie gauche, et avait été évidemment enflam- » mée.

» La portion de la veine crurale la plus voi- » sine de l'articulation pleine de pus, contenait » une matière purulente, mêlée d'une sanierou- » geàtre. Dans tout le reste de son étendue, elle

» était oblitérée, ainsi que ses divisions, par du » sang concret; en plusieurs points, on reconnut » une certaine quantité de pus. Les parois de >•> la veine étaient épaissies, surtout vers le ge- » non. Sa membrane interne était d'un rouge » violet : la concrétion fîbrineuse ou fibrino- » purulente se détachait facilement.

» L'artère crurale était libre.

» Le nerf qui accompagne ces vaisseaux était » plus rouge qu'à l'état normal, et nous parut » sensiblement plus gros. »

Sur les cinq cas de rhumatisme articulaire inscrits dans un relevé de notre clinique ( du 10 mars au 30 août 1832), il en est un qui fut mortel ; voici une courte note sur ce cas.

L'individu qui succomba fut atteint', pendant son séjour à l'hôpital, d'un violent érysipèle de l'avant-bras et de la main gauche, avec fièvre ardente et accidens cérébraux. Il mourut le quatrième jour après l'explosion de cette grave complication (1).

A l'autopsie cadavérique , on trouva plusieurs

(i) Il est clair que ce n'est point le rhumalisme articulaire qui a fait périr ce malade. Mais il ne serait pas impossible que l'inflammation phlegmoneuse du membi'e et la phlébite eussent été produites par la même cause qui avait donné lieu au rhumatisme articulaire. A cette époque , j'employais les émissions sanguines

énormes foyers de pus dans les téguraens du bras et de la main , et les veines de ce membre ainsi que plusieurs autres étaient enflammées.

La plupart des articulations contenaient une synovie trouble, épaisse, offrant en quelques points l'aspect du pus.

M. Raciborski a publié le fait suivant (1) : « Villamé (Thérèse), âgée de 27 ans, cuisi- » nière, exposée à Fhumidité et aux vicissi- » tudes atmosphériques, enceinte de cinq mois, » commence, le 27 janvier, à éprouver des dou- » leurs dans les hanches, suivies de frisson. » Les genoux , les pieds et les poignets se » prennent successivement, et la malade entre » dans le service de M. Piorry (n° 66 , salle Saint- » Joseph). Le 1er février, on constate une tumé- » faction, avec chaleur et rougeur, de presque » toutes les articulations, et une hydarlhrosedu » genou gauche.

» On a prescrit plusieurs saignées pendant les » jours suivans, et deux seulement ont été faites, » à plusieurs jours de distance ( par erreur ou

avec assez de générosité, sans néanmoins avoir encore fait usage de la méthode que je suis aujourd hui. Peut-être aurions-nous sauvé ce malade, ?i cette méthode eut été mise en usage. Il faut , toutefois, reconnaître que les accidens cérébraux constituaient une circonstance des plus aggravantes.

(i) Communiqué à M. le docteur Raciborski, par M. Godin, élève de M. Piorry,

» négligence). La malade resta dans un état à peu » près stationnaire jusqu'au 6 mars, où elle ac- » coucha d'un enfant mort... Des symptômes de » métro-péritonite se déclarent, et la malade » succombe , le 9 mars , à huit heures du soir.

» Aut. cadav. — L'articulation fémoro-tibiale » gauche présente, à l'extérieur, une tuméfac- » tion des plus remarquables. A l'ouverture , il » s'en écoule une quantité considérable de pus » ayant les caractères les plus tranchés, et il en » reste encore deux cuillerées. Les cartilages sont » ramollis , les fibro-cartilages détruits sur quel- » ques points. La capsule elle-même présente » une couleur rouge foncée ; de fausses raem- » branes existent à sa surface. Des altérations » analogues se rencontrent à un degré plus ou » moins élevé dans les deux articulations tibio- » tarsiennes. — L'intérieur du vagin contient » une sérosité rougeàtre, mêlée de pus. La sur- » face interne de la matrice est un peu ramollie. » Pas de pus dans sa substance ; les veines de la » matrice et la veine cave n'en offrent pas non » plus. » ( Journal hebdom. , 12 avril 1834- )

Dans l'article qu'il a consacré au rhumatisme puerpéral des muscles et des synoviales (Inflammation puerpérale des muscles et des synoviales), M. Cruveilhier a rapporté trois cas de termi-

naison par suppuration (1). Il a aussi trouvé les surfaces articulaires érodées.

Dans le premier cas, les articulations tibiotarsiennes, toutes les articulations tarsiennes et les gaines synoviales tendineuses des muscles fléchisseur commun, fléchisseur propre etjambier postérieur étaient remplies de pus.

Dans le second cas, la suppuration avait eu lieu dans l'articulation du genou et dans le tissu cellulaire libre de la cuisse et de la jambe.

Dans le troisième cas , les foyers de pus siégeaient dans l'articulation du poignet, dans les articulations tarsiennes et dans l'épaisseur de la jambe. (Cruveilhier, Anat. pathol. du corps humain, 17e livraison.)

Dans le dernier concours pour l'agrégation, un des compétiteurs a cité le cas d'un rhumatisme articulaire aigu ( service de M. Husson ) terminé par la mort. On trouva du pus dans la

(1) Il est très vrai , et M. Cruveilhier n'a pas oublié de le dire, que chez les femmes récemment accouchées, l'inflammation rhumatismale des articulations, comme toutes les autres inflammations en général, a une tendance à la suppuration qu'on n'observe pas au même degré hors de l'état puerpéral; mais cela n'empêche pas que la nature de la maladie ne soit au fond la même. Pour se débarrasser de ces faits importuns , on a pris le parti le plus simple: on a nié, à posteriori, l'existence du rhumatisme chez les nouvelles accouchées rhumatisantes dont les articulations contenaient du pus.

plupart des articulations, et entre autres dans celle de l'axis avec l'atlas.

Quelque peu nombreux que soient les cas dont on vient de prendre connaissance, ils suffisent pour démontrer que la terminaison par suppuration ou par épanchement purulent n'est point étrangère au rhumatisme articulaire aigu(l).

(1) Que s'il s'agissait du rhumatisme dit musculaire aigu, on ne serait pas embarrassé pour rapporter des cas de suppuration du tissu cellulaire intermusculaire. Les chirurgiens nous ont trace une histoire assez détaillée de ces abcès rhumatismaux. M. le professeur Roux en a observé un très grand nombre, et je me rappelle avoir fait entrer dans sa clinique, il y a un an environ, un jeune homme des plus vigoureux , attaché au service de santé de la marine, qui, à la suite de douleurs rhumatismales , fut atteint d'une énorme suppuration du tissu cellulaire du muscle grand pectoral gauche , suppuration dont il fut impossible de tarir la source et qui finit par emporter le malade. Dans son Anaiomie pathologique du corps humain, après avoir dit que le rhumatisme puerpéral , comme d'ailleurs le rhumatisme inflammatoire provenant de toute autre cause (*) peut affecter exclusivement le tissu cellulaire qui constitue autour de chaque muscle comme une atmosphère celliUeuse , les mucles étant parfaitement intacts, M. Cruveilhier rapporte le cas suivant :

« Un jeune homme, étant allé patiner sur le canal de l'Ourcq, » saisi par le froid , éprouve une douleur vive dans toute la » cuisse : on crut à une simple douleur rhumatismale. Bientôt

(*) L'état puerpéral n'est point la cause du rhumatisme ; il constitue seulement une prédisposition à cette maladie , et favorise la terminaison par suppuration. Mais , vomme nous le dirons bieDtot, la seule cause déterminante du véritable rhumatisme aigu, est un refroidissement subit » succédant aune transpiration plus ou moins abondante, une* ucur ren* trie, comme le, dit le vulgaire,

Ces faits démontrent en même temps, que le véritable et principal siège de cette maladie n'est point dans les ligamens , comme l'enseignaient Pinel, M. Chomel (1) et beaucoup d'autres. Quoi qu'en ait dit ce dernier auteur (M. Chomel), ^e rhumatisme articulaire aigu a pour siège réel les membranes séreuses des articulations ou

» des traces non équivoques d'inflammation se manifestèrent ; » le malade dépérit rapidement : fréquence extrême du pouls ; » mort un mois après l'invasion.

» A l'ouverture, on trouva que le tissu cellulaire de toute la » cuisse avait été envahi par la suppuration ; les muscles avaient » été comme disséqués; le fémur, privé de son périoste, était au » centre de celte vaste dénudation. »

Après avoir examiné quelques observations de rhumatisme musculaire terminé par suppuration , M. Chomel conclut que cette terminaison n'est encore établie sur aucun fait certain. « Je » ne prétends pas néanmoins, dit-il, que le rhumatisme ne soit, «pas susceptible de se lermiuer par suppuration. » ( Essai sur te rhumatisme. )

(1) M. Chomel, dans son Essai sur le rhumatisme , commence par déclarer (page 8 ) que Yanatomie pathologique n'a encore rien appris de certain sur les névroses , les fièvres et le rhumatisme. Il conclut des symptômes du rhumatisme , que celte maladie a pour siège le tissu musculaire et fibreux. Toutefois, il ne se prononce qu'avec une grande réserve sur le siège du rhumatisme dans le lissu fibreux.

« L'expression de rhumatisme articulaire , dit M. Chomel , » était préférable à celle de rhumatisme fibreux qu'on lui » a substituée. En indiquant qu'il avait son siège au niveau » d'une articulation , elle ne présentait aucune idée fausse ou » douteuse : ce sera uniquement dans ce sens que je l'emploierai » dans le cours de cette dissertation. » {Essai sur h rhum., p, i5,J

les synoviales. Les tissus ligamenteux ne sont pris qu'accessoirement, ainsi que plusieurs autres parties voisines , telles que les vaisseaux , le tissu cellulaire extérieur des articulations, etc.

Pour distinguer le rhumatisme des synoviales articulaires de celui des autres parties qui concourent à former ces articulations , il conviendrait , peut-être, de lui donner le nom de synovite rhumatismale.